44
Stomatologiya
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД
К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА
У ДЕТЕЙ НА ОСНОВЕ
АЛГОРИТМИТИЗАЦИИ
ДИАГНОСТИКИ
УДК: 616.21:378.17 (091) (571.1)
Summery
It is very important and purposeful to use cone bean CT
in planning teeth treatment with a root perforation in order
to reveal anatomic-physiological factures of the tooth and
factors conducting, It is development and to evaluate foci
of inflammation in periapical tissues.
Резюме
При планировании лечения зуба с корневой перфо
-
рацией, для уточнения её анатомо-морфологических
особенностей, выявления факторов, способствующих
её возникновению, оценки очагов воспаления в периа
-
пикальных тканях целесообразно применение алгорит
-
ма диагностики заболевания.
В современной детской терапевтической стомато
-
логии, лечение осложнений кариеса является одним из
сложных разделов[3]. В связи с этим, принципиальное
значение имеет качество оказываемого эндодонтиче
-
ского лечения, определяющее положительный прогноз
в плане длительного функционирования зуба[2].
Ризаев Э.А.,
Абдуазимова Л.А.,
Джалилова Ф.Р.,
Дусмухамедова А.Ф.
Ташкентский государственный
стоматологический институт
Ошибки при лечении осложнений кариеса возника
-
ют на всех этапах: от раскрытия полости зуба до обту
-
рации системы корневых каналов и приводят к возник
-
новению ряда серьезных осложнений в сопредельных
анатомо-топографических отделах челюстно-лицевой
области [7]. Даже при идеальном заполнении корневого
канала пломбировочным материалом эндодонтические
осложнения возникают, как минимум, в 5% случаев,
и обусловлены перфорацией корня, избыточным вы
-
ведением пломбировочного материала, фрагментаци
-
ей инструмента в канале, резорбцией верхушки корня
[5]. Частота встречаемости всех осложнений составля
-
ет15-60% [1], при этом, в молярах – 96% [4].Удовлет
-
ворительно пломбируются все корневые каналы только
в5,4-13,4% зубов[6]. Неэффективное и некачественное
первичное эндодонтическое стоматологическое лече
-
ние становится причиной удаления зубов у 6% пациен
-
тов при хроническом периодонтите [8].
Перфорации твердых тканей зубов составляют от
3% до 12% всех осложнений терапевтического лече
-
ния пульпитов и периодонтитов и часто возникают во
время механической обработки полости зуба и корне
-
вых каналов. В США в год фиксируется до 2400000
случаев эндодонтических перфораций [9]. Появив
-
шееся соустье между периодонтом и полостью зуба
является причиной возникновения воспалительного
процесса в зоне перфорации и приводит к патоло
-
гическим изменениям в тканях периодонта за счет
разгерметизации системы корневых каналов и бакте
-
риальной инвазии посредством сообщения между эн
-
додонтическим пространством и полостью рта, что в
85,3% зубов вызывает резорбцию костной ткани и це
-
мента, а в отдаленные сроки приводит к потере зуба.
Поэтому перфорации следует рассматривать как су
-
щественный фактор, ограничивающий возможности
эндодонтического лечения и значительно ухудшаю
-
щий его прогноз [11],но не являющийся абсолютным
показанием к удалению зубов с осложнениями кари
-
еса. Однако в стоматологии неоправданно часто при
-
бегают к удалению зубов при перфорации твердых
тканей зуба [10, 12].
Таким образом, высокая распространенность ос
-
ложнений кариеса среди стоматологических заболева
-
ний, не всегда успешное их эндодонтическое лечение,
обусловленное низким качеством закрытия перфора
-
ционных отверстий, отсутствие четких показаний к
выбору способа закрытия перфораций и алгоритмов их
ликвидации, а также сложность реабилитации пациен
-
тов с данной патологией, послужили основанием для
дальнейшего исследования.
Цель исследования заключается в совершенствова
-
нии эндодонтического лечения осложнений кариеса у
детей путем разработки и внедрения алгоритма диагно
-
стики для выбора методов и средств закрытия перфора
-
ций твердых тканей зуба.
45
детская стоматология
Материал и методы
Исследование включало в себя несколько последо
-
вательных этапов:
Выявление неблагоприятных исходов эндодонтиче
-
ского лечения и их причин по результатам анализа дан
-
ных рентгенологических методов исследования.
Изучение особенностей топографии и этиологии
корневых перфораций твердых тканей зубов.
Ретроспективное исследование случаев повторного
эндодонтического лечения зубов с перфорацией твер
-
дых тканей и разработка прогностического критерия
оценки исхода эндодонтического лечения зубов с пер
-
форацией.
Уточнение классификации перфораций твердых
тканей зубов для клинического использования, созда
-
ние алгоритмов выбора метода закрытия перфораци
-
онных отверстий твердых тканей зубов и повторного
эндодонтического лечения зуба с перфорацией.
Определение клинической эффективности эндодон
-
тического лечения зубов с корневой перфорацией по
предложенным алгоритмам.
На этапах исследования материалами послужили:
компьютерные томограммы, прицельные внутриро
-
товые снимки1000 зубов, в которых оценено качество
пломбирования по компьютерным томограммам, зубы
с перфорацией твердых тканей, в которых изучены
особенности локализации и этиологии перфорацион
-
ных отверстий, медицинских карты стоматологических
больного и записи в них о лечении корневых перфора
-
ций, зубы с диагнозом К04.5(62,7) периодонтит и пер
-
форацией твердых тканей, в которых дана оценка каче
-
ству лечения в ближайшие и отдаленные сроки, зубы
с диагнозом К04.5(62,7) – хронический апикальный
периодонтит, осложненный корневой перфорацией, ко
-
торые подверглись лечению согласно разработанным
алгоритмам с закрытием перфорационного отверстия и
с последующей диспансеризацией.
На клиническом этапе объектами исследования яви
-
лись: 66 пациентов в возрасте от 10 до 18 лет (39 дево
-
чек и 27мальчиков) без выраженной общесоматической
патологии с диагнозом периодонтит – К04.5(62,7), ко
-
торые нуждались в повторном эндодонтическом лече
-
нии по причине наличия дефекта твердых тканей зуба
в виде корневой перфорации. Условия отбора зубов в
группы исследования были стандартизированы по диа
-
гнозу, уровню перфорационного отверстия, его размеру
и размеру очага деструкции костной ткани, что позво
-
ляет считать полученные результаты сопоставимыми.
Всего повторное эндодонтическое лечение с закрытием
перфорационного отверстия было проведено в 72 зубах.
Распределение зубов с корневой перфорацией по
группам исследования выполнено в зависимости от ис
-
пользуемых методов лечения (Таблица 1).
Использовались: рентгенологический, аналитиче
-
ский, клинический, статистический – методы исследо
-
вания.
Перфорации классифицировали по разработанной
и адаптированной для клинического использования и
прогнозирования результата, «комплексной клиниче
-
ской классификации перфораций твердых тканей зу
-
бов».
Оценка качества повторного эндодонтического ле
-
чения проводилась в несколько этапов: непосредствен
-
но после лечения, в ближайшие и отдаленные сроки с
помощью критериев, обозначенных в стандартах эндо
-
донтического лечения. На этапе лечения оценивалось
качество закрытия перфорации и обтурации корневых
каналов. Критерии оценки: наличие рентгено-контраст
-
ного материала по форме и объему совпадающими с
формой и размером перфорации и не выходящего за пре
-
делы контуров зуба. В ближайшие сроки - по наличию
клинических симптомов в периоды: непосредственно
после лечения, и через две недели. В отдаленные сроки
проводилось рентгенологическое обследование каждо
-
го вылеченного зуба через 6, 12 и 18 месяцев.
Балльная система оценки результатов лечения, ос
-
нованная на сроках устранения клинических симпто
-
мов и сроках восстановления рисунка костной ткани в
зоне дефекта позволила провести полноценную стати
-
стическую обработку данных, которая осуществлялась
с использованием методов математической статисти
-
ки с помощью программ «Microsoft Excel», «StatSoft
STATISTICA 12».
Результаты и обсуждение
Согласно полученным результатам, качественное
№ группы
Лечение осуществлялось согласно:
Кол-во
Группа 1
разработанным алгоритмам
18
Группа 2
алгоритмам, но без использования средств оптического увеличения
18
Группа 3
алгоритмам, но без использования периодонтальной матрицы
18
Группа 4
алгоритмам, но без активации ирригационного раствора ультразву
-
ком
18
Таблица 1.
Распределение зубов по группам исследования
46
Stomatologiya
эндодонтическое лечение встречается менее чем в 42%
случаев. Причем, качество эндодонтического лече
-
ния значительно ниже в зубах со сложной анатомией
- первые моляры верхней и нижней челюсти (16,67-
32,82% случаев качественного лечения), по сравнению
с зубами, имеющими простое анатомическое строение
- боковые резцы и первые премоляры нижней челюсти
(73,33-78,48%).
Причиной неуспешного эндодонтического лечения
в 10,89% случаев послужили перфорации твердых тка
-
ней зубов (Таблица 2), что, несомненно, подтверждает
актуальность дальнейших этапов исследования, в связи
с большой частотой встречаемости данного осложне
-
ния и не всегда успешным результатом его устранения.
В 47,78% случаев перфорации не были своевремен
-
но диагностированы. Обращает на себя внимание боль
-
шое количество случаев апикальной резорбции, требу
-
ющих повторного эндодонтического лечения – 46,84%
всех перфораций, а также перерасширение апикального
отверстия – 19,30%. Структура перфораций твердых
тканей зуба представлена на рис. 1.
Высокий процент неудач эндодонтического лечения
связан с наличием различных вариантов перфораций
твердых тканей зуба, что указывает на недостаточную
изученность методов и материалов применяемых для
устранения данного дефекта.
Более 70% перфораций стенки корневого канала
выявлено на верхней челюсти, тогда как перерасшире
-
ние апикального отверстия чаще встречалось в первых
молярах нижней челюсти – 37%, и верхней челюсти –
20%.
Результаты исследования указывают на роль кри
-
визны корневого канала, как одного из этиологических
факторов перфорации, так в 83% случаев перфорация
сопряжена с изгибом корневого канала. Причем, боль
-
шая часть перфораций создается либо до, либо на уров
-
не изгиба корневого канала: в устьевой трети – 93%
случаев, в средней трети – 85% случаев, а в апикальной
трети – 61% перфорационных отверстий располагается
после изгиба.
Вместе с тем, имеется чёткая взаимосвязь локали
-
зации перфорационных отверстий с направлением и
углом изгиба канала. Характерной локализацией перфо
-
раций была область изгибов корневых каналов с углом,
для медиальных изгибов - более 22º, для дистальных и
вестибулярных изгибов - более 26-30º и для оральных
изгибов- более 30º,что скорее всего связано со сложно
-
стью доступа в данных направлениях. Подавляющее
большинство всех перфораций (81%) выполнено по на
-
ружной кривизне канала.
В последующем использовали методику прогнози
-
рования исхода консервативного лечения зуба с корне
-
вой перфорацией. Для этого провели ретроспективное
исследование случаев повторного эндодонтического ле
-
чения зубов с перфорацией твердых тканей. Всего было
отобрано 86 клинических случаев, содержащих объем
данных полностью соответствующий анкетам.
В процессе исследования выявили невысокий про
-
цент успешных исходов эндодонтического лечения
– 46,23% перфораций. В зависимости от локализации
перфорации процент неуспеха составил от 38% до 69%
случаев; для резорбтивных перфораций– 58,06%, для
ятрогенных – 52,00%.
Согласно данным ретроспективного исследования,
после закрытия фуркационных осложненных перфора
-
ций и перерасширений апикального отверстия клини
-
ческие симптомы часто сохраняются длительное вре
-
мя, а для перфораций других локализаций характерно
их более быстрое устранение, причем, в среднем, в
50% случаев непосредственно после лечения. Также
на интенсивность болевого симптома влияет размер
перфорационного отверстия. При его диаметре менее 1
мм клинические симптомы исчезали непосредственно
после лечения в 45% случаев, при размере 1-2 мм – в
Вид ошибки
Общее коли
-
чество в %
Негерметичная реставрация
23,94%
Обтурация корневого канала, не доходя до физиологического сужения
23,87%
Не обтурированный корневой канал
12,37%
Перфорация твердых тканей зуба
10,89%
Дефектов эндодонтического лечения не установлено
10,40%
Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие
9,71%
Не пройденная ступенька корневого канала
3,89%
Низкая плотность обтурации корневых каналов
2,93%
Не обойденный фрагмент инструмента
1,17%
Не обтурированное крупное ответвление основного корневого канала
0,83%
Таблица 2.
Структура дефектов и недостатков лечения осложнений кариеса во всех группах зубов
47
детская стоматология
17,39% случаев, более 2 мм пациенты отмечали устра
-
нение дискомфорта сразу после закрытия перфорации в
66,67% случаев.
Очаги деструкции костной ткани восстанавливались
с разной скоростью при наличии перфораций разного
уровня. Медленнее шло восстановление костной ткани
при перерасширениях апикального отверстия и перфо
-
раций стенки канала в средней трети, с преобладанием
сроков 6-12 месяцев. Полное восстановление наблюда
-
лось в сроки до 6 месяцев 50-57% случаев для осталь
-
ных локализаций. При этом, у ятрогенных перфораций,
в целом, восстановление костного рисунка проходило
быстрее чем у резорбтивных, для которых характерны
сроки более 18 месяцев.
На основании многолетнего опыта лечения стома
-
тологических заболеваний и результатов исследований
нами был разработан и научно обоснован алгоритм ди
-
агностики такого заболевания как кариес.
При сравнении результатов клинического и ретро
-
спективного исследования установили, что исполь
-
зование предложенного алгоритма повышает эффек
-
тивность лечения зубов с корневой перфорацией на
48,21%. Во 2-й, 3-й и 4-й группах исследования наблю
-
далась более высокая эффективность лечения, чем в ре
-
троспективном исследовании.
Выводы
Анатомо-топографические особенности строения
системы корневых каналов являются одним из этиоло
-
гических факторов перфорации и определяют их лока
-
лизацию, размеры и форму. При этом установлен ряд
этиологических факторов, наиболее часто влияющих
на возникновение перфорации: изгиб корневого канала,
наличие дентинного плеча, корневого штифта, пломби
-
ровочного материала или фрагмента инструмента в КК,
облитерация КК или пульповой камеры. Выявленные
особенности топографии перфораций твердых тканей
зубов, не включенные в существующие классификации,
необходимо учитывать при выборе метода и способа их
закрытия.
Использование разработанного алгоритма диагно
-
стики позволяет повысить эффективность лечения зу
-
бов с перфорацией твердых тканей. Практические ре
-
комендации заключаются в том, что при обнаружении
перфорации твердых тканей зуба необходимо опреде
-
лить следующие параметры: уровень перфорации, об
-
работки основного корневого канала, наличие искус
-
ственного канала до перфорационного отверстия, тип
доступа к перфорации, размер перфорационного отвер
-
стия, этиология перфорации, степень инфицированно
-
сти.
Сп
1. Абрамова Н.Е., Леонова Е. В. Опыт повторно
-
го эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом
на успех // ЭндодонтияToday. - 2003. - № 1-2. - С. 60-65.
2. Алямовский В.В., Курочкин В.Н. Совершен
-
ствование протокола направления пациентов на эндо
-
донтическое лечение с использованием стоматологиче
-
ского микроскопа // ЭндодонтияToday. - 2010. - № 3. - С.
54¬57.
3. Барер Г.М., Антанян А. А. Сравнительная оцен
-
ка точности и надежности показаний апекслокаторов
endoestapex (РОССИЯ), rootzx (ЯПОНИЯ) и apexfinder
(США): исследование invitro / ЭндодонтияToday. 2003.
- № 1-2. - С. 12-18.
4. Болячин А.В. Основные принципы и методики
ирригации системы корневого канала в эндодонтии //
Эндодонтия. - 2008. - № 1-2. - С. 45-51.
5. Боровский
Е.В. Состояние эндодонтии в
цифрах и фактах // Клиническая стоматология. - 2003.
- № 1. - С. 38-40.
6. Гажва С.И. Ошибки и осложнения эндодон
-
тического лечения разных групп зубов // Уральский ме
-
дицинский журнал. - 2011. - № 5. - С. 17¬-21.
17.10.2014).
7. Горячев Н.А. Консервативная эндодонтия:
практическое руководство. - Казань : Медицина, 2002.
-140 с.
8. Зорян А.В. Повторное эндодонтическое лече
-
ние: современные стандарты и технологии // Эндодон
-
тияToday. - 2009. - № 4. - С. 40-47.
Рис. 1.
Структура перфораций твердых тканей зубов
