ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
14
больных
группы
получавших
ИКЛТ
умерли
2 (5,5%)
больных
,
у
3 (8,3%)
отмечалось
метаста
-
зирование
заболевания
в
различные
сроки
наблюдения
и
у
4 (11,1%)
больных
отмечалось
мест
-
ный
рецидив
заболевания
.
Из
30
больных
,
не
получавших
неоадьювантные
методы
лечения
,
судьбу
6 (20%)
больных
проследить
не
удалось
.
Из
оставшихся
24 (80%)
больных
в
течении
трех
лет
погибли
от
прогрессирования
заболевания
7 (23,3%)
больных
,
у
9 (30%)
больных
от
-
мечаются
развитие
отдаленных
метастазов
,
у
3 (10%)
больных
местный
рецидив
опухоли
с
во
-
влечением
соседние
органы
и
ткани
.
Рисунок
1.
Результаты
лечения
в
зависимости
от
методов
предоперационной
лучевой
терапии
Таким
образом
,
в
основной
группе
в
течение
трех
лет
отмечалось
ухудшение
течения
забо
-
левания
у
15%
больных
,
в
группе
ИКЛТ
25%
и
в
группе
больных
которым
предоперационном
периоде
не
проводилась
специальное
лечение
63,3%
больных
.
Выводы
:
1.
Предоперационная
лучевая
терапия
РД
13
Гр
на
фоне
общей
газовой
гипоксии
при
пра
-
вильном
планировании
и
проведении
является
безопасным
методом
лечения
.
2.
Предоперационная
ГРТ
13
уменьшает
лучевые
реакции
,
улучшает
ближайшие
и
отда
-
ленные
результаты
лечения
.
Использованная
литература
:
1.
Меерсон
Ф
.
З
.
Твердохлиб
В
.
П
.,
Борев
В
.
М
.
Адаптация
к
периодической
гипоксии
в
терапии
и
профи
-
лактике
. //
Наука
.-
Москва
, - 1989,
2.
Наврузов
С
.
Н
.,
Абдужаббаров
СБ
.,
Хакимов
A.M.
Десятилетный
опыт
лечения
рака
прямой
кишки
//
Респуб
.
об
.
хир
.,
апрель
, 1999 (
Рукописи
.).
3.
Ярмоненко
СП
.,
Вайнсон
А
.
А
.,
Магдон
Э
.
Кислородный
эффект
и
лучевая
терапия
опухолей
. //
Мед
.
радиол
.-1973.-
№
6.-
с
.71-82.
Юлдашев
А
.
Ю
.,
Алиев
М
.
М
.,
Оллабергенов
О
.
Т
.,
Сапаев
О
.
К
.,
Теребаев
Б
.
А
.,
Рахматуллаев
А
.
А
.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ВРОЖДЕННОЙ
ОБСТРУКЦИИ
ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО
СЕГМЕНТА
У
ДЕТЕЙ
Ташкентский
педиатрический
медицинский
институт
Ташкентская
медицинская
академия
Неослабевающий
интерес
детских
урологов
к
проблеме
врожденной
обструкции
пиелоуре
-
терального
сегмента
обусловлен
высокой
частотой
заболевания
,
сложным
механизмом
его
па
-
тогенеза
,
тяжелыми
вторичными
изменениями
со
стороны
верхних
мочевых
путей
,
приводящих
к
развитию
гидронефроза
,
обструктивного
пиелонефрита
и
гибели
почки
[1, 4].
Успех
реконст
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
15
руктивных
операций
на
лохано
-
мочеточниковом
сегменте
во
многом
определяется
выраженно
-
стью
морфо
-
функциональных
нарушений
в
момент
проведения
операции
как
со
стороны
почек
,
так
и
со
стороны
собирательной
системы
почки
и
мочеточника
[2, 3].
Хирургическая
тактика
у
детей
,
страдающих
врожденным
гидронефрозом
,
может
реализо
-
ваться
различными
вариантами
оперативного
лечения
.
Выбор
метода
операции
определяется
по
результатам
рентгенологической
и
сонографической
оценки
нарушения
проходимости
ПУС
и
прилоханочного
сегмента
мочеточника
,
зависящих
от
морфофункционального
состояния
их
.
Однако
,
в
большинстве
случаев
интраоперационное
определение
морфологического
состояния
мышечной
оболочки
лоханки
и
мочеточника
либо
невозможно
,
либо
весьма
затруднительно
[1,
2].
В
связи
с
этим
возникает
реальная
необходимость
в
поиске
критериев
,
позволяющих
с
дос
-
таточной
степенью
достоверности
определить
варианты
нарушения
морфологического
состоя
-
ния
мышечной
оболочки
мочеточника
и
выбрать
наиболее
адекватный
способ
их
коррекции
.
Материал
и
методы
.
При
проведении
морфологических
исследований
обращали
внимания
на
следующие
моменты
:
Макроскопические
и
микроскопические
параллели
суправезикальной
обструкции
.
Адекватность
морфологических
изменений
из
зоны
обструкции
и
супрастенотических
зон
стадиям
нарушения
уродинамики
.
Для
решения
вышеуказанных
вопросов
,
в
34
наблюдениях
проанализированы
изменения
микроструктуры
мышечного
слоя
стенки
на
полутонких
срезах
,
взятые
непосредственно
из
зо
-
ны
обструкции
и
супрастенотически
измененных
участков
.
Для
подготовки
полутонких
срезов
,
ткань
,
взятая
из
разных
участков
лоханки
и
мочеточника
в
объеме
1
мм
3,
фиксирована
на
2,5%
глютаральдегиде
, 1%
осмиевой
кислоте
.
После
обезво
-
живания
спиртом
,
залита
раствором
оральдита
.
Подготовленные
полутонкие
срезы
толщиной
1-2
мк
окрашены
фуксин
-
метиленовым
синим
и
осмотрены
под
микроскопом
МБИ
-15.
Результаты
и
обсуждение
.
Основные
морфологические
изменения
,
характерные
для
врож
-
денной
обструкции
обнаружены
в
подслизистом
и
мышечном
слоях
стенки
лоханки
и
мочеточ
-
ника
.
Особых
изменений
в
слизистой
и
серозной
оболочках
этих
органов
не
обнаружены
.
Свойственные
всем
формам
обструкции
и
стадиям
нарушения
уродинамики
оказалось
следст
-
вие
застоя
мочи
–
воспалительная
лимфоидно
-
клеточная
инфильтрация
подслизистого
и
мы
-
шечного
слоев
,
склерозирование
подслизистого
слоя
,
утолщения
эластических
волокон
и
их
трансформация
в
коллагеновые
волокна
(
рис
. 1).
Лимфоидно
-
клеточная
инфильтрация
(
в
85%
наблюдений
)
в
основном
начиналась
с
окружности
кровеносных
сосудов
,
степень
распростра
-
ненности
которой
соответствовала
стадиям
нарушения
уродинамики
и
развития
пиелонефрита
.
Развитие
указанных
явлений
при
отсутствии
клинических
проявления
пиелонефрита
,
обозначе
-
ны
нами
,
как
явления
асептического
пиелита
.
Свойственные
стадиям
нарушения
уродинамики
и
имеющие
важное
значение
изменения
об
-
наружены
в
мышечном
и
подслизистом
слое
прилоханочного
отдела
мочеточника
.
Проявились
они
в
поражении
гладкомышечных
клеток
и
развитии
склероза
,
от
выраженности
которых
за
-
висела
степень
обструкции
.
При
стенозах
отмечено
выраженное
развитие
склероза
,
изменения
эластических
волокон
подслизистого
и
мышечного
слоев
в
виде
утолшения
их
,
фрагментирования
и
трансформации
в
коллагеновые
волокна
.
Среди
коллагеновых
волокон
прослеживались
уменьшенные
в
количе
-
стве
гладкомышечные
клетки
,
измененные
в
виде
гипер
-
или
гипоплазии
,
с
полным
нарушени
-
ем
их
синцитиальных
связей
.
Изменения
затрагивали
преимущественно
слои
продольных
мышц
.
«
Светлые
»
гладкомышечные
клетки
(
Р
-
клетки
)
не
обнаружены
.
Вместе
с
тем
,
важным
ока
-
зался
тот
факт
,
что
уменьшение
количества
безмиелиновых
нервных
окончаний
сопровожда
-
лось
отсутствием
их
соединения
с
гладкомышечными
клетками
.
Также
отмечено
утолщение
стенок
артериол
за
счет
воспалительной
инфильтрации
и
как
следствие
уменьшения
их
просве
-
та
(
рис
.1).
При
гипоплазии
прилоханочного
отдела
мочеточника
(81,6%)
обнаружены
преимуществен
-
но
атрофические
изменения
в
мышечном
слое
,
значительное
уменьшение
количества
мышеч
-
ных
клеток
,
признаки
атрофии
и
морфофункциональной
неполноценности
их
,
также
нарушения
их
синцитиальных
связей
.
Послойной
структуры
мышечного
слоя
не
отмечалось
.
Характерны
-
ми
были
признаки
атрофии
эластического
каркаса
подслизистой
и
мышечной
слоев
,
их
рас
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
16
слоение
и
беспорядочное
расположение
. «
Светлые
»
клетки
в
мышечном
слое
не
определялись
(
рис
. 2).
Важным
,
на
наш
взгляд
,
представляется
,
резкое
уменьшение
количества
и
диаметра
крове
-
носных
сосудов
и
их
склерозирование
в
зоне
обструкции
,
независимо
от
степени
ее
сужение
(
рис
. 3).
Это
объясняет
то
,
что
теории
о
значении
нарушения
кровообращения
[148]
или
развития
фибротических
процессов
[127]
в
генезе
обструкции
не
опровергают
,
а
дополняют
друг
-
друга
,
или
являются
стадиями
одного
процесса
.
Также
,
у
этих
больных
морфологические
исследования
из
различных
участков
широко
резе
-
цированной
лоханки
обнаружили
изменения
,
соответствующие
стадиям
нарушения
уродина
-
мики
.
При
компенсированной
стадии
из
разных
участков
лоханки
выявлены
относительно
со
-
хранные
и
гипертрофированные
лейомиоциты
.
Признаки
стагнации
и
склероза
хоть
и
присут
-
ствовали
,
но
были
выражены
меньше
.
Отмечены
нарушения
соединения
«
светлых
»
клеток
с
другими
гладкомышечными
клетками
(
рис
. 4).
Рис
. 1.
Б
.
М
. 4
г
.
и
/
б
№
3185.
Стеноз
ПУС
.
Ок
10,
об
. 40.
Рис
. 2.
Б
.
Г
. 9
мес
.
и
/
б
№
3137.
Гипоплазия
ПУС
..
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
. 20.
Рис
. 3.
тот
же
Б
. III
а
стадия
ХНУ
.
Гипо
-
плазия
ПУС
.
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
. 120. (
Объ
-
яснение
в
тексте
)
Рис
. 4.
Б
.
Р
. 14
л
.
и
/
б
№
3007. II
стадия
ХНУ
.
Разрез
из
стенки
лоханки
.
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
.
40. (
Объяснение
в
тексте
)
При
субкомпенсированной
стадии
нарушений
уродинамики
отмечены
изменения
,
характер
-
ные
для
нарушения
сократительной
способности
лоханки
,
в
виде
,
грубых
склеротических
и
диспластических
нарушений
в
эластическом
каркасе
,
уменьшение
количества
лейомиоцитов
,
превалировали
гипертрофированные
и
«
юные
» -
недозрелые
гладкомышечные
клетки
(
рис
. 5).
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
17
Для
декомпенсированной
стадии
нарушений
уродинамики
были
характерны
грубые
склеро
-
тические
и
диспластические
изменения
в
эластическом
каркасе
,
в
виде
грубых
нарушений
их
архитектоники
и
разрастания
фибротической
ткани
.
Признаки
атрофии
и
фибротической
трансформации
сочетались
с
уменьшением
количества
лейомиоцитов
.
Также
отмечены
склеро
-
тические
изменения
в
интрамуральных
сосудах
стенки
лоханки
,
уменьшения
их
просвета
,
с
вы
-
раженной
лимфоцитарной
инфильтрацией
вокруг
них
(
рис
.6).
С
приближением
к
лохано
-
мочеточниковому
сегменту
морфологическая
картина
подслизи
-
стого
и
мышечного
слоев
лоханки
становилась
менее
дифференцированной
и
отличия
харак
-
терные
для
стадий
нарушений
уродинамики
нивелировались
(
рис
. 7).
При
клапане
и
фиброзном
блоке
пиелоуретерального
сегмента
в
разрезах
,
полученных
непо
-
средственно
из
зоны
обструкции
обнаружена
морфологическая
картина
нормальной
стенки
мо
-
четочника
:
тонкое
построение
эластических
волокон
подслизистого
и
мышечного
слоев
,
а
так
-
же
послойное
строение
внутреннего
–
продольного
и
наружного
–
циркулярного
слоев
прило
-
ханочного
сегмента
мочеточника
были
сохранены
.
Различали
типичные
2
типа
гладкомышеч
-
ных
клеток
:
среди
обычных
гладкомышечных
клеток
,
ответственных
за
сокращение
мышечно
-
го
слоя
,
дифференцировались
«
светлые
»
гладкомышечные
клетки
(
или
Р
-
клетки
)
и
их
сохран
-
ная
синцитиальная
связь
с
обычными
гладкомышечными
клетками
(
рис
. 8).
Рис
. 5.
Б
.
А
. 7
л
.
и
/
б
№
2125. III
а
ст
.
ХНУ
.
Разрез
из
стенки
лоханки
.
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
. 40.
Рис
. 6.
Б
.
Д
. 9
л
.
и
/
б
№
748. IIIb
ст
.
ХНУ
.
Разрез
из
стенки
лоханки
.
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
. 40.
Рис
. 7.
Тот
же
Б
.
Разрез
из
стенки
лоханки
из
непосредственной
близости
к
паренхиме
поч
-
ки
.
П
/
т
срез
.
Ок
. 10,
об
. 40.
Рис
. 8.
Н
. 5
л
.
и
/
б
№
3002.
Разрез
из
стенки
мочеточника
из
непосредственоно
из
под
клапана
ПУС
.
П
/
т
срез
.
Ок
.10,
об
. 40.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
18
При
стенозирующей
обструкции
или
сегментарной
гипоплазии
пиелоуретерального
сегмен
-
та
в
микроструктуре
стенки
прилоханочного
отдела
мочеточника
фибротические
и
атрофиче
-
ские
процессы
отмечались
в
меньшей
выраженности
и
по
мере
удаления
от
зоны
обструкции
эти
изменения
нивелировались
,
а
микроструктура
мышечного
слоя
постепенно
нормализова
-
лась
в
местах
,
где
сформируется
начало
цистоидного
конуса
мочеточника
(
рис
. 9, 10).
Рис
. 9.
Н
. 7
л
.
и
/
б
№
2125.
Гипоплазия
ПУС
.
Раз
-
рез
из
стенки
мочеточника
из
непосредственно
под
зоны
обструкции
.
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
. 60.
Рис
. 10.
Тот
же
Б
.
Гипоплазия
ПУС
.
Разрез
из
стенки
мочеточника
в
месте
начала
цис
-
тоидного
конуса
мочеточника
.
П
/
т
срез
.
Ок
10,
об
. 40.
Заключение
.
Таким
образом
,
результаты
морфологических
исследований
однозначно
свидетельствовали
о
глубинноструктурных
нарушениях
,
лежащих
в
основе
врожденной
обструкции
пиелоурете
-
рального
сегмента
.
Фибротическая
трансформация
лейомиоцитов
,
уменьшение
их
количества
и
глубокие
склеротические
изменения
,
происходящие
в
стенке
мочеточника
,
свидетельствовали
о
функциональной
неполноценности
этого
сегмента
.
Иными
словами
,
морфофункциональной
сущностью
врожденной
обструкции
пиелоуретерального
сегмента
явились
врожденные
струк
-
турные
изменения
мышечного
слоя
мочеточника
,
что
требовало
выполнения
однотипных
ре
-
конструктивно
-
пластических
операций
–
резекция
порочно
сформированного
отдела
мочеточ
-
ника
максимально
в
пределах
«
здоровых
»
участков
с
заменой
его
полноценным
в
морфофунк
-
циональном
отношении
сегментом
.
Литература
.
1.
Ахмедов
Ю
.
М
.,
Мавлянов
Ф
.
Ш
.,
Ибрагимов
К
.
Н
.,
Ганиев
Ш
.
А
.
Морфологическая
картина
лоха
-
ночно
мочеточникового
сегмента
у
детей
с
гидронефрозом
// V
Российский
конгресс
.
Современные
тех
-
нологии
в
педиатрии
и
детской
хирургии
. -
Москва
, 2006. -
С
. 505.
2.
Постолов
Ю
.
М
.
Морфофункциональные
особенности
и
компенсаторные
возможности
почек
при
обструкции
лоханочно
-
мочеточникового
сегмента
//
Автореф
.
дисс
. ...
канд
.
мед
.
наук
.
К
. - 1992.
С
. 27
3.
Kaneto H., Orikasa S., Chiba T., Takahashi T. Tree-D muscular arrangement at the ureteropelvic junction
and its changes in congenital hydronephrosis: a stereo-morphometric study// J. Urol.- 1991. - Vol.146,
№
3 - P.
909-914
4.
Lee B.R., Partin A.W., Epstein J.I. et al. A quantitative histological analysis of the dilated ureter of
childhood // J.Urol.-1992.-Vol. 148.-P. 1482.-1486
Резюме
Морфологик
текширув
-
сийдик
най
девори
мушак
қаватидаги
чуқур
ўзгаришларни
ва
касаллик
босқичи
билан
боғлиқлик
борлигини
аниқлаш
мақсадида
34
кузатувда
олиб
борилди
,
сийдик
найи
стеноз
ва
суп
-
растенотик
соҳаларидан
ярим
юпқа
кесимлар
таёрланди
.
Морфологик
текширишлар
натижасида
сийдик
найи
туғма
суправезикал
обструкциясининг
асосида
чуқур
тузилма
ўзгаришлар
ётиши
аниқланди
.
Сий
-
дик
найи
деворидаги
лейомиоцитларнинг
фибротик
трансформацияси
,
уларнинг
миқдор
жихатдан
ка
-
майиши
ва
чуқур
склеротик
ўзгаришлар
,
бу
сегментдаги
функционал
нотўлиқликдан
далолат
беради
.
Бошқача
айтганда
,
суправезикал
обструкциянинг
морфофункционал
моҳиятида
,
сийдик
найи
мушак
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
19
қаватида
туғма
тузилма
ўзгаришлар
ётади
,
шу
сабабли
бир
хил
типдаги
реконструктив
-
пластик
операция
бажариш
лозимлигини
англатади
,
яъни
сийдик
найининг
дистал
қисмидаги
морфологик
ўзгарган
соҳани
максимал
резекция
қилиш
лозимлигини
кўрсатади
.
Summary
Morphological researches are lead to 34 supervision for deeper studying a microstructure of a muscular layer of
a wall ureter and its comparisons to stages of disease, prepared
полутонкие
cuts from a muscular layer
моче
-
точника
from a zone of obstruction and various supra stenosis the changed sites. Results of morphological
researches unequivocally testified about structures the infringements underlying congenital supravesical
obstruction ureter’s. Fibrosis transformation leiomyocites, reduction of their quantity and the deep sclerous
changes occurring in a wall ureter, testified to functional inferiority of this segment. Differently,
morphofunctional essence supravesical obstructions were congenital structural changes of a muscular layer
ureter, that demanded performance of the same reconstructive-plastic operations - a resection is vicious the
generated department ureter as much as possible within the limits of "healthy" sites with its replacement high-
grade in morphofunctional the attitude a segment.
Алиев
М
.
М
.,
Нарбаев
Т
.
Т
.,
Юлдашев
А
.
Ю
.,
Гришаев
В
.
В
.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
АНОРЕКТАЛЬНЫХ
МАЛЬФОРМАЦИЙ
У
ДЕТЕЙ
Ташкентский
педиатрический
медицинский
институт
Аноректальные
мальформации
составляют
одну
из
наиболее
многочисленных
групп
прок
-
тологических
заболеваний
детского
возраста
,
с
частотой
встречаемости
от
1:500
до
1:5000
жи
-
ворожденных
независимо
от
пола
(
С
hurchill B. et al., 1978;
Ленюшкин
А
.
И
. 1990).
Лечение
этих
пороков
,
при
относительной
несложности
хирургической
техники
сопровождается
довольно
высокой
частотой
осложнений
.
Осложнения
как
раннего
,
так
и
различных
сроков
отдаленного
послеоперационного
периодов
определяют
необходимость
проведения
повторных
операций
на
толстой
кишке
,
промежности
и
прилегающих
органах
(
Чепурной
Г
.
И
.
и
Орловский
В
.
В
. 2001).
Гистоструктуру
порочно
развитого
конечного
отдела
толстой
кишки
изучали
многие
авто
-
ры
,
однако
данные
этих
исследований
разноречивы
(
Щитинин
В
.
Е
.
и
соавт
. 2001, D.Kirks et al.
1984).
Также
мы
не
встретили
работ
,
в
которых
была
бы
изучена
гистоструктура
кожи
промеж
-
ности
при
аноректальных
аномалиях
.
В
частности
,
по
-
разному
трактуют
морфологическую
картину
при
соустьях
атрезированной
кишки
с
соседними
органами
,
имеются
разногласия
о
распространенности
морфологических
изменений
в
атрезированной
кишке
(
Ленюшкин
А
.
И
.
1990., G.Currarino 1991).
Между
тем
эти
вопросы
имеют
практическое
значение
,
ибо
только
с
учетом
патоморфологической
картины
можно
строить
рациональную
схему
хирургической
коррекции
,
оценивать
результаты
лечения
,
определять
прогноз
.
Цель
исследования
.
Изучение
особенностей
морфологической
структуры
дистальных
отде
-
лов
атрезированной
стенки
прямой
кишки
и
свищевого
отверстия
при
аноректальной
мальфор
-
мации
у
детей
.
Материал
и
методы
.
Проанализирована
морфологическая
картина
дистальных
участков
прямой
кишки
и
кожи
промежности
у
37
детей
оперированных
по
поводу
аноректальной
маль
-
формации
.
Проведены
изучение
особенностей
строения
стенки
прямой
кишки
и
кожи
промежности
при
разных
аноректальных
аномалиях
.
Срезы
для
гистологического
исследования
брали
на
различ
-
ном
уровне
от
слепого
конца
кишки
,
в
месте
перехода
кишки
в
свищ
и
из
стенки
свища
.
Результаты
и
обсуждение
.
У
11
пациентов
с
атрезией
анального
отверстия
и
прямой
кишки
морфологически
стенка
слепого
отрезка
прямой
кишки
в
целом
идентична
по
строению
стенке
толстой
кишки
,
однако
мышечные
слои
не
разделены
на
циркулярный
и
продольный
,
а
представляют
собой
хаотиче
-
ски
расположенные
мышечные
волокна
.
В
ряде
случаев
продольный
и
циркулярный
мышечные
слои
представлены
отдельными
мышечными
волокнами
или
небольшими
их
группами
,
кото
-
рые
не
составляют
целостных
мышечных
пластов
.
Интрамуральные
нервные
узлы
не
обнару
-
живаются
,
а
видны
только
отдельные
тонкие
волокна
.
Указанные
изменения
наиболее
отчетли
-
вы
в
самом
конце
слепого
кармана
.
В
то
же
время
их
выраженность
пропорциональна
степени
атрезии
,
то
есть
величине
отсутствующего
сегмента
кишки
:
при
атрезии
только
анального
ка
-
