Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
39
КОРОНАРНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Аляви Бахром Анисханович
д-р мед. наук, проф.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Абдуллаев А
к
бар Хатамович
д-р мед. наук, доц., ст. науч. сотр.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Далимова Дилбар А
к
баровна
канд. биол. наук
Центра высоких технологий,
Узбекистан, г. Ташкент
Узо
к
ов Жамол
К
амилович
мл. науч. сотр.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Расулев Ёр
к
ин Эр
к
инович
докторант
Ташкентского педиатрического медицинского института,
Узбекистан, г. Ташкент
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является
важнейшим фактором заболеваемости и смертности
населения во всем мире, а коронарная болезнь
сердца(КБС) занимает лидирующие позиции в струк-
туре временной и стойкой утраты трудоспособности
населения во всех странах мира.
Согласно статистическим данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) в Российской
Федерации (РФ) по сравнению со странами Евросо-
юза и Соединенных Штатов Америки (США) имеет
место значительное превышение показателей смерт-
ности от болезней системы кровообращения (БСК),
в том числе ишемических болезней сердца (ИБС).
Статистика сердечно-сосудистых заболеваний в
мире неутешительна – более 17 миллионов смертей,
что составляет треть от общего количества умер-
ших. По статистике от сердечно-сосудистых заболе-
ваний в России умирает один миллион человек в год.
Частым проявлением КБС является стабильная
стенокардия(СС). Отсутствие эффекта или недоста-
точная эффективность медикаментозной терапии,
прогрессирующий характер стенокардии, многосо-
судистые поражения КА, снижение фракции вы-
броса левого желудочка(ЛЖ), поражение ствола ле-
вой КА служат показаниями для реваскуляризации
миокарда. Медико-социальная значимость коронар-
ной болезни сердца(КБС) огромна, смертность от
нее не снижается, в том числе среди молодых и
спортсменов и является частой причиной инвалиди-
зации трудоспособного населения. На фоне успехов
хирургического лечения КБС становится очевидной
недостаточная разработанность методов реабилита-
ции больных, перенесших оперативное вмешатель-
ство. Не в полной мере осуществляется индивиду-
альный подход к проведению кардиореабилита-
ции(КР) с учетом особенностей состояния пациента,
у значительной части больных затягиваются сроки
КР, что приводит к неоправданным финансовым за-
тратам.
Цель исследования
- изучить эффективность
лечения и комплексной медицинской реабилитации
пациентов КБС, подвергшихся стентированию коро-
нарных артерий(КА) с включением метаболической
терапии.
Материалы и методы.
Наблюдали пациентов
КБС стабильной стенокардией (СС) напряжения III-
IV функционального класса (ФК), подвергшихся
стентированию коронарных артерий(СКА) (40) и
получавших стандартную терапию (аспирин+клопи-
догрел, β-адреноблокаторы, аторвастатин или ро-
зувастатин, ингибиторы ангиотензинпревращаю-
щего фермента). Часть пациентов I–й группы (20)
получали дополнительно растительный препарат
Миокардин по 2 таблетке 2-3 раза в день за 5-10 ми-
нут до еды, в течение 20 дней. Все больные занима-
лись лечебной физической культурой(ЛФК) по со-
ответствующей программе, е/д. 20 пациентов (по 10
из каждой группы) дополнительно занималась на ап-
парате FCXT fluid recumbent cycle) кардиотренировкой
(дозировка: 1-3 день – уровень 1, частота 30 об/мин,
скорость 8 км/ч; 4-6 день - уровень 3, частота
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
40
35 об/мин, скорость 9 км/ч; 7-9 день - уровень 5, ча-
стота 40 об/мин, скорость 10 км/ч.). До процедуры
СКА и в динамике(через 3 и 6 месяцев) изучали по-
казатели электро-, эхокардиографии (ЭКГ, ЭХОКГ с
оценкой параметров структурно-функционального
состояния левого желудочка (ЛЖ) и жизнеспособ-
ности миокарда (МСКТ), допплерогафию, велоэрго-
метрии (ВЭМ), липидов(общий холестерина (ОХС),
ХС липопротеидов низкой и высокой плотности
(ХСЛПНП и ХСЛПВП), триглицериды (ТГ), агрега-
цию тромбоцитов, активность ферментов аланин- и
аспартатаминотрасферазы (АЛТ и АСТ), общий би-
лирубина (ОБ), полиморфизм генов CYP2C19*2 и
CYP2C19*17
и 9р21 (rs 2383206 и rs 10757272)опти-
мизированными параметрами real-time PCR полиме-
разно-цепной реакцией.
Результаты и обсуждение.
От изученности
предоперационной клинической ситуации пациента
во многом зависит успех оперативного вмешатель-
ства. У 54% обследованных выявлена атерогенная
дислипидемия. Изучение липидного спектра выявило
более высокие показатели ОХС -7,2±0,6; ТГ-2,3±0,2;
ХСЛПНП – 3,7±0,26 ммоль/л у больных КБС СС IV
ФК по сравнению с таковыми у больных с III ФК:
6,6±0,29; 3,0±0,28; 1,2±0,11 ммоль/л и более низкое
содержание уровня ХСЛПВП у больных КБС CC IV
ФК, чем у больных с III ФК: соответственно 1,2±0,1
и 1,15±0,14 ммоль/л. ХС после трехмесячной тера-
пии аторвастатином снизился на 23% (р<0,05),
ХСЛПНП на 26%. Розувастатин уменьшил эти пока-
затели соответственно на 30 и 36%. ХСЛПВП на
фоне терапии аторвастатином увеличился на 6%, а
содержание ТГ уменьшилось на 30% (р<0,05). Ро-
зувастатин увеличил первый показатель на 8% и
уменьшил второй на 38%. Статины оказали гиполи-
пидемическое действие, т.е. влияли на основное па-
тогенетические звенья атеросклероза и КБС. Травма
эндотелия во время СКА приводит к активизации
факторов свертывания и последующая активация аг-
регации тромбоцитов играет ключевую роль в раз-
витии ишемических событий после СКА. Комплекс-
ное лечение с включением немедикаментозных ме-
тодов усилило эффект медикаментозной терапии.
Выявлена связь между структурно-функциональ-
ным состоянием миокарда и магистральных артерий
с уровнем ОХС, ХСЛПНП, ТГ. Положительные ре-
зультаты объясняются стабилизацией кровотока че-
рез КА после СКА, предотвращением тромбообра-
зования за счет гиполипидемических и антагрегант-
ных и плейотропных эффектов статинов и антиагре-
гантов.
Ведущая роль в процессе биотрансформации ле-
карственных препаратов в печени принадлежит изо-
ферментам системы цитохрома Р450. Генетические
особенности пациентов определяют до 50% всех
атипичных фармакологических ответов: неэффек-
тивность препаратов или нежелательные реакции.
При анализе распределения генотипов и аллелей в
изучаемой группе было выявлено: Аллель G – 41
(68%), аллель А – 19 (32%), наблюдается преоблада-
ние аллеля G в 2,1 раз. Генотип GG выявлен у 14 па-
циентов (47%), а мутантный генотип АА только у
3 пациентов (10%), тогда как гетерозиготы обнару-
жены в 43% случаев (n=13). По результатам геноти-
пирования полиморфного локуса G681A идентифи-
цированы 3 генотипа – GG, AG и AA. Наиболее рас-
пространенным генотипом оказался генотип GG
(47%), у носителей которого активность фермента
сохранена, в то время как у носителей гетерозигот-
ного генотипа GA, составивших 43%, регистриру-
ется сниженная активность фермента. Генотип AA
обнаружен у 10% пациентов. Пациентам с медлен-
ным типом метаболизма необходимо снижение дозы
клопидогрела с целью уменьшения побочных реак-
ций. По локусу С806Т выявлены СС и СТ генотипы
(по 50%), при котором активность фермента повы-
шена и, соответственно, для достижения лучшего
эффекта надо повышать дозу антиагрегантов.
Миокардин, в состав которого входят экстракты
каперсы, зеленого чая, боярышника, мелиссы и мяты
перечной и косточек красного винограда, обладающий
спазмолитическим, сосудорасширяющим, легким
успокоительным действием, вероятно, усиливает
эффект базисной терапии. Выраженность эффекта
возрастала по мере увеличения продолжительности
лечения. Комплексную реабилитацию и медикамен-
тозное лечение, в том числе Миокардин, пациенты
переносили хорошо, без осложнений и побочных
эффектов, что подтверждали повторные показатели
АЛТ, АСТ и ОБ.
Индивидуально дозированные физические тре-
нировки(ФТ) больных в зоне аэробно-анаэробного
перехода повышали их физическую работоспособ-
ность, улучшали показатели центральной гемодина-
мики. При применении длительных контролируе-
мых ФТ умеренной интенсивности на этапе реаби-
литации при КБС с полной реваскуляризацией мио-
карда после СКА, ранние признаки нормализации
диастолической функции определялись уже через 3
месяца. Восстановление периодов раннего и позд-
него диастолического наполнения ЛЖ у больных с
полной реваскуляризацией миокарда определяли че-
рез 6 месяцев и позже - у больных с неполной ревас-
куляризацией. Длительно контролируемые ФТ уме-
ренной интенсивности увеличивали толерантность к
физической нагрузке на 32% и средней продолжи-
тельности выполненной нагрузки на 38%, по сравне-
нию с таковыми больных, не выполнявших эти ФТ.
Интенсивность и длительность упражнения должна
обеспечивать адекватный аэробный режим (20–30
мин 3–4 раза в неделю). Рекомендуемая общая про-
должительность занятий 25-60 мин., а ритм их вы-
полнения должен быть структурирован – разминка
5-10 мин., непосредственно нагрузка 20-40 мин.,
расслабление 5–10 мин. Чем менее тренирован па-
циент, тем более длительной должна быть разминка.
Достаточными для поддержания здоровья были фи-
зические нагрузки с частотой не реже 3-4 раз в не-
делю. Во избежание сильной усталости, болей в
мышцах или травм, не рекомендованы занятия в те-
чение нескольких дней подряд.
В рекомендациях по повышению физической
активности(ФА), необходимо специальное обследо-
вание для выявления возможных противопоказаний
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
41
к повышенным нагрузкам. Показания к дополни-
тельному обследованию: 1) возраст; 2) клинические
проявления заболевания; 3) сопутствующие заболе-
вания. В этих случаях увеличение ФА проводят под
медицинским контролем. Применение на амбула-
торном этапе длительных контролируемых ФТ уме-
ренной интенсивности в сочетании с оптимальной
медикаментозной терапией, способствует формиро-
ванию кардиопротективного эффекта: стабилизации
объемных и линейных показателей функции ЛЖ,
улучшению показателей гемодинамики, уменьше-
нию эктопической активности миокарда к 6-му ме-
сяцу наблюдения. КР на амбулаторном этапе у боль-
ных КБС после СКА повышает клинико-ангиогра-
фическую эффективность: уменьшается на 1-2 ФК
тяжести стенокардии и количество диагностирован-
ных рестенозов. Главные критерии: клинические
данные, показатели ЭКГ и другие возможности мо-
ниторинга кардиореспираторной системы.
Недопустимо проведение КР «вслепую», без ис-
пользования необходимого мониторинга, что дает
возможность оценить состояние сердечнососуди-
стой системы конкретного больного, определить его
функциональные возможности и контролировать
безопасность выполняемых физических нагрузок.
Основные требования к применяемым комплексам:
комфортность для больного, получение удоволь-
ствия от выполнения физической нагрузки и готов-
ность больного к длительным ФТ. Психологический
компонент является одним из самых главных факто-
ров успеха физической реабилитации.
Важные компоненты комплексных программ
КР: оптимальная медикаментозная терапия, физиче-
ская реабилитация(ЛФК), немедикаментозная кор-
рекция факторов риска(ФР) КБС (здоровое питание,
отказ от курения, адекватная ФА, информирование и
обучение больных и их родственников, динамиче-
ское наблюдения (мониторирование эффективности
и безопасности). Ключевым компонентом реабили-
тационно-профилактического вмешательства явля-
ется физическая реабилитация - ступенчатое и кон-
тролируемое изменение физических нагрузок паци-
ента, адаптированных к его индивидуальным воз-
можностям. В программы КР включаются и другие
лечебные физические факторы, модулирующие ФР
развития КБС.
Для практической деятельности врачей предло-
жен критерий ФА: низкая, если человек сидит на ра-
боте 5 часов и более, а активный досуг, включая
время, затрачиваемое на ходьбу до работы и об-
ратно, составляет менее 7-10 часов в неделю. Врач
оценивает уровень ФА и выясняет отношение к за-
нятиям. Необходимо мотивировать пациентов на по-
вышение ФА, особенно в повседневной жизни. Каж-
дый человек должен четко знать и контролировать
при физических нагрузках зону безопасного пульса,
что составляет 60 - 75% максимальной ЧСС (ЧСС
макс. = 220 – возраст(г.). Существуют индивидуаль-
ные границы зоны безопасного пульса для больных,
которые определяют с помощью тестирования
(тредмил-тест или велоэргометрия на субмакси-
мальной нагрузке) с определением индивидуаль-
ного тренировочного пульса для контроля допусти-
мой интенсивности нагрузок. Врач должен дать па-
циенту советы с конкретными рекомендациями в от-
ношении интенсивности, частоты, длительности и
типа нагрузок, полезных для здоровья. Пациент мо-
жет выбрать тот вид ФА, который доставляет ему
удовольствие и подходит к образу жизни.
Пациенты с хронической КБС характеризуются
довольно низким уровнем приверженности терапии
(43-78 %), при этом «критическим» является период
после 6 месяцев от начала лечения. Безопасность и
эффективность медицинской реабилитации
-
восста-
новительное лечение проводятся под строгим кон-
тролем врачей-специалистов. Программы физиче-
ских тренировок пациентов, перенесших СКА
должны составляться персонифицировано в зависи-
мости от реабилитационного потенциала, результа-
тов нагрузочных проб и включать в себя лечебную
гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные
подъемы на ступеньки лестницы, тренировки на ве-
лоэргометре и, по возможности, плавание. При этом
особое значение в восстановлении трудоспособно-
сти, адаптации и компенсации больного, а также в
проведении результативной вторичной профилак-
тики КБС имеют совместные усилия врача и боль-
ного, в том числе высокая мотивация пациента к ак-
тивным физическим упражнениям. При выборе мо-
дели физических тренировок на поликлиническом
этапе (умеренные или интенсивные) необходимо со-
блюдать следующие требования: регулярность, сту-
пенчатое наращивание нагрузок, контроль состоя-
ния миокарда, контроль наличия аритмий.
Выводы.
Для увеличения комплаентности сле-
дует проводить обучение пациентов по механизмам
развития ИБС, влияние назначаемых препаратов на
конкретный патофизиологический механизм с ак-
центом на длительность приема. Необходимо рас-
сматривать вопрос о снижении количества назнача-
емых на длительный период препаратов за счет
представителей с продолжительным периодом по-
лувыведения, комбинированных средств, препара-
тов, имеющих хорошую переносимость, и «выгод-
ных» в каждом конкретном случае побочных эффек-
тов.
Эффективность и прогноз оперативных вмеша-
тельств во многом зависят от тактики ведения боль-
ных КБС в послеоперационном периоде, от правиль-
ности выбора программ реабилитации, в том числе
от использования наиболее эффективных способов
ФТ. Комплексная КР больных КБС, подвергшихся
стентированию, с включением фитопрепарата Мио-
кардин повышает эффективность и безопасность ле-
чения и медицинской реабилитации этой категории
пациентов.
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
42
Список литературы:
1.
Анцыгина Л.Н., Кордатов П.Н. Принципы реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хи-
рургической реваскуляризации миокарда. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабили-
тация. 2020;2(2):190–199.
2.
Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иоселиани Д.Г., Красницкий В.Б., Шовкун Т.В., Новикова Н.К., Яр-
ных Е.В.Комплексная программа реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного
шунтирования в условиях поликлинического кардиореабилитационного отделения: клинические эффекты
третьего этапа реабилитации//Кардиология. 2017. Т. 57. № 3. С. 10-19.
3.
Бузиашвили Ю.И., Кокшенёва И.В., Асымбекова Э.У., Голубев Е.П., Турахонов Т.К.. Структурно-функцио-
нальная характеристика миокарда по данным тканевого допплеровского исследования у больных с ишеми-
ческой митральной регургитацией: фокус на жизнеспособность миокарда . Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Ба-
кулева РАМН. 2019; 20 (11-12): 996-1009.
4.
Васильев Д.К., Руденко Б.А., Шаноян А.С., Шукуров Ф.Б., Фещенко Д.А. Предикторы безуспешной эндовас-
кулярной реканализации хронических окклюзий коронарного русла. Кардиоваскулярная терапия и профи-
лактика. 2021;20(3):49-56.
5.
Генкель В.В., Кузнецова А.С., Лебедев Е.В., Шапошник И.И. Прогностическая значимость атеросклеротиче-
ского поражения одного или двух сосудистых бассейнов у пациентов высокого и очень высокого сердечно-
сосудистого риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(2):34-40.
6.
Карпов Ю.А. Что нужно знать практическому врачу при назначении статинов?//Атомосфера. Новости кар-
диологии. 2018. №3. С.14-22.
7.
Князева Т.А., Бадтиева В.А., Никифорова Т.И. Комплексирование физических тренировок с физиотерапев-
тическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый
коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда. Вопросы курортологии, физио-
терапии и лечебной физической культуры. 2020;97(5):5–12.
8.
Кожанова Т.В., Неудахин Е.В., Жилина С.С., Мещерякова Т.И., Абрамов А.А., Лукаш Е.Н., Притыко А.Г.
Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза// Архивъ внутренней медицины. 2018. №8(6).
С.407-417.
9.
Кузьмичкина М.А., Серебрякова В.Н. Реабилитация пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию,
с
позиции
восстановления
трудоспособности.
Клиническая
медицина.
2020;98(4):266-274.
https://doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-266-274
10.
Лупанов В.П. Антиишемический метаболический модулятор триметазидин в лечении ишемической болезни
сердца// Российский кардиологический журнал. 2017. № 2. (142).С.119-124.
11.
Томилова Д.И., Карпов Ю.А., Лопухова В.В. Долгосрочная приверженность терапии статинами после пла-
нового коронарного стентирования при стабильной стенокардии// Кардиология. 2018. №58(5). С.65-71.
12.
Физическая терапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца: клинические рекомендации /
Научн. об-во. физ. реаб. мед.– СПб., 2015. – 55 с.
13.
Rizos C.V., Elisaf M.S. Statin myopathy: navigating the maze// Curr. Med. Res. Opin. 2017; 33(2): 327-329.
