(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 2
(Doctor a*6orotnomasi, Samarqand
Давлатова Г.Н.,
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК И
Мнчпткулова Д.Ф.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕРРОТЕРАПИИ
НИИ гематологии и переливания крови М3 РУз
Анемия хронических заболеваний (АХЗ)
-
является второй по распространенности после ЖДА и
наблюдается у пациентов с острой или хронической
активацией иммунной системы вследствие различных
как
инфекционных,
так
и
неинфекционных
заболеваний. При АХЗ период жизни эритроцитов
укорочен,
но
более
важным
фактором,
способствующим
развитию
анемии
является,
относительная недостаточность эритропоэза для
компенсации
укороченного
периода
жизни
эритроцитов.
За последние несколько лет появилось много
работ, освещающих роль гепсидина в метаболизме
железа, в частности его роль в регуляции всасывания
железа. Установлено, что продукция гепсидина в
печени стимулируется инфекцией и воспалением, в
частности интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли а
индуцируют синтез гепсидина в печени, а избыточная
продукция гепсидина тормозит всасывание железа в
кишечнике и реутилизацию железа из клеток
ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом,
избыток гепсидина снижает всасывание железа, а его
дефицит может приводить к тяжелой перегрузке желе-
зом.
Вышеизложенное доказывает, почему всасывание
железа при АХЗ затруднено и почему в таких случаях
необходимо отдавать предпочтение препаратам
железа для парентерального введения. Например, у
пациентов с анемией на фоне хронических
воспалительных заболеваний кишечника (болезнь
Крона и др.) парентеральная ферротерапия приводит
к быстрому ответу в виде повышения уровня
гемоглобина. Таким образом, препараты железа в
инъекциях следует назначать всем пациентам с АХЗ
при подтвержденном абсолютном дефиците железа,
для этого у пациента необходимо определить
показатели сывороточного железа, трансферрина,
ферритина и др. Анемия является частым
осложнением хронического заболевания почек,
развивается рано и усугубляется по мере его
прогрессирования.
Анемия, связанная с хроническим забо-
леванием почек -
имеет множество неблагоприятных
последствий, влияющих на качество жизни,
когнитивные функции, переносимость физических
нагрузок, иммунный ответ и функцию сердца.
Раннее выявление и лечение анемии, связанной с
хроническим
заболеванием
почек,
для
предотвращения серьёзных последствий - идея,
предложенная нефрологами и получившая название
«Период лечения почечной анемии».
В данной статье показаны современные взгляды
на ферротерапию при патологии почек, приведены
данные о эффективности препаратов железа у
пациентов с почечной патологией.
Многочисленные исследования показали, что
положительные стороны коррекции анемии у
пациентов с хроническими заболеваниями почек
включают уменьшение заболеваемости и смертности,
сроков госпитализации; улучшение качества жизни,
повышение переносимости физических нагрузок,
улучшение когнитивных функций и половой
функции. Однако, показания и противопоказания к
ферротерапии должны определяться индивидуально
для каждого пациента, так как имеет значение возраст,
сопутствующие болезни, стадия и течение почечной
патологии, лабораторные данные о функциональном
состоянии почек, показатели метаболизма железа и
др.
У многих пациентов вскоре после начала
гемодиализа
развивается
анемия
с
уровнем
гемоглобина ниже 9 г/дл (рекомендованные значения:
больше 10 г/дл). Для регулирования уровня
гемоглобина
рекомендовано
применение
эритропоэтина для стимулирования эритропоэза.
Поскольку при терапии эритропоэтином суточная
потребность в железе возрастает, следует с самого
начала лечения контролировать уровень железа. Для
формирования
гемоглобина
необходимо
дополнительно около 30 мг железа в сутки, однако
ввиду плохой переносимости высоких доз железа при
приеме внутрь следует отдать предпочтение
парэнетальному методу введения.
Для своевременного выявления и устранения
дефицита железа в рамках гемодиализа при
хронической почечной недостаточности, а также во
избежание
последствий
дефицита
железа,
единственным
эффективным
средством
представляется заместительная ферротерапия.
Эффективность ферротерапии у почечных
больных с анемией, находящихся на диализе.
В
научной медицинской литературе последних лет
публикуется немало исследований, о эффективности
ферротерапии при анемии у почечных больных,
находящихся на диализе. Выбор препарата для такого
контингента больных представляет важную и ответ
(Вестницврача, Самарканд
2014, 2^9 2
Dofyor arforotnomasi; Samarqand
ственную задачу, поскольку многие препараты
железы выделяются из организма через почки, и
повреждение почечных клеток недопустимо. В этом
аспекте весьма интересными представляются научные
исследования проведенные в рамках многоцентрового
исследования в Германии в 2012-2014 годах.
Исследованиями было
охвачено 56 центров
(врачебные практики в области нефрологии), в
которых 1086 пациентов получали диализ. Изучена
эффективности, безопасность и переносимость
препарата FerMed® в клинической практике лечения
пациентов с почечной анемией, находящихся на
диализе.
FerMed® 100 мг/5 мл инъекционный рас-
твор/концентрат для приготовления инфузионного
раствора - железа (III) гидроксид сахарозный
комплекс, соответствует 100 мг железа.
Внутривенное введение в виде капельной
инфузии, через медленную внутривенную инъекцию
либо напрямую через венозную часть диализного
аппарата.
Препарат должен применять в согласовании с
другими терапевтическими процедурами в рамках
допущенных показаний и в соответствии с
инструкцией по применению.
Средний возраст пациентов составил 69,16
(±13,43) лет, среднее значение индекса массы тела
27,32 кг/м
2
. Средняя продолжительность наблюдения
составила 10,32 месяцев и варьировалась от 9 дней до
примерно 23 месяцев.
Наиболее часто встречающиеся сопутствующие
заболевания у наблюдаемых пациентов это -
диабетическая нейропатия (30,21%), нефросклероз
(27,84%), хронический гломерулонефрит (17,11 %).
Частота введения препарата железа составлял от
одного раза в квартал до 25 раз в месяц, доза одного
введения составляла от 12,5 мг до 400,0 мг, но
большинству пациентов вводилась доза 100 мг.
Большинство пациентов (77,2%— 79,6%) получали
дозу FerMed® во время каждого визита через
венозную часть диализного аппарата
Оценка результатов ферротерапии показала, что
уровень гемоглобина повысился с 11,34 (±1,38) г/дл
при первом визите до 11,51 (±1,35) г/дл при последнем
визите. При первоначальном обследовании значения
уровня гемоглобина у 85,81% пациентов находились в
пределах нормы, а при заключительном обследовании
эти показатели составили 88,53%. Среднее значение
гематокритного числа с 34,75 (±4,24)% вначале до
35,25(±4,23) % при последнем обследовании. У
большинства пациентов (59,64%) при последнем
обследовании данный показатель был в норме, т.е. в
пределах 30—37%. Доля пациентов, у которых ге-
матокритное число было ниже нормы, снизилась в
ходе исследования с 11,11% (первоначальное
обследование) до 8,93%. Доля пациентов, у которых
выявлены значения выше верхнего предела,
повысилась с 25,55% на 5,88% и составила при
завершающем обследовании 31,43%.
Среднее значение количества эритроцитов
составило в начале исследования и в конце 3,66
(±4,49)
млн/мкл.
Средняя
концентрация
сывороточного железа повысилась с 62,01 ((±26,85)
мкг/дл на 10,64 (±38,87) Доля пациентов, у которых
концентрация сывороточного железа выше нормы
повысилась с 0,47% до 1,72%.
В сравнении с первым визитом среднее значение
концентрации ферритина, повысилось с 568,96
(±492,88) мкг/л до 854,48 (±596,23) мкг/л. У 10,73%
пациентов значения ферритина при первоначальном
обследовании находились ниже нормы, а при
завершающем обследовании у 3,01%.
В ходе исследования среднее значение по уровню
трансферрина у 564 пациентов снизилось с 181,74
(±42,05) мг/дл до 169,71 (±48,31) мг/дл. Насыщение
трансферрина железом в начале наблюдения
составляло 26,14 (±12,28)%, при последнем измерении
- 32,14 (±15,97)% (норма 20-40%).
У 64,84% пациентов переносимость лечения
оценена как очень хорошая, у 34,97% - как хорошая, у
0,19% - как удовлетворительная. Формулировка
«неудовлетворительно» для оценки переносимости не
была применена ни в одном из случаев.
Во время наблюдения 91,72% пациентов
проходили лечение препаратами эритропоэтина. Чаще
всего использовался эпоэтин альфа (у 666 пациентов,
или 60,60%), значительно реже - эпоэтин бета (у 210
% пациентов, 19,11%) и дарбэпоэтин альфа (140
пациентов, 12,74%).
Таким образом, исследования проведенные в
Германии доказали, что у взрослых пациентов,
находящихся на диализе и страдающих почечной
анемией при хронической почечной недостаточности,
внутривенное применение FerMed ® эффективно и
безопасно в клинических условиях. Полученные в
условиях клинического испытания результаты могут
быть воспроизведены. С учетом рекомендаций ЕМ А
(Европейского
агентства
по
лекарственным
средствам), характерное для данного препарата
соотношение риска и пользы подтверждается
результатами данного исследования (Отчет о
клиническом исследовании: Групповое исследование
FerRARI).
Многие другие данные исследований по
изучению эффективности препаратов железа в
лечении анемии у почечных больных также показали,
положительные стороны коррекции анемии у
пациентов с хроническими заболеваниями почек -
уменьшение показателей осложнений и смертности,
увеличение продолжительности жизни, снижение
сроков госпитализации, улучшение качества жизни,
повышение переносимости физических нагрузок,
улучшение когнитивных функций.
<Ъестни\врача, Самарканд
2014, № 2
(Doctor axborotnomasi, Samarqaruf
Литература
1.
Рукавицин О.А., Анемии / Под ред. Рукавицина О. А., Павлова А.Д. С-Петербург, 2011. - 239 с.
2.
Aronoff, George R.; Bennett, William M.; Blumenthal, Samuel; Charytan, Chaim; Pennell, J. Phillip; Reed. John et al. (2004): Iron
sucrose in hemodialysis patients: safety of replacement and maintenance regimens. In:
Kidney Int
66 (3), S. 1193-1198. DOI:
10.1111/j.1523-1755.2004.00872.x.
3.
Eschbach J.W.: The anemia of chronic renal failure: Pathophysiology and the effects of recombinant erythropoietin. Kidney Int 35:
134-148, 1989. EMA: European Medicines Agency - New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron-
containing medicines. Hg. v. EMA.
4.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease (2006). In:
Am
J Kidney Dis
47 (5 Suppl 3), S. SI 1-145.
5.
McDougall I.C., Hutton R.D., Cavill I., Coles G.A., Williams J.D.: Poor response to treatment of renal anemia with erythropoi etin
corrected by iron given intravenously. Br Med J 299: 157-158, 1989.
6.
Mancia Gl, Fagard R, Narkiewicz K, Reddn J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A,
Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Simes
PA. Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members (2013): 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ES H) and
of the European Society of Cardiology (ESC). In:
Journal of Hypertension
(31), S. 1281-1357.
7.
Medice (2009): Fachinformation.
8.
Pugh-Clarke, Karen; Cooper, Liz; Turner, June; Fermin, Jenny (2009): An evidence-based approach to anaemia management in
predialysis chronic kidney disease. In:
J Ren Care
35 Suppl 2, S. 29-31. DOI: 10.1111/j.1755-6686.2009.00128.x.
9.
Quillen, m. (2012): KI_Supp Cover_2.4.indd
10.
Sunder-Plassmann G„ Horl W.H. Importance of iron supply for erythropoietin therapy. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 2070-
2076.
11.
Silverstein S.B., Rodgers G.M. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol 2004; 76: 74-78.
12.
Silverberg, D. S.; Blum, M.; Agbaria, Z.; Deutsch, V.; Irony, M.; Schwartz, D. ct al. (2001): The effect of i.v. iron alone or in
combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period. In:
Clin
Nephrol
55 (3), S. 212-219.
13.
Tagboto, Senyo; Cropper, Liz; Mostafa, Samiul; Turner, June; Bailey, Georgina; Pugh-Clarke, Karen (2008): Intravenous iron in
chronic kidney disease: haemoglobin change shortly after treatment of patients neither on dialysis nor on erythropoietin. In:
J Ren Care
34 (3), S. 112-115. DOI: 10.111 l/j,1755-6686.2008.00026.x.
14.
Van Wyck D.B., Stivelman J.C., Ruiz J., Kirlin L.F., Katz M., Ogden D.A.: Iron status in patients receiving erythropoietin for
dialysis-associated anemia. Kidney Int 35: 712-716, 1989. Appendix III: Use of intravenous iron in patients receiving epoetin (1999).
