52
STOMATOLOGIYA
http://dx.doi.org/10.26739/2091-5845-2018-1-4
УДК: 616.316.5-006-07-08
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОУШНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ОБЗОР)
Жилонов А.А., Абдихакимов А.Н.,
Ирискулова Э.У.
Ташкентский институт усовершенствования врачей
Число больных с опухолями больших слюнных же
-
лез увеличивается. Большинство опухолей обнаружива
-
ются в околоушной слюнной железе. Наиболее частыми
доброкачественными опухолями околоушных слюнных
желез являются плеоморфные аденомы. В комплексе ле
-
чебно-диагностических мероприятий основным остается
хирургический этап. Существующие на сегодняшний день
методики диагностики и лечения доброкачественных опу
-
холей околоушных слюнных желез постоянно совершен
-
ствуются и развиваются, однако поиск в этой направлении
продолжается.
Ключевые слова:
околоушная слюнная железа, опухо
-
ли, плеоморфные аденомы, методы лечения.
Annotation
The number of patients with tumors of big salivary glands is
increasing. Most tumors are found in the parotid salivary gland.
The most common benign tumors of the parotid salivary glands
are pleomorphic adenomas. In the complex of medical and di
-
agnostic measures, the surgical stage of treatment remains the
main one.
Хулоса
Катта сўлак безлари ўсмаси билан касалланган бе
-
морлар сони ошиб бормоқда. Кўпчилик ўсмалар қулоқ
олди сўлак безида кузатилади. Плеоморф аденомалари
қулоқ олди сўлак безида энг кўп учрайдиган хавфсиз
ўсмалар хисобланади. Хирургик даволаш этапи даволаш
диагностика комплексида асосий бўлиб қолмоқда.
В настоящее время новообразования слюнных желез
составляют 1-5% от всех онкологических заболеваний че
-
ловека и 3% от опухолей головы и шеи [13].
По данным ряда авторов, околоушная слюнная железа
(ОСЖ) подвержена воспалительным процессам инфек
-
ционного и аутоиммунного происхождения, может ста
-
новиться очагом формирования добро-, злокачественных
опухолей, в ней развивается и слюннокаменная болезнь.
За последние двадцать лет заболеваемость опухолями
слюнных желез в структуре онкологической заболевае
-
мости остается неизменной и составляет 1-5%. Однако,
учитывая прирост абсолютного числа онкологических
больных за истекшие 10 лет на 13,7%, число больных с
опухолями больших слюнных желез пропорционально
увеличивается. В связи с этим возрастает хирургическая
активность, поскольку в общем комплексе лечебно-диа
-
гностических мероприятий в отношении данной патоло
-
гии основным остается хирургический этап [1].
Локализация опухолей слюнных желез разнообразна,
до 80% опухолей поражают большие слюнные железы
[16]. От 70 до 90% образований, по разным данным, об
-
наруживаются в околоушной слюнной железе. Отдельной
группой представлены опухоли, локализующиеся в гло
-
точном отростке околоушной слюнной железы, которые
составляют до 20% всех опухолей слюнных желез и 5%
опухолей головы и шеи [2].
К доброкачественным новообразованиям околоушных
слюнных желез относятся наиболее часто встречающиеся
плеоморфные аденомы (61,2-90%). Среди всех опухолей
слюнных желез на их долю приходится от 40 до 80% [7].
Возраст больных с данной патологией варьирует в широ
-
ких пределах, при этом 69% пациентов приходится на тру
-
доспособный возраст от 45 до 60 лет.
Плеоморфная аденома, или «смешанная опухоль», от
-
носится к доброкачественным образованиям слюнных же
-
лез. Термин «смешанная опухоль» впервые предложил Р.
Вирхов в 1863 г., который придерживался мнения об эпи
-
телиальном и мезенхимальном происхождении опухоли.
Современные морфологические исследования доказали
эпителиальный генез новообразования, а термин «сме
-
шанная опухоль» используется условно, как отражающий
разнообразие ее структуры.
Плеоморфную аденому считают сложным новообра
-
зованием, которое характеризуется медленным ростом,
скудной симптоматикой, своеобразным морфологическим
строением, склонностью к рецидивированию. Опухоли в
основном локализуются в поверхностной доле над углом
нижней челюсти или в предушной области в виде округло
-
го, бугристого, разной степени плотности слабо подвиж
-
ного образования, не спаянного с кожей. Глубокая доля
слюнной железы вовлекается в патологический процесс
примерно в 10% случаев [4].
Аденолимфома (АЛ) – вторая по частоте доброка
-
чественная опухоль слюнных желез, которая, разным
данным, составляет от 1,7 до 30% среди всех опухолей
слюнных желез. Как правило, АЛ локализуются в поверх
-
ностном отделе ОСЖ, иногда (5-14%) могут иметь место
двустороннее поражение и мультицентрический рост
(12-20%) [5]. Заболевание протекает, как правило, бессим
-
птомно, болевой синдром встречается только в 9% случаев
53
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
при наличии метаплазии. Опухоль в большинстве случаев
имеет вид одиночного узла с гладкой или крупнобугристой
поверхностью, располагающегося в околоушно-жеватель
-
ной области. Лицевой нерв в процесс не вовлекается. Сли
-
зистая оболочка полости рта физиологической окраски, из
устья выводного протока в достаточном количестве выде
-
ляется прозрачная слюна [10]. Из-за возможности двусто
-
роннего поражения необходимо обследование обеих ОСЖ.
Макропрепарат классической формы АЛ представляет
собой узел в плотной оболочке, тканевой компонент кото
-
рого рыхлый, пористый, имеющиеся кистозные полости
различной величины, связаны друг с другом и заполне
-
ны мутным гнойным буровато-желтоватым содержимым.
Однако в клинической практике хирурги сталкиваются со
значительным многообразием макроскопических вариан
-
тов строения АЛ.
Таким образом, установлены этиологические и эпиде
-
миологические факторы развития заболеваний околоуш
-
ных слюнных желез, основные формы болезни и возраст
-
ные характеристики для данной болезни.
Проблеме заболеваний слюнных желез и их диагно
-
стике посвящены многие работы отечественных и зару
-
бежных авторов. В диагностике заболеваний слюнных
желез, наряду с опросом больного, осмотром и пальпаци
-
ей области поражения, используют специальные методы:
ультразвуковое исследование, термовизиографию, сиало
-
метрию, сцинтиграфию и радионуклидное сканирование,
рентгенографию слюнной железы с применением рент
-
геноконтрастных веществ (МСКТ-сиалографию и пан
-
томосиалографию), магнитно-резонансную томографию
(МРТ), компьютерную томографию [10], в последнее вре
-
мя – ПЭТ/КТ [14].
Несмотря на успехи, достигнутые в разработке новых
методов обследования, диагностика опухолей околоушных
слюнных желез представляет определенные трудности.
Следует признать, что внешняя простота обследования па
-
циентов является обманчивой, особенно на ранних стади
-
ях развития патологического процесса. Более того, частота
ошибок в диагностике заболеваний околоушных слюнных
желез остается высокой и колеблется в пределах 7-46%.
Ультразвуковое исследование благодаря своей простоте
и доступности получило широкое распространение при
исследовании мягких тканей головы, шеи и рекоменду
-
ется как первый метод обследования пациентов. По дан
-
ным разных авторов, УЗИ позволяет дифференцировать
опухолевое и неопухолевое поражение, отличить лимфа
-
тический узел от ткани железы, предположить наличие
метастазов в регионарные лимфатические узлы. Чувстви
-
тельность УЗИ в диагностике опухолей слюнных желез
составляет 95,8%, точность – 93-95,1%, специфичность
– 100%. Визуализация при УЗИ важна для диагностики ре
-
цидива опухоли, а также оценки осложнений, связанных с
операцией, таких как мукоцеле, сбор жидкости, гематома,
псевдоаневризма. Однако частота ошибок при УЗИ может
достигать 46%, так как практически все опухоли и опухо
-
леподобные образования слюнных желез имеют изоэхо
-
генную или неоднородную по сравнению с окружающей
паренхимой структуру.
УЗИ и компьютерная томография обладают равными
высокими диагностическими возможностями как в вы
-
явлении новообразований слюнных желез (точность 97 и
97,4%), так и в определении их локализации (точность 94,9
и 95,9%) и превосходят в этом клиническое обследование.
Так, у 22 больных с аденолимфомами слюнных желез в
возрасте от 36 до 72 лет, которым в предоперационном
периоде проводились ультразвуковое исследование, рент
-
генокомпьютерная и (или) магнитно-резонансная томогра
-
фия слюнных желез, были выделены больные в зависимо
-
сти от варианта макроскопического строения опухоли, а
также описаны основные и дополнительные признаки уль
-
тразвуковой диагностики каждого из вариантов аденолим
-
фомы. Также были выявлены соответствия результатов
различных лучевых методов исследования данной опухо
-
ли. Полученные данные позволили в предоперационном
периоде предположить наличие у пациентов аденолимфо
-
мы слюнных желез [8].
Одним из важных диагностических приёмов остается
морфологический метод, включающий микроскопическое
и гистологическое исследование тканей. Изучение клини
-
ко-морфологических особенностей заболеваний слюнных
желез с помощью цитологического и гистохимического
методов позволяет сократить сроки обследования, устано
-
вить точный диагноз, существенно влияет на выбор метода
лечения, планирование характера и объема хирургического
вмешательства. Прогресс этого раздела диагностики свя
-
зан с усовершенствованием метода тонкоигольной пунк
-
ции, которая в настоящее время в большинстве случаев
выполняется под контролем ультразвуковой навигации
зоны поражения [15].
Цитологический метод – морфологическое исследова
-
ние клеточного состава и межуточного матрикса патоло
-
гического очага. Материалом для исследования является
аспират, полученный при пункции шприцом с иглой диа
-
метром 0,1-0,2 мм, либо соскоб, который берется при изъ
-
язвлении опухоли. Данные о чувствительности данного
метода у разных авторов значительно колеблются от 81 до
98%.
Однако при наличии опытного врача-цитолога, пра
-
вильном методе забора диагностического материала метод
становится высокочувствительным. Во многих случаях он
не только позволяет определить или отвергнуть диагноз
новообразования, но и выяснить гистологический тип. С
помощью аспирационной пункции тонкой иглой также мо
-
жет быть получен материал для иммунофенотипирования.
В частности, есть методика исследования пролифератив
-
ной активности клеток опухолей слюнных желез путем
иммунофенотипирования полученного при пункции аспи
-
рата [6].
Инцизионная биопсия опухолей может применяться в
сложных случаях (когда другие методы не позволяют по
-
ставить диагноз), однако одни авторы считают, что она на
-
рушает принципы абластики [12].
54
STOMATOLOGIYA
Ряд исследователей предоставили сведения об инфор
-
мативности МР-томографии и традиционной контрастной
МР-томографии при диагностике плеоморфной аденомы
околоушной железы. Контрастирование показало низкую
степень диагностики.
В исследовании на 127 больных с заболеваниями около
-
ушной слюнной железы авторы сделали заключение, что
в силу высокой диагностической точности сцинтиграфии
увеличился процент нехирургических больных, когда опе
-
рация отклонена самим больным или противопоказана из-
за наличия коморбидности и преклонного возраста.
На сегодняшний день существует три метода лечения
опухолей околоушных слюнных желез. Первый – опера
-
тивный. С развитием и успехами лучевой терапии поя
-
вились сторонники лечения опухолей этими средствами.
Третий метод – комбинированный, то есть оперативное
лечение опухоли сочетается с лучевой терапией, кото
-
рая может предшествовать операции и следовать за ней,
применяться только до или только после операции. Лу
-
чевая терапия как самостоятельный метод лечения себя
не оправдала, и может быть применена только при запу
-
щенных злокачественных опухолях, главным образом, для
облегчения страдания больного, когда оперативное вмеша
-
тельство уже невозможно.
Ряд авторов, считая смешанные опухоли резистентны
-
ми к лучевому воздействию, основным методом лечения
смешанных опухолей околоушных желез признают только
хирургический [9].
Высокий процент рецидивов зависит, очевидно, от не
-
радикальности операции из-за боязни повреждения вет
-
вей лицевого нерва и в связи с этим нарушения абластики
вследствие повреждения оболочки опухоли и обсеменения
раны опухолевыми клетками, а также оставление опухоле
-
вых элементов, проникающих в окружающую железистую
ткань. Данные В.В. Паникаровского убедительно свиде
-
тельствуют о возможности наличия выростов опухоли в
окружающую железистую ткань, поэтому метод энуклеа
-
ции не должен применяться при лечении смешанных опу
-
холей. Совершенно недопустимо также считать оправдан
-
ной точку зрения, что недостаточный радикализм может
быть восполнен лучевой терапией.
Однако ряд авторов стоит на точке зрения о необходи
-
мости проведения комбинированной терапии. Оценивая
положительно комбинированные методы лечения, они при
этом отмечают, что и лучевые методы не гарантируют от
рецидивов [17]. А.И. Пачес (1968) справедливо полагает,
что при технических погрешностях во время операции и
случайном оставлении в ране опухолевой ткани послеопе
-
рационное облучение не гарантирует от рецидива.
Более того, по мнению ряда авторов, при полном уда
-
лении смешанной опухоли с сохранением целости ее обо
-
лочки и с одномоментной резекцией прилегающей доли
железы показаний к послеоперационному облучению нет.
Рецидивы, возникающие после абластично проведенных
операций, по-видимому, не являются рецидивами в пол
-
ном смысле этого слова. Появление нового узла в таких
случаях следует рассматривать как результат роста одно
-
го из зачатков опухоли, которые первично были множе
-
ственными (мультицентричность опухоли). Клинически
не обнаруживаемые отдельные самостоятельные зачатки
опухоли не являются радиорезистентными, поэтому ни
абластичность операции по отношению к основному узлу,
ни послеоперационное облучение не предупредят в таких
случаях появление новой опухоли.
В настоящее время в хирургическую практику активно
внедряются полупроводниковые лазеры с длиной волны
излучения 940-980 нм. При их использовании на желези
-
стых органах наблюдается не только коагуляция сосудов,
обтурация выводных протоков, но и обеспечивается про
-
филактика микробной контаминации и опухолевого обсе
-
менения раны, что улучшает течение послеоперационного
периода [3].
Хирургическое лечение опухолей околоушной слюн
-
ной железы, как правило, сопряжено с возможностью
повреждения лицевого нерва и развития пареза или пара
-
лича мимической мускулатуры лица. По данным зарубеж
-
ных авторов, парез лицевого нерва после хирургического
лечения происходит в 20-40%, а паралич – в 4% случаев.
Дисфункция лицевого нерва является наиболее инвалиди
-
зирующим осложнением, обезображивая лицо больного и
вызывая нарушение жевания, глотания, фонации, а также
развитие нейропаралитического кератита вследствие лаго
-
фтальма.
С целью диагностики поражения лицевого нерва при
опухолях околоушных слюнных желез до и после опера
-
ции, оптимизации хирургического лечения применяют
методику определения проводимости нервных импульсов
– электронейромиографию (ЭНМГ). Проведение ЭНМГ
позволяет выявить и дать сравнительную оценку степени
поражения лицевого нерва до и после операции, что имеет
прогностическую ценность при определении исхода опе
-
рации. Интраоперационный нейромониторинг позволяет
функционально идентифицировать лицевой нерв, допол
-
няя визуальное анатомическое определение его.
Таким образом, существующие на сегодняшний день
методики диагностики и лечения доброкачественных опу
-
холей околоушных слюнных желез постоянно совершен
-
ствуются и развиваются, продолжая вызывать интерес ис
-
следователей.
Список литературы
1. Агеев И.С., Гришаев А.А., Панюшов С.П., Тюмин В.Б.
Анализ больных с новообразованиями околоушных
слюнных желез (по материалам пензенской области)
// Клин. мед. – 2007. – №2. – С. 51-54.
2. Асланова Э.Ч. Клинико-диагностические особенности
и хирургическая тактика лечения больных с опухолями
околоушной слюнной железы парафарингеальной ло
-
кализации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2014.
3. Базык-Новикова О.М., Ажгирей М.Д., Людчик Т.Б. //
Докл. БГУИР. – 2016. – №7 (101). – С. 151-155.
4. Бычков Д.В. Ошибки дифференциальной диагностики
объемных образований слюнных желез // Бюл. ВСНЦ
СО РАМН. – 2011. – №6 (82). – С. 17-19.
55
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
5. Варшавский А.И. Клиника, диагностика и лечение аде
-
нолимфомы околоушной железы // Стоматология. –
2004. – №3. – С. 33-37.
6. Добромыслова Н.А. Лучевая диагностика новообразо
-
ваний слюнных желез // Вопр. онкол. – 2000. – Т. 46, №4.
– С. 472-476.
7. Дрегалкина А.А. Анализ причин рецидивов доброкаче
-
ственных опухолей слюнных желез // Пробл. стома
-
тол. – 2014. – №3. – С. 26-29.7
8. Дударева И.В., Ластовка А.С., Кушниров А.И. Сопо
-
ставление макро- и сонографической структуры аде
-
нолимфомы. Ретроспективный анализ // Пробл. здоро
-
вья и экологии. – 2016. – №4. – С. 31-35.
9. Иорданишвили А.К., Иорданишвили А.К., Лобейко В.В.
Заболевания слюнных желёз в различном возрасте и их
особенности // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2014. –
№3 (45). – С. 85-89.
10. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В. Возрастные особен
-
ности патологии слюнных желез // Науч. ведомости.
– 2014. – №24 (195). – –. 254-259.
11. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В., Заборовский К.А.,
Подберезкина Л.А. Лечение реактивно-дистрофиче
-
ских заболеваний слюнных желез у людей старших
возрастных групп // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. –
2015. – №1 (49). – С. 43-47.
12. Иорданишвили А.К., Лобейко В.В., Поленс А.А., Жмудь
М.В. Некоторые методические аспекты диагности
-
ки заболеваний слюнных желез // Пародонтология. –
2012. – №2 (63). – С. 71-75.
13. Людчик Т.Б., Базык-Новикова О.М. Хирургическое ле
-
чение доброкачественных образований слюнных же
-
лез // Мед. новости. – 2013. – №11. – С. 35-37.
14. Матякин Е.Г., Дробышев А.Ю., Азизян Р.И. Рецидивы
смешанных опухолей околоушных слюнных желез //
Стоматология. – 2010. – Т. 89, №1. – С. 75-77.
15. Осипян Э.М., Березина А.Е. и др. Значение цитомор
-
фологических исследований в диагностике заболева
-
ний слюнных желез // Мед. вестн. Северного Кавказа.
– 2011. – №2. – С. 34-36.
16. Светицкий П.В., Енгибарян М.А., Гусарева М.А. Реци
-
дивная плеоморфная аденома глоточного отростка
околоушной слюнной железы // Стоматология. – 2014.
– №6. – С. 49-51.
17. Хамгушкеева Н.Н., Матвеев К.А., Диаб Х.М. Исполь
-
зование четырехканального интраоперационного мо
-
ниторинга лицевого нерва у пациентов с доброкаче
-
ственными новообразованиями околоушной слюнной
железы // Рос. оториноларингол. – 2014. – №3 (70). – С.
106-110.
18. Atif M., Stringerb M.R., Cruse-Sawyerc J.E. et al. // Photo
-
diagnosis and Photodynamic Therapy. – 2005. – №2. – P.
235-238.
19. Bradley P.J. Pathology and treatment of salivary gland
conditions // Surgery (Oxf.). – 2006. – Vol. 24, №9. – P.
304-311.
20. Generosi A., Rau J. V., Rossi Albertini V., Paci B. Crystal
-
lization process of carbonate substituted hydroxyapatite
nanoparticles in toothpastes upon physiological condi
-
tions: an in situ time-resolved X-ray diffraction study // Ma
-
ter. Sci. Mater. Med. – 2010. – Vol. 21, №2. – P. 445-450.
21. Lijima M., Hashimoto M. Crystal growth on bioactive
glass sputter-coated alumina in artificial saliva // Dent.
Mater. – 2013. – Vol. 32, №5. – P. 775-780.
22. Madani G.T. Beale Inflammatory Conditions of the Sali
-
vary Glands // Semin. Ultrasound, CT, MRI. – 2006. – Vol.
27, №6. – P. 440-451.
23. Nieuw Amerongen A.V., Oderkerk C.H., Driessen A.A.
Role of mucins from human whole saliva in the protection
of tooth enamel against demineralization in vitro // Caries
Res. –1987. – Vol. 21. – P. 297-309.
24. Pancu G., Lacatusu S., Caruntu I.D. et al. Evaluation of
caries activity using the micro-crystallization saliva index
(IMK) // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 2006. – Vol.
110, №1. – P. 6-10.
25. Robertson C.A., Hawkins E.D., Abrahamse H. // J. Photo
-
chem. Photobiol. – 2009. – №1. – P. 1-8.
26. Senge M.O. // Photodiag. Photodyn. Ther. – 2012. – №9.
– P. 170-179.
27. Senge M.O., Radomski M.W. // Photodiag. Photodyn
Ther. – 2013. – №10. – P. 1-16.
28. Taylor M. et al. // J. Otolaryngol. – 2003. – Vo. 32. – Р.
71-76.
29. Wasson J. et al. // Ann. Royal Col. Surg. Engl. – 2010. –
Vol. 92. – P. 40-43.
30. Zhi K. et al. // Aest. Plast. Surg. – 2011. – Vol. 35. – Р.
558-562.
УДК: 616.314.22/21-007-07-092
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И
ФАКТОРЫ РИСКА МЕЗИАЛЬНОЙ
ОККЛЮЗИИ
Муртазаев С.С.
Ташкентский государственный стоматологический
институт
Описана распространенность мезиальной окклюзии,
факторы риска ее развития, связь возникновения со
всем комплексом челюстно-лицевой области, а также
национальная предрасположенность к строению зубо
-
челюстной системы при мезиальной окклюзии с учетом
географической распространённости.
