Фестнш^врача. Самарканд
2013, № 1
Doctoraxfnrotnomasi, Samarqand
126
Расулов У.А.
АУТОВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ IN SITE В
РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Центральный Военный Клинический Госпиталь Министерства Обороны
Республики Узбекистан
Введение.
Лечение больных облитерирующим
атеросклерозом
артерий
нижних
конечностей
(ОАСНК)
является
актуальной
проблемой
современной медицины. В настоящее время
заболеваемость этой патологией составляет от 3% до
20% населения в зависимости от возрастной
категории пациентов [12].
На сегодняшний день потребность больных
облитерирующим атеросклерозом в оперативном
лечении в развитых странах ежегодно составляет 600
человек на 1 млн. населения. Отсутствие помощи этой
категории пациентов, в большинстве случаев ведет к
ампутации конечности. При этом летальность в
течение первого года после ампутации составляет 25-
30% [4, 12].
Поскольку консервативная терапия обеспечивает
лишь временный эффект, а возможность проведения
эндоваскулярных вмешательств зачастую ограничена
распространенностью окклюзирующих поражений
сосудов, оперативные вмешательства занимают
ведущее место в лечении хронической ишемии
нижних конечностей [2, 3, 10, 11].
Доказано, что активная хирургическая тактика в
лечении больных с хроническими облитерирующими
заболеваниями является необходимой и оправданной
как с позиции сохранения конечности и улучшения
качества жизни пациентов, так и с позиции материаль-
ных затрат на их лечение с последующей ме-
дицинской и социальной реабилитацией.
Выполнение реконструктивной операции у лиц с
распространенным атеросклеротическим поражением
магистральных артерий ниже паховой связки в стадии
декомпенсации коллатерального кровообращения
является
единственным
шансом
сохранения
конечности.
Хирургическое
лечение
таких
больных
представляет собой трудную и практически
нерешённую проблему в современной ангиохирургии.
Современные методики хирургического лечения
критической ишемии нижних конечностей включают
прямые реваскуляризации (шунтирующие операции,
артериализация венозного кровотока голени и стопы,
хирургические и эндоваскулярные ангиопластики);
непрямые (поясничная симпатэктомия: реваску-
ляризирующая остеотрепанация, аутотрансплантация
сальника) и сочетанные реваскуляризации - сочетание
прямых реваскуляризаций с непрямыми.
Проводя сравнение отдаленных результатов
комплексного хирургического и консервативного
лечения критической ишемии нижних конечностей,
можно с уверенностью говорить о значительных
преимуществах первого. В настоящее время наиболее
распространены
прямые
реконструктивные
вмешательства, среди которых значительная доля
приходится на шунтирующие операции - бедренно -
подколенное или бедренно - берцовое шунтирование,
выполняемые при поражениях бедренно- подколенно-
тибиального сегмента.
Для улучшения результатов шунтирующих
операций, особенно на сосудах среднего и малого
диаметра, большое внимание уделяется поиску
оптимального
пластического
материала.
используемого в качестве шунта. В настоящее время
не подлежит сомнению тот факт, что наилучшим
материалом для проведения реконструктивных
операций на сосудах нижних конечностей является
аутовена. Результаты применения последней по
показателям проходимости шунтов и сохранности
конечностей значительно превышают аналогичные
показатели при использовании синтетических
протезов.
Эталоном реконструктивной хирургии при
атеросклеротическом
поражении
бедренно
-
подколенного сегмента и по сей день является
бедренно-подколенное
шунтирование
ниже
суставной щели с использованием реверсированной
большой подкожной вены бедра, предложенное
Kunlin в 1949 году. По этой методике вену выделяют
на всем протяжении, отсекают и реверсируют на 180°.
После этого ее дистальный конец формирует
проксимальный анастомоз, а проксимальный конец -
дистальный анастомоз. При этом неизбежно
появление разницы в диаметрах артериального сосуда
и аутовенозного шунта в области проксимального и
дистального
анастомозов,
что
отрицательно
сказывается на гемодинамике в этих зонах и
способствует тромбооб- разованию. Последнему
фактору в случае использования реверсированной
вены также способствуют находящиеся в просвете
аутовенозного шунта клапаны. Наконец, методика
предусматривает обязательное выделение
<Вестни\врача, Самарканд
127
аутовены на всем протяжении, что обусловливает
выполнение протяженных разрезов и повышение
травматичности операции.
В 1959г. Р. Cartier в Монреале (Канада) вероятно
впервые, произвёл разрушение клапанов v.saphena
magna (v.s.m.) при неудачно закончившейся попытке
дистальной венозной артериализации, но уже в
следующем году он достиг успешных результатов,
используя v.s.m. при шунтировании аутовеной in situ.
В 1960г. метод in situ апробирует Ch. Rob и J. Kenya и
А. Шалимов, а в 1961г. К. Hall. С тех пор
шунтирование аутовеной in situ получило всеобщее
признание и заняло своё место при хирургических
реконструкциях и у больных с критической ишемией
нижних конечностей. Аутовенозное шунтирование in
situ считается наиболее эффективной операцией при
поражении магистральных артерий бед- ренно -
подколенно - берцового сегмента. По мнению
большинства авторов, оно является операцией выбора
для бедренно - берцовых реконструкций. При
применении этой методики аутовена выделяется
только в области проксимального и дистального
анастомозов. Через дистальный конец аутовены
проводится специальный инструмент - вальвулотом,
который при извлечении из вены разрушает нахо-
дящиеся в ней клапаны. Основными преимуществами
использования вены "in situ" по сравнению с
реверсированной веной являются:
1)
оптимальное соотношение диаметров вены и
артерии в области анастомозов;
2)
коническое
физиологическое
сужение
аутовены,
способствующее
улучшению
гемо-
динамики по шунту;
3)
сохранение "vasa vasorum", что улучшает
жизнеспособность
шунта.
Сравнительный анализ результатов бедренно -
подколенного
шунтирования
реверсированной
аутовеной и аутовеной "in situ" убедительно
свидетельствует о преимуществах последней в
показателях проходимости шунта и сохранения
конечностей у больных с критической ишемии
нижних конечностей. Так, если 5- летняя
проходимость
реверсированных
аутовенозных
шунтов в бедренно - подколенной позиции составляет
72,1%, то для аутовенозных шунтов "in situ" она
достигает 85,4%. Пятилетняя проходимость бедренно
- берцовых шунтов по методике «in situ» составляет
60,0 - 85,0%, а пятилетняя проходимость бедренно -
берцовых шунтов реверсированной веной составляет
43,0-62,4% [1,2,3,9].
Цель
исследований заключается в улучшении
методов диагностики и результатов хирургического
лечения больных с облитерирующим атеросклерозом
сосудов бедренно - подколенно - берцового сегмента.
Материал и методы.
В нашей клинике
разработан алгоритм диагностики и лечения больных
с поражением бедренно - подколенно
-
берцового сегмента. В стандартную схему
диагностики входят опрос жалоб, определение
этиологических факторов, данные клинического
обследования, лабораторных исследований, данные
инструментальных обследований - ультразвуковой
допплерографии с определением лодыжечно -
плечевого индекса, чрескожной окситензометрии,
лучевых исследований - цветного дупплексного
сканирования,
мультиспиральной
копыотсрной
ангиографии или рентген-контрастной ангиографии
(Рис.)). После определения стадии хронической
артериальной недостаточности (по Фонтейну-
Покровскому), определения уровня и степени
атеросклеротического поражения сосудов нижних
конечностей, выбираем оптимальную тактику
лечения, согласно разработанного нами атгоритма
лечения (Рис.2).
Результаты и обсуждение.
Согласно алгоритму,
при I стадии проводится консервативная терапия, при
ПА стадии - консервативная терапия, а при выявлении
локального стеноза протяженностью не более 10,0см.
рекомендовано
проведение
транслюминальной
баллонной ангиопластии. При ПБ и IJI стадиях
показано
хирургическое
лечение,
которому
предшествует консервативная терапия. При IV стадии
выполняются реконструктивные операции или
операции непрямой реваскуляризации в сочетании с
некрэктомией
и
малой
ампутацией.
При
невозможности
реваскуляризации
производится
некрэктомия, малая ампутация или ампутация
конечности. При восстановлении бедренно -
подколенного и бедренно
-
тибиального сегмента мы применяем обходное
шунтирование большой подкожной веной бедра
методом in situ с использованием для закрытого
разрушения клапанов вены специальных зондов -
клапаноразрушителей. Нами выполнено 11 операций
у больных с атеросклеротическим поражением
бедренно - под- коленно-тибиального сегмента.
После мобилизации общей, поверхностной и
глубокой артерий бедра, мобилизовывали большую
подкожную вену (БПВ) у устья с пересечением колла-
тералей. После выделения участка артерии для
дистального анастомоза через этот же разрез
выделяли БПВ и отсекали. После введения больному
5000ЕД гепарина накладывали проксимальный
анастомоз на уровне бифуркации общей бедренной
артерии.
2013, № 1
<Вестник,врача, Самарканд
2013. № 1
Doctoraxborotnomasi, Samarqantf
Облитерирующий атеросклероз с поражени-
ем бедренно-подколенно-бернового
сегмента
[ I Б с
тадия
IV сталия
А стадия
стадия
Консерватив-
ная терапия
не при-
годна
стеноза
меньше
10см,
диаметр
артерии
больше
5 см
стеноза
меньше
Юсм,
диаметр
артерии
меньше
5см
Консервативная терапия
Хирургическое лечение
ноза боль-
ше 10см.
диаметр
артерии
меньше
5см
БИВ при-
годна
Дисталь-
ный тип
пораже-
ния апте-
<Вестни\ врача, Самарканд
2013, № 1
■Doctor a^6orotnomasi, Samarqantf
129
Диагностика облитерирующего атеросклероза
Клиническое обследование
Лабораторные исследования
База данных
Жалобы и
этиологиче-
ские факторы
Объективное Общий анализ Биохимические
анализ
обследование,
функциональ-
ные тесты
Мультиспи-
ральная компь-
ютерная ан-
гиография
Ультразвуко-
вое дуплексное
ангиосканиро-
вание
Рентгенкон-
трастная ан-
гиография
зограмма
крови, время свертывания
крови, коагу-
крови
Лучевая диагностика
(Вестникврача, Самарканд
2013. М 1
'Doctor axborotnomast, Samarqana
130
Далее
валвулотомом
разрушали
клапаны
венозного шунта и оценивали объёмную скорость
кровотока по шунту. Для этого открывали дистальный
конец шунта и под контролем секундомера
определяли время истечения в шприц 20мл. крови.
Если время истечения меньше 10 секунд,
проходимость
шунта
считали
достаточной
(нормальной для объёмной скорости кровотока по
шунту считали 120мл/мин. и выше) и накладывали
дистальный анастомоз: в 7 случаях - с подколенной
артерией ниже щели коленного сустава, в 1 случае - с
подколенной артерией выше щели коленного сустава,
в 2 - с задней большеберцовой артерией, в 1 - с
передней большеберцо вой артерией. Отводящие
ветки
венозного
шунта
сохраняли
для
дополнительной
разгрузки
шунта.
После
контрольного
ультразвукового
дуплексного
сканирования, при достаточности кровотока по
тибиальным артериям, на 2-3 сутки после операции
под местной анестезией перевязывали крупные
отводящие ветки ве-
В раннем послеоперационном периоде произошел
тромбоз одного аутовенозного шунта, наложенного
на переднюю большеберцовую артерию. Причиной
тромбоза стал выраженный стеноз передней
большеберцовой артерии в дистальной части.
Попытки тромбэктомии из шунта не производились,
т.к.
после
наступления
тромбоза
шунта
кровоснабжение дистальной части конечности
осталось компенсированным за счет глубокой
артерии бедра и сохраненных отводящих веток
венозного шунта. Все остальные больные выписаны в
удовлетворительном состоянии с пульсацией одной
или обеих берцовых артерий.
Выводы.
Применение метода аутовенозного
шунтирования in situ в хирургическом лечении
облитерирующих поражений бедренно-подколенно-
берцового сегмента сокращает время операции,
снижает
травматичность
операции,
улучшает
кровообращение конечности и улучшает качество
жизни пациентов.
нозного шунта.
Литература
1.
Гавриленко А.В., Косенков А.П. Обоснование целесообразности и технология аутовенозного шунтирования in
situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. // Анналы НЦХ РАМН-1996.-№5.-С.-101-110.
2.
Гавриленко А.В., Скрылёв С.И. отдаленные результаты бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований
реверсированной веной и методике «in situ». Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.-N
3.
-С. 120-124.
3.
Гавриленко А.В., Скрылёв С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей,
обусловленной поражениями артерий инфраингвинальной локализации. //Ангиология и сосудистая хирургия,
2008.-N З.-С. 111-117.
4.
Золоев Г. К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой
конечности. - М. Мединина, 2004. - 432 с.
5.
Дуданов И.П., Сидоров В.Н.. Калугин М.Ю., Овчаренко Д.В., Сорока В.В.. Бойцова О.В. транслюминальная
баллонная ангиопластика - метод выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей
И
Вестник хирургии
им.И.И.Грекова, 2010.-N 4.-С.49-54.
6.
Рыжков В.К.. Петрова С.Н., Караев А.В. внутрисосудистая реконструкция при протяженных ок- клюзирующих
поражениях артерий // Вестник рентгенологии и радиологии, 2004.-N 2.-С.34-37
7.
Ольшанский М.С., Есипенко В.В., Иванов А.А., Мошуров И.П., Казанский Д.В. эндоваскулярная коррекция
многоэтажного поражения артерий при критической ишемии нижней конечности у больного пожилого
возраста//Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.-N 2.-С.42-44.
8.
Покровский А.В. с соавт. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
И
Российский Консенсус. Москва.-2002.-С.-40.
9.
Расулов У .А. Аутовенозное шунтирование in situ в сочетании с профундопластикой в лечении бедренно-
подколенных артериальных окклюзий; // Актуальные проблемы современной науки.-
10.
Рыжков В.К., Петрова С.Н., Караев А.В. внутрисосудистая реконструкция при протяженных ок- клюзирующих
поражениях артерий // Вестник рентгенологии и радиологии, 2004.-N 2.-С.34-37
11.
Сорока В.В., Андрейчук К.А., Кечаева Е.И., Постнов А.А., Кагачсв П.Н. гибридная операционная: новый
горизонт в сердечно-сосудистой хирургии //Ангиология и сосудистая хирургия, 2011.-N 3.- С.93-101.
12.
TransAtlantik Inter-Society Consensus // Eur. J. Vase. & Endovasc. Surg.- 2000,- V. 19,- N.6.- P. 18-19.
