53
• Беморга протезлашдан кейин протезга ўрганиш ва
кўникиш учун оптимал шароитларни таъминлаш.
Хулоса қилиб айтганда, ўқчиқ сабабли стоматоло
-
гик ёрдамдан қўрқиш ёки бош тортиш кўпинча ятроген
омиллар таъсири туфайли келиб чиқади. Бунга сабаб,
беморларда ташқи таъсирга жавоб реакцияси даража
-
сининг ҳар-хил бўлиши, яъни оғиз бўшлиғи шиллиқ
қавати оддий жавоб реакциясидан тортиб, то бош мия
пўстлоғида кечадиган ва мураккаб руҳий кечинмалар
-
ни пайдо қилувчи жараёнлар бўлиши мумкин. Шунинг
учун КЎР келиб чиқиши ва рефлектор ҳимоя механиз
-
ми ҳар хиллиги билан ажралиб туриши кузатилади.
Шундай қилиб, КЎР ни келиб чиқиши ва клиник
намоён бўлиши ҳусусиятларини ҳисобга олиб, бемор
-
ларни текширишнинг, даволашнинг умумлаштирилган
усулларининг йўқлиги стоматологик ёрдам сифатига
шубхасиз таъсир этади ва врач ишини ҳолисона баҳо
-
лашни қийинлаштиради.
Адабиётлар рўйхати
1. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Лебеденко И.Ю.,
Газаян В.В. Опыт
2. разработки методов управления качеством
челюстно-лицевого протезирования // Стоматология.
- 2011. - №4. - С.59-62.
3. Ганиев У.А., Нигматов Р.Н. Методика объем
-
ного моделирования нижнего полного съемного проте
-
за // Stomatologiya. - 2016.- №4. С.41-
4. 43.
5. Ковалева И.А., Аболмасов Н.Н., Ратникова
С.П. Особенности курации пациентов пожилого и стар
-
ческого возраста с полным отсутствием зубов // Рос.
стоматол. журн.- 2007. №4. - С. 28-31.
6. Маслий В.Г. Факторы успеха стоматологиче
-
ской реабилитации пожилых пациентов // Дентал Юг.
– 2011. - №3 (87).
7. Мирзиёев Ш.М. Танқидий таҳлил, қатъий тар
-
тиб-интизом ва шахсий жавобгарлик - хар бир рахбар
фаолиятининг кундалик қоидаси бўлиши керак. Тош
-
кент. - 2017. - 18-21 б.
8. Саввиди К.Г., Саввиди Г.Л. Клинико-лабора
-
торные приемы, способствующие привыканию к пол
-
ным съемным пластиночным протезам пациентов по
-
жилого и старческого возраста с неблагоприятными
клиническими условиями полости рта // Стоматоло
-
гия. – 2007. - №2. – С. 66-67.
9. Amariei C., Nuca C. Состояние полости рта и
качества жизни населения // Dental forum. - 2007. - №
3. – С. 8-13.
10. Bassi G.S., Humphris G.M., Longman L.P., The
etiology management of gagging: a review of the literature
// J.Prosthetic Dentistry. – 2004 may. - № 91 (5). – Р.459-
487.
смежная дисциплина
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕН
-
НОГО РАКА
ГОРТАНОГЛОТКИ
Annotation
In the department of head and neck tumors of the
Tashkent regional oncological dispensary complex
treatment of locally spread laryngopharyngeal cancer
is performed with the use of the combined operation
«Laryngopharyngoesophagectomy
with
one-stage
pharyngoesophagoplasty with the help of the gastric stem».
Despite the traumatism and high risk of postoperative
complications, laryngopharyngoezofagectomy with a one-
stage gastric stem plasty and pharyngogastroanastomosis is
an alternative treatment of locally spread forms of cancer
of the laryngopharynx and cervical esophagus resistant to
chemoradiotherapy.
Хулоса
Тошкент вилояти онкология диспансери Бош ва
бўйин ўсмалари бўлимида махаллий тарқалган хиқил
-
доқ-халқум ўсмаларини “Ларингофарингоэзофагэкто
-
мия ва бир вақтнинг ўзида ошқозон банди ёрдамида фа
-
рингоэзофагопластика” комбинирланган операциясини
қўллаган холда комплекс даволаш олиб борилмоқда. Ла
-
Ганиев А.А.,
Эгамбердиев С.К.,
Жилонов А.А.
Ташкентский государственный
стоматологический институт
УДК: 616.315-007.254
54
Stomatologiya
рингофарингоэзофагэктомия бир вақтнинг ўзида ошқо
-
зон банди ва фарингогастроанастомоз билан пластика
қилиш операцияси травматиклиги ва операциядан кей
-
инги асоратлар хавфининг юқорилигига қарамасдан,
кимёвий терапияга чидамли бўлган хиқилдоқ-халқум
ва қизилўнгачнинг бўйин қисми махаллий тарқалган
ўсмаларининг алтернатив давоси хисобланади.
Среди злокачественных опухолей головы и шеи
рак глотки занимает третье место, после рака гортани
и органов полости рта. По данным различных авторов
злокачественные опухоли глотки в 45-55% случаев раз
-
виваются в ее верхнем отделе – носоглотке, в 30-35% - в
среднем отделе – в ротоглотке и в 20-25% - в нижнем
отделе – гортаноглотке [1.5]. Распространенность рака
гортаноглотки в мире 2,0, а в Узбекистане 1,7 на 100000
населения. Мужчины болеют 10-11 раз чаще женщин.
К факторам риска относятся длительное курение, зло
-
употребление алкоголем, профессиональные вредно
-
сти. Преобладающей гистологической формой является
плоскоклеточный рак. В сравнении с другими отделами
глотки повышается частота неороговевающего и не
-
дифференцированного типа плоскоклеточного рака, что
объясняет более злокачественное течение процесса [6].
Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном си
-
нусе (70-72%), затем – в заперстневидной области (15-
17%) и на задней стенке глотки (до 9%). До 2% больных
опухоль возникает по границе с шейным отделом пище
-
вода (П.В. Светицкий, 2011) .
К моменту поступления в специализированные
медицинские учреждения значительная распростра
-
ненность опухолевого процесса (Т3-4N0-2M0) при
раке гортаноглотки диагностируется в 70-80% случаев
(2,3,4). Это является вследствие компактного распо
-
ложения жизненно важных органов на шее, которое у
ряда больных не позволяет считать операцию в объе
-
ме удаление одного пораженного органа достаточно
радикальным. Во-первых, техническая сложная про
-
изводства этих операции (наличие комбинированных
мультиорганных резекции) со значительным числом
осложнений и рецидивов пугает хирургов-онкологов в
отношении принятия решения. Во-вторых, хирургиче
-
ское лечение в большинстве случаев носит обширный
калечащий характер, включающий удаление органа и
прилежащих анатомических образований с проблемой
восстановления функционального состояние органа
или тракта [1].
Вместе с тем, несмотря на проведение лучевой и/
или химиолучевой терапии, наряду с удовлетворитель
-
ными результатами лечения раннего РГГ, проблема
местнораспространенного либо осложненного про
-
цесса приобретает совсем другие очертания. Наличие
охриплости, приступов удушья, дисфагии, болевого
синдрома и др. ставит данную проблему за пределами
радикального лечения. Да, большинство таких больных
оперируется в симптоматическом объеме с производ
-
ством нескольких стом.
По данным литературы, проведение индукционной
химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и хирур
-
гическим вмешательством не всегда позволяет сохра
-
нить орган и его функцию. Выполнение хирургических
вмешательств в резекционном объеме, с удалением гор
-
тани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода и фор
-
мированием орастомы, трахеостомы и эзофагостомы
не приводит к ощутимому улучшению качества жизни
больных без надлежащей пластики. А наличие трех
стом относительно ограниченной зоне часто приводить
к послеоперационным воспалительным осложнениям
[4].
В настоящее время? в связи с отсутствием единого
подхода к выбору оптимальных методов лечения мест
-
нораспространенного рака гортаноглотки (МРРГГ),
неоднократным изменением методик лечения на про
-
тяжении последних десятилетий отсутствует положи
-
тельная динамика увеличения сроков продолжительно
-
сти жизни, что констатирует актуальность лечения этой
категории больных.
При выполнении хирургического этапа лечения
шейным доступом высок риск наличия опухолевого
роста по краям резекции не только в проксимальном,
но и дистальном направлении. В связи с этим часто
целесообразно в объем операции включить не только
ларингофарингоэктомию, но и экстирпацию пищевода
с одномоментным восстановлением пищеварительного
тракта различными способами [3, 4].
На базе отделения опухолей головы и шеи Таш
-
кентского областного онкологического диспансера
проводиться комплексное лечение с местнораспростра
-
ненным раком гортаноглотки с переходом процесса до
шейного отдела пищевода. На первом этапе верифи
-
цированным больным проводиться в неоадъювантном
режиме 2 курса ПХТ по схеме: Цисплатин 100мг м2 +
5 – фторурацил на 1000мг м2, далее проводиться луче
-
вая терапия по предоперационной программе суммарно
очаговой дозе 40 гр.
После оценки эффективности пациента проводить
-
ся комбинированная расширенная операция «Ларинго
-
фарингоэзофагэктомия с одномоментной фарингоэзо
-
фаго-пластикой с помощи желудочного стебля».
Также в послеоперационном периоде проводиться
с целью комплексной терапии химиолучевая терапия
до радикальной дозы. В период с 2016 г по 2017 года
проведена 4-м больным выше предложенная операция
совместно с хирургами торакального отделения.
Операция выполнялось одномоментно двумя бри
-
гадами хирургов: специалисты опухолей головы и шеи
производили мобилизацию органного комплекса, вклю
-
чающего гортань с щитовидной железой, гортаноглотку,
шейный отдел пищевода и клетчатку шеи с метастати
-
ческими лимфатическими узлами. Из абдоминального
доступа, второй бригадой хирургов, выполнялась тран
-
схиатальная экстирпация пищевода с одномоментным
формированием стебля из желудка.
55
На первом этапе проводиться наложение трахеосто
-
мы для интубации. В последующем проводиться ворот
-
никообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по
нижней шейной складке до верхней трети кивательной
мышцы.
Рис. 1.
Наложение трахеостомы и линии разреза
Рис. 3.
Резецированный этап
Рис 4.
Состояние после удаления гортани
с циркулярной резекцией гортаноглотки
Рис.2.
Этап мобилизации
Мобилизуется клетчатка надключичной зоны, вдоль
внутренней яремной вены с включением последнего в
удаляемый блок. Вскрывается полость глотки и цирку-
лярная резецируется на границе рото- и гортаноглотки
и резекция шейного отдела пищевода с отступлением
от краев опухоли около 2,0 см. С удалением органо-
комплекса образовавшийся дефект слизистой и мягких
тканей стенки ротоглотки и пищевода более 10 см.
На втором этапе – с помощью хирургов торакоаб-
доминальной области производиться лапаротомия,
желудок мобилизуется с сохранением правой желу-
дочно-сальниковой артерии. С рассечением пищевод-
но-диафрагмальной связки расширено пищеводное
отверстие диафрагмы, мобилизуется абдоминальный,
нижне- и среднегрудной отдел пищевода с туннелиза-
цией по А.Ф. Черноусову.
смежная дисциплина
56
Stomatologiya
Далее, сформировавший стебель желудка прово
-
диться через туннель ложи пищевода. Адаптация края
резекции гортаноглотки и стебля желудка. Сформиру
-
ется фаринго-гастроанастомозом диаметром до 2,5 см.
Рис.5.
Формирование желудочного стебля.
Рис.7 и 8
Формирование фарингогастроанастамоза.
Рис .9.
Состояние после операции
Рис.6.
Этап проведения желудочного стебля через
туннель ложи пищевода
57
смежная дисциплина
В послеоперационном периоде производится кон
-
трольное контрастирование анастомоза. Спустя 10-12
суток после повторного контрастирования удаляется
назо-дуоденальный зонд, начинается кормление через
рот.
Результаты и обсуждение
При выполнении хирургического этапа лечения
шейным доступом высок риск наличия опухолевого
роста по краям резекции не только в проксимальном,
но и дистальном направлении. В связи с этим часто
целесообразно в объем операции включить не только
ларингофарингоэктомию, но и экстирпацию пищевода
с одномоментным восстановлением пищеварительного
тракта различными способами.
Прогноз рака гортаноглотки зависит от распро
-
страненности процесса, но в целом его нельзя назвать
благоприятным. Расширенные хирургические вмеша
-
тельства в сочетании с лучевой и химиотерапией увели
-
чивают показатель 5-летней выживаемости до 55-58%.
Прогноз резко ухудшается у больных с регионарными
метастазами (5-летняя выживаемость 30%). 3-летняя
выживаемость в группе больных раком гортаноглотки
Т3-4N0-1M0 составляет до 80%, а при Т3-4N2-3M0 до
38%. Анализ результатов свидетельствует о том, что
хирургический метод – ведущий этап в лечении рака
гортаноглотки.
Выводы
Несмотря на травматичность и высокий риск разви
-
тия послеоперационных осложнений, ларингофарин
-
гоэзофагэктомия с одномоментной пластикой стеблем
желудка и фарингогастроанастомозом является альтер
-
нативой в лечении местнораспространенных форм рака
гортаноглотки и шейного отдела пищевода, устойчивых
к химиолучевой терапии.
Совместная работа хирургов-онкологов смежных
специальностей позволяет достигать радикальности
объема и улучшения качества жизни. Для улучшения
результатов лечения больных с местнораспространен
-
ными процессами гортаноглотки и шейного отдела пи
-
щевода необходима кооперация онкологов различных
специальностей.
Список литературы
1. Болотина Л.В., Кравцов С.А., Корниецкая А.Л.
Предварительный анализ эффективности индукцион
-
ной химиотерапии при раке гортаноглотки. Матери
-
алы III Конгресса с международным участием «Опухо
-
лей головы и шеи». Онкохирургия. №2. 2009. -С. 22.
2. Бычковский П.М., Ваккер А.В., Юркштович
Т.Л., Беляев С.А. Оценка эффективности химиолуче
-
вой терапии при опухолях головы и шеи. Материалы III
Конгресса с международным участием «Опухолей го
-
ловы и шеи». Онкохирургия. №2. 2009. -С. 25.
3. Важенин А.В., Шарабура Т.М., Гладков О.А.
Результаты химиолучевой терапии больных со злока
-
чественными опухолями слизистой оро-фарингальной
области. Материалы III Конгресса с международным
участием «Опухолей головы и шеи». Онкохирургия. №2.
2009. -С. 29.
4. Рудык А.Н., Сигал Е.И., Насруллаев М.М. и др.
Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эго
-
фагофарингопластикой в лечении рака шейного отдела
пищевода с распространением на гортаноглотку. По
-
волжский онкологический вестник. №2. 2014. –С. 34-35.
5. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Клиническое
руководство. Пятое издание. Практическая медицина.
М. 2013. –С. 168-169.
6. Юсупов Б.Ю. док. Диссертация 2007г С- 114.
Рис.10.
Макропрепарат.
Рис.11.
Удаленный пищевод с Удаленная гортань с
гортаноглоткой. Опухолью.
