Доктор ахборотномаси № 4—2019
14
В ряде случаев причинами образования травматической субдуральной гематомы
(ТСГ) являются скопление крови вокруг участка повреждения мозга, а также разрыв по-
верхностных или переходящих на твердую мозговую оболочку сосудов. И как правило ме-
тодом выбора в лечении ТСГ является оперативное вмешательство. [2,3,5]. Предпочтение
отдается костно
-
пластическим трепанациям черепа с удалением ТСГ. При стремительном
ухудшении состояния больных осуществляются декомпрессивные резекционные трепана-
ции [4,5,6,7].
УДК: 616
-
093.3:616
-
001
-
031.24
-
085
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ
СУБДУРАЛЬНЫМИ ГЕМАТОМАМИ
М. К. Агзамов, А. Б. Тиляков, И. М. Агзамов, Ф. Г. Нормуродов, Р. М. Джалалов
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра
экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
травматическая субдуральная гематома (ТСГ), способ удаления минимально
-
инвазивный.
Таянч сўзлар:
травматик субдурал гематома (ТСГ), минимал инвазив олиб ташлаш усули.
Key words:
traumatic subdural hematoma, minimally invasive method.
Проведен анализ хирургического лечения 41 больного, оперированных с острыми травматическими
субдуральными гематомами (ТСГ). В 1 группе, 27 наблюдений, гематомы удалялись традиционными трепана-
циями черепа. Во 2 группе, 14 наблюдений, удаление гематом проводились новым минимально
-
инвазивным
способом. Результаты хирургического лечения зависели от признаков, характеризующих тяжесть состояния
больных – степени нарушения сознания, объема гематомы, степени смещения срединных структур мозга.
Применение открытой краниотомии необходимо во всех случаях, когда уровень сознания пострадавших был
ниже сопора, и объем гематомы превышал 60 см³. При нарушении уровня сознания больных не ниже глубоко-
го оглушения, объеме гематомы не выше 40
-
60 см³ и минимальной выраженности симптомов латеральной
дислокации, когда смещение срединных структур головного мозга не превышает 5 мм, возможно применение
минимально инвазивного метода удаления субдуральной гематомы.
ТРАВМАТИК СУБДУРАЛ ГЕМАТОМАЛАРИ БИЛАН БОҒЛАНГАН БЕМОРЛАРНИНГ
АЙРИМ ТОМОНЛАРИ
М. К. Агзамов, А. Б. Тиляков, И. М. Агзамов, Ф. Г. Нормуродов, Р. М. Джалалов
Республика шошилинч тез ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиали, Самарқанд, Ўзбекистон
Ўткир шикастланган субдурал гематомалар (ТСГ) билан операция қилинган 41 беморнинг жарроҳлик
даволаш таҳлили ўтказилди. I
-
гуруҳда 27 та кузатувда гематомалар анъанавий краниотомия ѐрдамида олиб
ташланди. II
-
гуруҳда 14 та кузатувда гематомалар янги минимал инвазив усул ѐрдамида олиб ташланди. Жар-
роҳлик даволаш натижалари беморларнинг аҳволи оғирлигини тавсифловчи белгиларга боғлиқ – бузилган онг
даражаси, гематома ҳажми, миянинг медиан тузилмаларининг жой алмашиш даражаси. Очиқ краниотомиядан
фойдаланиш барча жабрланувчиларнинг онги паст бўлган ва гематома ҳажми 60 см3 дан ошган барча ҳо-
латларда зарур. Беморларнинг онг даражаси чуқур карахт даражадан паст бўлганда, гематома ҳажми 40
-
60 см3
дан ошмайди ва латерал дислокация аломатларининг минимал оғирлиги, миянинг ўрта тузилмалари 5 мм дан
ошмаса, субдурал гематомани олиб ташлаш учун минимал инвазив усулда фойдаланиш мумкин.
SOME ASPECTS OF PATIENTS TREATMENT WITH TRAUMATIC SUBDURAL HEMATOMAS
M. K. Agzamov, A. B. Tilyakov, I. M. Agzamov, F. G. Normurodov, R. M. Djalalov
Samarkand branch of republican research centre of emergency medicine, Samarkand, Uzbekistan
The analysis of surgical treatment of 41 patients operated on with acute subdural hematomas was carried out. In
group 1 (27 observations), hematomas were removed by traditional craniotomy. In group 2 (14 observations), hemato-
mas were removed using a new minimally invasive method. The results of surgical treatment depended on signs char-
acterizing the severity of the patients’ condition: the degree of impaired consciousness, the volume of the hematoma,
the degree of the brain median structures displacement. The use of open craniotomy is necessary in all cases when the
level of the victims’ consciousness was lower than the sopor and the hematoma volume exceeded 60 cm³. In the case
of violation of patients’ consciousness level not lower than deep torpor, the volume of the hematoma is not higher than
40
-
60 cm³ and the minimum severity of symptoms of lateral dislocation, when the displacement of the brain middle
structures does not exceed 5 mm, a minimally invasive method of removing the subdural hematoma can be used.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2019
15
Рис. 1а.
В последние годы в литературе появляются сообщения о возможности проведения ми-
ниинвазивных вмешательств при данной патологии [2,4]. При определенных условиях, та-
ких как компенсированное состояние, отсутствие дислокационных признаков, наличия
определенного объема гематомы проведение широких костно
-
пластических трепанаций в
ряде случаев является нецелесообразным. С использованием МСКТ стало возможным вы-
числять количественные (размеры, объем) характеристики гематомы, локализацию, а также
степень поражения головного мозга, и как следствие этого появилась возможность динами-
ческого наблюдения за гематомами [1,8]. Этим и объясняется интерес к применению мало-
травматичных оперативных методов удаления ТСГ, определение показаний и противопока-
заний к их использованию.
Цель исследования.
Оптимизировать результаты хирургического лечения травмати-
ческих субдуральных гематом.
Материал и методы.
Проведен анализ хирургического лечения 41 больного с травма-
тическими субдуральными гематомами. Больные лечились в Самаркандском филиале
РНЦЭМП.
Возраст больных варьировал от 18 до 75 лет.
В первые 24 часа после получения ЧМТ поступило 37 человек, в течение 2
-
3 суток – 4.
Все пациенты прооперированы в течение 24 часов после поступления в стационар.
Причинами ЧМТ в 21 случаях была автоавария, в 9 случаях – падение с высоты роста,
в 11 случаях – падение с большой высоты.
Уровень сознания и тяжесть состояния больных оценивались по ШКГ. Таким образом
у 5 больных состояние сознания оценивалось как ясное, у 8 – оглушение, у 12 – сопор, у 16
– кома.
Всем больным при поступлении и в динамике проводилась МСКТ головного мозга.
В зависимости от вида хирургического вмешательства больные были разделены на две
группы.
Больным первой группы, 27 больных, проводилось открытое удаление гематом при
помощи костно
-
пластических и резекционных трепанаций. В 8 случаях операции носили
декомпрессивный характер.
Детей до 18 лет было 5 больных. В ясном сознании поступило 2 больных, в оглуше-
нии – 2, в сопоре
-
11, в коме –16 больных.
С объемом гематомы 41
-
60 см³ было 3 больных, с объем 61
-
90 см³ – 9, свыше 90 см³ –
15. Смещение срединных структур головного мозга до 5 мм отмечалось у 4 больных, 5
-
10
мм – у 10 больных, свыше 10 мм – у 13 больных.
Клинический пример №1.
Па-
циент Б. Из
-
за отсутствия созна-
ния жалоб не предъявляет. Из
анамнеза со слов сопровождаю-
щих лиц травму получил в резуль-
тате ДТП, после чего доставлен в
приѐмное отделение. Общее со-
стояние тяжѐлое. Сознание на
уровне поверхностной комы. По
шкале ком Глазго 7 баллов. На
МСКТ головного мозга отмечает-
ся острая субдуральная гематома
в левой лобно
-
височно
-
теменной
области. Пациенту проведена ре-
зекционная трепанация черепа с
поcледующим удалением ОСГ.
(Рис. 1). Пациент выписан в удо-
М. К. Агзамов, А. Б. Тиляков,...
Доктор ахборотномаси № 4—2019
16
Рис. 1б. Этапы удаления субдуральной гематомы: резекционные
трепанации черепа с ушиванием ТМО.
влетворительном состоянии на 15 сутки.
Во вторую группу вошло 14 наблюдений. В возрасте до 18 лет было 2 больных. В яс-
ном сознании поступило 3 больных, в оглушении – 7, в сопоре – 4.
С объемом гематомы до 40 см³ было 9 больных, с объемом 41
-
60 см³ – 5. Смещение
срединных структур головного мозга до 5 мм отмечалось у 9 больных, 5
-
10 мм – 3. Без при-
знаков латеральной дислокации было 2 больных.
Больным второй группы осуществлялось минимально инвазивное удаление гематомы
по следующей методике: в проекции гематомы в зависимости от ее размеров и распростра-
ненности накладывают 2
-
3 фрезевых отверстия. Наложение костных отверстий предвари-
тельно определяют на КТ
-
срезах и с учетом реального масштабного коэффициента, перено-
сят на поверхность головы. Крестообразно вскрывают твердую мозговую оболочку длиной,
достаточной для проведения мозгового шпателя. Далее через отверстия в ТМО шпателем и
электроотсосом осуществляется эвакуация субдуральной гематомы. При этом движения
шпателя осуществляются в разных направлениях, как по направлению к наложенным отвер-
стиям, так и в противоположном направлениях. При такой тактике можно добиться макси-
мально полного удаления сгустков крови. Субдуральное пространство дренируется. Рана
ушивается.
Клинический пример №2.
Пациент Х. Из
-
за нарушения сознания жалоб не предъявляет.
Из анамнеза со слов сопровождающих лиц травму получил в результате удара тупым пред-
метом по голове, после чего доставлен в приѐмное отделение. Общее состояние тяжѐлое.
Сознание на уровне сопор. По шкале ком Глазго 10 баллов. На МСКТ головного мозга отме-
чается ушиб головного мозга с образованием острой субдуральной гематомы в левой лобно
-
височно
-
теменно области. Пациенту проведена минимально
-
инвазивное удалением ОСГ.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2019
17
е.
д.
г.
в.
б.
а.
ж.
з.
М. К. Агзамов, А. Б. Тиляков,...
Доктор ахборотномаси № 4—2019
18
Рис. 2а
-
и. Этапы удаления субдуральной
гематомы минимально инвазивным
способом
Пациент выписан в удовлетворительном
состоянии на 10 сутки.
Результаты лечения больных оценива-
лись по показателю госпитальной летально-
сти и типам функциональных исходов, для
чего использовали шкалу исходов Глазго.
Результаты.
Мы проанализировали
исходы заболевания в зависимости от тяже-
сти состояния больных, уровня нарушения
сознания, объема кровоизлияния и смеще-
ния срединных структур мозга.
Уровень расстройства сознания и тя-
жесть состояния были определяющими в
оценке тяжести и достоверно влияли на ис-
ход заболевания. Так из 5 больных, посту-
пивших в ясном сознании, умерших не бы-
и.
ло. Из 8 больных, поступивших в оглушении умер 1, из 12 в сопоре – 2, из 16 в коме – 6.
С увеличением объема кровоизлияний возрастала летальность. Среди больных с объе-
мом кровоизлияний до 60 см³ летальных исходов не было, с объемом 61
-
90 см³ умерло 3
больных, свыше 91 см³ – 6.
С нарастанием дислокационных признаков показатели летальности также увеличива-
лись. У больных без смещения срединных структур мозга и со смещением до 5 мм леталь-
ных исходов не было. Со смещением 5
-
10 мм умерло 2, свыше 10 мм – 7 больных.
По исходам заболевания были получены следующие результаты: в первой группе
больных хорошее восстановление было в 6 случаях, умеренные неврологические наруше-
ния – в 9, грубые неврологические нарушения – в 3, летальный исход имел место в 9 случа-
ях. Во второй группе хорошее восстановление было в 8 случаях, умеренные неврологиче-
ские нарушения были в 6 случаях.
Обсуждения.
Результаты хирургического лечения в группах зависели от признаков,
характеризующих тяжесть состояния больных – степени нарушения сознания, объема гема-
томы, степени смещения срединных структур мозга.
Применение открытой краниотомии было необходимым в тех случаях, когда уровень
сознания пострадавших был ниже сопора, и объема гематомы выше 60 см³. В случаях нарас-
тания дислокационного синдрома, осуществлялась экстренная декомпрессия, как элемент
реанимационного пособия.
Полученные данные показали, что применение минимально инвазивного метода уда-
ления ТСГ возможно при соблюдении ряда условий. При уровне нарушения сознания боль-
ных не ниже глубокого оглушения, объеме гематомы не выше 40
-
60 см³ и минимальной вы-
раженности симптомов латеральной дислокации, когда смещение срединных структур го-
ловного мозга не превышало 5 мм были получены обнадѐживающие клинические результа-
ты. Из 17 случаев в 2 случаях объем удаленной гематомы был недостаточным в связи с этим
больным потребовались повторные оперативные вмешательства. В данных случаях выпол-
нены костно
-
пластические трепанации черепа. При этом линии распила кости пришлись
через ранее наложенные фрезевые отверстия. Применение указанного способа должно стро-
го контролироваться клинико
-
неврологическими и нейровизуализационными методами в
послеоперационном периоде.
Выводы.
Применение минимально инвазивного способа при удалении травматиче-
ских субдуральных гематом возможно при соблюдении определенных клинико
-
неврологических и нейровизуализационных условий и их контроле в послеоперационном
периоде. Малотравматичность метода в сочетании с небольшой длительностью операции и
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2019
19
полученные при этом результаты, позволяет дальнейшее накопление данных для изучения
показаний и противопоказаний к его использованию.
Использованная литература:
1.
Захарова Н.Е. Нейровизуализация структурных и гемодинамических нарушений при тяжелой черепно
-
мозговой травме (клинико
-
компьютерно
-
магнитно
-
резонансно
-
томографические исследования): Дис.
д.м.н.—М.—2013.
2.
Коновалов А.Н., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Черепно
-
мозговая травма: фундаментальные проблемы и
клинические решения. Глава в кн. Современные технологии и клинические исследования в нейрохирур-
гии. Т.I.
-
М.
-
2012.—С.159
-
265.
3.
Лихтерман Л.Б., Институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. Травматические субдураль-
ные гематомы.
// Справочник поликлинического врача.— 2013.—№ 11.
4.
Садыков А.М., Адильбеков Е.Б., Ахметов К.К., Карибай С.Д. Алгоритм лечения травматических острых
малых субдуральных гематом. //Нейрохирургия и неврология Казахстана.
-
2014г. – С.18.
5.
Тиляков А.Б., Нормуродов Ф.Г., Агзамов И.М. Изучение и оценка эффективности минимально инвазив-
ного метода удаления травматических субдуральных гематом. //Journal of Biomedicine and Practice.
-
2018
г.—№3.—С. 49
-
53.
6.
Global status report on road safety: time for action (2009). Geneva, World Health Organization. http://
www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status.—2009.
7.
Orlin J.R., Thuomas K.A., Ponten U., et al. MR imaging of experimental subdural bleeding. Correlates of brain
deformation and tissue water content, and changes in vital physiological arameters. //Acta Radiol.
-
2007.
-
Vol.38.
-
N 4.
-
P. 610
-
620.
8.
Orrison W.W., Gentry L.R., Stimac G.K., et al. Blinded comparison of cranial CT and MR in closed head inju-
ry evaluation. //Am. J. Neuroradiol.
-
2012.
-
Vol.15. –N 2.
-
P.351
-
356.
М. К. Агзамов, А. Б. Тиляков,...
