Фестник^врача, Самарканд
2013, № 1
'•Doctor curfiarotnoinasi, Samarqand
94
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ ДТ-ТРАКТОГРАФИИ И
ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА
Республиканский научный центр
нейрохирургии, Ташкент и Самаркандский Филиал РНЦЭМП
Опухоли головного мозга составляют 1,8- 2,3%
от общего числа онкологических заболеваний, а
частота заболеваемости первичными опухолями
головного мозга достигает 14,1 на 100000 населения.
Глиальные опухоли составляют 40-50% всех
первичных опухолей головного мозга, причём у
взрослых пациентов 90% опухолей локализуется в
больших полушариях мозга и 55-60% из них являются
злокачественными.
Одной из основных тенденций развития
современной нейрохирургии, является минимизация
операционной
травмы.
В
современной
нейроонкологии большую социальную значимость
приобретает стремление к улучшению качества
жизни больных после оперативного вмешательства
[1,2,3].
В связи с этим заслуживает внимания метод
диффузионно-тензорной
трактогра-
фии(ДТ-
трактографии), который позволяет неинвазивно
визуализировать отдельные проводящие пути белого
вещества на всем протяжении в головном мозге. В
основе метода лежит определение по диффузионно-
тензорным МРТ изображениям степени анизотропии
и направления диффузии молекул воды, что ис-
пользуют в качестве маркера ориентации проводящих
путей белого вещества Использование метода МР-
трактографии при опухолевом поражении головного
мозга обеспечивает получение информации о
нарушении структуры проводящих волокон белого
вещества вблизи границ опухоли, что позволяет
определить участки инвазии опухоли, а также степень
реорганизации волокон под влиянием лечения [4,5].
Цель исследования.
Оценка результатов
хирургического лечения опухолей головного мозга
супратенториальной локализации с применением
метода ДТ- трактографии в сопровождении
интраоперационного мониторинга.
Материал и методы.
Нами проанализированы
результаты лечения 92 пациентов, находившихся на
стационарном лечении в Республиканском научном
центре нейрохирургии М3 РУз и оперированных в
одинаковых условиях. Возраст больных составил 5-
66лет. Из них 45 пациентов составили контрольную
группу( I- группа), а 47 - основную (П-группа). Все
больные поступили в клинику с традиционными МРТ
или КТ изображениями, и из них 47 пациентам нами
была проведена ДТ-МР- трактография. Операции
выполнялись под контролем интраоперационного
мониторинга в виде механограммы с использованием
игольчатых
электродов,
в
m.bicepsbrachi,
m.quadricepsbrachi
и
m.
quadricepsfemoris,
установленных с гетеролатеральной стороны.
Использовалась компьютерная система SYNAPSIS с
программным обеспечением «Нейро- тех». Россия.
Результаты и обсуждение.
При описании
степени радикальности оперативного вмешательства
мы придерживались классификации, в которой
применяются термины тотального, субтотального
удаления и открытая биопсия
Таблица №1
Распределение больных по степени радикальности удаления объемного образования
Объем удаления опухоли мозга
Кол-во операций, абс.,%
1-гр
П-гр
Тотальное
25(55,6%)
16(34,1%)
Субтотальное
18(40%)
27(57,4%)
Биопсия открытая
2(4.4%)
4(8,5%)
Данные ДТ-трактографии, установили, что
больше половины (57,5%) первичных оперативных
вмешательств
заканчивалась
субтотальным
удалением опухоли, тотальное удаление опухоли
оказалось возможным в 34,1% случаев, открытая
биопсия в 8,5% случаев, что показано выше в таблице
№ 1.
Во всех случаях резекции опухоли выпол-
Мурадова Д. С.,
Ахмедиев М.М.,
Махмудова З.С.,
Агзамов М.К.
Яестницврача, Самарканд
2013, № 1
(Delator aj(6orotnomasi, Samarqanif
мялась её гистологическая верификация. По
гистологическим признакам при супратенториальных
опухолях головного мозга у 23 (25,0%) больных
выявлена олигодендроглиома, у 28 (30,4%) -
менингиома, у 13 (14.1%) - анапластическая
астроцитома, у 12 (13,1%) - фибриллярно-
протоплазматическая астроцитома, yl 1 (11,9%) -
глиобластома, у 3 (3,3%) - менингосаркома и у
2(2,2%) -саркома (Таб. №3.)
Результаты нашего исследования показали, что
улучшение
исходов
хирургического
лечения
пациентов с новообразованиями супратенториальной
локализации зависит от оценки изменений белого
вещества головного мозга в плане визуализации
проводящих
путей
ДТ-
трактографией.
Использование данного метода нейровизуализации
при опухолевом поражении головного мозга,
обеспечивает получение информации о нарушении
структуры проводящих волокон белого вещества
вблизи границ опухоли, что позволило определить
участки инвазии опухоли, а также степень реорганиза-
ции волокон под влиянием лечения. При пла-
нировании операции и удалении внутримозговых
опухолей необходимо придерживаться тактики
максимально
возможной
циторедукции
в
функционально обоснованных пределах^,7,8].
Из данных таблицы №2 видно, что у больных
основной
группы(П)
после
оперативного
вмешательства
гемиплегия
разрешилась
до
гемипареза в 3-х случаях (6,4%), моторная афазия - в
4-х случаях (6,4%). судорожный синдром - в 8 случаях
(14,9%).
При опухолях конвекситальной локализации, при
которых нет особой сложности с точки зрения
операционного доступа, основным вопросом является
объём радикального удаления опухоли, особенно если
у пациента нет грубых неврологических нарушений.
Хирургическое повреждение проекционных прово-
дящих путей может повлечь за собой появление или
выраженное углубление пареза при, казалось бы,
тотальном удалении опухоли и великолепно
проведенном
оперативном
вмешательстве.
Оптимальная резекция опухоли может быть
выполнена
только
тогда,
когда
она
четко
локализована, а границы ее очевидны. С проблемами
соотношения опухоли и важных анатомических
структур во время операции сталкивается каждый
нейрохирург. Поэтому в последнее время усилился
интерес к проведению исследований, посвященных
использованию ДТ-МР трактографии. На этапе
планирования хирургического вмешательства опреде-
ляют интактные борозды, окружающие опухоль,
после чего, в соответствии с контурами проекционных
границ опухоли, возможна резекция коркового
вещества в приближении к перифокальной зоне.
Определение пространственных взаимоотношений
опухоли с прилежащими участками коры и
подкорковыми проводящими путями позволяет, в
зависимости от локализации опухоли и степени её рас-
пространения, выбрать тактику хирургического
вмешательства [9,10,11,12,13].
Из числа прооперированных нами больных
основной группы отмечался регресс невроло-
гического дефицита до 43,7%, что способство-
вало протеканию послеоперационного периода
без осложнений и улучшению качества жизни и
ее продолжительности.
Для атравматичного и более полного уда-
ления
опухоли
с
максимально
возможным
сохранением проводящих путей, использовались
данные механограммы, которые визуализировали
повышение амплитуды мышечных потенциалов и
появление острых пиков при ирритации моторных
путей, что позволяло хирургам более точно
определить угол ата- 95
Неврологические проявления
До операции
После операции
1-группа
11-группа
1-группа
11-группа
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Гемиплегия
4
8,9
5
10,6
6
13,3
3
6,4
Гемипарез
13
28,9
11
23.4
16
35,6
13
27,6
Гемипарез легкий
7
15,6
8
17.0
4
8,9
И
23.4
Гемипарез глубокий
6
13,3
3
6,4
12
26,7
5
10,6
Моторная афазия
3
6,7
7
14,9
5
11J
3
6,4
Судорожный синдром
13
28,9
15
31,9
9
20,0
7
14,9
Отсутствие динамики
клинических проявлений
8
17,8
9
19,1
16
35,5
16
34.0
Сравнительное распределение б(
Таблица №2
\х
по неврологическому дефициту
Вест ниц.врача, Самарканд
2013.
1
‘Doctor
a\6orotnomasi, Samarkand
96
ки. объём резекции опухоли.
На рис. №1 представлено реактивное повышение
амплитуд механограммы по m. quadri- cepsfemoris с
появлением патологических острых волн при
ирритации моторных путей в ходе удаления
новообразования лобнотеменной доли головного
мозга справа.
На рис. №2 отмечается регресс симптомов
ирритации моторных путей в виде декремента
амплитуд механограммы и уменьшением числа
патологических острых волн.
В интересах результатов хирургического лечения
изменилась тактика и объем удаления опухолей
супратенториальной локализации, что привело к
незначительному
улучшению качества жизни
больных. Определение степени поражения опухолью
пучков позволяет оценить её резектабельность,
установить границы резекции ткани опухоли и на
основании
этого
выбрать
адекватный
транскортикальный
подход
и
направление
субкортикального доступа [6,7,8,11,13].
При выборе объёма оперативного вмешательства
учитывались
данные
интраоперационного
мониторинга .механограммы, которое отражало
степень
вовлеченности
моторных
путей
в
патологический процесс и их функциональную
сохранность[1,3,4]. Информация о локализации
проводящих
путей
и,
проводимый
интраоперационный
мониторинг,
помогает
планировать
и
осуществлять
более
точное
хирургическое вмешательство, позволяет избежать
поражения дислоцированных, а также отечных и
инфильтрированных, опухолью путей, способствует
повышению уверенности при работе в участках, где
проходят пучки белого вещества.
Изучение функционального статуса, семейной и
социальной адаптации (качества жизни) пациентов
также
показало
значительную
зависимость
результатов
лечения
от
морфологических
характеристик
опухоли
и
минимальной
травматизации проводящих путей головного мозга во
время хирургического вмешательства [2,7,8].
Из таблицы № 1 видно, что выполнение
оперативного вмешательства у больных основной
группы
при
субтотальном
удалении
новообразования, сопровождалось в дальнейшем
хорошими показателями КЖ - 79,8 баллов по шкале
Карновского. В то время, как выполнение
оперативного вмешательства в контрольной группе,
как при тотальном, так и при субтотальном удалении
опухоли КЖ пациентов по шкале Карновского ниже,
чем в основной группе.
Таким образом, оптимизация объёма удаления
ткани
опухоли
непосредственно
связана
с
возможностями пооперационного планирования
хирургического
вмешательства,
уточнением
топографии опухоли, получением наиболее полной
информации
о
соотношении
опухоли
с
функционально важными зонами коры большого
мозга и проводящими волокнами белого вещества.
100 мкВ/дел/дел 50 сек/дел/дел
Рисунок №1
<Вестни\врача, Самарканд
2013, № 1
(Dofyor axfrorotnomasi, Samarqaiuf
97
Таблица № 3
Качество жизни больных с опухолями супратенториальной локализации после лечения ради-
кальности оперативного вмешательства (%)
Выводы
1.
Анализ данных МР-трактографии позволяет
выбрать оптимальный хирургический подход к
опухоли, определить доступные для удаления участки
и выполнить удаление в адекватном объёме с
сохранением ФВЗ и проводящих путей белого
вещества головного мозга.
2.
Удаление внутримозговых опухолей под
контролем
интраоперационного
мониторинга
механограммы с использованием данных МР-
трактографии, обеспечивает интраоперационную
точность
и
безопасность
хирургического
вмешательства,
позволяет
минимизировать
хирургическую травму, способствует снижению
риска возникновения неврологического дефицита,
что предопределяет эффективность операции и
хорошее качество жизни больных.
3.
Метод МР-трактографии позволяет не-
инвазивно визуализировать проводящие пути белого
вещества и оценить степень их поражения при
опухолях полушарий большого мозга.
Литература
1..
Жуков В. Ю. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших по-
лушарий с применением функциональной МРТ, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга.
Автореф. ...докт. мед.наук. //М. - 2009. - 37 с. 2. Ким А.В. Результаты хирургического лечения астроцитарных
опухолей больших полушарий у детей //Лоленовские чтения: Всерос. науч.-практ.конф.- Спб.,2010 - С.329 Пронин
И.Н., Фадеева Л.М., Захарова Н.Е., Долгушин М.Б., Подопригора А.Е., Корниенко В.Н.. Диффузионная тензорная
магнитно-резонансная томография и трактография // Анналы клин.и эксперимент, неврол. Москва. Том 2. № 1.
2008 С. 32-40. 4. Розуменко В.Д., Чувашова О.Ю., Рудица В.И., Розуменко А.В. Применение данных
магнитнорезонанснойтрактографии в нейронавигационно.м сопровождении хирургических вмешательств при
опухолях полушарий большого мозга // Украин.нейрохир. журнал,№2,2011- С. 65-68. 5. Рябов И.О. Возможности
диагностики и результаты лечения опухолей головного мозга у детей //Нейрохир. и неврол. дет.возраста. - 2010 -
№2. - С. 33 - 42. 6. Савелло А. В. Комплексное дифференцированное применение методов пред- и
интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения
пациентов с внутричерепными опухолями. Автореф. ...докт. мед.наук. Спб. 2008. 36с. 7. Чудакова И.В..,
Григорьева В.Н., Рогожкин С.Б. Качество жизни больных опухолями головного мозга 7 Поленовские чтения:
Всерос.науч.-практ.конф,- Спб.. 2007. - С.225 - 226. 8. BerntsenEM, GulatiS. SolheimO, KvistadKA, TorpSH,
SelbekkT, UnsgSrdG, HSbergAK. Functional magnetic resonance imaging and diffusion tensor tractography incorporated
into an intraoperative 3-dimensional ultrasound-based neuronavigation system: impact on therapeutic strategies, extent of
resection, and clinical outcome. // Neurosurgery. 2010 Aug;67(2):251-64.PMID: 20644410 9. Bel- loL, Castellano A, Fava
E, Casaceli G, Riva M, Scotti G, Gaini SM, Faiini A. //Intraoperative use of diffusion tensor imaging fibertractography
and subcortical mapping for resection of gliomas: technical considerations.Neurosurg Focus. 2010 Feb;28(2):E6.PMlD:
20121441.
10.
GierekT,
PaluchJ,
PencakP.
KazmierczakB,
Klimczak-GolabL,.
//
[Mag-
neticresonancetractographyinneuroradiologicaldiagnosticaspects]. Otolaryngol Pol. 2009 Sep-Oct;63(5):403-6. Polish.
PMID: 20169904. 11. Laundre BJ, Jellison BJ, Badie B, Alexander AL, Field AS. Diffusion tensor imaging of the cor-
ticospinal tract before and after mass resection as correlated with clinical motor findings: preliminary data. AJNR Am J
Neuroradiol 2005; 26:791-6. 12. Lazar M.Mapping brain anatomical connectivity using white matter tractography. NMR
Biomed. 2010 Aug;23(7):821-35. Review.PMID: 20886567
Объём резекции
опухоли
Г руппы
Коли-
чество
Хоро шее
Удовлетво ри-
гельное
Неудовлетво ри-
гельное
По шкале
Карнов
СКОГО
Тотальное
1-гр
п=25
п=7(28,0)
п=13(52,0)
п=5(2О,О)
62,7
П-гр
п=16
п=10(62,5)
п=4(25.4)
п=2(12,5)
69,6
Субтотальное
1-гр
п=18
п=7(38,9)
п=7(38,9)
п=4(22,2)
70,1
П-гр
п=27
п=13(48,2)
п=11(40,7)
п=3(11.1)
79,8
1-гр
п=2
-
-
п=2
55,3
Биопсия
П-гр
п=4
-
п=2
п=2
58,3
КЖ после лечения, %
Баллы
