Доктор ахборотномаси № 4—2018
134
Н.А. Ярмухамедова, Д.Х. Искандаров,…
Бруцеллалар фагоцитловчи ва фагоцитламайдиган ҳужайралар ичида кўпаяди. Иммун
тизим уларни илғамайди. Бруцеллалар организмнинг турли тизим ва аъзоларини зарарлаши
мумкин [8]. Улар нисбатан паст вирулентликка, токсингенликка ва пирогенликка эгалиги
яллиғланиш цитокинларининг (TNF, INF) суст ишлаб чиқарилишига сабаб бўлади (10).
Бруцеллаларнинг ҳужайраларда узоқ муддат қолиши касалликнинг сурункали шакли риво-
жланишига, плацентар трофобластларнинг зарарланиши эса бола ташлашга сабаб бўлади
[20]. Бруцеллаларда экзотоксин, экзопротеаза ва цитолизинлар бўлмайди. Бруцеллалар би-
лан зарарланган ҳужайралар цитокинлар, хемокинлар ва протеазалар ишлаб чиқаради, улар
суяк ва тоғайлар структураси бузилишига, асаб тизими, томирлар эндотелийсининг зарарла-
нишига олиб келади. Натижада узоқ давом этувчи яллиғланиш вужудга келади [8].
Ҳужайралардан бруцеллаларни йўқолиши учун антибиотикотерапия пухталик билан
ўтказилиши зарур. Беморни даволашда касаллик симптом ва белгиларини тезроқ йўқотиш,
асоратлар ҳамда касаллик қайталанишининг олдини олиш ва сурункали шаклга ўтишига
йўл қўймасликка интилиш керак. PappasG (2005)га кўра макрофагларга кира оладиган,
УДК 616.98(075.8)
БРУЦЕЛЛЁЗНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНОВИЙ ЁНДОШУВ
Н.А. Ярмухамедова
1
, Д.Х. Искандаров
2
, М.Б. Шарапов
3
Самарақанд Давлат тиббиѐт медицина институти
1
, Жиззах вилояти юқумли касалликлар
шифохонаси
2
, касалликлар текшириш ва олдини олиш маркази АҚШ (СDС), РЎз филиали
3
Таянч сўзлар:
бруцеллѐз, даволашнинг замоновий усуллари, катталарда, ҳомиладорларда, болаларда,
диагностик алгоритми
Ключевые слова:
бруцеллез, современные методы лечения взрослых, беременных и детей, алгоритм
диагностики.
Key words:
brucellosis, modern treatment methods of adults, pregnant women, children, diagnostic algorithm
Юртимизнинг чорвачилик ривожланган ҳудудларида одамларнинг бруцеллѐз билан касалланиши Рес-
публикадаги ўртача касасалланиш кўрасаткичидан 2-3 баробар кўп. Далилларга асосланган тиббиѐт усуллари-
ни қўллаб ўтказилган клиник тадқиқотлар натижасида ишлаб чиқилган стандартларга кўра беморларга маълум
антибиотикларнинг жамланмасини камида 6 ҳафта бериш даволаш самарасини кескин оширади. Касалликни
зўриқиши, турли асоратларни келиб чиқиши, сурункали шаклига ўтиши каби бизда кўп кузатиладиган нохуш
ҳолатларнинг олди олинади, беморларнинг изтиробини енгиллаштиради. Ушбу таҳлилдан мақсад жаҳон ил-
мий адабиѐтларида берилган бруцеллѐзнинг замоновий даволаш усулларини кенг шифокорлар даврасига етка-
зишдир.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА
Н.А. Ярмухамедова
1
, Д.Х. Искандаров
2
, М.Б. Шарапов
3
Самаркандский государственный медицинский институт
1
, Джизакская областная клиническая инфекционная
больница
2
, Центр по контролю и профилактике заболеваний CША (СDC), офис в РУз
3
.
В данной статье приводятся современные подходы к лечению бруцеллеза, основанные на научно-
обоснованных методах доказательной медицины. Использование антибиотиков минимум в течении 6 недель,
согласно стандартам диагностики и лечения значительно повышают эффективность лечения, что приводить к
снижению риска развития осложнений, рецидивов заболевания и перехода в хроническую форму. Цель
данного обзора – донесение до врача практического здравоохранения современных аспектов лечения
бруцеллезной инфекции с учетом последних мировых данных.
MODERN ASPECTS OF BRUCELLOSIS TREATMENT
N.A. Yarmuhamedova
1
, D.H. Iskandarov
2
, M.B. Sharapov
3
Samarkand State medical institute
1
, Infection disease hospital of Jizzakh region
2
, Tashkent office of Center for Disease
Control and Prevention, USA (CDC)
3
This article presents modern methods of treatment of brucellosis, based on evidence-based evidence-based
medicine. The use of antibiotics for at least 6 weeks, according to the standards of diagnosis and treatment significant-
ly increases the effectiveness of treatment, and effective treatment in turn reduces the risk of chronicity, complica-
tions, and relapses of the disease. The purpose of this review is to report to the doctor on practical health care of mod-
ern aspects of the treatment of brucellosis infection, taking into account the latest data from world scientists.
Доктор ахборотномаси № 4—2018
135
ҳужайра ичи кислотали муҳитида фаоллигини сақлайдиган бир неча антибиотикларнинг
комбинациясини қўллаш шарт, чунки битта антибиотикни ишлатиш касалликнинг қайтала-
нишига ва сурункали шаклга ўтишига олиб келиши мумкин. Бруцеллаларни экиб ўстириш-
га узоқ муддат кераклиги қўзғатувчининг антибиотикларга сезгирлигини аниқлаш учун асо-
сий тўсиқдир. Шунинг учун бруцеллѐзга қарши антибиотикларни қўллашда ҳалқаро тан
олинган тавсияларга амал қилиш керак [5].
Бруцеллѐзга қарши антибиотикотерапия бизнинг мамлакатда ЎзР ССВнинг 1996 йил-
даги 650-буйруғига асосан қуйидаги схемада ўтказилган: Стрептомицин (кунига 0,25 × 2
маҳал м/о) +Левомицитин (кунига 0,5 × 4 маҳал ичишга) ѐки тетрациклин, даво курси 10
кун. Кейин 4-5 кун танаффус қилиниб, даво курси яна 10 кун қайтарилган. Бунда фақат
стрептомицин канамицинга алмаштирилган ҳолда муолажа давом эттирилади. Бироқ собиқ
иттифоқ ССВ томонидан ишлаб чиқилган ва қабул қилинган ҳамда МДҲнинг қатор мамла-
катларида охирги йилларгача қўлланиб келинган бу схема билан ўтказилган муолажанинг
самарадорлиги кам бўлиб, касалликдан тўлиқ соғайишни таъминламаган. Бундай схемадан
сўнг касаллик қайталаниши кузатилган ва айрим ҳолларда асоратлар келиб чиққан (30-38%
ҳолатда) ҳамда касаллик 50-70% ҳолда сурункали шаклга ўтган [10].
Бруцеллѐзнинг давоси кўп йиллар давомида адабиѐтда кенг мунозараларга сабаб
бўлиб келган [17,18]. Асосий муаммо касаллик рецидивларини камайтириш, касалликнинг
сурункали шаклга ўтишининг олдини олиш ва касаллик белгиларини йўқотишда бўлган.
Шу муаммони баратарф этиш мақсадида турли антибиотиклар якка ва ҳамкорликда ишла-
тиб кўрилган [26].
1986 йилда Жаҳон Соғлиқни сақлаш ташкилоти (ЖССТ) журналларда нашр
этилган қатор рандомизацияланган клиник тадқиқотлар натижаларини умумлашти-
риб, ўткир бруцеллѐзни (катталар ва 8 ѐшдан катта болаларда) даволашда қуйидаги
жуда муҳим тавсияни таклиф этди: доксициклин (кунига 200 мг) + рифампицин
(кунига 600-900 мг). Ҳар иккала антибиотик 6 ҳафта давомида танаффуссиз оғиз
орқали қабул қилиниши керак.
Альтернатив комбинация: доксициклин 200 мг + стрептомицин кунига 1 гр м/о 2-3
ҳафта. Айрим ҳолларда стрептомицин ўрнига гентамицин ишлатилиши мумкин.
Ўшандан буѐн жаҳонда бруцеллѐзнинг этиотроп давоси бўйича катта тажриба йиғил-
ди. Олимлар мазкур инфекцияни даволаш самарадорлигини оширишда илмий асосланган
тавсиялар берган мета-таҳлиллар, тизимли шарҳлар ва рандомизацияланган клиник
тадқиқотлар натижаларини нашр этдилар.
Масалан, Garciadel Pozo (2012) бруцеллѐзни даволаш бўйича тўққизта рандомизация-
ланган клиник тадқиқотларни мета-таҳлил ва тизимли умумлаштирувдан ўтказдилар[9].
Улар икки турдаги антибиотикларнинг комбинациясининг самараси текширишган: 1)
Доксициклин + рифампицин(481 беморда); 2)Доксициклин + Стрептомицин (449 беморда).
Бу комбинацияларининг самарадорлиги, бруцеллѐз рецидиви ва даво самарасизлиги
бўйича баҳоланди.
Иккинчи комбинацияда бруцеллѐз рецидиви ва даво самарасизлиги 6,8%ни, бирин-
чисида – 18,3% (p<0,00001)ни ташкил этди. 72 илмий манба таҳлилига асосланган мазкур
ишда бруцеллѐз касаллигини даволашда якка антибиотик ѐки икки антибиотикни фақат 3-4
ҳафта давомида қўллаш муолажа самарадорлигининг пасайишига олиб келиши кўрса-
тилган. Шунинг учун даво курси камида 6 ҳафта бўлиши керак.
Доксициклин (6 ҳафта) + Стрептомицин (2 ѐки 3 ҳафта) муолажа курси устунлиги
Кохрайн ташкилоти тайѐрлаган тизимли умумлаштиришда кўрсатилган[12]. Ушбу таҳлилга
бруцеллѐз билан оғриган 1040 беморда ўтказилган тадқиқотлар кирган. 2-3 ҳафта мобайни-
да стрептомициннинг кунига қилинадиган инъекциялари амалиѐтда қийинчилик туғдириши
ва ичишга бериладиган доксициклин + рифампицин схемасига нисбатан қимматга тушиши
кўрсатиб ўтилган. Доксициклин + рифампицин комбинациясини шифокорлар ҳам, бемор-
лар ҳам маъқул кўришади.
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2018
136
Бруцеллѐз билан оғриган 219 нафар беморда қўлланилган антибиотикларнинг 3 тур-
даги комбинацияси (1. Доксициклин + Стрептомицин; 2. Офлаксацин + Рифампицин 3.
Доксициклин + Рифампицин) рандомизирланган клиник тадқиқоти (Hashemi SH, 2012) уча-
ла комбинациянинг ҳам юқори самарадорлигини кўрсатди. Биринчи ва иккинчи комбина-
цияда 93-95 % ҳолатда, учинчисида эса 84% ҳолатда клиник натижага эришилган. Муал-
лифлар бруцеллѐзни даволашда аввал Доксициклин (кунига 100 мг × 2 маҳал 6 ҳафта) +
Стрептомицин (кунига 1000 мг м/о 3 ҳафта) ҳамкорлигида бошлаш зарур деб ҳисоблашади.
Уларнинг фикрича, Офлоксацин (кунига 800 мг) - Рифампицин (кунига 15 мг/кг 6 ҳафта) ва
Доксициклин (кунига 100 мг × 2 маҳал 6 ҳафта) – Рифампицин (кунига 15 мг/кг 6 ҳафта)
ҳамкорликлари кейинги навбат дорилари сифатида қўлланилиши керак.
Meng F. (2018) PubMed, EmBase, Cochrane Library да келтирилган стрептомициннинг
рифампицинга нисбатан самаралигини ўрганиш бўйича рандомизацияланган назоратли
тадқиқотларни таҳлил қилишган [16]. Мета-таҳлилга 14 та ўтказилган тадқиқотдаги бруцел-
лѐз билан оғриган 1383 нафар бемор киритилган. Доксициклин + Рифампицин комбинация-
си Доксициклин + Стрептомицин схемасига нисбатан даво самараси пастроқ деб баҳолан-
ган (RR: 2.36; 95% CI: 1.72±3.23; P<0.001) ва бу схемада касаллик рецидиви кўпроқ (RR:
2.74; 95% CI: 1.80±4.19; P<0.001) кузатилиши қайд этилган. Бу тадқиқотчилар Доксициклин
+Стрептомицин комбинацияси бруцеллѐз давосида кўпроқ самарадорликка эга эканлигини
исботладилар. Ушбу схемада касалликнинг рецидиви ѐки сурункали шаклга ўтиши паст
кўрсаткичга (5-7%) эришилган [12].
Ўтган
асрнинг
80-йилларида
хинолин
қаторига
мансуб
антибиотиклар
(ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, норфлаксоцин, гатофлоксацин ва бошқа-
лар.) қўлланила бошланган. Улар ҳужайра ичида кўпаювчи бактерияларга нисбатан фаол
бўлиб, яхши фармакокинетикага эга, нефротоксиклиги паст бўлиб, касаллик рецидивини
камайтирди. Бироқ ўтказилган лаборатор ва клиник тадқиқотлар, Кохрайн ташкилотининг
тизимли умумлаштирувлари натижасида кўрсатмалар қайта кўриб чиқилди [7,12, 26] ва
Доксициклин + Стрептомицин комбинацияси хинолинларга нисбатан самаралироқ эканлиги
тасдиқланди.
Тадқиқотчилар бруцеллѐзни даволаш самарадорлигини оширишга ҳаракат
қилишмоқда. Majzoobi M.M. ва б.(2018) антибиотиклар ҳамкорлигини гидроксихлорохин
6,5мг/кг дозада (савдо белгиси- плаквенил; фармакологик таъсири- яллиғланишга қарши,
иммунодепрессив, безгак ва протозооларга қарши ишлатилади) билан биргаликда қўллаш
бўйича самарадорликнинг берк рандомизацияланган клиник синовини ўтказишди [15]. Гид-
роксихлорохин ҳужайра ичида бруцеллалар кўпайиши учун қулай бўлган кислотали муҳит-
ни ишқорий муҳитга ўзгартиради ва бу билан антибиотиклар таъсирини кучайтиради. 177
нафар беморда бруцеллѐз махсус серологик – Райт реакцияси ≥1:200, 2-меркаптоэтанол тест
≥1:80 ѐки ижобий гемо/миелокультурада тасдиқланган. Беморлар икки гуруҳга ажратилган:
биринчи гуруҳ стандарт схема (доксициклин+стрептомицин) бўйича, иккинчи гуруҳ докси-
циклин + стрептомицин + гидроксихлорохин схемаси билан даволанган. Иккинчи гуруҳ бе-
морларда муолажа самарадорлиги юқорироқ бўлиб, касаллик белгилари тезроқ бартараф
бўлган ва касаллик қайталаниши фоизи пасайганлиги аниқланган. Бироқ, бу тадқиқот кенг
кўламдаги изланишларни талаб қилади, шунинг учун кенг амалиѐтда бу усулни қўллашга
ҳали эрта.
Асоратланмаган бруцеллѐз касаллигини даволаш бўйича химиотерапевтларнинг
ҳалқаро уюшмаси тавсияси келтирилган (1-жадвал). Мазкур ҳужжат 2006 йил ноябрда Гре-
циянинг Янина шаҳрида ўтказилган консенсус йиғилишда қабул қилинган [5].
Бруцеллѐз касаллигининг асоратланган шаклларини даволаш.
Бруцеллѐзда ўлимнинг асосий сабабларидан бири эндокардит. Лекин у кам учрайди.
Юрак аортал клапанининг зарарланиши билан кечадиган эндокардит клапани алмашти-
рувчи жарроҳлик амалиѐтини талаб этади [20]. Менингит, энцефалит, менингоэнцефалит,
мия абсцесси, нафас йўлларининг зарарланиши каби кам учрайдиган асоратлар ҳам бемор
Н.А. Ярмухамедова, Д.Х. Искандаров,…
Доктор ахборотномаси № 4—2018
137
ҳаѐтига жиддий хавф туғдиради. Бу каби жиддий асоратларда учта антибиотик схема бўйи-
ча 3 ойдан кам бўлмаган муддат давомида қўлланилиши тавсия этилади [1].
Pappas G. ва б.(2005, 2006) доксициклин ва стрептомицин комбинациясига қўшимча
равишда рифампицин ѐки бисептол билан бирга асорат белгилари йўқолгунча – 3 ой ѐки
ундан кўпроқ муддат қўллашни тавсия қилишади. Ranjabar M. ва б. (2007) учта антибиотик-
ли (доксициклин + рифампицин + амикацин) иккита антибиотикли (доксоциклин + рифам-
пицин) комбинациядан устунлигини исботлашган.
Vrioni G. ва б. (2014) бруцеллѐзда учта антибиотикни (доксициклин + стрептомицин +
рифаммпицин) 6 ҳафта давомида қўллаш юқори самара беришини ПЦР ѐрдамида кўрсатиб
беришди [24]. Бунда даво курси тугагандан 14-20 ой ўтгач бруцеллалар ДНКсини текши-
ришган. Уч антибиотикли муолажа олган беморларда икки антибиотикли схемага нисбатан
ДНК статистик ишонарли аниқликда кам топилган.
ChoCh. (2018) ўз вақтида диагноз қўйилмаса ва даволанмаса бруцеллѐз қандай оғир
асоратларга олиб келишини бир бемор тарихи мисолида кўрсатиб бердилар; Бемор 62 ѐшда.
Айова (АҚШ) штатида яшайди [6]. Қуйидаги шикоятлар билан клиникага мурожат қилган –
охирги 6 ой давомида бел соҳасида оғриқ, баланд иситма, кучли терлаш, ҳолсизлик, озиш. У
Мексикага тез-тез бориб туради. У ерда хом сутдан тайѐрланган маҳсулотларни истемол
қилади. Туберкулѐз билан контактда бўлмаган. Қонида лейкоцитлар 10 600 / 1 мм
3
, ЭЧТ -65
мм/соат. Магнит резонанс томография- спондилит L1 - L5. Muslulus psoas major нинг икки
тарафлама турли катталикдаги абсцесслари (1 расм).
1 жадвал.
Асоратланмаган бруцеллѐзни даволаш бўйича химиотерапевтларнинг халқаро
уюшмаси тавсиялари
Антибио-
тиклар
ҳамкорлиги
Дозалар
Тавсиялар
кучи
Изоҳ
DOX+STR
DOX: кунига 100мг 2м per os
6 ҳафта; STR:кунига 1г м/о 2
-3 ҳаф
(AI)
Исботланишнин
г яхши даражаси
Даволашнинг
―олтин стандарти‖
DOX+RIF
DOX: юқорида кўрсатилга-
нидек;
RIF: кунига 600-900 мг 6
ҳаф, эрталаб бир маҳал
(AI)
Яхши даража
Қабул қилиш қулайлиги
DOX+GENT
DOX: юқорида кўрсатилга-
нидек; GENT:кунига 5мг/кг
1 маҳал м/о 7 кун
(BI)
Исботланиш-
нинг ўртача да-
ражаси
Альтернатив ҳамкорлик
сифатида кўрилади.
GENT-кўрсатаѐтган
самарасига кўра 14 кун-
гача
TMP-SMX
қўшилувчи
ҳамкорлик
TMP-SMX: кунига 800-
1600мг 2 м 6 ҳаф
(CII)
Исботланиш-
нинг суст дара-
жаси
DOXни ўз ичига олган
уч
антибиотикли
ҳамкорликда
тавсия қилинади
Quinolone-
қўшилувчи
ҳамкорлик
Офлоксацин: кунига 400 мг 2
м; ципрофлокса-
цин:кунига500 мг 2м 6 ҳаф
(CII)
Исботланиш-
нинг суст дара-
жаси
Офлоксацин ѐки
ципрофлоксацин
DOX
билан
бирга
иккинчи
ѐки
учинчи
антибиотик
сифатида
Илмий далиллар: А – ишонарли; I кучли.В- нисбатан ишонарли; С- етарли эмас D- далил йўқ. II –далиллар
кучсиз; DOX - Доксициклин; STR - Стрептомицин;RIF Рифампицин; GENT- Гентамицин;TMP-SMX-
Котримоксазол (бисептол).
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2018
138
Расм 1. Магнит резонанс томография спондилит L1 - L5. Muslulus psoas major нинг икки тарафла-
ма турли катталикдаги абсцесслари
Бемор қонидан ва абсцесс пунктатидан B melitensis культураси ажратиб олинган. Аб-
сцессга дренаж қўйилган, доксоциклин + рифампин комбинацияси билан 5 ой даволанган.
Даво тугагач 3 ойдан сўнг яна магнит резонанс томография қилинган (В расмда). Абсцес-
слар йўқолган, лекин L1 ва L2 умуртқалар шикастланганлига ҳали ўтмаган. Интоксикация
белгилари йўқ. Икки йилдан сўнг такрори кўрикда бемор батамом тузалганлиги аниқланган.
Умуртқа поғонасининг зарарланиш белгилари юзага чиққан ҳар қандай ҳолатда, ка-
саллик оғирлик даражасидан қатъий назар, умуртқа поғонаси магнит-резонанс томогра-
фиядан ўтказилиши шарт. Агар бруцеллѐз спондилити тасдиқланса,
антибиотикотерапия 3
ойдан кам бўлмаган муддат давом эттирилиши керак
[16, 17].
ЖССТ ҳужжатларида бруцеллѐз асоратлари қаторига шунингдек эпидидимоорхит,
спондилит, йирик бўғимлар артритлари ҳамда турли тизим ва аъзоларнинг зарарланишлари
киритилган [25]. Мазкур зарарланишлар рус тилидаги адабиѐтларда бруцеллѐз туфайли ша-
клланган метастазлар сифатида кўрилади.
Бруцеллѐз касаллиги билан оғриган ҳомиладор аѐлларни даволаш.
Барча антибиотиклар ҳомила организмига кира олиши ва унга салбий таъсир ўткази-
ши мумкин. Шунинг учун ҳомиладорларни даволашда ниҳоятда эҳтиѐт бўлиш зарур.
Антибактериал воситаларнинг ҳомилага кўрсатиши мумкин бўлган салбий таъсири
туфайли ҳомиладорлик давридаги бруцеллѐзни даволашда битта антибиотик ѐрдамида даво-
лаш синаб кўрилган. Масалан ўчоқли зарарланишлари йўқ аѐлларни якка рифампицин
(бруцеллѐзга қарши антибиотиклар ичида ҳомиладорлар учун зиѐнсизроғи) билан туғруққа-
ча даволаш мумкин. Лекин ҳомила соғлиғига етказилиши мумкин бўлган хавфни камайти-
ришга уриниш рецидивлар хавфини оширади. Агар туғруқдан кейин рецидив бўлса стан-
дарт схемалар билан даволаш мумкин [5]. Котримаксозол билан ўтказилган монотерапия
самараси мета-таҳлилда кўрсатилган [21]. Тетрациклин препаратини ҳомиладор аѐлларда
қўллаш жигарнинг ѐғли некрози ва панкреатитга олиб келиши мумкинлиги туфайли қарши
кўрсатмага эга. Фторхинолонлар, рифампицин ва бисептолнинг тератоген таъсири ҳақида
маълумот йўқ. Стрептомицин ҳомилага токсик таъсир кўрсатади. Гентамицинда бундай ҳо-
лат аниқланилмаган. Бруцеллѐз билан оғриган ҳомиладор аѐллардаги клиник синовлар
тўғрисида маълумотлар йўқ. Ўтказилган текширувлар триметоприм/сульфаметаксазол ѐки
триметоприм/сульфаметаксазол + рифампицин ҳамкорлиги ўз самарасини кўрсатган [13].
WHO, FAO, OIE; 2006; Al-Tawfiq ва ҳаммуаллифлар ўз тадқиқотларида бисептол ва рифам-
пицин ҳамкорлигини 45 кун давомида қабул қилиш яхши самара беришини кўрсатишган [2,
3].
Vilchez G. ва бошқалар бруцеллѐз билан оғриган 99 нафар ҳомиладор аѐлни кузатиш-
ган [23]. Уларнинг барчасида ташҳис бактериологик ѐки серологик тасдиқланган. Беморлар-
нинг 64,6% ҳомиладорлик вақтида, 35,4% туғруқ ѐки абортдан кейин антибиотикотерапия
Н.А. Ярмухамедова, Д.Х. Искандаров,…
Доктор ахборотномаси № 4—2018
139
Тавсия кучи В- нисбатан ишонарли
Илова:
қабул қилишган. Ҳомиладор аѐлларнинг 42,2% аминогликозид + рифампицин, 17,2% - ри-
фампицин + котримаксазол қабул қилишган. 28% аѐлларда акушерлик асорати бўлган.
Ҳомиладор аѐлларнинг 12,9% да бола тушиш хавфи, 16,8% да муддатидан олдин туғруқлар
кузатилган. Кузатувларда бир ҳолат ўлим билан тугаган – 31 ҳафталик ҳомиладор аѐл ка-
салликнинг 3 ҳафтасида шифохонага тушган. Келган вақтда унга сийдик ажратиш тизими
инфекцияси ва реактив гепатит ташҳиси қўйилган. Шифохонага ѐтқизилганининг иккинчи
кунида ДВС синдром натижасида вафот этган. Бруцеллѐз ташҳиси (Райт реакцияси 1:1600,
гемокультура «+» мусбат) лаборатор тасдиқланган.
Бу ҳолатда ташҳиснинг ўз вақтида қўйилиши, ўз вақтида ўтказилган антибиотикотера-
пия ҳомила ҳаѐтини сақлаб қолиши мумкин. Ҳозирги пайтда ҳомиладорлар учун самарали
ва нисбатан ҳавфсиз схемалар 2-жадвалда келтирилган. Аѐлларнинг бруцеллѐз профилакти-
касини билиши – касалланишнинг камайиши ва ҳомиладорлик вақтида асоратларнинг олди-
ни олишга асос бўлади.
2 жадвал.
Бруцеллѐз билан оғриган ҳомиладор аѐлларда антибиотикотерапия
Антибиотиклар
Тавсия кучи
Котримаксазол + рифампицин 6 ҳаф.
B
Альтернатив вариант – Котримаксазол билан монотерапия 6 ҳаф.
В
8 ѐшдан кичик болаларда бруцеллѐз касаллигини даволаш.
Бу ѐшда бруцеллѐз касаллигини даволашнинг оптимал усули аниқланмаган. Тетрацик-
лин сут тишларида йиғилиши ва суяклар ўсишини сусайтириши сабабли болаларда қарши
кўрсатмага эга.
Илмий адабиѐтларда кўрсатилишича, 8 ѐшдан кичик болаларда бруцеллѐз касаллигини
даволашда рифампицин ва Ко-тримоксазолни 6 ҳафта давомида ичириш бугунги кунда энг
самарали комбинация ҳисобланади [14, 19]. Бисептол 6 ҳафта + стрептомицин (кунига 30
мг/кг м/о 1 маҳал) 3 ҳафта ѐки гентамицин кунига 5 мг/кг м/о 1 маҳал 7-10 кун ва Бисептол
+ Рифампицин (кунига 15 мг/кг) 6 ҳафта ѐки Рифампицин+ аминогликозид яхши натижа
берган [2].
Lubani M. ва ҳаммуаллифлар томонидан 1100 бруцеллѐз билан оғриган болаларда
қўлланилган даволашга рандомизацияланган усулда баҳо беришган [14]. Беморлар окситет-
рациклин, доксициклин, рифампицин ѐки бисептол билан монотерапия усулида ѐки стреп-
томицин, гентамицин инъекцияси билан ҳамкорликда даволанилган. 500 нафар болалар 3
ҳафта, 350 нафар болалар 5 ҳафта, 250 нафар болалар 8 ҳафта давомида даволанилган.
Стрептомицин м/о 2 ҳафта, гентамицин м/о 5 кун қилинган. Монотерапия усулида окситет-
рациклин, доксициклин ва рифампицинни оғиз орқали қўлланилиши деярли бир хил натижа
берган. Бунда, муолажанинг 3, 5 ѐки 8 ҳафта муддатда олишидан қатъий назар, касаллик-
нинг қайталаши 9% дан ошмаган. Монотерапияда фақат бисептолдан фойдаланилганда ка-
саллик 30% дан зиѐд ҳолларда рецидив берган. Рифампицин + окситетрациклин, рифампи-
цин + бисептол ва окситетрациклин + бисептол ҳамкорлигида 3 ѐки 5 ҳафта қўлланилганда
рецидивлар сони кам кузатилиб, 4-8% ни ташкил этган. Даволаш давомийлиги 8 ҳафта
бўлганда бирорта рецидив бўлмаган. Оғиз орқали ўтказилган монотерапия билан стрепто-
мицин ѐки гентамицин бирга қўлланилганда ҳам рецидивлар нисбатан кам кузатилган.
Andriopoulos P. ва б. (2007) 144 болада ўтказилган ўткир бруцеллѐз касаллигининг да-
волашни таҳлил қилганлар [4]. Рифампицин + котримаксазол (дозаларболанинг ѐшига кўра
белгиланган) схемаси 6 ҳафта давомида қўлланилган. 6 ойдан кейин барча беморлар қайта
текширувдан ўтказилган. Касаллик рецидиви фақат 3% беморда аниқланган, бунга ҳам уй
шароитида даволашнинг бузилиши (бир беморда фотосенсибилизация пайдо бўлган, учтаси
давони ўзларича тўхтатишган) натижасида келиб чиққан. Бу беморларга қайта даво курси
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2018
140
ўтказилган ва яна 6 ойдан сўнг текширилган. 3 нафар бемор соғайган, бир нафари кўрикка
келмаган.
Raushan ва б. (2006) ва Ulug M.ва б (2011) котримаксозол + рифампицин комбинаци-
ясининг 6-8 ҳафталик даво курси самарадорлигини исботлашган [19, 22].
Alavi S.M. ва б. (2013) муолажа курсининг схемаларини тизимли таҳлилини ўтказиш-
ган ва 8 ѐшдан кичик болаларда котримаксазол +рифампицин комбинацияси 6 ҳафталик да-
во схемаси кўпроқ самара беришини кўрсатишган. Альтернатив сифатида гентамицин 5 кун
+ котримаксазол 6 ҳафта схемаси кўрсатилган [1].
Болаларда бруцеллѐз асорат берса, камида учта антибиотикдан фойдаланиш ке-
рак бўлади.
Тадқиқотчиларнинг фикрича, 8 ѐшдан катта болаларда даво айнан катталарни-
кидек ўтказилади, фақат 18 ѐшдан катталарга белгиланадиган хинолин ушловчи антибио-
тиклар буюрилмайди (жадвал 3).
3 жадвал.
Бруцеллѐз билан оғриган 8 ѐшдан кичик болаларда антибиотикотерапия
Илова:
Тавсия кучи А – ишонарли; I кучли
Ҳамкорлик
Антибиотиклар
Тавсия кучи
Асосий ҳамкорлик
Котримаксазол + рифампицин, 6 ҳафта
AI
Альтернатив ҳамкорлик
Гентамицин 5 кун + котримаксазол 6 ҳафта
AI
Юқорида таҳлил қилинган замоновий даволашнинг самараси, албатта,беморда бруцел-
лѐз диагнозини кечиктирмасдан ва тўғри аниқлашга боғлиқ.
Ушбу инфекциянинг асосий жиҳатларини инобатга олиб биз шифокорларга бруцеллѐз
диагностикасининг қуйидаги алгоритмини ҳавола қиламиз:
Н.А. Ярмухамедова, Д.Х. Искандаров,…
Доктор ахборотномаси № 4—2018
141
Симптоматик даво:
Кортикостероидлар – нейробруцеллѐз, бруцеллѐзли менингит каби оғир ҳолатларда
яллиғланишга қарши восита сифатида қўлланилади. Бироқ кортикостероидлар дозаси,
қўллаш муддати тўғрисида аниқ бир фикр ва илмий исботланган кўрсатмалар йўқ.
Яллиғланишга қарши ностероид воситалар, тана ҳароратини туширувчи ва оғриқ
қолдирувчи воситалар касаллик белгиларига кўра буюрилади.
Йирингли ўчоқлар ва абсцесслар аниқланилганда ҳамда юрак клапанлари
зарарланиши билан кечаѐтган бруцеллѐз эндокардитида жарроҳлик аралашувига эҳтиѐж
сезилади.
Беморларга алоҳида парҳез буюрилмайди. Лекин қайнатилмаган ѐки пастеризациядан
ўтказилмаган сут ва қайта ишланмаган сутдан олинган маҳсулотларнинг зарарини ѐдда
тутиш лозим.
Беморларнинг вена орасига томчилаб турли хил суюқликлар юбориш бизда кенг
тарқалган. Шифокор кўпинча, ―дезинтоксикация, организмни қаршилик кўрасатиш
функцияси ва иммунитетни кучайтириш‖ каби важлар билан парентерал суюқликларни
бемордарга бир неча ҳафталаб қуядилар. Шуни такидлаш керакки, бу беморларга ѐқади.
Бироқ бирорта далилларга асосланган клиник тадқиқотлар кўрасатилган сабабларга таъсир
самарасини исботлаб бермаган. Биз жаҳон тиббий адабиѐтда илмий асос топа олмаганимиз
учун ушбу таҳлилда парентерал суюқликларни қўллаш ҳақида сўз юритмадик.
Бруцеллѐздан тўлиқ тузалиш омиллари:
•
антибиотикларнинг оптимал стандарт комбинациясини қўллаш;
•
даво курси давомийлигига амал қилиш (камида 6 ҳафта);
•
беморларни даволаш шартларига тўлиқ риоя этиши;
•
врачнинг антибиотикотерапия олаѐтган бемор билан билвосита алоқаси;
•
дори воситаларининг ножўя таъсирларидан огоҳ бўлиш
Фойдаланилган адабиѐтлар:
1. AlaviS.M, A. L. (2013). Systematic Review. Treatment of brucellosis: a systematic review of studies in recent
twenty years .
Caspian J Intern Med
, 4(2): 636-641.
2. Al-Tawfiq. (2008). Therapeutic options for human brucellosis.
Expert Rev Anti Infect Ther
, 6: 109-120.
3. Al-Tawfiq JA, M. Z. (2013). Pregnancy Associated Brucellosis.
Recent Patents on Anti-Infective Drug Discov-
ery
, 47-50.
4. Andriopoulis P, T. M. (2007). Acute brucellosis: presentation, diagnosis,and treatment of 144 cases.
Intern J of
Infect Dis
, 11: 52-57.
5. Ariza J, B. M. (2007). Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: The Ioannina recom-
mendations.
PLoS Medicine
, vol 4, Issue 12, e317.
6. Cho Ch, G. M. (2018). Spinal Brucellosis.
NEJM
, October 25, 379:e28 DOI: 10.1056/NEJMicm1803513.
7. Falagas M, B. A. (2006). Quinolones for Treatment of Human Brucellosis: Critical Review of the Evidence
from Microbiological and Clinical Studies// Antimicrobial Agents and Chemotherapy .
Antimicrobial Agents
and Chemotherapy
, Jan, 22-33.
8. Figueiredo P, F. T.-F. (2015). Pathogenesis and Immunobiology of Brucellosis Review of BrucellaeHost Inter-
actions.
Am J Pathology
, vol.185, N6, June, p.1506-1517.
9. Garcia del Pozao, S. J. (2012). Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treat-
ment of human brucellosis.
PLoS One
, Vol 7. Issue 2, e320.
10. Glowacka P, Z. D. (2018). Brucella – Virulence Factors, Pathogenesis and Treatment. Minireview.
Polish J
Microbiology
, vol 67.№2, 151-161.
11. Hashemi SH, G. L. (2012). Comparison of doxycycline-streptomycin, doxocycline-rifampin and ofloxacin-
rifampin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial.
Intern J Infect Dis
, 16; e247-e251.
12. Keramat F, R. M. (2009). A comparative trial of three therapeutic regimens: ciprofloxacin- rifampin, ciproflox-
acin-doxycycline and doxycycline-rifampin in the treatment of brucellosis.
Trop Doct
, 39: 207-210.
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2018
142
13. Khan MY, M. M. (2001). Brucellosis in pregnant women.
Clin Infect Dis
, 1172-1177.
14. Lubani MM, D. K. (1989). A multicenter therapeutic study of 1100 children with brucellosis.
Pediatr Infect Dis
J.
, Feb; 8(2): 75-78.
15. Majzoobi MM, H. S. (2018). Effect of hydroxychloroquine on treatment and recurrence of acute brucellosis: a
single-blind, randomized clinical trial.
International Journal of Antimicrobial Agents
, 51: 365-369.
16. Meng F, P. X. (2018). Rifampicin versus streptomycin for brucellosis treatment in humans: A meta-analysis of
randomized controlled trials.
PLoS ONE
, February 20.
17. Papas G, A. N. (2005). Brucellosis.
NEJM
, 352: 2325-2336.
18. Pappas G, P. P. (2006). The new global map of human brucellosis.
Lancet Infect Dis
, 6: 91-99.
19. Raushan MR, M. M. (2006). Efficacy of cotrimoxazole and rifampin for 6 or 8 weeks of therapy in childhood
brucellosis.
Pediatr Infect Dis
, 6: 544-545.
20. Reguera JM, A. A. (2003). Brucella endocarditis: clinical, diagnostic,and therapeutic approach.
Eur J Clin Mi-
crobiol Infect Dis
, 22: 647-650.
21. Skalsky K, Y. D. (2008). Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials.
BMJ
, 336: 701-704.
22. Ulug M, Y. Y. (2011). Clinical and laboratory features, complications and treatment outcome of brucellosis in
childhood and review of the literature.
Turkish J Pediatrrics
, 53: 413-424.
23. Vilchez G, E. M. (2015). Brucellosis in pregnancy:clinical aspects and obstetric outcomes.
Int J Infect Dis, 38
,
95-100.
24. Vrioni G, B. A. (2014). Administration of triple versus a standard double antimicrobila regimen for human
brucellosis more efficiently eliminates bacterial DNA load.
Antimicrobila Agents and Chemotherapy
, vol 58; N
12; 7541-7544.
25. WHO: www.who.int/csr/resources/publications/Brucellosis.pdf. (n.d.).
26. Yousefi-Nooraie R, M.-H. M. (2012). Antibiotics for treating human brucellosis. .
Cochrane Database of Sys-
tematic Reviews.
, Issue 10, art No: CD007179.
Н.А. Ярмухамедова, Д.Х. Искандаров,…
