Современные методы лечения предраковых заболеваний вульвы

<Вестник^врача, Самарканд

2014, № 1

(Doctor axborotnomasi, Samarqand

206

РМЖ.

В 58 случаях опухоль локализововалась в левой

молочной железе, в 30 - правой молочной железе.

Синхронное двустороннее поражений на нашем мате-

риале мы наблюдали только у двух бальных (23%).

Метахронные раки выявлены у 9 больных (10,2%).

Интервал между поражением обеих молочных желез

был равен 2,3,4 лет.

Выводы: Комплексное поэтапное обследование и

изучения анамнеза у женщин с патологией молочной

железы, в большенство случаях позволяет своевре-

менно выявить пациенток, как с предраковыми забо-

леваниями ,так и рак молочной железы в ранних ста-

диях заболевания. Последние дает нам возможность

своевременно и эффективно начать лечения этих

больных.

1.Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хананашвили Г. Н. Рак молочной железы. — М.: Медицина, 1985. — 272 с. 2. Булын- ский Д. Н., Васильев Ю. С.
Современные технологии диагностики и лечения рака молочной железы. — Челябинск: ЧслГ- МА, 2009. — 84 с. — 3. Кулигина Е. Ш.
Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы

И

Практическая онкология. — 2010. — Т. 11. — № 4. — С. 203—216. 4. Летягин В.

П., Высоцкая И. В., Легкое А. А., Погодина Е. М., Хайленко В. А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. — М.:
Рондо, 1997. — 287 с.

5.

Маммология. Национальное руководство / Под ред. В. П. Харченко, Н. И. Рожковой. — М.: ГЭО'ГАР-Медиа, 2009. — 328 с. — ISBN 978-5-9704-0948-

0. б.Черенков В. Г., Тверезовский С. А., Петров А. Б. Опухоли молочной железы. Пути профи лактики, ранней диагностики и сохранения груди. —2013.
— 164 с. 7. Семиглазов, В.Ф. Молочная железа от А до Я / В.Ф. Семиглазов, К. Ли. -СПб.: Норинт, 2000. 120 с

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

Курс онкологии (зав. - проф. Хасанов Ш.Р.)
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)

Проблема лечения фоновых и предраковых забо-

леваний вульвы сохраняет свою актуальность в связи

с недостаточной эффективностью существующих

методов лечения, длительностью заболевания и

тяжестью

течения,

а

также

вероятностью

малигнизации [14,15,17]. Несмотря на широкий

спектр применяемых вариантов консервативного

лечения этой патологии, эффективность их остается

относительно

невысокой.

Существующие

консервативные

методы,

уменьшая

тягостный

симптом - зуд наружных половых органов, не

обеспечивают полного устранения местных морфо-

логических проявлений заболевания, не дают дли-

тельных ремиссий, требуют продолжительных сроков

лечения.

До настоящего времени не разработана

концепция патогенеза данного заболевания, можно

найти много спорных моментов в трактовке фоновых

и предраковых состояний. Опухоль чаще всего

развивается на фоне дистрофических процессов,

имеющих признаки плоскоклеточной гиперплазии и

склеротического лишая. Кроме того, длительная

консервативная терапия склеротического лишая и

плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии) вульвы

не предупреждает развитие рака. Среди больных

раком вульвы 30% наблюдались и получали

консервативное лечение по поводу лейкоплакии
[14,15].

Вероятность развития рака вульвы на фоне скле-

ротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии

вульвы окончательно не установлена и, по данным

ряда авторов, колеблется в широких пределах от 1-2%

[5,7,9,12] до 20-30% [14] и даже 50%. Большинство

авторов отмечают, что чаще подвергается малшниза-

ции плоскоклеточная гиперплазия вульвы и в значи-

тельно меньшей степени склеротический лишай.

В настоящее время лечение дистрофических забо-

леваний вульвы носит симптоматический характер.

Применение же методов лечения, в основе которых

лежит использование в качестве лечебного воздей-

ствия методов криодеструкции и лазерной вапориза-

ции вызывает рубцовую деформацию вульвы. По дан-

ным различных авторов, в сравнении с традиционным

консервативным лечением дистрофических заболева-

ний вульвы лазерная терапия существенно более эф-

фективна, но и она не обеспечивает стойкого резуль-

тата. После применения лазерной коагуляции остав-

шаяся ткань вульвы в течение непродолжительного

времени опять подвергается дистрофическим измене-

ниям. Пациентки, у которых возникает рецидив забо-

левания после лазеркоагуляции, страдают больше, чем

до воздействия, так как после такой процедуры поло-

вые губы представляют собой рубцово-измененную

ткань с гиперкератозными бляшками. Зуд при этом не

исчезает, что может способствовать развитию депрес-

сивных состояний. Рецидивирование процесса

диктует необходимость применения повторных

курсов терапии и использование более радикальных

методов лечения, таких как хирургическая операция.

Хирургический метод на сегодняшний день для

лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы

производится достаточно редко, так как наряду с

достаточно высокой травматичностью так же не

всегда обеспечивает полное излечение [1,4,8,9].

Преследуя цель профилактики рака вульвы, лече-

ние фоновых и предраковых заболеваний должно

быть достаточно радикальным, но в то же время бе-

режным, с сохранением анатомо-функциональных

особенностей вульвы, что в значительной степени

определяет качество жизни пациентки и состояние

репродуктивной системы и мочевыводящих путей.

В связи с этим в настоящее время разрабатывают-

ся методы лечения, которые сочетают оптимальный

лечебный эффект при отсутствии выше перечислен-

ных нежелательных осложнения. Одним из новейших

Литература

Хасанов Ш.Р.,
Ахадов Р.А.,
Юнусов И.А.,
Ботиров Ф.Т.

(Вестницврача, Самарканд

2014, № 1

(Doctor axfiorotnomasi, Samarqand

207

подходов к лечению патологии вульвы является фото-

динамическая терапия (ФДТ) [4,13]. Лечение дистро-

фических заболеваний вульвы должно быть ком-

плексным. Большое значение придается диете, так как

острая, соленая, очень сладкая пища может спровоци-

ровать усиление зуда у пациенток с дистрофией вуль-

вы. В связи с тем, что определенную роль в поддержа-

нии зуда играет выработка избыточного гистамина,

рекомендуется назначать десенсибилизирующую те-

рапию. Пациентки с дистрофией вульвы, как правило,

длительное время не обращаются к врачам, пытаясь

самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это

не удается, то к врачу они попадают с уже сформиро-

ванным "замкнутым кругом". Лечение зуда вульвы,

являющегося симптомом разных заболеваний, осно-

вано на терапии основного патологического процесса.

Консервативные методы лечения:

—» седативные средства (препараты валерианы, пу-

стырника, брома).

-» лечение сопутствующих эксграгенитальных и

гинекологических заболеваний (кандидоз, трихо-

моноз, бактериальные процессы).

-> препараты кальция, магния сульфата, антигиста-

минные средства (димедрол, пипольфен и др.),

витамины. Патогенетически обоснованной явля-

ется психотерапия, по показаниям применяют

суггестивные методы лечения. Имеются сообще-

ния о благоприятном эффекте ультразвуковой и

иглорефлексогерапии эссенциального зуда вульвы.

Местное воздействие:
-Местно применяют

кортикостероидные мази

(преднизолоновую, гидрокортизоновую, "Синалар",

"Фгорокорт" и др.) короткими курсам и большей ча-

стью у пациенток со склерозирующим лишаем. Кор-

тикостероиды обладают противовоспалительным дей-

ствием, оказывают антигиперпластический эффект на

пролиферирующие поверхностные слои кожи. Корти-

костероиды обладают антиаллергическим, месгно-

анальгезирующим и противозудным свойством. Одна-

ко из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды

не используются для длительного лечения, а могут

быть назначены на короткий период для быстрого

снятия сильного зуда и боли в области вульвы[5,9,12].

При выраженной гипофункции яичников можно ис-

пользовать местно

эстрогенные препараты,

которые

добавляют к эмульсиям (пастам). Например, к 5-10%

синтомициновой эмульсии в объеме 20 мл добавляют 1

мл 0,05 % (5000 ЕД) масляного раствора фолликулина

(эстрона). Примесь эстрона к эмульсиям, оказывающим

антибактериальный эффект, вполне оправдана при

наличии расчесов и признаков воспалительной

реакции, нередко наблюдающихся при зуде вульвы.

При возникновении признаков атрофии (сухость,

истончение кожи) к эмульсиям можно добавить

ан-

дрогенные препараты:

к 30 мл эмульсии добавляют 1

мл 5 % (0,05 г) масляного раствора тестостерона про-

пионата. Мази и эмульсии, содержащие половые гор-

моны, применяют 5-7 дней с последующими переры-

вами, длительность которых определяет врач на осно-

вании учета результатов лечения. Андрогены способ-

ствуют увеличению толщины эпидермиса, поэтому с

успехом могут быть использованы для лечения скле-

розирующего лишая. 2% тестостерона-пропионат в

небольшом количестве втирается в кожу 2-3 раза в

день, в течение 6-8 нед с последующим поддержива-

ющим применением через день. [3,12] Однако препарат

имеет серьезные побочные проявления, о чем должна

быть

предупреждена

пациентка.

Длительное

применение тестостерона может привести к клиторо-

мегалии, усилению полового влечения. В последнее

время раствор фолликулина применяется редко, так как

появились более новые препараты для местного

лечения

гипоэстрогении,

такие

как

крем

«

0вестин».[5,9,11]

Для лечения дистрофии вульвы в настоящее время

используется

крем "Овестин"

в дозе 500 мкг в сутки в

течение 2-3 нед ежедневно, а затем используют под-

держивающую дозу 1-2 раза в неделю. Причем не-
большая часть разовой дозы наносится непосред-

ственно на вульву, а остальная вводится во влагалище
дозатором.

При проведении курса лечения овестином наблю-

дается отслоение гиперпластических бляшек и иногда

данный процесс может сопровождаться усилением
болевых ощущений, которые быстро проходят (о чем

необходимо предупредить пациенток).

При длительном лечении гормонами необходимо

обращать внимание на пигментацию вульвы. Если
пигментные пятна появляются на фоне лечения, то это

является плохим прогностическим признаком в плане
злокачественности процесса [14,16]. Методика лече-

ния, состоящая в аппликациях на пораженные поверх-
ности

озонированного оливкового масла,

полученного

пропусканием через емкость с оливковым маслом
озоно- кислородной смеси с концентрацией в ней озона
5000 -10000 мкг/л со скоростью 0,25 - 0,5 л/мин
ежедневно курсом 7-10 дней. Длительность экспозиции

озонированного масла на пораженных участках кожи
15-20 мин, количество наносимого масла определяется

площадью поражения. Склеротический лишай вульвы
является не воспалительным, а дистрофическим
процессом у женщин в пери - и постменопаузальном

периоде. Следовательно, в данном случае используется
способность озона нормализовать трофику тканей,

одновременно

предупреждая

присоединение

воспалительных осложнений. Применение аппликаций

озонированного оливкового масла обеспечивает
наиболее полноценный и длительный контакт

действующего агента (озона) с пораженными участ-
ками кожи, обеспечивая одновременно ее увлажне-

ние[7 ]. Однако нестойкий результат приводит к необ-
ходимости постоянно повторять процедуру, а в даль-

нейшем увеличивать количество сеансов. При упорном
зуде применяют новокаиновую блокаду половых

нервов 0,25 % раствором новокаина, который вводят со
стороны промежности (на 2 см медиальнее от седа-

лищных бугров) на глубину 5-7 см. В каждую сторону
вводяг 50-60 мл указанного раствора новокаина, кото-

рый попадает в клетчатку ишиоректального простран-
ства и анестезирует все проходящие здесь нервные

волокна. Эффект блокады временный . При повторных
применениях новокаиновой блокады длительность

ремиссии сокращается и в последствии метод
становится полностью неэффективным. [14] успокаи-

вающие составы на масляной и мазевой основе (лано-
лин, персиковое, вазелиновое масло и тд.) можно

применять местно в виде аппликаций.[14,15] Лазерные
и хирургические методы лечения. В последние годы с

внедрением в гинекологическую практику лазерной
терапии появились весьма обнадеживающие результа-

ты лечения зуда, крауроза и лейкоплакии вульвы. В. Н.

<Вестни\врача, Самарканд

2014, № 1

<Dofyor ayfiorotnomasi, Samarqatuf

208

Серов и соаэт. (1988) отметили, что под воздействием
гелий-неонового лазера улучшается кровоснабжение

тканей, уменьшается содержание гликогена, снижается
пролиферативный потенциал эпидермиса. Авторы

использовали отечественные лазерные установки ЛГ-
38 и фзиотерапевтическую установку УЛФ-01 "Ягода".

В процессе облучения луч лазера сканировался по
пораженной поверхности с фиксацией по 4-5 мин в

отдельных точках. Число сеансов зависело от размеров
пораженной области - от 12 до 16. Улучшение больные

отмечали уже на 5-7-й процедуре, когда, как правило,
уменьшался мучительный зуд. Помимо местного

эффекта, авторы наблюдали значительное улучшение
психического

статуса

и

нормализацию

биоэлектрических показателей корковой нейродина-
мики. Несомненно, применение лазерной терапии
открывает большие терапевтические возможности в

лечении таких длительных, упорных дистрофических
процессов, как лейкоплакии, крауроз и зуд наружных

половых органов [13,16]. Однако, описанный способ
лечения, обладая определенной эффективностью, тре-

бует длительного (2-2,5 недели) пребывания больной в
стационаре или посещения ею в течение такою же

времени дневного стационара или амбулатории, что
при учете необходимости в повторных курсах через 5-

6 месяцев делает его экономически невыгодным, осо-
бенно, если речь идет о трудоспособных пациентках.

Так же необходимо отметить, что по данным некото-
рых авторов возникновение рецидивов заболевания в

течение одного года колеблется от 50 до 98%.

Фото-

динамическая терапия

это новый, активно развиваю-

щийся органосохраняющий метод лечения, основан-
ный на селективном воздействии лазерного излучения

на опухолевые ткани и клетки, сенсибилизированные
предварительно туморотропным красителем, как пра-

вило, ряда порфирина. После проведенной фотодина-
мической терапии имеет место хороший косметологи-

ческий эффект, в отличие отлазервапоризации и ла-
зерной коагуляции участков вульвы, пораженных дис-

трофическим процессом. Данный факт имеет большое
значение для пациенток молодого и среднего возраста.

Если консервативное лечение не эффективно, реко-
мендуется использовать более радикальные методы

лечения (криодеструкция, лазеркоагуляция, пластиче-
ская операция). Криодеструкция может быть исполь-

зована при небольших площадях поражения. После
применения данного метода возможно образование

рубцовых изменений на коже и слизистой вульвы. Для
пациенток молодого возраста внешний вид наружных

половых органов после проведенного лечения имеет
большое значение. Необходимо так же отметить, что
невозможность контролировать глубину деструкции

при криодеструкции существенно ограничивает воз-
можности данного метода в процессе лечения дистро-

фии вульвы.[10,11]. Наиболее эффективной считается

лазервапоризация участков вульвы,

пораженных дистрофическим процессом. Многие
исследователи отмечают травмирующее действие

лазеркоагу- ляции, поскольку достаточно глубокая
коагуляция вызывает рубцовую деформацию вульвы.

По данным различных авторов, в сравнении с
традиционным

консервативным

лечением

дистрофических заболеваний вульвы лазерная терапия
существенно более эффективна, но и она не

обеспечивает стойкого результата. После применения

лазерной коагуляции оставшаяся ткань вульвы в
течение

непродолжительного

времени

опять

подвергается дистрофическим изменениям. Пациентки,
у которых возникает рецидив заболевания после

лазеркоагуляции, страдают больше, чем до воз-
действия, так как после такой процедуры половые губы

представляют собой рубцово-измененную ткань с
гиперкератозными бляшками. Зуд при этом не исче-

зает, что может способствовать развитию депрессив-
ных состояний. Рецидивирование процесса диктует

необходимость применения повторных курсов терапии
и использование более радикальных методов лечения,

таких как хирургические методы лечения.[ 13,14].
Хирургическая денервация вульвы предусматривает

рассечение половых нервов. В связи с низкой
эффективностью этот метод не нашел широкого при-
менения. Многие исследователи считают, что у

пла-

стической операции

больше возможностей добиться

положительного результата. При пластической опера-

ции иссекаются пораженные участки вульвы, и на это
место переносится здоровая кожа с бедер. Кожа бедер

не имеет эстрогенных рецепторов, поэтому число ре-
цидивов заболевания невелико. Большое значение для

пациенток приобретает тот факт, что пластическая
операция сохраняет форму наружных половых органов.
[6,1 1]

Вульвэктомия

показана пациенткам с VIN Ш и

злокачественными

новообразованиями

наружных

половых органов и является тяжелой, калечащей опе-
рацией, не всегда достигающей положительного эф-

фекта. 1.8 Современные аспекты фотодинамической
диагностики и терапии. Метод флуоресцентной диа-

гностики и фотодинамической терапии основаны на
свойстве опухолетропных фотосенсибилизаторов и

лазерного излучения в присутствии кислорода вызы-
вать селективное разрушение опухоли с минимальным

повреждением окружающей нормальной ткани. Науч-
ное обоснование этого эффекта впервые дано в работах

O.Raab (1900),Von Tappeiner и AJesionek (1903) .[2,5,10]
Первый фотосенсибилизатор был открыт в 1961 году

R.L. Lipson и соавт., после чего были начаты
клинические испытания этого метода в онкологии. В
1976 -1978 гг. опубликованы сводные данные клини-
ческих испытаний метода ФДТ с производным ге-

матопорфирина при опухолях различной локализа-
ции^]. И только в 90-х годах прошлого столетия, в связи

с развитием технологий производства и открытием
новых фотосенсибилизаторов, определением путей их

введения ФДТ нашла широкое применение для лечения
и диагностики не только кожных онкологических

заболеваний. Механизмы селективного накопления
фотосенсибилизатора в опухоли остаются до конца
непонятными. Наибольший вклад в такое селективное

распределение вносят отличительные свойства самой
опухолевой ткани. Сюда входят: повышенное

количество рецепторов липидов низкой плотности;
наличие в строме активных макрофагов; низкий pH;

повышенная

проницаемость

сосудистой

сети;

повышенный синтез коллагена, с которым свя-

зываются, в частности порфирины [6,8,9,] Все эти
факторы способствуют селективному накоплению

фотосенсибилизатора в поврежденной ткани. Сегодня
уже известно, что средства доставки могут влиять на

распределение фотосенсибилизатора в сыворотке кро-
ви и вследствие этого на механизм и кинетику его

<Dofyor axfiorotnomasi, Samarqand

<Вестни\врача, Самарканд

2014, № 1

209

транспорта к поврежденной ткани, а так же внутри-
клеточное распределение. Лекарственная доставка с

использованием носителей липидного характера явно
увеличивает дальнейшую способность порфиринов

связываться с липопротеинами [7,10] Многие виды
клеток новообразований экспрессируют большое ко-

личество мембранных рецепторов для липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП), при этом происходит по-

глощение фотосенсибилизатора, связанного с ЛПНП
путем эндоцитоза. Так что связывание фотосенсиби-

лизаторов с липопротеинами низкой плотности
(ЛПНП) приводит к улучшению доставки и высво-

бождению фотосенсиблизатора в поврежденных клет-
ках. Поглощенные таким образом фотосенсибилиза-

торы в основном базируются в плазматической и ми-
тохондриальной мембранах, аппарате Гольджи, эндо-
плазматическом ретикулуме. [3,5] Этот вид распреде-

ления в значительной степени и определяет характер
фотоповреждения новообразования. Исследования

показали, что фотосенсибилизаторы, связанные и
транспортируемые альбумином, обуславливают по-

вреждение сосудистой системы новообразования с
развитием ишемического некроза, в то время как фо-

тосенсибилизаторы, связанные с ЛПНП, вызывают
прямое повреждение клеток опухоли путем их некроза

и апоптоза. [7,8,12]

Фотодинамическая терапия (ФДТ) - современный

органощадящий метод лечения онкологических и

фоновых заболеваний, основанный на селективном

воздействии лазерного излучения на опухолевые тка-

ни и клетки, сенсибилизированные предварительно

туморотропным красителем, как правило, ряда пор-

фина. В России ФДТ начала применяться с 1992 года,

найдя применение при лечении новообразований ко-

жи и внутренних органов, а затем при некоторых не-

опухолевых заболеваниях: трофических язв, псориаза

и др. Необходимыми компонентами для проведения

ФДТ являются источники света, имеющие определен-

ные физические параметры и фотосенсибилизатор

(ФС). Обычно для ФДТ используются лазерные ис-

точники света, обладающие высокой плотностью

мощности излучения в требуемом диапазоне, однако

сейчас появилась возможность использования кванто-

вых аппаратов с теми же параметрами, которые явля-

ются более неприхотливыми в работе и более деше-

выми чем даже компактные полупроводниковые лазе-

ры. Вторым важным составляющим ФДТ является

фотосенсибилизатор (ФС) - это химическое вещество,

которое селективно накапливается в пораженных тка-

нях. На данный момент существуют следующие груп-

пы ФС:

1.

производные гематопорфирина: Фотогем

1.1 производные 5-аминолевулиновой кислоты -

Аласенс

2.

сульфированный фталоцианин алюминия - Фо-

тосенс

3.

производные хлорина Е6 - Радахлорин

В последнее время началось интенсивное изуче-

ние

аминолевулиновой кислоты (АПК)

как фотосин-

тетического агента. На четвертой конференции меж-

дународной Фотодинамической ассоциации в 1992г.

Было представлено 249 докладов по ФДТ и только 8

(3%) из них относились к АЛК. В 1994 г. Они состави-

ли уже 20% всех представленных докладов.

Синтез АЛК в норме регулируется АЛК-

синтетазой по принципу обратной связи в

зависимости от межклеточной концентрации гема.

Чем больше его синтезируется в клетке, тем сильнее

ингибируется

фермент

АЛК-сингетаза

и,

соответственно, меньше образуется АЛК. Введение

экзогенной АЛК нарушает контроль биосинтеза, и

образующиеся

в

значительном

количестве

порфирины, а в частности протопорфирин IX (ПШХ)

начинают накапливаться в опухоли.[12,16]

Литература

1. Прозоров А.С., Терминов А.М., Антохин В.М., Мовчан С.И., Медведева Е.А., Сальникова З.В. Фотодинамическая терапия с использованием лазерного
излучения средней мощности на парах золота при лейкоплакии вульвы.// Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов - 1998. №4. 2. Нагуло
С.А. Сравнительная оценка клинического течения, эффективности лечения крауроза и лейкоплакии вульвы

И

Автореф. дис. канд. мед. наук. 1999. Уфа.

З.Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. заболевания наружных половых органов у женщин// МПА - М.;2002-303с. 4. Манухин И.Б., Крапошина
Т.П., Минкина Г.Н., Геворкян М.А. Этиопатогенетическое обоснование заместительной гормональной терапии в лечении дистрофии на ружных половых
органов. //Акушерство и гинекология. 5. Куценок В.В., Гамалея Н.Ф. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей. Институт
экспериментальной патологии , онкологии и радиологии им. Р.Е. Кавецкого, Киев, Украина.// Онкология /т.5/№1/2003. 6. Кулаков В.И. Костава М.Н.
Лечение дистрофических заболеваний вульвы

И

РМЖ , №6, т.1 ,№1 - 1999. 7. Крикунова Л.И. , Рыкова Е.В. Фотодинамическая терапия в лечении

дистрофических процессов вульвы

И

I международная конференция Обнинск, тезисы. 1999 г.с.30-31. 8. Крикунова Л.И., М.А.Каплан, Е.В.Рыкова. Роль

фотодинамической терапии в лечении рака вульвы

И

1 международная конференция.Обнинск, 1999.С 32-33. 9. Крапошина Т.П. Минкина Г.Н., Захарова

Т.П. лечение заболеваний нижнего отдела генитального тракта с помощью лазера средней мощности на парах меди // Вестник Росс.ассоциации акушеров
гинекологов 1996. №3 с. 102-104. 10. Кац В.А., Воробьев СВ., Стебакова Л.Н. и др. Теоретические и экспериментальные аспекты прогнозирования
эффективности фотодинамической терапии.

И

В сб.: Новые достижения лазерной медицины - 1993 - с. 202-203. 11. Зайнуллина Р.М., Глебова Н.Н., Вали-

уллина Н.З. Оптимизация лечения дистрофических заболеваний вульвы у женщин в постменопаузальном перио- де/Актуальные вопросы акушерства и
гинекологии/том1, вып. 1.2001-2002г. 12. Жаров А.В. Особенности клинического течения и хирургическое лечение больных раком вульвы // Автореф.
дисс. канд. мед. наук.-Челябинск, 1995г. 13. Гречканев Г .О. Озонированное оливковое масло в лечении крауроза вульвы.// Нижегородская
государственная медицинская академия. Ассоциация Российских озонотерапевтов, г. И.Новгород //2001. 14. Бохман Я.В. , Койро М.А., Таджибаева Ю.
Злокачественные опухоли вульвы. - Ташкент: Медицина, 1986. 15. Бохман Я.В. Руководство по онкогипекологии// СПб.: « ООО Издательство Фолиант»,
2002,- 542с.: ил. 16. Воробьева Л.И., Тарутинов В.И., Маевская Л.П. Нарушение гормонального гомеостаза у больных краурозом, лейкоплакией и раком
вульвы//Экспер. онкология.- 1992.-_14 .,N5.-С.78-80. 17. Штемберг М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы

И

Кишинев, 1980. 18. Сметник В.П., Тумилович

Л.Г.,Вихляева Е.М. 2000. Предраковые заболевания вульвы. 2000г. «000 Издательство Фолиант», 2002,- 542с.: ил. С.57-98