(Вестни\ врача, 2011, 9fs 1, Самарканд
ФОРМИРОВАНИЕ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЖЕНЩИН ПРИ
ВЫБОРЕ ПЕРМАНЕНТНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ (зав. - доц. Сафаров А. Т.)
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А. VI.)
Сохранение репродуктивного здоровья женщин и
обеспечение
безопасного
материнства
—
приоритетная задача современной медицины во всем
мире. Безусловно, она должна решаться комплексно с
учетом
социальных,
экономических,
демографических и медицинских проблем, стоящих
перед обществом в целом и перед каждой страной в
частности [2].
Важность здоровья как одного из приоритетов
благополучного развития общества подтверждается и
гем, что с ним связаны и дополняют друг друга три из
восьми Целей тысячелетия.
Здоровье и будущее нации во многом зависит от
здоровья женщины, которая дает начало жизни
человека. В свою очередь, многие составляющие
здоровья детей напрямую зависят от состояния
здоровья матери. Согласно данным ВОЗ (ВОЗ, 2005
г.) каждую минуту одна женщина умирает из-за
осложнений связанных с беременностью. 1600
матерей умирают каждый день и, следовательно,
более 500 000 умирает ежегодно, причем вероятность
такого исхода в развивающихся странах в десятки раз
выше, чем в странах с высоким уровнем дохода.
Декларация ставит задачу сокращения материнской
смертности к 2015 году на три четверти по сравнению
с 1990 годом.
Кроме того, ежегодно восемь миллионов женщин
страдают от осложнений связанных с беременностью.
И как результат миллионы женщин страдают от
инвалидности наступившей в результате осложнений
связанных
с
беременностью.
Коэффициент
материнской смертности является одним из наиболее
распространенных показателей благополучия не
только страны, но и всей нации. Прогресс в области
уменьшения смертности среди матерей и детей
должен стать результатом повышения уровня жизни
в развивающихся странах, расширения доступа к
медицинским
услугам,
успешной
реализации
программ
по
планированию
семьи,
охране
репродуктивного здоровья и здоровья матери и
ребенка.
В государственных программах и политике
правительства Узбекистана охране здоровья матери и
ребенка уделяется большое внимание. Достаточно
сказать, что на правительственном уровне был принят
ряд программ такой направленности: “Экология и
женщина”, “Социальная защита труда женщин”,
“Здоровое поколение - основа здорового общества”,
«О создании государственной системы раннего
выявления врожденной и другой патологии у
новорожденных и беременных женщин для
предупреждения рождения инвалидов с детства -
“Скрининг матери и ребенка”», “О комплексном
решении проблем оздоровления подрастающего
поколения” и др. Задачи охраны здоровья матери и
ребенка отражены в совместно разработанном ООН и
правительством Республики Узбекистан документе
“Национальная платформа устойчивого развития
Узбекистана. Повестка дня на XXI век”. Кроме того,
13 апреля 2009 года Президентом нашей страны И. А.
Каримовым в целях дальнейшего усиления и
повышения эффективности проводимой в стране
работы по реализации общегосударственных мер по
развитию и укреплению системы родовспоможения и
охраны здоровья матери и ребенка, созданию в
каждом областном центре и крупных городах
перинатальных и скрининг-центров, обеспечи-
вающих необходимые условия для рождения и
воспитания здорового ребенка, а также осуще-
ствления медицинскими учреждениями и об-
щественными организациями широкого комплекса
мер, в том числе разъяснительных мер в семье и
обществе, по укреплению репродуктивного здоровья,
формированию физически и духовно развитого
поколения было издано постановление № ПП-1096
«О дополнительных мерах по охране здоровья матери
и ребенка, формирование здорового поколения» что в
лишний раз свидетельствует о заботе правительства
нашей страны об охране репродуктивного здоровья
населения.
На сегодняшний день количество женщин
фертильного возраста во всем мире приблизительно
составляет 1,2 миллиардов. Если в среднем каждая
женщина имеет 2 полового акта в неделю, то это
насчитывает 114 .миллионов половых контактов в
день,
которые
способствуют
910
000
оплодотворениям
и
356
000
заболеваниям,
передаваемым половым путем. При этом имеет место
250 миллионов новых случаев заражения каждый год,
1 миллион из которых являются ВИЧ инфекцией [12].
Рациональное планирование семьи предот-
вращает беременности высокого риска. Риск
материнской или перинатальной смертности и
Закиров Ф.И.,
Сафаров А. Т.,
Агабабян Л.Р.,
Абдуллаев Д. Н.
<Вестни\,врача, 2011, № 1, Самарканд
заболеваемости особенно высок в 4 специфических
группах беременности:[3]
1.
Очень молодая - возраст матери < 18 лет
2.
Очень пожилая - возраст матери >35 лет
3.
Очень много - 5 и более родов
4.
Очень часто - интергравидарный период менее 2
лет
Молодая мама. В
мировом масштабе показатель
женщин выходящих замуж в возрасте моложе 20 лет
варьирует. Установлено что каждый год 15
миллионов таких женщин рожают. Показатель
фертильности юных девушек особенно высок в
странах Южной Азии и Центральной Африки.
Соответственно показатель материнской смертности
очень высок в этих странах. Это влечет за собой 2
огромные последствия:
•
Социальные (образование, психологические,
финансовые)
•
Биологические
(недоношенность,
рождение
маловесных детей, недостаточное питание,
инфекционные заболевания)
Юные матери подвергаются большому риску
развития гипертензивных состояний во время
беременности
и
их
осложнений,
анемии,
невынашивания и акушерских осложнений. Кроме
того, у детей, рожденных от этих матерей
наблюдается
высокий
риск
недоношенности,
рождения с малым весом, врожденных аномалий и
соответственно перинатальной смертности.
Также важно отметить тот факт, что эти дети
сталкиваются с более значительными проблемами.
Например: риск смертности до 1 года жизни у детей
рожденных от юных матерей с интергравидарном
периодом менее 2 лет возрастает до 116 % если
предыдущий ребенок остался в живых и данный
показатель увеличивается до 320 % если предыдущий
ребенок, по каким то причинам умер [3,10].
Пожилая мама.
Поздняя беременность также
влечет за собой дополнительный риск как для матери
так и для будущего ребенка. Исследования показали,
что пожилой возраст матери ассоциируется с высокой
частотой медицинских осложнений, как гипертензия
и диабет, а также акушерские осложнения. Также
доказано что частота рождения ребенка с синдромом
Дауна возрастает по мере увеличения возраста
женщины. В Узбекистане количество родов у женщин
старше 35 лет составляет 1.4 % от общего числа
родов.[3,11]
Таблица 1
%
Страна
(%)
Узбекистан
1,4
Румыния
4,9
Португалия
14
Норвегия
15,2
Израиль
15,6
Болгария
4,5
*[И]
Очень много детей.
Исходя из возможного
риска и осложнений оптимальное количество детей
для женщины 2 или 3. Наступление беременности
после 4 родов влечет за собой большой риск, как для
матери (рис. 1), так и для будущего ребенка. У таких
матерей чаще наблюдаются такие серьезные
осложнения беременности и родов как инфекция,
кровотечение, эклампсия и, конечно же, анемия. А
дети в таких семьях часто сталкиваются с недоеда-
нием в связи с большим количеством детей, чаще
страдают инфекционными заболеваниями. Также в
таких семьях дети отстают в физическом развитии и
не получают адекватное школьное образование [14].
Очень часто.
Интергравидарный промежуток менее
2 лет также располагает к повышению риска, как для
матери, так и для плода, (рис. 2.) Частые роды
приводят к истощению запасов матери, что может
привести к синдрому истощения матери. Дети у часто
рожающих женщин рождаются с маленьким весом,
часто сталкиваются с недоеданием, чаще страдают
инфекционными заболеваниями, что отражается на
их физическое и умственное развитие.[3,17].
Демографический взрыв.
Примерно 10 000 лет
назад население земного шара насчитывало не более
5 миллионов человек. Переход от эпохи охоты к
эпохе устойчивого земледелья, означал, что каждый
житель планеты имел достаточный размер земли, что
привело к улучшению качества жизни. К моменту
начала нашей эры население земли достигло 200
миллионов. Веками назад женщины могли иметь не
более 2 детей, несмотря на то, что они рожали по 5-6
детей в связи с повышенной детской смертности. По
мере развития человечества резко упала детская
смертность, и изменился характер грудного
вскармливания. Это привело к выживанию 4-6 детей.
И
Показатель родов у женщин старше 35 лез от общего числа родов (Данные 2001 г.) в
<Вес.тниқврача, 2011, № 1, Самарканд
уже в 1987 году население земли достигло 5 миллиардов. Эти данные свидетельствуют о беспрецедентном росте
популяции земного шара. [3]
Рис 2. Влияние межгравидарного интервала на перинатальный исход. [17]
Межгравидарный интервал (в нес.)
Низкий вес при рождении
Преждевременные
... . Маленький вес для гестационного
1>°Д
Ь|
возраста
В 1830 году население земного шара достигло 1
миллиарда человек. А для достижения 2 миллиарда
понадобилось всего лишь 100 лет, а через 45 лет
население земного удвоилась, составляя 4 миллиарда
человек. И спустя 25 лет популяция земного шара
насчитывало более 6 миллиардов человек. (Рис. 3).
Тот факт, что мир находится в переходном
периоде естественного движения населения говорит
о том, что люди во многих государствах не в
состоянии регулировать свою фертильность и чаще
прибегают к абортам как к последней надежде, и
многие другие люди придерживаются местным
традициям имея
Рис. 1. Частота материнской смертности по мере увеличения
Вестникврача, 2011, Wi 1, Самарканд
многодетные (4-8 детей) семья. Рождаемость в
городских территориях меньше, в связи с высоким
доходом, преобладанием образования. и где статус
женщины выше, женщины заняты работой. Несмотря
на то, что вышеуказанные тесно взаимосвязаны с
рождаемостью. они никак не является причинами
роста или снижения последней. Рождаемость
снижается
только
тогда
когда
человек
воздерживается от половой жизни, рационально
использует контрацепцию и делает аборты. [3,10,12].
На сегодняшний день женская ДХС является
одним из наиболее распространенных в мире методов
контрацепции. В настоящее время этим методом
пользуются более 166 - 166,4 млн. женщин [1,2,13]
По данным National Survey of Family Growth
CILLA в 2002 году 61,9 % женщин в возрасте 15-44
использовали тот или иной метод контрацепции.
Среди них самым распространенным методом
контрацепции была перманентная контрацепция
(Таблица 2.). Среди них 16.7 % перенесли женскую
ДХК и у 6,3 % партнёры были подвергнуты
вазэктомии (рис. 4) [6,13].
Несмотря на то, что добровольная женская
стерилизация находит все большее распространение,
техника выполнения процедуры почти не изменилась
за последние годы. Методы, используемые в
настоящее время, очень эффективны и безопасны.
Тем не менее, даже при использовании хорошо
зарекомендовавших себя методов, качество услуг
может быть различным в разных местах и у разных
медработников. Пристальное внимание медработника
к правильной технике выполнения процедуры,
изученной в ходе подготовки и закрепленной под
контролем
инструктора,
обес-
печиваег
эффективность
и
сводит
к
минимуму
послеоперационные осложнения при женской
стерилизации. [1,2,13].
Эффективность женской стерилизации
В ходе крупнейшего на сегодняшний день
исследования американского Центра по профи-
лактике и контролю заболеваний было проведено
наблюдение за 10 685 женщинами в течение десяти
лет после проведения процедуры стерилизации.
Результаты исследования показали, что ку-
мулятивный риск беременности на протяжении 10 лет
составлял 1,8 %. Эго исследование показало, что, хотя
женская стерилизация является одним из самых
надежных
методов
контрацепции,
случаи
беременности имели место спустя 4-10 лет после
операции [9]. Ранее считалось, что уровень риска
равен 0,4 % в течение первого года, а процент риска в
последующие годы незначителен. [1,2,13]. Самый
высокий
кумулятивный
риск
возникновения
беременности в течение 10 лет наблюдался при
проведении стерилизации с помощью пружинных
зажимов (3,65 случаев на 100 процедур), а самый
низкий — при использовании однополярной коагуля-
ции и послеродовой частичной сальпингэктомии (0,75
случаев на 100 процедур). В настоящее время у
исследователей нет достаточных данных, чтобы
порекомендовать один из методов как наиболее
ггредпочтительный, и они подчеркивают,
Рис. 3.
Прогноз ВОЗ. Модель увеличения населения земли до 2050 г. и количество лег необходимых для
увеличения населения земли на 1 миллиард [3]
Фестниқврача, 2011, № 1, Самарканд
что каждый из окклюзивных методов имеет свои
преимущества и недостатки. Например, исполь-
зование зажимов при стерилизации оставляет
возможность для проведения восстановительной
операции, тогда как более эффективный метод
однополярной коагуляции ассоциируется с по-
вышенным риском травмы в ходе операции, хотя
какие-либо серьезные послеоперационные ос-
ложнения чрезвычайно редки.Риск забеременеть
после стерилизации особенно высок у женщин
моложе 28 лет на момент проведения процедуры, так
как они более фертильцы. Для молодых женщин ВМС
или имплантаты типа Нор- плант могут оказаться
несколько эффективнее. Вне зависимости от метода
окклюзии,
стерилизация
остается
наиболее
эффективным методом контрацепции для женщин
старше 34 лет [1].
Исследование Центра по профилактике и
контролю заболеваний также показало, что среди 146
случаев беременности, имевших место в течение 10
лет после проведения процедуры, треть оказались
внематочными. Это означает, что стерилизованным
женщинам и их врачам необходимо уделять
повышенное внимание возможным признакам
беременности. [1,2,13]
Доступ к фаллопиевым трубам.
Доступ к
фаллопиевым трубам осуществляется методом
лапароскопии или минилапаротомии (см. табл. 2).
Обе процедуры просты, безопасны, недороги и могут
осуществляться в амбулаторных условиях.
Несколько обширных исследований показали, что
лапароскопия и минилапаротомия практически
одинаково эффективны и безопасны [8, 16].
Минилапаротомия, однако, имеет ряд пре-
имуществ по сравнению с лапароскопией.
Преимущества минилапаротомии:
•
использование простого, недорогого хирур-
гического
оборудования,
техническое
об-
служивание которого не представляет труд-
ностей,
•
метод более прост д ля выполнения малоопыт-
ными медработниками, а следовательно, может
быть более доступен,
•
этот метод рекомендуется для послеродовой
стерилизации, в отличие от лапароскопии, не
требуется больших затрат на создание и по-
следующее содержание операционной базы,
•
нет необходимости в специальных условиях,
следовательно, процедура может проводиться во
многих медицинских центрах.
Рис. 4. Предпочтение женщин в выборе метода контрацепции (в %) [5]
*ОК - оральные контрацептивы, ВМС - внутриматочные средства
■'Вестни^ врача, 2011, № 1, Самарканд
С другой стороны, лапароскопия хороша для
применения в большом, оборудованном по
последнему слову техники медицинском уч-
реждении, так как
данный метод занимает чуть меньше времени и
проще в выполнении, чем минилапаротомия,
доставляет
меньше
неприятных
ощущений
пациентке.
лапароскоп может быть использован как для
диагностики и терапии, так и для стерилизации
некоторые врачи предпочитают метод лапароскопии
[15]
Таблица 2
цедуры.
Вид лечебного учре-
ждения
Может производиться в женских кон-
сультациях и основных учреждениях
здравоохранения, имеющих хирургическую
базу.
Требуется больничное или другое ме-
дицинское учреждение, в котором имеются
анестезиолог и возможность применять в
случае необходимости общий наркоз.
Длительность операции
Обычно процедура длится от 10 до 20
минут.
Производится в течение 5-15 минут.
Удобна для служб с большой ежедневной
нагрузкой.
Противопоказания
Рубцы в области органов малого таза и
ожирение затрудняют проведение
процедуры. Острые инфекционные
заболевания органов малого таза являются
абсолютным противопоказанием.
Не рекомендуется проводить в
послеродовой период или же в тех случаях,
если женщина ранее перенесла
хирургическую операцию на органах
брюшной полости. Острые инфекционные
заболевания органов малого таза являются
абсолютным противопоказанием.
Риск и осложнения
Низкая частота случаев осложнений.
Частота раневой инфекции несколько выше
по сравнению с лапароскопией. При
повреждении широкой связки может
возникнуть потребность в проведении
дополнительной хирургической операции.
Малый риск повреждения кишечника и
мочевого пузыря, а также перфорации
матки.
Низкая частота случаев осложнений.
Рассечение фаллопиевой трубы или
повреждение широкой связки может
потребовать проведения дополнительной
хирургической операции. Небольшой риск
повреждения сосудов, кишечника
(электрокаутеризация), а также
возникновения осложнений при вдувании
воздуха или газа в брюш-
ную полость.
Инструменты и обо-
рудование
Необходимо сложное и дорогостоящее
Требуется несколько недорогих стан- эндоскопическое оборудование. Обо- дартных
хирургических инструментов рудование требует постоянного ухода, и два специальных
инструмента - Должны иметься в наличии запасные трубный крючок и маточный
элеватор, части. Дорогой расходный материал (кольца, клипы)
Электричество
Не обязательно
Обязательно
Хирургические на-
выки и опыт
Может производиться любым врачом, Может производиться только специ- владеющим
основными хирургически- ально подготовленными хирургами и ми навыками и
методами, после про- гинекологами.
хождения специальной подготовки по
применению данной методики. Средний медицинский персонал также мо
жет быть обучен проведению этой про-
Рассматриваемые
аспекты
Минилапаротомия
Лапароскопия
Сравнение методов минилапаротомии и лапароскопии,
применяемых при женской стерилизации [1,7]
<Вестни\,врача, 2011, № 1, Самарканд
Могут возникать послеоперационные
Могут возникать послеоперационные
Послеоперационные
боли в области живота. Период выздо-
боли в области груди и плеч, являю-
боли
ровления несколько дольше, чем после
щиеся результатом вдувания воздуха
лапароскопии.
или газа в брюшную полость.
Риск возникновения
беременности
Относительно высокий
Особенно высок при использовании клипов,
так как труба не всегда захватывается
полностью.
Кроме того, медицинские центры, где производится лапароскопия, обычно посещаются достаточно большим
количеством пациенток, необходимым для поддержания соответствующего уровня навыков персонала и
оправдания высоких затрат на закупку и техническое обслуживание оборудования. В большинстве стран
целесообразно предлагать оба метода. Лапароскопия должна осуществляться в нескольких больших городах, а
минилапаротомия должна проводиться на более широкой основе в различных медицинских учреждениях как в
городской, так и в сельской местности. Таким образом, можно сказать, что формирование контрацептивного
поведения у женщин является неотъемлемой частью программы по повышению репродуктивного здоровья населе-
ния.
Литература
Демографические отчеты, Серия С № 10 1996 г.
Руководство по контрацепции Под ред. проф. В. Н. Прилепской Москва «МЕДпресс - информ» 2006 г. Atlas of contraception. Second Edition.
Pramilia Senanayake, Malcolm Potts. Informa Healthcare. 2008.
Begum S. Aziz-un-Nisa, Begum I. Analysis of maternal mortality in a tertiary care hospital to determine causes and preventable factors. J Ayud Med
Coll Abbottabad 2003; 15: 49- 52.
Chandra A, Martinez GM, Mosher WD, et al: Fertility, family planning, and reproductive health of U.S. wom en: Data from the 2002 National Survey of
Family Growth. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 23:1,2005
Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition, Gibbs, Ronald S.; Karlan, Beth Y.: Haney, Arthur F.; Nygaard, Ingrid E. Lippincott Williams &
Wilkins 2008
Gynaecology by Ten Teachers. 18th Edition. Stuart Campbell, Ash Monga. Edward Arnold Ltd. 2006.
Mumford S. D. . Bhiwandiwala P. P., Chi J., Laparoscopic and mini laparotomy female sterilization compared in 15 167 cases. L ancet 2(8203): 1066-
1070 Nov. 15 1980.
Peterson H. B.,Xiu Z., Hughes J. M., Wilcox L. S. The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from US collaborative review of sterilization.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 174; 1161-1170. 1996
The Safe motherhood & Action Agenda; Priorities for the next dec ade. Report on the safe motherhood, Technical consultation 18-23 October 1997
Colombo, Sri Lanka. New York Family Care International 1998.
Trends in Europe and North America 2005. The Statistical Pocketbook of the Economic Commission for Europe. UN Economic Commission, 2005
UN population Division. Population Estimates and projections 2000 Revision. In UNICEF statistics - Fertility & contraceptive use
Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y.
Spong. McGraw-Hill Companies, Inc. 2010.
World Bank. Round II Country' Reports on Health, Nutrition, and Population Conditions Among the Poor and Better-off in 56 Countries. World Bank,
2004
World Health Organosation and Association for Voluntary Surgical Contraception.} Female sterilization technology and service choises.[Draft ] Nov.
1990.21 p. (Unpublished)
World Health Organization. Task force on female sterilization. Special Program of Research , Development and Research Training in Human
Reproduction. Minilaparatomy or laparoscopy for sterilization; A multicenter, multinational randomized study. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 143(6); 645-652. Jul. 151982
Zhu BP, Rolfs RT, Nangle E, Horan JM. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N. Engl. J. Med 1999; 340: 589 -94.
