'Вестни^врача, 2011, № 1, Самарканд
79
12.
McKenzie GJ. et al. Simultaneous disruption of interleukin (IL)-4 and IL-13 defines individual roles in T-helper cell type 2-
mediated responses. J. Exp. Med. - 1999. - V. 189. - P. 1565-1572.
13.
Prescott S.L. et al. Development of allergen-specific T-cell memory in atopic and normal Children. Lancet. - 1999. - V. 353.
- P. 196
14.
GruningG.et al. Requirement for IL-13 independently of 11.-4 in experimental asthma//Science. - 1998. - V. 282.- P. 2261-
2263.
15.
Durwood B.J. Concomitant problems with asthma // Ala J. Med. Sci. - 1985. - V.22. - P. 393-395.
16.
Schindler R„ Mancilla.!., Endres S„ Ghorbani R. Clark S.C., Dinarello C.A. Correlations and interactions in the production
of interleukin-6 (IL-6), IL-1, and tumor necrosis factor (TNF) in human blood mononuclear cells: IL-6 suppresses IL-I and
TNF. Blood 1990:75:40—7.
17.
Heinrich P.C.. Castell J.V.. AndusT. lnterlcukin-6 and the acute phase response. Biochem J 1990:265:621—36.
ВИЗУАЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ НАРУЖНЫХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (зав. - дон. Сафаров А. Т.), акушерства и гинекологии
педиатрического факультета (зав. - проф. Негмаджанов Б. Б.), СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А. М.)
Проблема коррекции аномалий женских половых
органов находится в числе тех, которые по
прошествии ряда лет вновь и вновь привлекают
внимание гинекологов и хирургов, так как при этой
патологии значительно снижается репродуктивная
функция, творческая активность личности и
психосексуальная адаптация в обществе, ухудшается
качество жизни пациента и является стрессовой
ситуацией для родителей [4].
Несмотря на небольшой процент больных с
аномалиями развития в популяции, абсолютное их
число значительно и в последние годы наблюдается
poet данной патологии. Эти пороки не только
вызывают нарушения репродуктивной функции, но
являются
причиной
страданий
женщины,
возникновению семейных и социальных проблем [5].
Особое внимание среди них заслуживают
нарушения формирования пола (НФП), ранее
известные
как
двуполость,
интерсексуализм,
гермафродитизм, в виду отсутствия в доступной нам
литературе качественно разработанных исследований
и
недостаточности
на
данный
момент
опубликованных работ имеющих доказательную
базу. Имеющиеся протоколы и рекомендации,
предложенные многими авторами не всегда
удовлетворяют потребность специалистов, так как
они
не
подкреплены
рандомизированными
контролируемыми исследованиями и в большинстве
основаны
на
ретроспективных
клинических
дескриптивных исследованиях, или же являются
мнениями отдельных экспертов в данной области.
Первоначальная неопределенность пола является
тревожной и стрессовой ситуацией для родителей.
Поэтому требуется ускоренная тщательная оценка и
окончательное решение половой принадлежности.
Факторы, которые влияют на становление половой
принадлежности включают, диагностику, первичный
половой статус, доступность медицинских услуг,
хирургические
возможности,
необходимость
пожизненной заместительной гормональной терапии,
потенциал фертильности, мнение семьи, нередко
обстоятельства связанные с культурой общества. [16].
Несмотря на значительные прогрессы в области
понимания генетической основы полового развития
человека, только в 20 % случаев НФП проводится
молекулярная диагностика. В противоположность
этому, только 50% 46 XY детей с НФП получат
окончательный диагноз. Из-за широкого спектра
выводов и диагнозов, невозможно рекомендовать
единый протокол оценки и ведения для всех случаев,
несмотря
на
существующие
диагностические
алгоритмы [16].
Новорожденные с аномалиями половых органов
ставят перед родителями множество трудностей
касающихся присвоения пола и дальнейшей
социальной адаптации. Парадоксален тот факт что
сам пациент не участвует в решении таких
критических вопросов касающихся ее/его половой
принадлежности или же социальной принадлежности.
Решение данного вопроса в неонатальном периоде
привело к тому, что многие пациенты считают, что ре-
шение данного вопроса не должно оставаться за
доктором, который не имеет представления о
внутренних
переживаниях
самого
пациента.
Трудность данного вопроса заключается в том. что в
неонатальном периоде никто не может предсказать
каким будет половая/социальная принадлежность или
же поведенческая принадлежность пациента в
будущем. Данная ситуация привело к тому что многие
специалисты рекомендовали откладывать присвоение
пола до того момента когда пациент будет проявлять
более четко ее или его половую принадлежность. [21].
Данный взгляд на проблему привело к раз-
ногласиям между специалистами и в 2005 году в
консенсусе по проблемам НФП который проходил в
Чикаго было принято решение о привилегии
присвоения пола в неонатальном периоде, чтобы
предотвратить психо - эмоциональные переживания
родителей [9].
Касательно времени хирургической коррекции в
современной медицине имеются разногласия между
специалистами в данной области. Многие хирурги
рекомендуют хирургическое лечение в первые 6
месяцев жизни новорожденного. [22].
Данный подход объясняется тем, что в этом
периоде под влиянием материнских эстрогенов ткани
являются более пластичными и заживлямость
постоперационной раны быстрое, постоперационные
осложнения наблюдаются относительно реже и тем
самым
требуются
минимальное
количество
повторных хирургических вмешательств (стеноз,
рубцовые деформации). Но в то же время имеется
другой подход к данной проблеме, особенно
популярный в США. который утверждает что любая
операция, произведенная в этом периоде нарушает
Зокиров Ф. И.,
Негмаджанов Б. Б.,
Сафаров А. Т.,
Каримова Д.А.
Ъестниқврача, 2011, № 1, Самарканд
80
этические нормы, так как вопрос хирургической
коррекции решается родителями пациента или
врачом, а не им самим. Тем временем нет
достаточных достоверных данных касающихся
преимуществ поздней хирургической коррекции у
таких пациентов.
Что же касается малых форм поражений
гениталий то в данном случае эти патологии не
диагностируются сразу же после рождения, а в
момент случайного обнаружения родителями или же
врачом во время осмотра в более старшем возрасте,
что приводит к психологическому дискомфорту и
стрессовым переживаниям родителей, которые будут
особенно ярко выражены в условиях нашего
менталитета. Кроме того, по мнению ряда авторов,
такие больные подвергаются множеству ненужных
исследований со стороны врачей которые доставляют
дополнительный стресс родителям. На данный
момент в доступной нам литературе нет достоверных
данных о тактике ведения и лечения таких больных, а
имеющиеся рекомендации не имеют доказательную
базу и основаны лишь на единичные наблюдения
авторов. А используемые разные хирургические
методы лечения приводят к менее успешным
результатам с точки зрения функционального и
косметического успеха.
Таким образом, можно сказать что, несмотря на
имеющиеся прогрессы медицины в данной области
вопрос ведения и лечения девочек с аномалиями
наружных половых органов остается не полностью
изученным, а имеющиеся данные не являются
объективными и основаны лишь на данные
обсервационной медицины
Аномалии развития половых органов - это
врожденные нарушения анатомического строения
гениталий в виде незавершенного органогенеза,
отклонения
величины,
формы,
пропорций,
симметрии, топографии, а так же наличие
образований, не свойственных женскому организму в
постнатальном периоде.
Причины, вызывающие развитие аномалий
половых органов, могут быть эндогенными,
экзогенными, наследственными, мультифак- торными
Наследственные факторы выражаются в "виде
хромосомных и генных мутаций (хромосомные
аберрации, мозаицизм, пери- центрическая инверсия
хромосом и др.). Велика роль средовых факторов
(стрессовые ситуации, психотравмы во время
военных действий, длительное голодание) в периоде
эмбриогенеза, которые также способствуют развитию
аномалий половых органов [5].
Частота и распространение:
Упоминания в
источниках
касательно
наличия
аномалий
производных мюллеровых протоков датируются 300
годом до нашей эры. В свою очередь по данным
Колумбо (Columbo) первый документированный
случай агенезии влагалища датируется 16 веком [15].
По данным разных авторов частота пороков
развития половых органов широко варьирует. К
примеру по данным А. А. Вербенко. Е. В. Гладум
пороки развития половых органов составляют 4 %
всех врожденных аномалий.
В Шотландии это соотношение составляет 5.8 на
1 000 живорожденных детей. При этом в I случае на
4000 живорожденных, пороки развития половых
органов столь выражены, что присвоение пола при
рождении становиться не возможным [24].
Но, несмотря на вышеуказанные данные
фактическая частота и распространенность пороков
развития половых органов в общей популяции
остается неизвестным, так как определенные
погрешности
препятствуют
сбору
точных
эпидемиологических данных.
Нормальная дифференциация пола.
При
оплодотворении
яйцеклетки
сперматозоидом
который имеет гаплоидный набор эмбрион получает
женский (46, XX) или мужской (46,XY) набор
хромосом. На Y - хромосоме локализуется ген,
характеризующийся высокой консервативностью, так
называемая область Y хромосомы, детерминирующая
пол (SRY - Sex determinierende Region des Y
Chromosoms) или фактор детерминирующий развитие
яичек (TDF - Testis determinierende Faktor). В начале
эмбрионального развития гонады обоего пола бывают
индифферентными и бипотентными.- Под влиянием
TDF на 7-й неделе после зачатия зачатки гонад
дифферен- циируются в яички. При отсутствии TDF
(SRY) с 10-й недели начинается дифференцировка
гонад в яичники. У эмбрионов вначале развиваются
два парных половых протока, которые дают начало
мужским или женским половым органам: вольфовы и
мюллеровы протоки. При отсутствии яичек вольфовы
протоки подвергаются обратному развитию, а из
мюллеровых протоков развиваются матка, маточные
трубы и проксимальный отдел влагалища. Наружные
половые органы из индифферентных зачатков
дифференцируются по женскому типу (урогени-
тальный синус, урогенитальный бугорок), если не
подвергаются вирилизирующему действию анд-
рогенов. Наличия функционирующих яичников для
этого не нужно, необходимо только отсутствие яичек.
[1,2].
В противоположность этому, дифференцировка
по мужскому типу всегда представляет собой
активный процесс. Яички плода продуцируют
тестостерон и антимюллеров гормон. Под влиянием
антимюллерова гормона, который вырабатывается
клетками Сертоли, происходит обратное развитие
мюллеровых протоков [1,2], в то время как высокая
локальная концентрация стимулирует развитие
вольфовых протоков. Из вольфовых протоков
образуются придатки яичек, семявыносящие протоки
и семенные пузырьки. Из устьев вольфовых протоков
в урогенитальном синусе образуются простатическая
и мембранозная части уретры [2].
Наружные половые органы в течение первых
нескольких недель эмбрионального развития также
индифферентны и бипотентны. При наличии яичек
под влиянием тестостерона, вырабатываемого
клетками Лейдига, происходит слияние уретральных
и губномошоночных складок, из которых образуются
пещеристые тела полового члена и мошонка. На 12-й
неделе после зачатия развитие и образование
мошонки завершается. Нарушение андрогенного
влияния в течение этого периода всегда приводит к
развитию половых органов по промежуточному типу.
После 12-й недели андрогены уже неспособны
вызвать сращение губно-мошоночных складок, если
оно к этому времени не было завершено. Отсутствие
у девочек яичек становится причиной обратного
развития вольфовых протоков. Слияние мюл-
леровых протоков начинается с 6-й недели после
'Вестни^врача, 2011, № 1, Самарканд
81
зачатия. Из их краниального отдела образуются
маточные трубы, каудальные отделы сливаются,
образуя маточно-влагалищный канал. Этот зачаток
связывается с эпителием урогенитального синуса, из
которого формируется влагалище. [2].
Классификация:
Аномалии женских половых
органов подразделяются на 3 большие группы:
1.
Аномалии развилин производных мюл-
леровых протоков, ..из которых формируются
внутренние половые органы. При этом нет ви-
зуальных отклонений в развитии наружных половых
органов.
2.
Нарушения формирования пола (НФП): Где
кроме аномалий внутренних половых органов также
можно увидеть отклонения в развитии наружных
половых органов (амбивалентные наружные половые
органы).
3.
Малые формы поражений наружных половых
органов: атрезия девственной плевы, синехии и т.д.
Для первой группы наиболее распространенным
была классификация V. Buttram и W. Gibbons (Buttram
V. 1983г.). В данной классификации аномалии
развития половых органов разделяются на 5 больших
классов [2,3]:
Класс I. Частичная агенезия (гипоплазия)
мюллеровых протоков:
I.A. - влагалищная
1.Б. - шеечная
I.B. - маточная
1.Г. - трубная
I.
Д. - комбинированная
Класс II. Однорогая матка:
II.
А. -с рудиментарным рогом:
11.А. 1. - с эндометриальной полостью
II.А. 1 .а. - сообщающейся со вторым рогом
II.А. 1.6. - не сообщающейся со вторым рогом
I1.A.2.-без эндометриальной полости
П.Б. - без рудиментарного рога
Класс III. Удвоение матки;
Класс IV. Двурогая матка:
IV.A. - с полным разделением (до внутреннего
зева)
IV.Б. - с частичным разделением
IV.
В.-седловидная матка
Класс V. Матка с перегородкой:
V.
A. - полная перегородка
V.B. - неполная перегородка
Нарушения формирования пола (НФП)
Нарушения формирования пола - это группа
врожденных состояний, при которых наблюдается
атипическое развитие хромосомного. гонадного и
анатомического пола. [14,16].
НФП представляет собой заметную гетерогенную
группу состояний. С одной стороны идентичные
генетические дефекты могут привести к разным
клиническим проявлениям, а с другой стороны
одинаковые фенотипические проявления могут быть
результатом разных генетических дефектов. [2].
Специфические субгруппы НФП предрас-
положены к развитию неоплазий зачатковых клеток,
для диагностики которых особое значение имеет
комбинация
знаний
о
специфике
гонадной
дифференцировки у пациента и детальное гисто -
генетическое исследование.
Ранее для описания данных состояний ис-
пользовались такие понятия как гермафродитизм,
интерсексуальность, двуполость. При этом при
классификации гермафродитизма ориентировались на
кариотип пациента: так при кариотипе 46 XX -
состояние
расценивалось
как
женский
гермафродитизм., при кариотипе 46 ХУ - мужской
гермафродитизм, и при обнаружении гонад обоего
пола у одного пациента - истинный гермафродитизм.
Однако в последнее время данная классификация
перестала удовлетворять как пациентов, так и врачей
[11,16].
С одной стороны, активное использование
термина гермафродитизм вне медицинских кругов,
привело к нарушению конфиденциальности болезни
пациента, и частым неправильным интерпретациям
выставленного диагноза в окружении пациента.
Рождение ребенка с неправильным строением
наружных
гениталий
является
тяжелым
психологическим стрессом для семьи малыша,
неизбежно влечет за собой социальные проблемы для
родственников, и существующая терминология
данного состояния (гермафродитизм, гермафродит),
только усугубляет психологический дискомфорт в
семье [2,10,12].
В связи с этим, в 2006 году на международной
конференции,
посвященной
интерсексуальным
проблемам, организованной совместно Европейским
и
Американским
обществами
детских
эндокринологов,
был
принят
консенсус
по
пересмотру
терминологии
и
классификации
гермафродитизма. Предложено заме
1
- нить как сам
термин гермафродитизм, звучащий оскорбительно
для пациентов, так и указание в диагнозе половой
принадлежности, т.е. мужской или женский
гермафродитизм.
Рекомендовано
использование
термина «sex differentiation disorder» (SDD), в русском
варианте
Вестник^.врача, 2011, % 1, Самарканд
«нарушение формирования пола» (НФП) [11,16].
Учитывая, как уже упоминалось ранее, что в
основе нарушений формирования пола могут гается
разделение на три большие группы: хромосомное
НФП, НФП 46XY и НФП 46ХХ,
лежать как хромосомные аномалии, так и не связанные с
изменениями хромосомного набо-
Овотестикулярное НФП.
Половая амби-
валентность новорожденных является следствием
чрезмерного влияния андрогенов на плод с
генетически предопределенным женским полом или
недостаточной выработкой андрогенов у плодов с
генетически предопределенным мужским полом и
наличием как яичниковой так и яичковой тканей с
зачатком и яйцеклетки и сперматозоида [2].
46 XX НФП.
В данном случае анти - мюллеров
фактор (АМФ) не вырабатывается. Вследствие этого
они генетически и по половому признаку
предопределены как женщины. Основой данной
патологии
является
повышенное
количество
андрогенов. Источником их могут быть мать,
плацента,
надпочечники
плода.
Наблюдается
чрезмерное, но непостоянное влияние андрогенов.
Из-за отсутствия АМФ развиваются маточные трубы,
матка и верхняя часть влагалища. В зависимости от
количества и времени влияния андрогенов на-
блюдаются разные фенотипические изменения: от
умеренной гипертрофия клитора с нормально
развитым женским фенотипом до образования губно
- мошоночной складки, урогенитального синуса и т.д.
Самой частой
Старая терминология
Новая терминология
Гермафродитизм
Мужской гермафродитизм Неполная маску-
линизация или неполная вирилизация XY индивидов
Женский гермафродитизм. Вирилизация или
маскулинизация XX индивидов
Истинный гермафродитизм
XX мужчины или XX инверсия пола
XY инверсия пола
Нарушение формирования пола НФП 46 XY
НФП 46 XX
Овотестикулярное НФП 46 XX тестикулярное
НФП 46 XY полная дисгенезия гонад
Таблица 1
Предложенная новая классификация
Хромосомное НФП
НФП 46XY
НФП 46ХХ
45 X (синдром Шерешевского-
Нарушения развития яичек:
Нарушения развития яичников:
Тернера и его варианты)
Полная дисгенезия (Синдром
Свайера)
Частичная дисгенезия гонад
Регрессия гонад (синдром ру-
диментарных яичек
Овотестикулярные НФП
Дисгенезия гонад Тестикулярное
НФП Овотестикулярное НФП
47, XXY (синдром Клайнфель-
Нарушения биосинтеза и дейст-
Избыток андрогенов:
тера и его варианты)
вия андрогенов:
•
дефект 17₽-
гидроксистероиддегидрогеназы
•
дефект 5а-редуктазы
•
дефект St.AR
•
синдром резистентности к
андрогенам- полная и неполная
формы
•
дефект рецептора к ЛГ
•
дефект АМФ или рецептора
к АМФ
•
дефект 21 -гидроксилазы
•
дефект 11 в- гидроксилазы
•
дефект POR
•
фетоплацентарное НФП
(дефицит ароматазы) материнское
НФП (лютеома, прием лекарств)
45,X/46,XY
Другие (тяжелые гипоспадии,
Другие (атрезия влагалища,
46, XX/46, XY
(смешанная овотестикулярная форма
НФП)
клоакальная экстрофия
клоакальная экстрофия)
ра нарушения, в новой классификации предла-
* НФП - нарушения формирования пола: АМФ - анти - мюллеров фактор
каждая из которых включает отдельные нозо-
логические формы. [16].
Фестниқврача, 2011, № 1, Самарканд
причиной 46 XX НФП и НФП в целом является
врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН),
которая составляет 60 % всех НФП. При этом
избыточная продукция андростендиона способствует
фенотипической вирилизации 46 XX индивидов.
[2,6,7].
46 XY НФП.
При 46 XY НФП нарушение
половой дифференцировки может произойти на
любой ее стадии. В зависимости от характера
нарушения, степени его выраженности и стадии, на
которой оно происходит, возможен широкий спектр
патологических изменений — от незначительных
отклонений, не имеющих клинического значения, до
различной степени выраженности амбивалентности
или полного изменения соматического пола по
отношению к генетическому [1.2].
При 46 XY НФП пациенты имеют генетически
детерминированный мужской пол (при генетическом
исследовании у них выявляют TDS), яички, но
недостаточно маскулинизированные внутренние
и/или наружные половые органы. Данная патология
наблюдается при
недостаточной, но изменчивой выработке андрогенов
у плодов с предопределенным мужским полом. У
таких плодов либо имеются яички, либо их нету. В
некоторых случаях неадекватная маскулинизация
наблюдается вследствие неадекватной выработки
тестостерона яичками плода, а иногда и из-за низкой
реактивности андроген зависимых тканей на
нормальный уровень андрогенов. Из-за того, что в
какой то момент внутриутробного развития имелись
яички плода, вырабатывается АМФ и поэтому не
наблюдается образование маточных труб, матки и
верхней части влагалища [1.2].
У таких больных регрессия яичек происходит
либо в эмбриональной фазе, либо в фетальной фазе
внутриутробного развития впоследствии чего
андрогены не вырабатываются. Недостаточнос+ь
вирилизации
детей
с
генетически
детерминированным
мужским
полом
классифицируют в соответствии с данными,
приведенными в табл. 1 и на рис. 1. [1,2,11.16].
Таблица 2
Классификация фенотипов при ложном мужском гермафродитизме [2]
Клинические проявления
Нарушение сперматогенеза и/или нарушение вирилизации в пубертатном периоде
Изолированная гипоспадия и/или микропенис
Гипоспадия высокой степени, разделенная мошонка
Микропенис, напоминающий клитор, разделенная мошонка, напоминающая половые
губы, про-межностно-мошоночная гипоспадия или урогенитальный синус с коротким,
слепо заканчивающимся влагалищем
Гипертрофия клитора и/или сращение половых губ, урогенитальный синус с коротким,
слепо заканчивающимся влагалищем
Отсутствие признаков вирилизации до наступления пубертатного периода
5 Женский В пубертатном периоде: вирилизация, обусловленная недостаточностью 5а-
редуктазы, феминизация, обусловленная дефектом андрогенных рецепторов
Полная резистентность к андрогенам (Синдром
тестикулярной феминизации) -
вторая после
дисгенезии гонад причина 46 XY НФП. Несмотря на
нормальную или даже по
ет
выщенную концентрацию андрогенов в плазме крови,
отмечается недостаточность андрогенного влияния на
ткани. Клинически синдром может проявиться
полностью женским фено-
Тип Фенотип
1
Мужской
Преимуще-
2
ственно
мужской
* Амбивалент ный
Преимуще- 4
ственно женский
Рис. 1. Классификация фенотипов при ложном мужском гермафродитизме [2].
Вестн иқ врача, 2011,
1, Самарканд
84
типом (тип 5) при полной резистентности к
андрогенам (синдром тестикулярной феминизации -
СТФ). различными вариантами амбивалентных
гениталий (типы 4—2) или мужским фенотипом, при
котором у пациентов отмечаются частичная
резистентность к андрогенам и бесплодие (тип 1) [2].
По данным Grumbach u. Conte частота
встречаемости СТФ составляет 1: 20 000 [13]. При
СТФ часто прослеживается семейный характер
заболевания [1,2].
Причиной резистентности к андрогенам является
недостаточность андрогенных рецепторов. Она может
быть
обусловлена
нарушением
связывания
андрогенов с рецепторами, транслокацией комплекса
стероидный гормон - рецептор из цитоплазмы в
клеточное ядро, димеризацией рецепторов и
связыванием их с ДНК и последующей транскрипцией
и трансляцией. [1,2].
Если действие андрогенов полностью бло-
кируется, в эмбриональном периоде происходит
развитие вольфовых протоков или маскулинизация
наружных половых органов. Поскольку выработка
антимюллеров гормона и его действие не нарушаются,
происходит полная регрессия мюллсровых протоков.
У детей концентрация половых гормонов и гонадотро-
пинов в сыворотке крови низкая и соответствует
возрастной норме [2].
СТФ характеризуется женским фенотипом при
генетически детерминированном мужском поле и
хорошо развитыми женскими вторичными половыми
признаками, появляющимися в пубертатном периоде.
Вторичное оволосение обычно слабо выражено.
Клитор нормальных размеров, малые половые губы
недостаточно
развиты,
влагалище
слепо
заканчивается. Производные мюллеровых (матка,
маточные трубы) и вольфовых протоков отсутствуют.
Глубина влагалища обычно достаточна для нор-
мальной половой жизни. Половая идентификация
женская. У детей иногда обнаруживают яички в
паховых каналах или паховые грыжи. Однако
основанием для диагностики синдрома часто
становится отсутствие менструаций, несмотря на
появление признаков полового созревания. [1.2].
Лечение: Яички следует по возможности удалить,
так как риск злокачественного их перерождения
высок.
В
пубертатном
периоде
назначают
заместительную терапию эстрогенами и гестагенами.
При неглубоком влагалище его углубляют с помощью
экспандера [1,2].
Частичная резистентность к андрогенам
(Неполная
форма
синдрома
тестикулярной
феминизации).
Если
биологическое
действие
андрогенов нарушено частично, в эмбриональном
периоде
стимуляция вольфовых протоков и
маскулинизация
наружных
половых
органов
оказываются неполными. Поскольку выработка
антимюллерова гормона и его эффект не нарушены, то
происходит полная регрессия мюллеровых протоков.
В
зависимости
от
степени
недостаточности
рецепторов
андрогенов
пациенты
имеют
преимущественно
женский
фенотип,
слепо
заканчивающееся влагалище и легкие признаки
вирилизации, различные варианты амбивалентных
гениталий или нормальный мужской фенотип, при
котором,
однако.
страдают
бесплодием,
обусловленным азооспермией [1,2.1 I].
Развитие наружных половых органов отличается
значительной вариабельностью. Воль- .фовы протоки
у пациентов либо отсутствуют, либо гипопластичны
или развиты нормально. Производных мюллеровых
протоков обычно не бывает. Гормональный профиль
до
наступления
пубертатного
периода
неинформативен [2.15].
11ри этом ребенка с амбивалентными половыми
органами следует воспитывать как девочку. Для этого
по возможности раньше (в течение первых 2 лет
жизни) прибегают к феминизации наружных половых
органов с помощью пластики вульвы. Пластику
преддбе рия влагалища и самого влагалища
выполняют в конце пубертатного периода или в более
поздние сроки. Гонадэктомию следует выполнять по
двум соображениям: во-первых, из-за высокого риска
злокачественного перерождения. во-вторых, из-за
возможности вирилизации в пубертатном периоде. В
отличие от полной резистентности к андрогенам, при
частичной резистентности яички у детей, которые
воспитываются как девочки, следует обязательно
удалять до наступления пубертатного периода. В
пубертатном периоде проводят заместительную
терапию эстрогенами и гестагенами. [1.2].
Атрезия
девственной
плевы.
Атрезия
девственной плевы является крайней степенью
различных вариаций конфигурации девственной
плевы. Отклонения в эмбриологическом развитии
девственной плевы могут проявляться в виде
кольцевидного
сужения
(hymen
anu-
laris),
перегородчатая плева (hymen septus), решетчатость
(hymen cribritormis), высокая девственная плева
(hymen altus) а так же различия в ригидности и/или
эластичности ткани девственной плевы. Атрезия
девственной плевы является крайней степенью
различных отклонений конфигурации девственной
плевы.
Атрезия девственной плевы является самой
частой обструктивной аномалией женских половых
органов. Но, несмотря на это частота его варьирует от
1 на I 000 до 1 на 10 000 населения. По данным
некоторых авторов данная патология встречается
спорадически, но множество случаев описывают
наследственность
данной
патологии.
Поэтому
рекомендуется обследование родственников первой
степе- ни/сибсов женского пола [19,23].
Атрезия девственной плевы удается выявить уже
при первом гинекологическом исследовании на
пеленальном столе. При этом обнаруживают
выбухание истонченной растянутой девственной
плевы. Сквозь нее просвечивает беловатая мутная
'Вестниц врача, 2011, № 1, Самарканд
85
масса. Часто девственная плева бывает настолько
тонкой,
что
уже
при
крике
(повышение
внутрибрюшного давления) она выбухает наружу в
виде
желтоватой
пленки.
При
ректальном
исследовании
пальпируется
вытянутое
опухолевидное
образование.
соответствующее
расширенному
вследствие
скопления
слизи
влагалищу. В зависимости от объема скопившейся
слизи матка и пораженные при этом трубы могут
создавать впечатление опухоли брюшной полости
[1.2].
Нормальное гименальное кольцо довольно
широкое и позволяет у новорожденного осмотреть
нижнюю четверть влагалища, если правильно
расправить вульву. При этом обычно обнаруживают
слизистую пробку, отсутствие которой указывает на
аномалию положения. В грудном возрасте атрезия
девственной
плевы
приводит
к
развитию
мукокольпоса. Поэтому необходимо произвести УЗИ
для исключения других патологий со стороны
женских половых органов, таких как синехии малых
половых губ, влагалищная перегородка, влагалищные
кисты, синдром тестикулярной феминизации, кисты
влагалища и др.
При атрезии девственной плевы под влиянием
материнского эстрогена наблюдается вторичная
гиперпродукция слизи во влагалище, которая
приводит к образованию мукокольпоса. Иногда
накопившаяся слизь рассасывается, но в большинстве
случаев данная патология приводит к образованию
набухания
желтоватого
цвета
в
преддверии
влагалища, и появлению болевого синдрома у
новорожденного вплоть до присоединения вторичной
инфекции. В данном случае требуется немедленное
хирургическое вмешательство, которое заключается в
иссечении
девственной
плевы
и
эвакуации
содержимого. При запоздалой диагностике. более 6
месяцев
после
рождения
или
отсутствии
мукокольпоса хирургическое лечение откладывается
до начала менархе (во избежание гематокольпоса и т.
д.), так как снижение насыщенности материнским
эстрогеном после 6 месяцев грудного возраста в свою
очередь приводит к снижению эластичности гимена и
заживляемости раны которые требуют повторные
вмешательства в связи с рубцеванием и стенозом в
области гимена. Оптимальным сроком для данной
группы пациентов является начало телархе, которое
свидетельствует о начале выработки организмом
эстрогенных гормонов.
Сращение малых половых губ у девочек.
Сращения малых половых губ или синехии являются
давольно часто встречающейся патологией и по
данным Leung и соавторов встречаются у 1,8 %
девочек
препубертатного
возраста.
Данной
патологией в основном страдают девочки в возрасте >
5 лет с пиком встречаемости в возрасте 13-23 месяцев
[17,18].
Данная патология представляет собой фиброзное
сращение малых половых губ в связи с низкими
концентрациями эстрогенов в крови у девочек
препубертатного
возраста
и
контактом
с
раздражающими агентами (инфекция). Синехии
характеризуются бессимптомным течением и в 80 %
случаях рассасываются спонтанно в течение 1 года
после наступлением пубертата. в результате
повышения уровня эстрогенов в крови. В очень
редких случаях синехии персистируют даже после
наступления пубертата [18.19.23].
Синехии являются бессимптомной патологией и в
основном обнаруживаются родителями во время
гигиенических процедур, которые в большинстве
случаев являются причиной тревожного состояния и
психологического дискомфорта для родителей или же
детским гинекологом во время обследования по
поводу инфекций мочеполовой тракта. При этом Мно-
гие пациенты чувствуют накопление мочи во
влагалище во время акта мочеиспускания и
подтекание мочи после принятия пациентом
вертикального положения, что доставляет им
дискомфорт. Во время осмотра синехии представляют
собой тонкую, бледную, ;полупрозрачную мембрану,
которая закрывает вход во влагалище между малыми
половыми губами. В тяжелых случаях синехии
полностью перекрывают вход во влагалище. Обычно
сращение начинается с задней спайки и направляется
кпереди в сторону клитора на некоторое расстояние.
Поэтому во время осмотра надо исключить другие
патологии наружных половых органов, такие как
сращение
большых
половых
губ.
которое
наблюдается при НФП, заращение девственной
плевы, киста Гартнерово протока, атрезия влагалища,
пролапс уретры, уретральный полип и др.
Причиной возникновения синехий считается,
низкие уровни эстрогенов и из-за наличия
материнских эстрогенов в крови новорожденных
данная патология никогда не встречается
Бестник^врача. 2011, № ,1. Самарканд
86
имеются данные об эффективности местного применения
0.05 % бетаметазоновых мазей, при использовании которых
не наблюдаются выше указанные побочные явления. [20].
В дальнейшем с целью профилактики рецидивов и в
течение нескольких месяцев рекомендуется местное
применение смягчающих веществ как вазелиновое масло,
цинковая мазь. При этом надо иметь в виду, что во многих
случаях потребуется несколько курсов консерваз ивного
лечения.
К хирургическому лечение прибегают лишь в случаях с
плотными фиброзными сращениями и при перекрытии
спайкой отверстия уретры, что приводит к скоплению мочи
во влагалище. Для этого перед процедурой проводят
обезболивание, в зависимости от психики пациента либо
местное, либо общую анестезию. после чего тупым путем
разъединяют малые половые губы. Для профилактики реци-
дива также рекомендуется в течение нескольких месяцев
местное применение смягчающих веществ.
Литература
1.
А. Б. Окулов. Б. Б. Негмаджанов. «Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции» Руководство
для врачей. • М.: Медицина 2000. - 304 с.
2.
А.С. Вольф. 10. Э. Миттаг «Атлас детской и подростковой гинекологии» ГЭОТАР МЕД. 2004 г 301 с.
3.
Гуркин Ю. А. «Гинеко.тогия подростков» 2000 г. стр-100
4.
Д. Р. Худоярова Б Б. Негмаджанов. Диагностика и тактика ведения больных с пороками развития половых органов. Акарология и
генитальная хирургия № 3- - 2004
5.
Малумян А. С.. Негмаджанов Б. Б.. Мухтарова Ф. А. «Исход беременност и и родов у женщины с микроперфорированной атрезией
девственной плевы» Doktor Axborotnomasi 2008 № 2.
6.
Петеркова В.А., Семичева Т.В.. Кузнецова Э.С. и др. Врожденная дисфункция корь! натпочечников у детей. М„ 2003.45 с.
7.
Петеркова Т. В. Семичева А. Н. Тюльпаков. М. А. Карева. Вопросы практической педиатрии. 2006. т. I. № 2, с. 9-13/ В. А.
8.
Caglar
М. К. Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions: the role of estrogen in the etiology and treatment. Pediatr
Dermatol Jul-Aug 2007;24(4):373-5. [Medline].
9.
Cheikhelard A. Gapam C. Catti M. Mouriquand P. Potential determinant factors of sexual identity in ambiguous g enitalia J Pediatr Urol
2005:l(6):383-8 '
10. Conn J. Gillam L. Conway G. Revealing the diagnosis of androgen insensitivity syndrome in adulthood. BMJ. 2005:331 :628 -630
11. Dreger AD. Chase C. Sousa A, Grupposo PA, Frader J. Changing the nomenclature/taxonomy for intersex: a scientific and clinical rationale. J
Pediatr Endocrinol Metab. 2005; 18 :729 -733
12. Frader J, Alderson P. Asch A, et al. Health care professionals and intersex conditions. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004:158:426 -429
13. Grumbach M. M.. Conte F.A. Disorders of sex differentiation // Williams Textbook of Endocrinology
i
Eds J.D. Wilson. D.W. Foster, H.M.
Kronenberg. P.R. I.arsen.
— 9th ed. - Philadelphia: WB Saunders. 1998. - P. 1303-1425.
14. Hughes I. A, Houk C. Ahmed SF. Lee PA: LWPES Consensus Group; ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of
intersex disorders. Arch Dis Child 2006:91:554-563
15. Jones H. W. Reconstruction of congenital uterovaginal anomalies. In: RockJA. Murphy AA. Jones HW.eds. Female Reproductive Sur gery.
Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1992:246
16. Lee P. A, Houk
С. P.. Ahmed S. F., Hughes I. A.; Internationa Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. Consensus statement on management of intersex disord ers.
International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics 2006:118:e488-500
17. Leung AK. Robson WL. Tay-Uyboco J. The incidence of labial fusion in children. J Paediatr Child Health. Jun 1993:29(3):235-
6. [Medline]
18. Leung AK. Robson WL. Labial fusion and asymptomatic bacteriuria. Eur J Pediatr. Mar 1993:152(3):25O-1. [Medline]
19. Lim Y. H.. Ng S. P.. Jamil M. A. Imperforate hvmen: report of an unusual familial occurrence. J Obstet Gvnaecol Res. Dec 2003:29(61:399-401.
[Medline]
20.
Myers J. B„ Sorensen С. M. Wisner BP. Furness PD 3rd. Passamaneck M. Koyle MA. Betamethasone cream for the treatment of prepubertal
labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. Dec 2006; 19(6):407-11. [Medline]
21. Reiner WG. Kropp BP. A 7-year experience of genetic males with severe phallic inadequacy assigned female. J Urol 2004:172(6 Pt l):2395-8;
discussion 8.
22. Rink RC, Adams MC. Feminising genitoplasty: State of the art. World J Urol 1998:16:212-8.
23. Sakalkale R. Samarakkody U. Familial occurrence of imperforate hymen. J Pediatr Adolesc Gynecol. Dec 2005:18(6):427-9. [Medline]
24. Scottish audit of genital anomalies. Final report. 17 march 2006
25. Tebruegge M. Misra I, Nerminathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls sufferi ng from labial
adhesions?. Arch Dis Child. Mar 2007;92(3):268-71. [Medline].
в периоде новрожденности. Однако недавние
исследования показали, что нет статистически
значимых различий между уровнями эстрадиола у
детей с синехиями и детей из кон- рольной группы
[8,17,18]. Кроме того, в возникновении синехий
важное значение имеют воспалительные процессы
влагалища, местное раздражение и травма тканей
влагалища. При ведении девочек с синехиями
рекомендузся провести культуральный посев мочи,
так как по данным Leung А. К. и соавторов у 18 %
больных с синехиями выявляется бессимптомная
бактериурия [17.18].
При появлении дискомфорта (затекание мочи во
влагалище. присоединение вторичной инфекции
рекомендуется консервативное лечение в виде
местного применения эстроген содержащих мазей.
Системными
побочными
эффектами
эстроген
содержащих
мазей
являются
временная
гиперпигментация кожи на месте нанесения,
нагрубание или увеличение молочных желез которые
обычно проходят после прекращения лечения [25].
Кроме того.
