Ъестниқ врача, 2011, N° 4, Самарканд
136
стью слух был полностью восстановлено. Наши
наблюдения показали, что кроме сенсо- невральной
тугоухости указанное сочетание двух вазоактивных
препаратов оказывает выраженный лечебный эффект
и при комплексной терапии воспалительных
заболеваний среднего уха, с таким серьезным
осложнениями как серозный лабиринтит. а также ней-
ропатия лицевого нерва. Всего пролечено с указанной
патологией 5 человек. Достоверно уменьшалась
продолжительность всех клинических симптомов, в
связи с чем пребывание больных в стационаре
сократилось в 1.5 раза, а
в одном случае наблюдали быстрый регресс
симптомов нейропатии лицевого нерва без включения
в комплекс лечения кортикостероидов и применения
электрофореза с прозе- рином и ладазой.
Выводы: Нейромедин и Инстенон эффективны
при лечении сенсонервальной тугоухости. Сочетание
Нейромедина+Иистенона может быть рекомендовано
при осложненном течении воспалительной патологии
среднего уха (осложнения нейропатия лицевого нерва
и вестибулярных расстройств).
Шакиров Б.М.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПОСЛЕ ТЕРМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ
Самаркандский филиал РНЦЭМП, СамМИ
Актуальность.
Лечение пациентов с глубокими
ожогами стоп продолжает оставаться одной из
важных задач современной медицины, так как
приводят
к
нарушению
опорнодвигательной
функции, потери трудоспособности и инвалидности.
Ожоги стоп, по данным различных авторов [4-6]
занимает 4-5-е место в распределении ожогов по
локализации.
Однако, несмотря на достаточно высокую
частоту термических поражений стоп, их осо-
бенности клиники и течения реабилитационного
периода изучены недостаточно. Проблема лечения
последствий травмы стопы, в первую очередь
покрова ее подошвенной поверхности, усугубляется
высоким процентом инвалидизации, особенно после
глубоких ожогов.
В доступной нам литературе [1, 2, 7] отмечается,
что наиболее частыми причинами термической
травмы стопы оказались: горячая вода, пламя,
различные
вещества,
использующиеся
в
высокотемпературных производственных процессах.
Необходимо отметить. что частое поражение
глубокими ожогами стопы в Центральной Азии
связано с тем, что в холодное время года для
отопления все ещё используют "сандал". Сандаловые
ожоги характеризуются наиболее тяжелым, глубоким
поражением ткани, даже обугливанием дистальных
отделов нижних конечностей [8-10].
Цель работы:
исследовать оценки нарушения
опорно-двигательной функции стопы в разные сроки
после ожога (струп, гранулирующая рана), в первые
недели после восстановления кожного покрова и
отдалённые сроки.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением
находилось 104 пострадавших с термической травмой
стопы различной степени тяжести и локализации,
лечившихся в комбус- тиологическом отделении
РНЦЭМП
и
Самаркандском
Межобластном
ожоговом центре г. Самарканда, Узбекистан.
Критериями отбора больных служили: ожоги
стоп I1-IV степени;
индекс тяжести поражения не более 60
условных единиц (у. е.)
отсутствие в анамнезе сведений о со-
путствующих заболеваниях стоп другой этиологии и
отягощенного преморбидного фона (органическая
патология ЦНС, сахарный диабет 1 типа);
возраст больных в пределах 3-56 лет.
Анализ клинического материала, включающий
распределение
больных
по
возрасту',
полу,
этиологическим моментам заболеваний, степени их
тяжести и характеру патологического процесса,
представлен ниже.
При изучаемой нами патологии существенное
значение имеет масса тела, поскольку этот фактор
оказывает значительное влияние на тактику лечения
и результаты. Диапазон массы тела больных
колебался в пределах от 18 до 100 кг.
Как известно, среди прочих условий тяжесть
поражения термической травмы стопы и ее
последствия связаны с двумя основными моментами:
глубиной и площадью поражения. Распределение
больных по степени глубины ожога и его локализации
представлено в табл.
2.
Литература
Бабияк В.И.. Гофман В.Р.. Накатис Я.А. Нейроториноларингология. Ст-Петербург 2002.
Пешков Б.В., Голиков К.В. клинические наблюдения по применению инстенона в отделении сосудистой неврологии.
В кн.: «Инстенон». Санкт-Петербург. 1999.с. 176.
Лысенко Л.В.. Голованова Л.Е. Инстенон в лечении сенсоневральной тугоухости. В кн.: «Инстенон».
Санкт-Петербут. 1999.с. 160.
Лопатко А.И., Бобошко М.Ю.. Журавский С.Г. Фармакотерапевтический справочник сурдолога- оториноларинголога.
Ст.-Петербург 2004.
Свистунов Ю.Ф.. Буянов В.М. Инстенон и актовегин в оториноларингологии. В кн.: «Инстенон».
Санкт-Петербу г. 1999.с. 162.
•Вестниқврача, 2011,
J
\
Q
4, Самарканд
137
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст
Пол Итого
3-14 15-40 >40
Мужчины
26 22
12 60
Женщины 17
19
8
44
Всего
43 41
20 104
Методы обследования и оценки эффективности
лечения и ортопедического обеспечения.
В работе использовались следующие методы
обследования больных:
клинический;
кинезиологические
(ихнография,
подо-
графия);
биомеханический (программно- аппаратно-
методический комплекс «Диа След- О»),
К клиническим методам, прежде всего, относятся
определение
площади
поражения,
которое
осуществлялось по правилам «девяток» и «ладони».
Таблица 2
Распределение больных по глубине термической травмы и ее локализации
Локализация поражения
Глубина термической травмы
Итого
П-Ша
1116-IV
Тыл стопы
41
18
59
Подошвенная поверхность 7
14
21
Тыл и подошва
14
10
24
Глубину поражения оценивали, используя
разработанный в клинике алгоритм диагностики.
Визуально определяли изменение цвета эпидермиса и
дермы, выраженность и распространенность отека,
наличие пузырей и их характер, признаки нарушения
кровоснабжения.
Из
аппаратных
методов
диагностики
глубины
ожога
применяли
инфракрасное зондирование. Метод основан на
регистрации
отраженного
потока
света
инфракрасного спектра и позволяет проводить
дифференциальную
диагностику
глубоких
и
поверхностных поражений. Также при клиническом
осмотре
обращалось
внимание
на
статико-
динамические условия ходьбы, симметричность угла
разворота стоп, соответствие длины нижних конечно-
стей.
Результаты и обсуждения. Опорность -
одна из
основных функции нижних конечностей. Она зависит
от функциональной способности нервно-мышечного
аппарата и характеризуется двумя качествами: силой
мышц и их выносливостью. По этому, измерив силу
или выносливость мышц, можно объективно судить
об опороспособности конечности. Для этого у
здоровых людей (20 студентов 6-го курса)
произведены измерение силы и выносливости
опорно-двигательного аппарата стопы. Исследования
показали, что для правой ноги она оказалось равной
145+_ 25 кг, для левой -135+_23 кг. Эти показатели
сравнение величиной спорности у 48 обожженных с
глубокими ожогами стопы.
Методика следующая: исследования про-
изводилась при помощи станового динамометра, в
котором крестовина для упора стоп заменена
специальной металлической площадкой с крючком.
Больной, лежа на спине и держась за рукоятку с силой
упирается стопой одной ноги в площадку с
поролоновым
покрытием
в
форме
стопы,
соединённую с динамометром. В результате
растяжения динамометра стрелка отходить от
нулевого деления и указывает в кг (силу давления
нижней конечности на площадку). Сравнивая эти
величину для обожженной конечности с величиной
опорности у здоровых людей, можно судить о
степени нарушения и динамике восстановления
опороспособности. Результаты определения опорно-
сти стопы при различных локализациях ожогов стопы
представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, опорность стопы с
первого дня после ожога (ожоговый струп) мало
страдает. Больные могуг в это время ходить, стоять
без затруднений. Однако с момента начала
демаркации и отторжения струпа (появление болей) и
на весь период существования грануляционных ран
опорность резко уменьшается и составляет 15-20 %
нормы. В это время больные не могут ходить и до вос-
становления кожного покрова остаются в постели.
После ликвидации ожоговых ран (в первые 1-2
недели) опорность конечностей повышается и
составляет около 30% нормы, что обеспечивает
пострадавшему возможность са
Таблица 1
(Вестницврача, 2011,
5Vi
4, Самарканд
138
мостоятельно стоять, ходить с помошыо костылей, а
иногда и без них. Спустя 1-2 месяца после полного
восстановления кожного покрова опороспособность
конечностей возрастает до 50%.
Таблица 3
Результаты определения опорности стопы при различных локализациях ожогов стопы
„
Опорность в
Спорность в
Подошвы стоп
\,
г
Тыл стопы
'
_____________ KI . _________________________________________ К-1 »
Опорность
также можно измерить путём
длительности стояния на одной ноге. Для этого нами
было обследовано 66 больных с глубокими ожогами
стопы. В норме это время колеблется от 3 до 20
минут. Этот метод наиболее удобен для определения
опорности у обожженных, поскольку он прост, не
требует специальной аппаратуры и может быть
применен в любых условиях.
Подвижность суставов стоп
нами были
обследованы 55 больных в разные сроки с глубокими
ожогами стопы на подвижность суставов стоп. По
амплитуда только этих движений можно достаточно
объективно судить о степени нарушения функции
сустава и эффективности проводимого лечения.
Таблица 4
Результаты определения подвижности голеностопного сустава при различной локализации
ожога стопы
Сроки обследования 1-2 дня с момента
ожога
Период
рующих
гранули-
ран
1-2 недели
квидации ран
после ли-
ожоговых
Отдалённый
результат
Голеностопный
сги-
разги- сги-
разгиба-
сгибание
разгиба-
сги-
раз-
сустав
Тыл стопы
бание
бание бание
ние
ние
бание
гиба-
ние
п=25
Подошва стопы
29±6
10±3
20x6
11±3
23±5
18±4
36±8
28±6
п=15
Циркулярные
18±4
12±2
16x4
8±2
14±3
18±3
32±7
18x3
ожоги п=15
12±3
10±3
8±2
7±2
13±3
16±5
31±6
19±7
Первые дни после ожога подвижность в
голеностопном суставе нарушается, уменьшается
примерно около 30-50%, особенно при ожогах
подошвенной поверхности. Основными причинами
ограничения подвижности в этой период является
ожоговый струп и отёк мягких тканей.
В период гранулирующих ран сгибание в любых
суставах уменьшается на 20-30%.
Проба стояния.
Нами было произведено у 62
больных. При этом первые 1-2 дня после ожога
(ожоговый струп) опорности стопы нарушается в
незначительной степени. Больные могут стоять на
одной ноге от 1 до 3 минут. В это время они ходят без
заметных нарушений походки. По мере отторжения
ожогового струпа и образования грануляционных ран
опорность нижних конечностей резко нарушается.
Большая часть пострадавших из-за болей и
кровотечения из ран не может опираться на
пораженную конечность и вынуждены находиться в
кровати. И лишь пострадавшие с ограниченными
ожогами, могут стоять на обожженной стопе от
нескольких секунд до двух минут. При опоре на
поражённую стопу 1-2 минут, опорность считалась
удовлетворительной. Если более 3 минут - хорошо
(таблица 5).
Плантография - для выявление патоло-
гических
изменений
походки
применяется
плантография с применением 5% настойка йо
да. Мы в отделении комбустиологии применили
данный метод при глубоких ожогах стопы у 76 пос
градавших.
При этом вместо настойки 5% йода мы применили
мазь Вишневского, который обычно применяется при
ожогах. Методика: подошвы стоп смазываются мазью
Вишневского. При ходьбе на листе миллиметровой
бумаги длиной 2,5-3 м остаются сероватые отпечатки
1 1-2 дня после ожога (струп)
3-4 недель с момента ожога
(гранулирующая рана)
, 1-2 недели после ликвидации
' ожоговых ран
4
1-2 месяцев после ликвидации
ожоговых ран
, Отдалённые сроки 6 и более месяц
18±3
1-2 дня после ожога (струп) 38±7
8±1
22±3
30±6
120x13
3-4 недель с момента ожога
(гранулирующая рана)
1-2 недели после ликвидации
ожоговых ран
1-2 месяцев после ликвидации
ожоговых ран
Отдалённые сроки 6 и более ме-
СЯЦ
19±4
32x6
52±9
122x13
Ъестницврача, 2011, № 4, Самарканд
139
стоп.
При
соответствующих
измерениях
можно
определить длину шага, и степень устойчивости
больного при ходьбе. У взрослых длина шага равна
приблизительно 66 см. разница в длине шагов левой и
правой стоп колеблется в пределах 1-3 см.
фронтальная составляющая при обычной ходьбе
равняется 3 см, а угол разворота стопы 8-18 см. всего
по этой методике обследовании 33 больных, из них 19
разные сроки после ожога. Результаты исследования
представлены в таблице 6.
Таблица 5
Опорность выносливости ожогов стопы по критерию выносливости в минутах в разных груп-
пах обожженных
Группа и количество
больных
1 -2 дня после
ожога
(ожоговый
струп)
1 -2 и более недель
после ликвидации
струпа период
гранулирующих ран
1-2 недели после
ликвидации ожоговых ран
(непосредственный
результат)
Отдалённые
результаты 1-2
месяца
1-30 тыл стопы
1±0.3
0
1,3±0,3
2,5±0,4
11-20 подошвы
0
0
0
10,3
1-15
0
0
0
0,3±0,2
Таблица 6
Ближайшие и отдаленные результаты восстановления ходьбы
Средние биомеханические
параметры ходьбы
Ходьба до восста-
новления кожного
покрова Первые недели
Ходьба после восста-
новления кожного покрова
Через 3-4 недели
Ходьба при отдалённом
периоде
Через 8 и более
левая
правая
левая
правая
левая
правая
Средняя длина шага
21 ±27
25±4
41±7
43±8,7
62±2,9
69±3,9
Средний угол разворота
СТОПЫ
7±5,4
8±5,3
19±6,7
19±7
12±5
11±5,4
Средняя фронтальная
составляющая
12±1,2
12±1,2
19±2.8
19=2,8
4,5±2,4
4,5±2,4
Анализ
опорных
биомеханических
ха-
рактеристик.
С помощью аппарата «ДиаС- лед»
производили анализ опорных биомеханических
характеристик.
От состояния покрова опорной поверхности
стопы зависит степень отклонения параметров,
характеризующих
взаимодействие
стоп
с
поверхностью.
Исследование
статической
и
динамической нагрузки на стопы с помощью
аппарата
позволяет,
во-первых,
получить
объективную информацию о распределении нагрузок
на начальном этапе реабилитационного периода
(после приживления трансплантата, но до активной
нагрузки на него), что служит основанием для
выработки
индивидуальных
требований
к
конструкции орзеза, во-вторых, дает возможность
оценить эффективность ортопедической коррекции, в
которую можно внести исправления.
Выполненные в виде стелек датчики давления (до
190 датчиков для стелек 28-го размера) вкладываются
в обувь пациента. Информация о давлении (до 64000
импульсов давления в 1 сек для пары стелек)
поступает в компьютер. На экране дисплея в
реальном
масштабе
времени
отображаются
следующие показатели: распределение давления под
стопами, траектории мгновенного центра давления
для левой и правой стопы и совместно для обеих стоп,
графики интегральной нагрузки на левую и правую
стопы, а также графики давления на различные
участки стопы (рис.1).
Обсуждение.
В литературе до настоящего
времени недостаточно уделено внимания к лечению
ожогов в области стоп, у которых в результате
глубоких поражений развиваются нарушения
опорно-двигательной
функции,
потери
трудоспособности и инвалидности, а 70% больных,
перенесших глубокие ожоги стопы, нуждаются в
реабилитации [11].
Вот почему рост числа инвалидов вследствие
глубоких и обширных ожогов стопы представляет, с
одной
стороны
сложную
социальную
и
экономическую проблему, а с другой.
Вестниқврача, 2011.
IN
Q
4, Самарканд
140
70% больных, перенесших глубокие ожоги стопы,
нуждаются в реабилитации [11].
Вот почему рост числа инвалидов вследствие
глубоких и обширных ожогов стопы представляет. с
одной
стороны
сложную
социальную
и
экономическую проблему, а с другой, выдвигает ряд
задач по улучшению организации и методов
реабилитации.
В литературе и в практике здравоохранения не
нашли отражения принципиальные оценки состояния
больного после термической травмы стопы до и после
ортопедической
коррекции
использовались
клинические
и
биомеханические
методы,
с
обследованием на современном диагностическом
оборудовании, что дало возможность получить
максимально объективные результаты.
Методика оценки результатов, включавшая
непосредственные
клинические
наблюдения,
лабораторные исследования, сбор и анализ от-
даленных результатов, в значительной мере
обеспечила полнот}' информации и позволила
детально изучить методы лечения оценить задачи и
содержание хирургической реабилитации [3].
В основе исследования положен количественно
значимый опыт лечения 104 пострадавших с
термическими поражениями стоп. Гос-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
питализация большинства пострадавших в стационар
в ранние сроки позволила
Информационная карта, включавшая более 100
клинических
и
лабораторных
альтернативных
признаков,
позволила
собрать
полноценную
информацию о каждом больном. Достаточное число
наблюдений
в
каждой
группе
обеспечило
рандомизацию и репрезентативность выборки и в
итоге статистическую достоверность результатов
исследования.
Выводы:
1. Исследования опорнодвигательной
функции стопы после глубокого ожога путём
одновременной
регистрации
механограмм,
подвижность голеностопного сустава в разные сроки
позволяло выявить значительные нарушения ходьбы
выражающиеся во времени опоры на различные
отделы стопы по сравнению с нормой.
2.
Отклонение от нормы как при пода- граммах,
наиболее резко выражено в первые недели после
ликвидации ожоговых ран, особенно длительность
опоры на подошвенной поверхности ожога.
3.
Исследование в отдельные сроки после
ликвидации ожоговой раны показало, что функция
стоп начинают восстанавливаться на 3-4 месяцев при
глубоком ожоге стопы.
9.
Shakirov BM, Tursunov BS. Treatment of severe foot burns in children. J Burns 2005;31(7):901-905
10.
Shakirov B.M.. Tursunov B.S., Tagaev K.R. Treatment of sandal burns in children. British Trauma Society Annual Clinical
Meeting/Abstract book, 2006: October 12-13.p.0145.
11.
Suchanek I, Rihova H, Kaloudova Y, Mager R. Reconstructive surgeries after extensive bums in children. Acta Chir Plast 2004;
45:139-43.
Литература
Волох М.А. Коррекция функциональных нарушений после глубокого термического поражения стопы.
Дис. 2003.. стр. 105
Михайлов И.А.. Попов С.В.. Ваганова Н.В. Хирургическое лечение последствий ожогов стопы. Тез. ме- ждунар.
конференции "Интенсивное лечение тяжелообожженных".- М.. 1992.-С.284-286.
Шакиров Б.М. Методы исследования опорно-двигательной функции стопы. Журнал Патология №1 2010, стр. 102-
105.
Al-Qattan М. М. Car-tyre friction injuries of the foot in children // Burns. - 2000. - Vol.26 - P.399-408.
Baumhauer J. F.. Wervey J. N., McWiliams G. F., Harris G. F., Shereff M. J. A comparison study of plantar foot pressure in
a standardized shoe, total contact cast, and
prefabricated pneumatic walking brace // J. Foot & Ankle. - 1997. - Vol.18., №1. - P. 26-30.
Kuran 1.. Turgut G., Bas L. Comparison between sensitive and nonsensitive free flaps in reconstruction of the heel and
plantar area // Plas Reconst Surg. - 2000. - №2. - P.575-580.
Shah B.R. Burns of the feet. Clin Paediatr Med Surg. 2002; 19(1): 109-23.
Shakirov BM. Sandal burns and their treatment in children. .1 Bum Care Rehabil 2004; 25:501-5.
