<Вестни^врача, Самарканд
2014, № 1
<Dofyor axfiorotnomasi, Samarqand
94
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ
ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МОЗГА
Ташкентская медицинская академия
Контактные данные: Анашкина Е.О.:тел. +99890 9798629
ВАП -
Вентилятор-ассоциированная пневмония
ЧМТ
-
Черепно-мозговая травма
ОРИТ -
Отделение реанимации и интенсивной терапии
ЦНС
-
Центральная нервная система
ТА
-
Трахеальный аспират
БАЛ
-
Бронхоальвеолярный лаваж
ОНМК -
Острое нарушение мозгового кровообращения
Применение Ультрапима в комбинации с Амикацином у 25 больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией привело к
сокращению летальности по сравнению с комбинацией Левомака с Амикацином. Также реже возникла необходимость замены
антибактериальных препаратов по сравнению с терапией Левомак с Амикацином.
Ультрапим Амикацин комбинацияси 25 вентиляторассоциациялашган пневмония билан огриган беморларда Левомак
Амикацин билан терапияга нисбатан лателыюсть кискаришига олиб келди. Шунингдек, Левомак Амикацин билан комбинация
терапияга нисбатан антибиотикотерапияни узгартиришга б^лган эхтиёжини камайтирди.
Treatment of 25 ventilator-associated pneumonia caseswith Ultrapim and Amikacyn combination resulted in reduction of lethality
in comparison with Levomac/Amicacyn. Cases of inefficiencyand antibiotic change necessity were more uncommon than in second
group.
Ключевые слова: Вентилятор-ассоциированная пневмония; госпитальная пневмония; антибактериальная терапия;
Цефепим; Ультрапим; Левомак; Левофлоксацин;
Актуальность темы.
За последние годы
достигнут значительный прогресс в терапии
пациентов с синдромом острой ишемии мозга.
Расширен арсенал средств, используемых для
нейропротекции. Хирургическая тактика широко
используется не только при травматических
повреждениях ЦНС, но и при геморрагических и
ишемических инсультах. Несмотря на отдельные
успехи, смертность пациентов с этим синдромом
остается чрезвычайно высокой, достигая 10-25% [9]
Синдром ишемии головного мозга, развившийся в
результате травм, поражает зачастую наиболее
экономически активную часть населения, приводя к
летальному исходу или к глубокой инвалидности
пациентов молодого возраста. По данным ВОЗ,
смертность от ЧМТ находится на первом месте в
структуре смертности у лиц до 45 лет [9]. ОНМК
остаются на втором месте в структуре общей
смертности населения, уступая лишь сердечно-
сосудистым заболеваниям. На фоне успехов терапии
подобных больных растет роль инфекционных
осложнений. Длительность нахождения пациентов в
ОРИТ, инва- зивность диагностических и лечебных
мероприятий, широкое применение антбиотиков в
амбулатории, стационарах и особенно ОРИТ
обуславливают особую роль госпитальных инфекций
в течении синдрома острой ишемии мозга. Среди всех
инфекционных осложнений инфекции нижних
дыхательных путей являются наиболее частым
осложнением в ОРИТ, составляя 40%. Частота
развития пневмонии у пациентов с синдромом острой
ишемии мозга составляет от 2 до 30 % [5].
Вентилятор- ассоциированная пневмония является
независимым фактором риска смертельного исхода.
Развитие пневмонии у пациентов с синдромом острой
ишемии мозга до двух раз увеличивает смертность
[2], а также длительность пребывания в ОРИТ.
Исходя из вышеизложенного, очевидна важность
разработки эффективных способов лечения ВАП.
Цель исследования.
Улучшить результаты
лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии у
пациентов с синдромом острой ишемии мозга путем
оптимизации
эмпирической
антибактериальной
терапии.
Материал и методы.
За период с декабря 2011
года по август 2013 г. под наблюдением находилось
48 пациентов старше 18 лет, перенесших синдром
острой ишемии головного мозга и находившихся в
условиях ОРИТ 1,2 и 3 клиники ТМА. Причинами
развития синдрома явились ЧМТ - 32 пациента (67%),
ОНМК по геморрагическому типу - 16 (33%). У 37
больных были выполнены экстренные и экстренные
отсроченные оперативные вмеша
тельства на головном мозге (77%). Структура
оперативных вмешательств:
-
Наложение фрезевого отверстия. Удаление
инсульт-гематомы 9 (24%)
-
Трепанационная резекция черепа. Удаление
контузионного очага, с или без внутримозговой
гематомой 22 (59%)
-
Трепанационная резекция черепа. Удаление
субдуральной/эпидуральной гематомы 6 (16%)
Из них у 8 больных помимо нейрохирургической
Ибрагимов H.K.,
Анашкина Е.О.,
Авезова С.Ю.,
Джелилов А.Р.,
Хамзаев Б.М.
(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axborotnomasi, Samarqand
95
операции
проводилась
операция
трав-
матологического профиля.
Все пациенты получали стандартный режим
антибиотикопрофилактики: цефтриаксон 1 г 2 раз в
сутки, в/в.
В остром периоде проводилась комплексная
интенсивная
терапия,
которая
включала:
нейропротекцию, поддержание витальных функций
(ИВЛ, контроль АД температуры тела), препаратов,
оказывающих
влияние
на
гемостаз,
симптоматических средств.
Перевод на самостоятельное дыхание проводился
в
зависимости
от
течения
основного
нейрохирургического заболевания в сроки от 7 до 46
дней.
Набор пациентов проводился последовательно.
Критерии включения пациента в исследование:
диагностированная
ВАП.
Диагностика
осуществлялась по по критериям Committee of Disease
Control of USA(CDC) от 2011 года: Новый или
растущий персистирующий инфильтрат, либо
консолидация
очагов,
либо
кавитация
на
рентгенограмме, плюс один из клинических
критериев: Лихорадка выше 38° С, и/или лейкопения
<4000 или лейкоцитоз >12000 х 10
л
З, плюс 2
дополнительных критерия: Появление гнойной
мокроты, изменение характера или увеличение
количества мокроты, возрастающая потребность в
санации ТБД; Начало или усугубление кашля,
появление одышки или тахипноэ; Хрипы или жесткое
дыхание; Ухудшение обмена газов: падение РаО2,
PaO2/FiO2 <240, возрастание потребности в
кислороде.
Также
диагноз
обязательно
подтверждал-
сярезультатами бактериологического исследования.
Забор
материала
на
бактериологическое
исследование
осуществлялся
при
помощи
бронхоальвеолярного лаважа (BAL) и при помощи
трахеальной аспирации.
Критерии исключения:
аллергические реакции
на аминогликозиды в анамнезе, сопутствующая
острая инфекция другой локализации, крайне тяжелое
состояние пациента с прогнозируемой летальностью
в течение суток. В исследование не включены
пациенты,
у
которых
пневмония
была
диагностирована ранее 48 часов от начала ИВЛ.
При развитии ИВЛ- ассоциированной пневмонии
проводилась рандомизация пациентов в 2 группы по
стартовой антибиотикоте- рапии: Группа А - цефепим
(ультрапим) 2 г 2 раза в сутки, в/в + амикацин 500 мг
1 раз в сутки - 25 пациентов. Группа В - левофлокса-
цин (Левомак) 500 мг 2 раза в сутки, в/в, в комбинации
с амикацином 500 мг 1 раз в сутки, в/в - 23 пациента.
При отсутствии клинического эффекта либо при
отсутствии
чувствительности
по
данным
бактериологического исследования проводилась
замена антибиотиков.
Оценка эффективности терапии проводилась по
шкале
CPIS
(Клиническая
шкала
легочных
инфекций), включающей клинические показатели:
нормализация числа лейкоцитов, температуры тела,
исчезновение инфильтратов на рентгенограмме,
насыщение крови кислородом; по длительности
антибиотикотерапии в течение 28 дней со дня
выставления диагноза ВАП и по экономическому
эффекту. Данные были обработаны методами
вариационной статистики.
Результаты исследования.
Основные ха-
рактеристики изучаемых групп (пол, возраст,
характер основной патологии, характер и тип
выполненной операции) представлены в Таблице 1.
Пациенты были сравнимы по полу, возрасту,
основной патологии и характеристикам оперативного
вмешательства.
В обеих группах пневмония развивалась в
среднем на 4 сутки после перевода на ИВЛ.
Выявлена этиология ВАЛ при посеве тра-
хеальных аспиратов и промывных вод альвеолярного
лаважа.
Структура возбудителей ВАП не отличалась
статистически достоверно в группах А и В.
При анализе основных характеристик острого
периода (длительность ИВЛ, пребывания в ОРИТ,
общая
длительность
госпитализации)
группы
пациентов, получавших ультрапим в комбинации с
амикацином и левомак в комбинации с амикацином,
достоверно не различались (см. Таблицу 3).
Общая летальность среди пациентов обеих групп
составила 33% (16 из 48). Выявлена тенденция к
снижению летальности у пациентов, принимавших
ультрапим в комбинации с амикацином (7 из 25, 28%)
по сравнению с пациентами, получавших левомак
плюс амикацин (9 из 23, 39%). Изучаемые группы
исходно были сравнимы по степени тяжести,
согласно балльной оценке по шкале APACHE П.
Изменения степени тяжести на фоне проводимой
терапии представлены на Рис 1.
Фестник^&рача, Самарканд
2014, № 1
<Dofaor axborotnomasi, Samarqand
96
Таблица I
Основные характеристики пациентов, включенных в исследование
Характеристики
Основной режим антибиотикотерапии
Ультрапим + АмикацинЛевомак + Амикацин
(п=25)
(п=23)
Возраст, лет
48,9+12
46,2+9,7
Пол, абс. число (%)
• мужской,
15(75%)
14(61%)
• женский
5(25%)
6(39%)
Основная патология, абс.число (%):
Оперировано
Оперировано
• Ушиб головного мозга тяжелой степени
11 (44%)
9 (82%)
9 (39%) 7 (78%)
• Внутричерепная гематома (эпи-, субдуральная,
субарахноидальная гематома)
(
2(8%)
2(100%)
4(17%) 4(100%)
• ОНМК по геморрагическому типу
10(40%)
6(60%)
6 (26%) 3 (50%)
• Ушиб головного мозга в сочетании
с внутричерепной гематомой
2(8%)
2(100)
4(17)
4(100)
Длительность оперативного вмешательства
40±8
37 ±6
Срок развития пневмонии, сутки
4
4
Таблица 2 Видовой состав микроорганизмов, выделенных при исследовании БАЛ и эндотрахеальных ас-
пиратов у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией (абс.число, %)
___________ БАЛ (п=22)
Эндотрахеальные аспираты (п=26)
Klebsiella
pneumoniae -4 (18%) Klebsiella pneumoniae
-8 (31%)
Staphylococcus haemolyticus - 5
(23%)Staphylococcus haemolyticus - 7 (27%) Pseudomonas aeruginosa -3 (14%)
Pseudomonas
aeruginosa -3(12%)
Proteus spp 2 (9%)
Proteus — 1(4%)
Enterobacter spp -8 (36 %)Enterobacter spp 7(27%)
Таблица 3
1 сутки
5 сутки 10-14 сутки
Левомак + Амикацин Ультрапим + Амикацин
Рис.1. Динамика степени тяжести состояния пациентов (в баллах по шкале APACHE II)
Динамика показателя степени тяжести по
APACHE II при назначении Ультрапима в
комбинации с Амикацином и комбинации Ле- вомака
и Амикацина достоверно не различались, в тоже
время у пациентов, получавших Ультрапим в
комбинации с Амикацином, отмечались более низкие
показатели тяжести состояния на 4-5 сутки и 10-14
сутки терапии.
Длительность
Ультрапим плюс
Амикацин (п=25)
Левомак плюс
Амикацин (п=23)
- ИВЛ, часы
191
217
- пребывания в ОРИТ, дни
И,9
13,8
- госпитализации, дни
17,7
19,2
5 1
th
-______ L ______ ___ .
______
Течение основной патологии в сравниваемых группах
9 4
<Вестницврача, Самарканд
2014, № 1
‘Dofaor a^orotnomasi, Samarkand
97
Оценка клинической эффективности проведенной
антибактериальной терапии
Оценка клинической эффективности проводилась
согласно следующим критериям: выздоровление,
улучшение, без динамики, ухудшение, невозможно
оценить (см. Табл. 4). Положительная динамика
клинической картины пневмонии (выздоровление,
улучшение состояния) наблюдалась в у 6 из 23
пациентов (26%) пациентов, получавших Левомак +
Амикацин, и в большем проценте случаев (13 из 25
(55%)) у пациентов, которым назначались Ультрапим
+ Амикацин (р<0,05).
Смена антибактериальной терапии в срав-
ниваемых группах проводилась с неодинаковой
частотой: у 16 из 23 (69%) пациентов, получавших
Левомак + Амикацин, и у 12 из 25 (48%) пациентов,
получавших Ультрапим + Амикацин.
Таблица 4
Клиническая эффективность сравниваемых режимов антибиотикотерапии
Критерии эффективности
Ультрапим +
Амикацин (п=25)
Левомак + Амикацин
(п=23)
Выздоровление
7 (28%)
4 (17%)
Улучшение
6 (24%)
3 (13%)
Без динамики
4(16%)
7 (30%)
Ухудшение
6 (24%)
5 (22%)
Невозможно оценить
2 (8%)
4(17%)
Обсуждение. Полученные нами данные в целом не
противоречат опубликованным ранее литературным
источникам. В работах [1,2,10] приводятся схожие
данные относительно этиологии ВАП, однако мы
показали
большую
распространенность
Staph.
Haemolyticus, En- terobacter. spp. и относительно
меньшую встречаемость Pseudomonas aeruginosa. Из-
вестно, что спектр возбудителей госпитальных
пневмоний
значительно
различается
между
отделениями, что диктует необходимость создания
локальных бактериологических карт и подбора
эмпирической терапии на их основе [2,6].
Практически это осложняется тем, что большинство
возбудителей показывает высокую чувствительность
и к фторхинолонам, и к цефалоспоринам 4 поколения,
а клинический эффект не всегда соответствует
чувствительности, определенной в лаборатории.
Чувствительность бактериологического исследования
даже для промывных вод бронхоальвеолярного
лаважа составляет 73 ± 18%„ специфичность - 82 ±
19% [3,4,7]. Следовательно, решить вопрос об
оптимальной эмпирической терапии возможно лишь
при помощи клинических испытаний. Мы провели
рандомизированное клиническое испытание двух
режимов
антибиотикотерапии.
По
таким
характеристикам,
как
длительность
ИВЛ,
длительность нахождения в ОРИТ и госпитализации
между двумя группами не было выявлено достовер-
ной разницы. По показателям летальности Выявлена
тенденция к снижению летальности у пациентов,
принимавших ультрапим в комбинации с амикацином
(7 из 25, 28%) по сравнению с пациентами,
получавших левомак плюс амикацин (9 из 23, 39%).
Динамика показателя степени тяжести по
APACHE II при назначении Ультрапима в
комбинации с Амикацином и комбинации Ле- вомака
и Амикацина достоверно не различались, в тоже время
у пациентов, получавших Ультрапим в комбинации с
Амикацином, отмечались более низкие показатели
тяжести состояния на 4-5 сутки и 10-14 сутки терапии.
Положительная динамика клинической картины
пневмонии (выздоровление, улучшение состояния)
наблюдалась в у 6 из 23 пациентов (26%) пациентов,
получавших Левомак + Амикацин, и в большем
проценте случаев (13 из 25 (55%)) у пациентов,
которым назначались Ультрапим + Амикацин
(р<0,05).
Выводы
Применение комбинации препаратов Це- фепим +
Амикацин повышает эффективность лечения ВАП по
сравнению с комбинацией Левофлоксацин +
Амикацин и достоверно снижает летальность у
данной категории больных.
Литература
L.David R.P. The Microbiology of Ventilator-Associated Pneumonia // Respiratory care. - 2005. - V. 50. - P. 6-24. 2. Nie- dermanM. S.,Craven D. E., et al
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia //American Thoracic Society
Documents. - 2004. - V. 1. - P. 1-29. 3. Pesci A, Majori M, Caminati A Bronchoalveolar lavage in intensive care units// Monaldl Arch Chest Dis. - 2004. - V. 61
(1). - P. 39-43. 4. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and
nonbronchoscopic blind broncho-alveolar lavage fluid // Am Rev Respir Dis. - 1991. - V. 9. - P. 1121-1266. 5. Rello J., Diaz E. Pneumonia in intensive care unit//
Crit Care Med. - 2003. - V. 31 (10). - P. 2544-2551. 6. Sandiumenge A., Diaz E., Bodi M. et al. Treatment of ventilator- associated pneumonia: a patient-based
approach based on the rules of "The Tarragona strategy"// Intensive Care Med. - 2003. -V. 29. - P. 876-883. 7. Torres A., El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in
the diagnosis of ventilator-Vincent J-L. Ventilator-associated pneumonia//! Hospital Infection. - 2004. - V. 57. - P. 272-280. www.who.int/ru/ 8. Чучалин А.Г.,
Синопальников А.И. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая
микробиология, антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7. - С. 64-89.
