Доктор ахборотномаси № 2—2017
16
УДК: 616.61.07.08.697
ПУТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
УРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У МУЖЧИН
С.А. Аллазов
Самаркандский государственный медицинский институт
Ключевые слова:
мужское бесплодие, биопсия яичка.
Таянч сўзлар:
Гематурия, лагохилус, гемостаз.
Keywords:
male infertility, testicular biopsy.
В последние десятилетия отмечается снижение активности сперматогенеза у мужчин в различных странах.
Репродуктивное здоровье мужчины часто остается вне поля зрения врачей и организаторов здравоохранения.
Роль мужского фактора в бесплодном браке составляет не менее 40%. Около 15% супружеских пар во всем
мире имеют проблемы с естественным наступлением беременности. Важную роль играет определение особен-
ностей патогенеза мужского бесплодия урологического происхождения и его взаимосвязи с предрасполагаю-
щими заболеваниями (варикоцеле, заболевания яичек - гипоплазия и аплазия, стриктура простатической части
уретры, состояние после операций на простате).
ЭРКАКЛАРДА УРОЛОГИК ЭТИОЛОГИЯЛИ БЕПУШТЛИКНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ
ВА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ ЙЎЛЛАРИ
С.А. Аллазов
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Сўнгги ўн йил ичида турли мамлакатларда эркакларда сперматогенез фаоллигининг пасайиши аниқланмоқда.
Эркакларнинг репродуктив саломатлиги кўпинча шифокорлар ва соғлиқни сақлаш ташкилотчиларнинг кўриш
доирасидан ташқарида қолади. Бепушт никоҳда эркак омилининг ўрни камида 40% ташкил этади. Дунё бўй-
лаб тахминан 15% жуфтликларда ҳомиладорлик таббий бошланиши билан боғлиқ муаммолар бор. Урологик
касалликлар сабабли эркаклар бепуштлиги патогенезининг хусусиятларини ва мойиллик касалликлар билан
(варикоцеле, мояклар касалликлари - гипоплазия ва аплазия, уретранинг простатик қисми стриктураси, про-
стата безида операциялардан кейинги ҳолатлар) муносабатни аниқлаш катта ўрин эгалайди.
WAYS OF IMPROVEMENT OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INFERTILITY
OF THE UROLOGICAL ORIGIN AT MEN
S.A. Allazov
Samarkand state medical institute
In the last decades decrease of the activity of spermatogenesis at men in the different countries is noted. Reproductive
health of the man often remains out of sight of doctors and organizers of health care. The role of man's factor in sterile
marriage makes not less than 40%. About 15% of married couples around the world have problems with natural ap-
proach of pregnancy. Important role is played by determination of features of pathogeny of man's infertility of urologi-
cal origin and its interrelation with the contributing diseases (to the varikotsela, diseases of testicles - hypoplasia and
aplasia, stricture of prostatic part of urethra, state after prostate operations).
Актуальность.
Бесплодие – проблема современного общества с растущей актуально-
стью (Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В., 2015). Мужское бесплодие представляет собой одну
из важнейших проблем современной андрологии. Приблизительно у 50% бездетных пар
бесплодие обусловлено различными патологическими изменениями в мужской половой
сфере (Jungwirth A. et al., 2012; Богданов Ю.А. и соавт., 2013; Метелев А.Ю. и соавт.,
2015).
В последние десятилетия снижается активность сперматогенеза у мужчин в различных
странах. Фактор, усугубляющий эту проблему, заключается в том, что в 25-75% случаев
не удаётся выявить причину мужского бесплодия, т.е. констатируется так называемое
идиопатическое бесплодие (Божедомов В.А. и соавт., 2013; Тюзиков И.А., 2013).
Репродуктивное здоровье мужчины часто остается вне поля зрения врачей и
организаторов здравоохранения.
Относительно недавно выявленной предполагаемой причиной снижения фертильности
у таких мужчин является фрагментация ДНК сперматозоидов - одно- или двухцепочечный
разры Walczak-Jedrzejowska R. et al., 2013; Chen S.J. et al., 2013).
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2017
17
Рис. 1. Орхидометр.
Рис. 2. Собственные наблюдения
Цель:
Определить особенности патогенеза и лечения мужского бесплодия урологическо-
го происхождения и его взаимосвязь с предрасполагающими заболеваниями и факторами
внешней среды.
Материал и методы.
Анализ соматических и лабораторных признаков, в совокупности
дает основание говорить о патологическом отклонении в половом развитии. Труднее отве-
тить на этот вопрос тогда, когда изменения половых органов и темпов развития выражены
незначительно. В этих случаях большое внимание уделяется семейному анамнезу — выяс-
няют особенности полового развития родителей, братьев, сестер и др. Не только темпы по-
лового созревания, но и размеры наружных половых органов нередко бывают конституцио-
нальным и семейным признаком.
Несмотря на значительную вариабельность размеров наружных половых органов, их из-
мерение (генитометрия) позволяет в сочетании с другими приемами диагностировать гипо-
гонадизм и задержку полового развития. В этих целях пользуются прибором конструкции
Б.Я. Криворуцкого.
Для быстрой оценки размеров яичек можно пользоваться также орхидометром - набором
эталонов, соответствующих определенному возрасту и стадии полового развития (рис. 1). К
сожалению, отечественная промышленность пока не выпускает подобные приборы, их при-
ходится изготовлять из доступного материала. Размеры №1 и 2 соответствуют семенникам
детей допубертатного возраста (соответственно до 8 и 9—10 лет), № 3 и 4 — мальчиков,
вступивших в начальную стадию пубертата, когда еще не выражены вторичные половые
признаки (11,5 – 13,5 лет), №5, 6, 7 и 8 — яичкам подростков, достигших соответственно II,
III, IV и V стадий полового созревания (рис. 2).
Нами были обследованы 50 мужчин ре-
продуктивного возраста (25-35 лет), обра-
тившихся по поводу отсутствия детей в бра-
ке в течение 1-3 лет. Проводилось изучение
частоты встречаемости предрасполагающих
урологических заболеваний в структуре
мужского бесплодия по материалам поли-
клиник Самаркандской области, Самарканд-
ского областного эндокринологического
диспансера (согласно «Плана-договора») и
урологических отделений области.
Для первичного установления указанного феномена все пациенты были разделены на 5
групп по 10 человек в зависимости от причинного фактора, действующего на них в силу
С.А. Аллазов
Доктор ахборотномаси № 2—2017
18
Таблица 5.
Причинные факторы бесплодия урологического характера.
Оригинальная статья
разных обстоятельств (условия труда, быта).
Для оценки кинетических показателей сперматозоидов сперму разводили физиологиче-
ским раствором в 20 раз, помещали каплю разбавленной спермы в счётную камеру Горяева
и производили подсчёт активно подвижных, слабоподвижных и неподвижных сперматозои-
дов при увеличении 200.
Морфологическое состояние сперматозоидов оценивали, исследуя мазки разбавленной
спермы. Определяли процентное количество нормальных и дефектных сперматозоидов, при
этом давали количественную оценку дефектам головки, шейки и хвоста сперматозоидов.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием критерия
Стьюдента (t), различия считали достоверными при р<0,05. Оценка взаимосвязи исследуе-
мых показателей осуществлялась подсчётом коэффициента корреляции (r) Пирсона (Гланц
С., 1999).
Пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от имеющейся у них урологической
патологии, приводящей к бесплодию (таблица 1).
№
Факторы
Количество больных
Абс. кол-во
%
1.
Варикозное расширение вен семенного канатика
10
20
2.
Крипторхизм
10
20
3.
Орхиты, эпидидимиты
10
20
4.
Простатиты, эректильная дисфункция, алкоголизм
10
20
5.
Воздействие пестицидов
10
20
Мультифокальная биопсия яичка.
После вскрытия тестикул, жидкость из крупнокали-
берных канальцев аспирируется с помощью операционного микроскопа.
При обструктивной азооспермии, по результатам ИКСИ не найдены существенные раз-
личия между яичковыми и эпидидимальными сперматозоидами. Кроме того, по результатам
ИКСИ не выявлены существенные различия между использованием свежей и замороженно-
оттаявшей спермой.
Строение, размеры в целом – анатомия наружных мужских половых органов интересова-
ли людей издавна, что нашло своё отражение в мифологии, изобразительном искусстве.
На протяжении последних 30 лет был проведен ряд исследований по изучению вариа-
бельности размеров полового члена у мужчин различных регионов планеты в зависимости
от массы тела и роста, уровня андрогенов, сексуальной активности и т.д.
Последнее широкомасштабное исследование по изучению размеров полового члена у
мужчин в 146 странах мира (World Penis Average Size-2015) по сути подтвердило результа-
ты, полученные R. Lynn, показав широту вариаций пенильных размеров в зависимости от
национальности и региона рождения мужчин.
В то же время спектр исследовательских работ по изучению анатомии полового члена
при различных патологических процессах в организме весьма ограничен и направлен в ос-
новном на определение влияния старения организма на сосудистую систему мужчины и
влиянии размеров пениса на эректильную функцию.
Авторами прослежены взаимосвязи между размерами пениса, эректильными нарушения-
ми и уровнем половых гормонов.
В других исследованиях сообщалось о связи размеров пениса с уровнем тестостерона сы-
воротки крови. Таким образом, в настоящее время остаются актуальными и продолжают
изучаться вопросы взаимосвязи эректильной функции и анатомии полового члена.
Результаты.
Ниже приводятся примеры различных урологических заболеваний, приво-
дящих к бесплодию у мужчин (рис. 3-6).
Доктор ахборотномаси № 2—2017
19
Рис. 4. Общий вид наружных половых органов у больного Н-ов, 15 лет
после многократных пластических операций по поводу гипоспадии
Рис. 5. Микропенис. Состояние после орхидопексии слева (крипторхизм).
Рис. 3. Кисты семенного канатика также могут привести к нарушению сперматогенеза.
Анализ спермограмм показал, что во всех группах мужчин, где действовал конкретный
неблагоприятный фактор, изменения коснулись количественных и микроскопических пока-
зателей сперматозоидов.
Исследования, проведенные в рамках программы Государственного мониторинга окру-
жающей природной среды в Узбекистане, показали, что загрязнение подземных вод в низо-
вьях Амударьи и Заравшан имеет региональный характер и зависит от воздействия химиче-
С.А. Аллазов
Доктор ахборотномаси № 2—2017
20
Рис. 6. Вскрытие гнойного орхита
с бак. посевом.
ских факторов внешней среды. Очень показа-
тельны следующие сравнительные данные: в 60-
е годы XX столетия по нормам ВОЗ нижняя гра-
ница нормальной концентрации сперматозоидов
в 1 мл семенной жидкости составляла 60 млн., в
1983 году- 40 млн., к 1992 году этот показатель
снизился до 20 млн./мл. По единому мнению
одним из факторов, оказывающих повреждаю-
щее действие на показатели спермограммы яв-
ляются химические вещества, которые стали
интенсивно применяться в народном хозяйстве
для борьбы с вредителями сельскохозяйствен-
ных культур (Каримов Х.Я. и соавт; 2007).
В условиях Самаркандского региона с арид-
ным климатом, как и в Республике, взамен та-
ких хлор- и фосфороорганических пестицидов, как гексахлоран, метилмеркаптофос и бути-
фос в последнее время чаще всего стали применять менее токсичные цимбуш, морел, хло-
рат магния энтостар и др. ядохимикаты. Остатки указанных пестицидов в малых дозах со-
храняются до сих пор в природных условиях нашего региона.
Изучение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов в
условиях применения пестицидов в разной интенсивности среди населения Самаркандского
региона 1270 человек было подвергнуто медицинскому осмотру.
Было установлена более частая заболеваемость этой патологией именно людей, имею-
щих контакт с пестицидами (7,9-12,5%), чем не имеющие контакта (16%), что подтверди-
лось в экспериментах на 182 кроликах и 55 крысах. Было изучено распространение инфек-
ционно – воспалительных заболеваний яичек и их придатков (орхит, орхоэпидидимит, эпи-
дидимоорхит, эпидидимит) у 205 больных в условиях применения пестицидов. Из районов с
высоким риском воздействия на организм пестицидов наблюдали большую обращаемость и
что важно среди них преобладали больные с тяжёлыми формами. Так, если из них 46
(22,4%) являются жителями районов, где население не имели контакта с пестицидами
(жители города и животноводческих районов-I гр). Тогда как 63 (30,7%) поступали из райо-
нов, где население имело непрямой контакт (жители хлопководческих и овощеводческих
районов-II гр) и 96 (46,8%) из районов, где население имело прямой контакт с пестицидами
при работе в сельском хозяйстве-III гр. У этих же больных самые резкие сдвиги в количе-
стве и состояниях сперматозоидов по спермограммах имели место у больных II и III групп.
Из 205 больных с воспалительными заболеваниями яичек 24 страдали одновременно хро-
ническим алкоголизмом. Именно в группе больных с хроническим алкоголизмом отмеча-
лось тяжёлое течение воспалительного процесса в яичках с частыми осложнениями
(нагноение, сморщивание и др.) (34%), чем у остальных (6%). В группах алкоголиков и ку-
рящих при гистологическом исследовании яичка определялась атрофия клеток Лейдига и
извитых семенных канальцев, уменьшалось содержание зрелых, подвижных и нормальных
форм сперматозоидов.
При обнаружении во внутренней среде больных (кровь, моча, простатический сок и се-
менная жидкость) пестицидов и иммунодефиците, в комплекс лечения основной патологии
включали антидоты и иммуностимуляторы. Были разработаны оптимальные схемы анти-
дотной и иммунологической коррекции: при хронической интоксикации хлорорганически-
ми пестицидами: фосфобион (5мг/кг, в/м), хромосмон (0,25мг/кг, в/в), иммуностимулятор
(продигиозан-0,005%-0,2мл, в/м); при хроническом воздействии фосфорорганическими ядо-
химикатами: атропин (2мг/кг, в/м), оксимы (дипироксим-5мг/кг, в/м), иммуностимулятор
(продигиозан-0,005%-0,2мл, в/м). Апробация указанных схем в эксперименте на 34 кроли-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2017
21
Таблица 4.
Распределение больных с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями
яичек и их придатков в регионах с разной интенсивностью применения
разных пестицидов.
ках и 16 крысах показала, что даже при отравлении их десятикратной предельно допусти-
мой дозой ядохимикатами основной патологический процесс в яичках протекал в более лег-
ких формах и отмечалась более быстрая утилизация яда из организма.
Анализ литературных и собственных данных свидетельствует о токсическом действии
химических факторов и вредных привычек на состояние репродуктивных органов, что отри-
цательно отражается на половом развитии человека.
Нами также было изучено распространение инфекционно-воспалительных заболеваний
яичек и их придатков (орхит, орхоэпидидимит, эпидидимиорхит, эпидидимит) у 205 боль-
ных в условиях применения пестицидов разной интенсивностью (табл. 4). Из районов с вы-
соким риском воздействия на организм пестицидов наблюдали большую обращаемость и
что важно среди них преобладали больные с тяжелыми формами.
Форма заболевания
Регион - абсолютное кол-во (%)
I
II
III
Всего
Орхит
Орхоэпидидимит
Эпидидимоорхит
Эпидидимит
9 (4,4)
14 (6,8)
18 (8,8)
5 (2,4)
15 (7,3)
20 (9,8)
21 (10,2)
7 (3,4)
24 (11,7)
30 (14,6)
28 (13,7)
14 (6,8)
48 (23,4)
64 (31,2)
67 (32,7)
26 (12,7)
Всего
46 (22,4)
63 (30,7)
96 (46,8)
205 (100,0)
Обсуждение результатов исследования.
Бесплодием считается неспособность сексу-
альноактивным, непредохраняющимся супружеским парам - достижения беременности в
течение одного года (ВОЗ).
Сперматогенез – сложный процесс, отражающий всю совокупность внутренних и внеш-
них факторов, оказывающих вляние на разные его этапы. Неблагоприятные факторы внеш-
ней среды вызывают развитие окислительного стресса разной степени выраженности во
всех тканях организма, в том числе в тестикулярной ткани яичек (Николаев А.А., Логинов
П.В., 2015).
Нами были обследованы 50 мужчин репродуктивного возраста (25-35 лет), обратившихся
по поводу отсутствия детей в браке в течение 1-3 лет. Проводилось изучение частоты встре-
чаемости предрасполагающих урологических заболеваний в структуре мужского бесплодия
по материалам поликлиник Самаркандской области, Самаркандского областного эндокри-
нологического диспансера (согласно «Плана-договора») и урологических отделений обла-
сти.
Жалобы больных при поступлении сводились, в основном, к бесплодному браку разного
срока и были связаны с сопутствующими урологическими заболеваниями. Остальные вы-
явили дополнительным опросом, как то о наличии других урологических патологий, влия-
нии отрицательных факторов внешней среды (алкоголь, пестициды).
При обнаружении во внутренней среде больных (кровь, моча, простатический сок и се-
менная жидкость) пестицидов и иммунодефиците в комплекс лечения основной патологии
включали антидоты и иммуностимуляторы. Были разработаны оптимальные схемы анти-
дотной и иммунологической коррекции: при хронической интоксикации хлорорганически-
ми пестицидами: фосфобион (5мг/кг,в/м), хромосмон (0,25мг/кг, в/в), иммуностимулятор
(продигиозан-0,005%-0,2мл,в/м); при хроническом воздействии фосфорорганическими ядо-
химикатами: атропин (2мг/кг, в/м), оксимы (дипироксим-5мг/кг, в/м), иммуностимулятор
(продигиозан-0,005% -0,2мл, в/м). Апробация указанных схем в эксперименте на 34 кроли-
ках и 16 крысах показала, что даже при отравлении их десятикратной предельно допусти-
С.А. Аллазов
Доктор ахборотномаси № 2—2017
22
мой дозой ядохимикатами основной патологический процесс в яичках протекали в более
легких формах и отмечалась более быстрая утилизация яда из организма.
Анализ литературных и собственных данных свидетельствует о токсическом действии
химических факторов и вредных привычек на состояние репродуктивных органов, что отри-
цательно отражается на половом развитии человека.
Клинико-эпидемиологические данные об отрицательном влиянии на урологические забо-
левания, полученные при обследовании 1270 мужчин населения, были подтверждены в экс-
периментах на 182 кроликах и 55 крыс.
Разработанная оптимальная схема антидотной и иммунологической коррекции при хро-
ническом воздействии пестицидами способствовала более легкому течению патологическо-
го процесса и более быстрой утилизации яда из организма.
Таким образом, считавшаяся до недавнего времени чисто сельскохозяйственная пробле-
ма загрязнения внешней среды пестицидами в настоящее время приобрела общемировой
характер, затрагивая при этом здравоохранение и эволюцию биосферы.
Выводы:
Среди причин мужского бесплодия важное место занимают такие урологиче-
ские заболевания, как варикоцеле, заболевания яичек и их придатков: врожденные - гипо-
плазия, аплазия, крипторхизм и воспалительные – орхит, эпидидимит.
Среди всех урологических заболеваний к мужскому бесплодию с наибольшей частотой
приводят орхит и эпидидимит, а также сочетание их по типу орхоэпидидимита или эпиди-
димоорхита.
На мужское бесплодие большое влияние оказывают неблагоприятные факторы внешней
среды, вредные условия производства и проживание в зонах применения фосфороорганиче-
ских пестицидов.
Применение метода мультифокальной биопсии яичка наряду с высокоточной диагности-
кой позволяет выбирать и осуществлять оптимальную тактику лечения.
Разработанная оптимальная схема антидотной и иммунологической коррекции при хро-
ническом воздействии пестицидами способствовала более легкому течению патологическо-
го процесса и более быстрой утилизации яда из организма
.
Использованная литература:
1. Аллазов С.А. Стандарты в экстренной урологии. Самарканд. 2015.
2. Аллазов С.А., Аллазов Х.С. Неотложные состояния при варикоцеле // Мед. журнал Узбекистана, 2008.
№4. С.32-33.
3. Аллазов С.А., Остонакулов И.Н., Кодиров С.К., Аллазов Х.С. Стандарты по экстренным и неотложным
состояниям при варикоцеле // Проблемы экологии здоровья, фармации и паразитологии. М., 2008. С.229
-230.
4. Богданов Ю.А., Карпунина Т.И., Зуева Т.В. К вопросу о распространенности мужского бесплодия //
Медицина и образование в Сибири. 2013. №5.
5. Божедомов В.А., Рохликов И.М., Третьяков А.А., Липатова Н.А., Виноградов И.В., Никонов Е.Л. Акту-
альные вопросы оказания помощи парам с мужским фактором бездетного брака: клинические и огани-
зационно-методические аспекты // Андрология и генитальная хирургия. 2013. №4. С.7-16.
6. Каримов X.Я., Тен С.А., Тешаев Ш.Ж. Влияние факторов внешней среды на мужскую репродуктивную
систему // Проблемы биологии и медицины. 2007. №2. С.88-93.
7. Метелев А.Ю., Богданов А.Б., Ивкин Е.В., Митрохин А.А., Воднева М.М., Велиев Е.И. Гипербариче-
ская оксигенация в лечении мужского бесплодия, ассоциированного с повышенным уровнем фрагмен-
тации ДНК сперматозоидов и активных форм кислорода в сперме // Урология. 2015. №5. С.74-76.
8. Николаев А.А., Логинов П.В. Показатели сперматогенеза мужчин, подверженных воздействию неблаго-
приятных условий среды // Урология. 2015. №6. С.60-64.
9. Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В. Репродуктивная дисфункция как следствие инфекционно-
воспалительных заболеваний // Урология. 2015. №5. С.104-107.
10. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О., Тишова Ю.А. Витамин D, мужское здоровье и мужская
репродукция // Андрология и генитальная хирургия. 2013. №4. С.36-44.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2017
23
11. Chen S.J., Allam J.P., Duan Y.G., Haidl G. Influence of reactive oxygen species on human sperm functions and
fertilizing capacity including therapeuticfl approaches // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. №288(1). Р.191-199.
12. Jungwirth A., Giwercman A., Tournaye H., Diemer T., Kopa Z., Dohle G., Krausz C. European association of
Urology Working Group on Male Infertility: the 2012 update // European Urology/ 2012. №62(2). Р.324-332.
13. Lewis S.E., John Aitken R., Conner S.J., Iuliis G.D., Evenson D.P., Henkel R., Giwercman A., Gharagozloo P.
The impact of sperm DNA damage in assisted concthtion and beyond: recent advances in diagnosis and treat-
ment // Reprod. Biomed. Online. 2013. №27(4). Р.325-337.
С.А. Аллазов
