33
Лечение осложнений кариеса является одним из са
-
мых сложных разделов современной детской терапев
-
тической стоматологии [23]. В связи с этим принципи
-
альное значение приобретает качество оказываемого
эндодонтического лечения, определяющее положитель
-
ный прогноз в плане длительного функционирования
зуба [2].
Ошибки при лечении осложнений кариеса (от рас
-
крытия полости зуба до обтурации системы корневых
каналов), возникающие на всех этапах, приводят к разви
-
тию ряда серьезных осложнений в сопредельных анато
-
мо-топографических отделах челюстно-лицевой области
[27]. Даже при идеальном заполнении корневого канала
пломбировочным материалом эндодонтические ослож
-
нения, обусловленные перфорацией корня, избыточным
выведением пломбировочного материала, фрагментаци
-
ей инструмента в канале, резорбцией верхушки корня,
возникают в 5% случаев, [28]. Частота встречаемости
всех осложнений составляет 15-60% [3,9-11], при этом
в молярах осложнения встречаются в 96% случаев [4].
Удовлетворительно пломбируются все корневые каналы
только в 5,4-13,4% зубов [18]. Неэффективное и некаче
-
ственное первичное эндодонтическое стоматологиче
-
ское лечение становится причиной удаления зубов у 6%
пациентов с хроническим периодонтитом [13].
Во время механической обработки полости зуба и
корневых каналов при терапевтическом лечении пуль
-
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОД-
ХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖ-
НЕНИЙ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ
НА ОСНОВЕ
АЛГОРИТМИТИЗАЦИИ
ДИАГНОСТИКИ
УДК: 616.314-002-06]-07/.08-053.2/.5
Абдуазимова Л.А., Ризаев Э.А.,
Джалилова Ф.Р., Дусмухамедова А.Ф.
Ташкентский государственный стоматологический институт
Ташкентский институт усовершенствования врачей
питов и периодонтитов возможны перфорации твердых
тканей зубов, частота которых варьирует от 3 до 12% от
общего количества осложнений [12,16,20]. В США в год
фиксируется до 2 млн 400 тыс. случаев эндодонтических
перфораций [1,15,16]. Появившееся соустье между пери
-
одонтом и полостью зуба является причиной возникно
-
вения воспалительного процесса в зоне перфорации, ко
-
торый приводит к патологическим изменениям в тканях
периодонта за счет разгерметизации системы корневых
каналов и бактериальной инвазии посредством сообще
-
ния между эндодонтическим пространством и полостью
рта, что в 85,3% зубов вызывает резорбцию костной
ткани и цемента [22], а в отдаленные сроки приводит к
потере зуба [19]. Поэтому перфорации следует рассма
-
тривать как существенный фактор, ограничивающий
возможности эндодонтического лечения и значительно
ухудшающий его прогноз [11], но не являющийся абсо
-
лютным показанием к удалению зубов с осложнениями
кариеса. Однако в стоматологии неоправданно часто
прибегают к удалению зубов при перфорации твердых
тканей зуба [21,22]. До настоящего времени отсутствует
единый стандартизированный подход к методологии их
лечения, не существует четких показаний для закрытия
перфораций, дискуссионным является вопрос о выборе
материала для их обтурации.
Таким образом, высокая распространенность ослож
-
нений кариеса среди стоматологических заболеваний, не
всегда успешное их эндодонтическое лечение, обусловлен
-
ное низким качеством закрытия перфорационных отвер
-
стий, отсутствие четких показаний к выбору способа за
-
крытия перфораций и алгоритмов их ликвидации, а также
сложность реабилитации пациентов с данной патологией,
послужили основанием для дальнейшего исследования.
Цель исследования
Совершенствование эндодонтического лечения ос
-
ложнений кариеса у детей путем разработки и внедрения
алгоритма диагностики для выбора методов и средств
закрытия перфораций твердых тканей зуба.
Материал и методы
Исследование включало в себя несколько последова
-
тельных этапов:
- выявление неблагоприятных исходов эндодонтиче
-
ского лечения и их причин на основании анализа резуль
-
татов рентгенологического исследования;
- изучение особенностей топографии и этиологии
корневых перфораций твердых тканей зубов;
- ретроспективное изучение случаев повторного эн
-
додонтического лечения зубов с перфорацией твердых
тканей и разработка прогностического критерия оценки
исхода;
- уточнение классификации перфораций твердых
тканей зубов для клинического использования, создание
алгоритмов выбора метода закрытия перфорационных
отверстий твердых тканей зубов и повторного эндодон
-
тического лечения зуба с перфорацией;
СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
34
STOMATOLOGIYA
- оценка клинической эффективности эндодонтического
лечения зубов с корневой перфорацией по предложен
-
ным алгоритмам.
Материалом для исследования служили компьютер
-
ные томограммы, прицельные внутриротовые снимки
1000 зубов, в которых оценивали качество пломбирова
-
ния по компьютерным томограммам, зубы с перфора
-
цией твердых тканей, в которых изучены особенности
локализации и этиологии перфорационных отверстий,
медицинские карты стоматологического больного и за
-
писи в них о лечении корневых перфораций, зубы с диа
-
гнозом К04.5 (62,7) периодонтит и перфорация твердых
тканей, в которых дана оценка качества лечения в бли
-
жайшие и отдаленные сроки, зубы с диагнозом К04.5
(62,7) хронический апикальный периодонтит, осложнен
-
ный корневой перфорацией, которые подверглись лече
-
нию согласно разработанным алгоритмам с закрытием
перфорационного отверстия и с последующей диспансе
-
ризацией.
На клиническом этапе объектами исследования яви
-
лись 66 пациентов в возрасте от 10 до 18 лет (39 девочек
и 27 мальчиков) без выраженной общесоматической па
-
тологии с диагнозом периодонтит – К04.5 (62,7), кото
-
рые нуждались в повторном эндодонтическом лечении
по причине наличия дефекта твердых тканей зуба в виде
корневой перфорации. Условия отбора зубов в группы
исследования были стандартизированы по диагнозу,
уровню перфорационного отверстия, его размеру и раз
-
меру очага деструкции костной ткани, что позволяет
считать полученные результаты сопоставимыми. Всего
повторное эндодонтическое лечение с закрытием перфо
-
рационного отверстия было проведено в 72 зубах.
Зубы с корневой перфорацией по группам исследова
-
ния были распределены в зависимости от использован
-
ного метода лечения (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение зубов в зависимости от
метода лечения
Группа
Лечение осуществлялось согласно:
Коли-
чество
зубов
1-я
разработанным алгоритмам
18
2-я
алгоритмам, но без использования средств
оптического увеличения
18
3-я
алгоритмам, но без использования перио
-
донтальной матрицы
18
4-я
алгоритмам, но без активации ирригацион
-
ного раствора ультразвуком
18
Использовались рентгенологический, аналитический,
клинический, статистический методы исследования.
Перфорации классифицировали по разработанной
и адаптированной для клинического использования и
прогнозирования результата «Комплексной клинической
классификации перфораций твердых тканей зубов».
Оценка качества повторного эндодонтического лече
-
ния проводилась в несколько этапов: непосредственно
после лечения, в ближайшие и отдаленные сроки с помо
-
щью критериев, обозначенных в стандартах эндодонти
-
ческого лечения. На этапе лечения оценивалось качество
закрытия перфорации и обтурации корневых каналов.
Критерии оценки: наличие рентгеноконтрастного мате
-
риала по форме и объему, совпадающими с формой и
размером перфорации и не выходящими за пределы кон
-
туров зуба. В ближайшие сроки – по наличию клиниче
-
ских симптомов непосредственно после лечения и через
две недели. В отдаленные сроки, через 6, 12 и 18 месяцев
проводилось рентгенологическое исследование каждого
вылеченного зуба.
Балльная система оценки результатов лечения, осно
-
ванная на сроках устранения клинических симптомов
и сроках восстановления рисунка костной ткани в зоне
дефекта, позволила провести полноценную статистиче
-
скую обработку данных, которая осуществлялась с ис
-
пользованием методов математической статистики с по
-
мощью программ Microsoft Excel, Stat Soft Statistica 12.
Результаты и обсуждение
Отсутствие единого определения понятия «перфора
-
ции твердых тканей зуба» позволило опираться на следу
-
ющую трактовку: перфорация твердых тканей зуба – это
патологическое (ятрогенное или резорбтивное) сообще
-
ние полости зуба или системы корневых каналов с поло
-
стью рта или с тканями периодонта.
На первом этапе исследования было установлено зна
-
чимое количество дефектов и недостатков эндодонтиче
-
ского лечения, способствующих развитию периодонти
-
тов. Согласно полученным результатам, качественное
эндодонтическое лечение встречается менее чем в 42%
случаев. При этом качество эндодонтического лечения
значительно ниже в зубах со сложной анатомией, како
-
выми являются первые моляры верхней и нижней челю
-
сти (16,67-32,82% случаев качественного лечения), по
сравнению с зубами, имеющими простое анатомическое
строение, к которым относятся боковые резцы и первые
премоляры нижней челюсти (73,33-78,48%).
Причиной неуспешного эндодонтического лечения в
10,89% случаев послужили перфорации твердых тканей
зубов, что, несомненно, подтверждает необходимость
проведения дальнейших этапов исследования. Перфора
-
ции наиболее часто выявлялись в первых молярах ниж
-
ней и верхней челюсти, а также в клыках верхней челю
-
сти, что соотносится с общим распределением дефектов
и недостатков (табл. 2).
В 47,78% случаев перфорации не были своевременно
диагностированы. Обращает на себя внимание большое
количество случаев апикальной резорбции, требующих
повторного эндодонтического лечения – 46,84% всех
перфораций, а также перерасширение апикального от
-
верстия – 19,30%. Структура перфораций твердых тка
-
ней зуба представлена на рис. 1.
35
Таблица 2.
Структура дефектов и недостатков ле-
чения осложнений кариеса во всех группах зубов
Рис. 1.
Структура перфораций твердых тканей зубов.
Вид ошибки
Общее количе
-
ство зубов, %
Негерметичная реставрация
23,94
Обтурация корневого канала, не доходя до
физиологического сужения
23,87
Не обтурированный корневой канал
12,37
Перфорация твердых тканей зуба
10,89
Дефектов эндодонтического лечения не уста
-
новлено
10,40
Выведение пломбировочного материала за
апикальное отверстие
9,71
Не пройденная ступенька корневого канала
3,89
Низкая плотность обтурации корневых каналов
2,93
Не обойденный фрагмент инструмента
1,17
Не обтурированное крупное ответвление ос
-
новного корневого канала
0,83
Таким образом, несмотря на то, что процент перфора
-
ций в общей структуре неблагоприятных исходов является
незначительным, в большинстве случаев наличие перфо
-
рационного отверстия в твердых тканях зуба способствует
возникновению неблагоприятных исходов в отдаленные
сроки. Высокий процент неудач эндодонтического лече
-
ния связан с наличием различных вариантов перфораций
твердых тканей зуба, что указывает на недостаточную из
-
ученность методов и материалов, применяемых для устра
-
нения данного дефекта.
На втором этапе выявляли факторы, провоцирующие
создание перфораций твердых тканей зубов, и изучали
особенности их топографии.
Более 70% перфораций стенки корневого канала выяв
-
лено на верхней челюсти, тогда как перерасширение апи
-
кального отверстия чаще встречалось в первых молярах
нижней (37%) и верхней челюсти (20%).
Для определения адекватного плана лечения необхо
-
димо учитывать выявленные топографические особенно
-
сти перфораций. Одной из таких особенностей является
наличие более чем в 70% случаев ложного канала к пер
-
форационному отверстию. Результаты исследования ука
-
зывают на роль кривизны корневого канала как одного из
этиологических факторов перфорации. Так, в 83% случаев
перфорация сопряжена с изгибом корневого канала. При
-
чем, большая часть перфораций создается либо до, либо
на уровне изгиба корневого канала: в устьевой трети – в
93% случаев, в средней трети – в 85%, а в апикальной тре
-
ти – 61% перфорационных отверстий располагается после
изгиба.
Наличие большого количества перерасширений апи
-
кального отверстия (более 59% всех обнаруженных пер
-
фораций) подтверждает необходимость их дальнейше
-
го изучения. В 74% случаев эта категория представлена
апикальной резорбцией, которая, в свою очередь, чаще
возникает при непройденных корневых каналах (61% от
апикальной резорбции) и реже при пройденных корневых
каналах (39%).
Кроме изгиба корневого канала, к факторам, способ
-
ствующим созданию перфораций, можно отнести усло
-
вия, затрудняющие эндодонтический доступ, а именно на
-
личие дентинного плеча, корневого штифта, облитерации
устья корневого канала, которые часто приводят к возник
-
новению перфораций в устьевой и средней трети; наличие
фрагмента инструмента и твердого материала в канале,
что часто способствуют созданию перфорационных отвер
-
стий в средней и апикальной трети.
Вместе с тем имеется чёткая взаимосвязь локализации
перфорационных отверстий от направления и угла изгиба
канала. Характерной локализацией перфораций была об
-
ласть изгибов корневых каналов с углом: для медиальных
изгибов – более 22 градусов, для дистальных и вестибу
-
лярных изгибов – более 26-30градусов, для оральных из
-
гибов – более 30градусов, что, скорее всего, связано со
сложностью доступа в данных направлениях. Подавляю
-
щее большинство всех перфораций (81%) выполнено по
наружной кривизне канала.
Таким образом, перфорации твердых тканей зубов сле
-
дует считать осложнением, тесно связанным с ошибками
на эндодонтическом приеме, как при первичном, так и при
повторном лечении. Анатомо-топографические особенно
-
сти строения системы корневых каналов являются одним
из этиологических факторов перфорации и определяют их
локализацию, размеры и форму.
На третьем этапе изучали эффективность используе
-
мых в настоящее время методов лечения хронического пе
-
риодонтита, осложненного перфорацией твердых тканей
зуба. В последующем использовали методику прогнози
-
рования исхода консервативного лечения зуба с корневой
перфорацией. В основу этой методики положены как ана
-
томо-топографические особенности самих перфораций и
патологических процессов деструкции костной ткани, так
и выбранные методы и средства лечения. Для этого было
проведено ретроспективное исследование случаев повтор
-
ного эндодонтического лечения зубов с перфорацией твер
-
дых тканей. Всего было отобрано 86 клинических случаев,
содержащих объем данных, полностью соответствующих
анкетным.
В процессе исследования выявлен незначительный
процент успешных исходов эндодонтического лечения
– 46,23% перфораций. В зависимости от локализации
перфорации неуспех составил от 38 до 69% случаев; для
резорбтивных перфораций – 58,06%, для ятрогенных –
52,00%. Анализ полученных данных показал, что на по
-
СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
36
STOMATOLOGIYA
ложительный исход значимое влияние оказывали факторы
локализации и диагностики перфорации: расположение
корневой перфорации до изгиба, полнота обработки кор
-
невого канала, размер перфорационного отверстия; а так
-
же факторы обработки и обтурации: использование коф
-
фердама, оптического увеличения, конусность доступа,
применение гипохлорита натрия, использование УЗ-акти
-
вации ирригационных растворов.
Согласно данным ретроспективного исследования, по
-
сле закрытия фуркационных осложненных перфораций и
перерасширений апикального отверстия клинические сим
-
птомы часто сохраняются длительное время, а для перфо
-
раций других локализаций характерно их более быстрое
устранение, причем, в среднем в 50% случаев непосред
-
ственно после лечения. Также на интенсивность болевого
симптома влияет размер перфорационного отверстия. Сра
-
зу после лечения клинические симптомы исчезли у 45%
больных с диаметром перфорационного отверстия менее
1 мм, у 17,39% – при размере 1-2 мм, при размерах перфо
-
рации более 2 мм устранение дискомфорта сразу после ее
закрытия отметили 66,67% пациентов.
Полученные данные указывают на то, что использова
-
ние врачами современных материалов, методов и техноло
-
гий при эндодонтическом лечении зубов с перфорациями
способствует скорейшему устранению клинических сим
-
птомов.
Очаги деструкции костной ткани восстанавливались с
разной скоростью при наличии перфораций разного уров
-
ня. Медленнее, в основном в течении 6-12 месяцев, шло
восстановление костной ткани при перерасширениях апи
-
кального отверстия и перфораций стенки канала в средней
трети. Полное восстановление в сроки до 6 месяцев на
-
блюдалось у 50-57% пациентов с остальными локализаци
-
ями. При этом у ятрогенных перфораций восстановление
костного рисунка в целом проходило быстрее, чем у резор
-
бтивных, для которых характерны сроки более 18 месяцев.
Вместе с тем, на сроки реабилитации влияет размер
очага деструкции костной ткани. При увеличении разме
-
ров дефекта костной ткани и размеров перфорационного
отверстия наблюдается тенденция к увеличению сроков
реабилитации. На сроки восстановления костного рисунка
в области перфорации положительное влияние оказывало
использование коффердама, УЗ-активации ирригацион
-
ных растворов, оптического увеличения, инструментов
большей конусности, гипохлорита натрия, временной об
-
турации ГОК.
На основании многолетнего опыта лечения стоматоло
-
гических заболеваний и результатов исследований нами
был разработан и научно обоснован алгоритм диагностики
такого заболевания как кариес (рис. 2).
При сравнении результатов клинического и ретро
-
спективного исследования установили, что использование
предложенного алгоритма повышает эффективность лече
-
ния зубов с корневой перфорацией на 48,21%. У пациентов
2-й, 3-й и 4-й групп лечение было более эффективным, чем
в ретроспективном исследовании.
Таким образом, при анализе качества эндодонтическо
-
го лечения осложнений кариеса выявлен высокий процент
неблагоприятных исходов (58,35%), чаще встречающихся
в зубах со сложной анатомией (в молярах верхней и нижней
челюсти). Перфорации твердых тканей зубов различной
этиологии и локализации составляют 10,89% от общего
количества неблагоприятных исходов и чаще обнаружива
-
ются в зубах 3.6, 4.6 (33,86%), 1.6, 2.6 (20,89%), а также в
зубах 1.3, 2.3 (20,89%). В структуре перфораций обращает
на себя внимание большое количество случаев резорбции
апикального отверстия (46,84% от всех перфораций), тре
-
бующих повторного эндодонтического лечения.
Анатомо-топографические особенности строения си
-
стемы корневых каналов являются одним из этиологиче
-
ских факторов перфорации и определяют их локализацию,
размеры и форму. При этом установлен ряд этиологиче
-
ских факторов, наиболее часто влияющих на возник
-
новение перфорации: изгиб корневого канала, наличие
дентинного плеча, корневого штифта, пломбировочного
материала или фрагмента инструмента в корневом канале,
облитерация последнего или пульповой камеры. Выявлен
-
ные особенности топографии перфораций твердых тканей
зубов, не включенные в существующие классификации,
необходимо учитывать при выборе метода и способа их
закрытия.
Использование разработанного алгоритма диагности
-
ки позволяет повысить эффективность лечения зубов с
перфорацией твердых тканей.
Практические рекомендации заключаются в том, что
при обнаружении перфорации твердых тканей зуба необ
-
ходимо определить следующие параметры: уровень пер
-
форации, способ обработки основного корневого канала,
наличие искусственного канала до перфорационного от
-
верстия, тип доступа к перфорации, размер перфорацион
-
ного отверстия, этиологию перфорации, степень инфици
-
рованности.
При планировании лечения зуба с корневой перфора
-
цией для уточнения её анатомо-морфологических особен
-
ностей, выявления факторов, способствующих её возник
-
новению, оценки очагов воспаления в периапикальных
тканях целесообразно применение алгоритма диагностики
заболевания.
Литература
1. Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эн
-
додонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех
// Эндодонтия Today. – 2003. – №1-2. – С. 60-65.
2. Алямовский В.В., Курочкин В.Н. Совершенствование
протокола направления пациентов на эндодонтическое
лечение с использованием стоматологического микроско
-
па // Эндодонтия Today. – 2010. – №3. – С. 54¬57.
3. Барер Г.М., Антанян А.А. Сравнительная оцен
-
ка точности и надежности показаний апекслокаторов
endoestapex (Россия), rootzx (Япония) и apexfinder (США):
исследование in vitro // Эндодонтия Today. – 2003. – №1-
2. – С. 12-18.
4. Болячин А.В. Основные принципы и методики ирри
-
гации системы корневого канала в эндодонтии // Эндодон
-
тия. – 2008. – №1-2. – С. 45-51.
5. Боровский Е.В. Опыт применения штифтов Roeko с
37
НАЧАЛО
Обращение пациентов в стоматологическое учреждение
ЕСЛИ
НЕТ
ДА
Динамическое наблюдение
Дополнительное исследование
Электроодонтоди
-
агностика
Радиовизиография
Рентгенография
Термодиагностика
Внешний осмотр
челюстно
-
лицевой
области
Осмотр полости рта с
помощью
инструментов
Визуальное
исследование
полости рта
Жалобы, сбор
анамнеза
НАЛИЧИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ
НАЛИЧИЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА
ЕСЛИ
НЕТ
ДА
Рис. 2.
Алгоритм диагностики кариеса.
Начало
Обращение пациентов в стоматологическое отделение
НАЛИЧИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ
НАЛИЧИЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА
Нет
Нет
Динамическое наблюдение
Термодиагностика
Электроодонтодиагно
-
стика
Рентгенография
Радиовизиография
Дополнительное исследование
Если
Если
Да
Да
Жалобы, сбор анамнеза
Внешний осмотр челюст
-
но-лицевой области
Визуальное исследование
полости рта
Осмотр полости рта
с помощью интсрументов
гидроксидом кальция для временного пломбирования кор
-
невых каналов // Дентальные технологии. – 2001. – №2.
– С. 37-37.
6. Боровский Е.В. Состояние эндодонтии в цифрах и
фактах // Клин. стоматол. – 2003. – №1. – С. 38-40.
7. Боровский Е.В. Ошибки и осложнения эндодонтиче
-
ского лечения // Новости Dentsply. – 2003. – №8. – С. 8-11.
8. Гажва С.И. Ошибки и осложнения эндодонтическо
-
го лечения разных групп зубов // Уральский мед. журн. –
2011. – №5. – С. 17-21.
9. Гажва С.И., Кучер В.А., Кулькова Д.А. Использова
-
ние оптической микроскопии для устранения ошибок и
неблагоприятных исходов эндодонтического лечения ос
-
ложнений кариеса // Фундамент. исследования. – 2013. –
№5-1. – С. 58-62.
10. Гажва С.И. и др. Оценка эффективности алгорит
-
мов лечения деструктивных форм периодонтита, ослож
-
ненного корневой перфорацией // Современные проблемы
науки и образования. – 2014. – №3. Режим доступа: http://
www.science-education.ru/117-13553 (дата обращения
17.10.2014).
11. Горячев Н.А. Консервативная эндодонтия: Практ.
руководство. – Казань: Медицина, 2002. – 140 с.
12. Зорян А.В. Повторное эндодонтическое лечение:
современные стандарты и технологии // Эндодонтия
Today. – 2009. – №4. – С. 40-47.
13. Иорданишвили А.К., Толмачев И.А., Сагалый А.М.
Анализ причин удаления зубов и качество заполнения ме
-
дицинской документации в хирургическом кабинете сто
-
матологической поликлиники // Институт стоматологии.
– 2008. – Т. 3, №40. – С. 28-29.
14. Копьев Д. Ошибки и осложнения в процессе эндо
-
донтического лечения. Простые правила их профилакти
-
ки. Ч. 2. // Эндодонтия Today. – 2007. – №2. – С. 59-63.
15. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия; Под ред.
проф А.М. Соловьевой/ Пер. с англ. – М.: Изд. дом
«STBOOK», 2007. – 1021 с.
16. Кукушкин В.Л., Смирницкая М.В. О лечении фурка
-
ционных перфораций моляров // Эндодонтия Today. – 2009.
– №3. – С. 54-56.
17. Луницына Ю.В. Опыт применения ультразвука для
повторного эндодонтического лечения // Пробл. стома
-
тол. – 2011. – №1. – С. 30-31.
19. Мамедова Л.А. Ошибки и осложнения в эндодон
-
тии. – Н. Новгород, 2006. – 48 с.
20. Мингазеева Ю.А., Ким В.В. Закрытие перфо
-
раций корневых каналов // Эндодонтия Today. – 2009.
– №1. – С. 45-48.
21. Митронин А.В. Применение материала «аргецем»
в лечении больных с перфорациями зубов // Российский
стоматол. журн. – 2003. – №6.
22. Митронин А.В., Максимовский Ю.М. Мониторинг
лечения хронического апикального периодонтита у паци
-
ентов разных возрастных групп [Электронный ресурс].
ежим доступа: http://www.medicus.ru (дата обращения (
дата обращения 04.09.2014)
СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
