На сегодня травма считается четвертой по значимости, а у лиц в возрасте до 45 лет – первой причиной смерти. При этом именно абдоминальная травма является причиной смерти у 7-10% пострадавших. Согласно недавно опубликованному обзору А.М.Хаджибаева с соавт., «...повреждения органов брюшной полости диагностируются у 28,2% экстренно оперируемых лиц, пострадавших в ДТП...» 1 . При этом травмы живота в современных условиях характеризуются высоким удельным весом множественных и сочетанных повреждений, отличающихся высокой, не имеющей тенденции к снижению, летальностью, достигающей 58%. Одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения этой категории пострадавших является взаимное отягощение сочетанных повреждений разных анатомических зон и отсутствие четкой клинической картины внутрибрюшного кровотечения на на этом фоне. Частота диагностических ошибок, по данным различных авторов, колеблется в пределах 20-45%, а при тяжелых повреждениях увеличивается до 73,1%. Данное обстоятельство привело к повсеместному распространению тактики раннего выполнения пробной лапаротомии, не дожидаясь развития разлитого перитонита или гемодинамически значимого внутрибрюшного кровотечения. Однако, количество неоправданных лапаротомий, при которых признаков продолжающего кровотечения не выявлено, а повреждения органов брюшной полости не являются жизненноопасными, составляет 7-28,6%, а при тяжелой сочетанной травме возрастает от 50 до 80%. При этом очевидно, что выполнение неоправданных диагностических оперативных вмешательств усугубляет тяжесть состояния больных, особенно с тяжелой сочетанной травмой живота. Травматичность лапаротомии в таких случаях часто оказывается несопоставимой с объемом того оперативного вмешательства, ради которого она выполняется. В свете вышесказанного становиться очевидным пересмотр существующих алгоритмов и протоколов ведения этой тяжелой категории пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости. В настоящий период в отечественном здравоохранении предприняты масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению медицинской помощи. В этом направлении, в частности, в улучшении качества хирургического лечения больных с закрытой травмой живота, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания медицинской помощи требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности новых методов диагностики и лечения закрытых травм живота.В связи с этим, в 56-й цели 4-части 7 приоритетных направлений, обозначенных в стратегии развития страны на 2022-2026 годы определены задачи по «...охране здоровья населения, повышению потенциала медицинских работников и реализации комплекса мер, направленных на реализацию программы развития системы здравоохранения на 2022-2023годы... » 2 Исходя из этого данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года УП-6110 «О мерах по внедрению принципиально новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых в системе здравоохранения реформ», УП-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы» в Постановлениях ПП-4887 от 10 ноября 2020 года за «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и ПП-4891 от 12 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению общественного здоровья путем дальнейшего повышения эффективности работ по медицинской профилактике», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере. Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационная работа выполнена в соответсвии с приоритетным направлением развития науки и технологий Республики VI. «Медицина и фармакология». Степень изученности проблемы. На сегодня считается общепринятым, что в диагностике повреждений органов брюшной полости МСКТ является ʌ˄˄золотым стандартом. Но тем не менее метод имеет и ряд таких недостатков, как высокая стоимость исследования, невозможность выполнения исследования у постели больного, наличие лучевой нагрузки, нефротоксичность МСКТ с контрастным усилением, вероятность появления артефактов из-за движения пациента и др (Sahu A.K. et al., 2021). В последние годы прослеживается тенденция к расширению географии внедрения нехирургической тактики ведения больных с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При соблюдении определенных условий этот подход показал свою эффективность. Однако, нерешенными остаются целый ряд дискутабельных вопросов, таких как продолжительность клинического и инструментального обследования пациентов, сроки возобновления приема пищи, продолжительность постельного режима, безопасные сроки и дозы антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоэмболических осложнений травмы и др (Romeo L.С. et al., 2021). На этом фоне все больший интерес хирургов вызывает применение лапароскопии у больных с изолированными и сочетанными травмами живота. Но тем не менее, по мере совершенствования возможностей методов лучевой (в т.ч. и интервенционной) визуализации, расширения показаний к нехирургической тактике ведения пострадавших, проселживатся устойчивая тенденция к снижению использования лапароскопии у больных с абдоминальной травмой (Yildirim M.B. et al., 2021). Более точная предоперационная лучевая диагностика объема и характера внутрибрюшных повреждений в совокупности с диагностическими возможностями лапароскопии способствовали заметному снижению частоты напрасных (диагностических) лапаротомий (Tang A.К. et al., 2021). Однако, имеющиеся в литературе сообщения о растущей тенденции применения лечебных возможностей лапароскопии, все же, не позволяют сделать однозначный вывод о безопасности и эффективности метода ввиду небольшого количества наблюдений, включенных в опубликованные исследования, низкого качества проведенных исследований, ретроспективный наблюдательный характер исследований (низкий уровень доказательности), наличия высокого риска субъективности и высокая гетерогенность полученных отдельными авторами результатов (Stockinger Z.T. et al., 2018). Кроме того, несмотря на все очевидные преимущества применения лапароскопии при травмах живота, все же, по мнению большинства специалистов, она применимо у больных со стабильной гемодинамикой. Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета № 5436-012000262 на тему «Создание и внедрение современных технологий профилактики, диагностики и лечения травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.). Целью исследования является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с закрытой травмой живота (ЗТЖ) путем разработки нового подхода к ультразвуковой оценке количества гемоперитонеума, расширения и конкретизации показаний к применению лапароскопии с учетом объема свободной жидкости в брюшной полости. Задачи исследования: Внедрить в клиническую практику FAST-протокол ультразвукового обследования больных с ЗТЖ, определить характерную ультразвуковую семиотику и диагностическую ценность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений, разработать способ ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости при этой травме. Путем мультифакторного анализа выявить наиболее точный и доступный для практического использования критерий, определяющий выбор тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой. Обосновать целесообразность расширения и конкретизации показаний к первичной лапароскопии у больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой. В сравнительном аспекте изучить ближайшие результаты применения различных хирургических стратегий ведения больных с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики. Объектом исследования явились 160 пациентов с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики, отобранными с учетом критериев включения и исключения из исследования и подвергнутыми лапароскопическим (51) и открытым лапаротомным (109) вмешательствам. Предметом исследования явились информативность УЗИ в выявлении прямых и косвенных признаков внутрибрюшных повреждений при ЗТЖ у больных со стабильной гемодинимикой, выявление характерной сонографической семиотики этого вида травмы, сравнительный анализ результаты лапароскопических и открытых лапаротомных хирургических вмешательств у этой категории пациентов. Методы исследования. В процессе исследования применены общеклинические, лабораторные (общий анализ мочи и крови, биохимические исследования крови), инструментальные (рентгенография, УЗИ, МСКТ, лапароскопия) исследования, а также методы медико-биологической статистики. Научная новизна исследования заключается в следующем: у больных с ЗТЖ со стабильной гемодинамикой подробно описана и иллюстрирована характерная сонографическая семиотика внутрибрюшных повреждений, на большом клиническом материале дополнительно изучены чувствительность, специфичность и точность УЗИ в выявлении свободной жидкости в брюшной полости и других признаков механической травмы органов брюшной полости; предложен принципиально новый подход к ультразвуковой оценке дискретных объемов свободной жидкости в брюшной полости, основанная на учете толщины слоя жидкости и ее распространенности в зонах брюшной полости, применение которого не усложняет и не удлиняет процедуру FAST-протокола, позволяет определить критические объемы гемоперитонеума, имеющие решающее значение в выборе тактики хирургического лечения ЗТЖ; выявлена ярко выраженная прямая корреляции (R=0.9148) между частотой конверсии и объемом гемоперитонеума, доказана высокая информативность УЗИ критерия «свободная жидкость в брюшной полости >500 мл» в прогнозировании наличия серьезного внутрибрюшного повреждения (VPV=94,2%), путем расчета величины показателя относительного риска (RR=4,862) и вероятности наличия серьезного внутрибрюшного повреждения (EER=93,5%) обоснована целесообразность использования УЗИ-показателя «свободная жидкость в брюшной полости < или >500 мл» в выборе тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ; доказано, что у значительной части (62,8%) пострадавших с ЗТЖ со стабильными показателями гемодинамики интраоперационно обнаруживаются повреждения, которые по своему характеру и тяжести потенциально могут быть без особых технических сложностей устранены лапароскопическим способом, что еще раз обосновывает необходимость и безопасность расширения показаний к лапароскопии при травмах живота.Отбор больных для лапароскопических вмешательств с помощью предлагаемого алгоритма, миниинвазивность и малотравматичность этого хирургического пособия способствуют заметному снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков нахождения больных в стационаре. Практические результаты исследования заключается в следующем: для практического использования предлагается подробное иллюстирированное описание прямых и косвенных ультразвуковых признаков повреждения органов брюшной полости при ЗТЖ; показана высокая практическая ценность в диагностике травм живота процедуры FAST-протокола, который является доступным для всех клиник экстренной медицинской помощи, относительно недорогим и удобным методом многократного обследования у постели пациента, не сопряженным лучевой нагрузкой для больного и медперсонала; представлен простой способ прогнозирования наличия серьезного внутрибрюшного повреждения у больных с ЗТЖ, определены критические объемы гемоперитонеума (< или >500 мл), имеющие решающее значение в выборе тактики хирургического лечения ЗТЖ; разработан и обоснована клиническая эффективность алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ на основе ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости. Достоверность результатов исследования обеспечена использованием современных методов обследования больных, соблюдением четко сформулированных и методологически оправданных критериев включения и исключения больных из исследования, достаточным количеством и репрезентативностью наиболее значимых параметров сравниваемых клинических групп исследования, сравнением результатов исследований с иностранными и отечественными исследованиями, подтверждением первичных материалов уполномоченными структурами. Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная и, не менее важная, практическая значимость результатов исследования заключается в разработке нового методологического подхода к измерению объема гемоперитонеума у больных с травмами живота. Этот метод в совокупности с предлагаемой готовой шкалой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости не требует дополнительного оборудования, не усложняет и не удлиняет процедуру рутинно используемого на сегодня FAST-протокола, отличается универсальностью для применения при других патологических состояниях, сопровождающихся избыточным накоплением жидкости в брюшной полости. Результаты исследования демонстрируют наличие ярко выраженной корреляционной связи между объемом гемоперитонеума и тяжестью внутрибрюшных повреждений, что позволяет использовать этот феномен в качестве прогностического критерия. Основные результаты исследования, имеющие несомненную практическую ценность, нашли свое отражение в разработанном «Алгоритме выбора тактики хирургического лечения ЗТЖ на основе ультразвуковой оценки объема свободной жидкости в брюшной полости». Внедрение результатов исследования: По результатам совершенствования диагностики и тактики хирургического лечения больных с ЗТЖ: разработаны методические рекомендации «Выбор тактики хирургического лечения закрытой травмы живота на основе ультразвуковой оценки характера и тяжести травмы» (заключение Министерства здравоохранения №8 н-р/1282 от 15 ноября 2022 года). Предложенные рекомендации позволили повысить эффективность диагностики внутрибрюшных повреждений у больных с травмой живота; результаты научных исследований по совершенствованию диагностики и хирургического лечения больных с ЗТЖ внедрены в медицинскую практику, в том числе в клиническую практику Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи и его Самаркандского, Сурхандарьинского и Навоийского филиалов (заключение Министерства здравоохранения №8 н-з/699 от 21декабря 2022 года). Внедрение полученных результатов в клиническую практику позволило повысить качество оказываемой высокотехнологичной хирургической помощи больным с изолированными и сочетанными травмами живота, сократить среднюю продолжительность лапароскопических процедур с 103,0±48,7 до 57,0±40,8 мин (р<0,001), сроков нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии с 2,8±1,1 до 1,8±1,0 дней (р<0,001), стационарного лечения с 8,7±3,4 до 5,3±2,9 суток (р<0,05), заметному снижению частоты послеоперационных осложнений с 11,9 до 3,1% (р=0,144). Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 9 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 6 республиканских. Опубликованность результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 10 журнальных статей в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаци основных научных результатов докторских диссертаций, из них 9 в республиканских и 1 в зарубежных изданиях.
Стоматологическая патология у лиц старших возрастных групп разнообразна, у этой категории пациентов регистрируется увеличение тяжести и интенсивности воспалительно-деструктивного поражения пародонта, кариеса и некариозных поражений зубов, патология слюнных желёз и слизистой оболочки полости рта, протезный стоматит и т.д. Эти заболевания требуют применения комплекса лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, длительного лечения, а также значительных экономических затрат на содержание членов общества, утративших из-за болезни возможность трудиться.
Актуальность и востребованность темы диссертации. В связи со старением населения, переходом многих заболеваний в хронический процесс, увеличением количества диагнозов нередко допускается полипрагмазия. Хотя лечение пациентов со сложными медицинскими проблемами с помощью правильных лекарств может улучшить клинические исходы, качество жизни и ожидаемую продолжительность жизни, риск побочных реакций на лекарства из-за полипрагмазии увеличивается, что в некоторых случаях приводит к госпитализации и даже смерти. Поэтому крайне важно иметь системы, обеспечивающие начало приема лекарств только по показаниям, полную информированность пациентов о преимуществах и возможных осложнениях лечения, а также регулярное обследование пациентов для обеспечения соблюдения режима приема лекарств.
В период пандемии COVID-19 допускалась чрезмерная полипрагмазия для улучшения состояния инфицированных больных, снижения температуры тела, улучшения дыхания, помощи при отхождении мокроты, облегчения болей в костях и т.д., причины инвалидности также являются следствием необоснованного применения лекарственных средств. Односторонний подход к назначению лекарств является основной причиной смертности и инвалидности. Риск полипрагмазии выше в уязвимых группах, в том числе у людей с уже существующими заболеваниями, такими как диабет и ревматические заболевания, а также у пожилых пациентов.[1] Как пациенты домов престарелых, так и пациенты которые находятся вне дома, подвержены повышенному риску осложнений от полипрагмазии. Факторы риска желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом противовоспалительных препаратов, были выявлены в ряде исследований методом случай-контроль и в экспериментальных группах, в то время как в других сравнивались результаты исследований пациентов, принимающих и не принимающих противовоспалительные препараты.
В нашей стране осуществляются комплексные меры, направленные на развитие медицинской отрасли, в частности, на уменьшение функциональных и органических нарушений органов пищеварения и их осложнений, а также на совершенствование и профилактику методов лечения заболеваний и достигаются определенные результаты. В связи с этим в соответствии с семью приоритетами стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы определены такие задачи, как «...повышение качества оказания квалифицированных услуг населению в первичном медикосанитарном обслуживании...» в поднятии уровня медицинского обслуживания населения на новый уровень. На основе этой задачи проведен сравнительный морфологический и морфометрический анализ строения стенки кардиального, фундального, телесного и пилорического отделов желудка белых крыс-самцов, морфологический и морфометрический анализ стенки желудка как структурной структуры, слизистой и подслизистой основе, в результате оценки их изменений при экспериментальной полипрагмазии, разработки профилактики заболеваний, а также совершенствования лечебных мероприятий, позволили снизить показатели инвалидизации, обусловленной осложнениями заболевания.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ.проводимых в системе здравоохранения»[2] и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач. [1] Stocks SJ, et al. Изучение различий в безопасности назначений в общей врачебной практике Великобритании: перекрестное исследование с использованием исследования клинической практики. 2015 [2] Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ.проводимых в системе здравоохранения»
Одним из распространенных заболеваний детского возраста является |острые риниты и часто наблюдается в раннем возрасте. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5% - 2%.
Современные литературные данные показали, что почти все работы, по изучению морфологической картины при рините, носили фрагментарный характер. Не до конца изученными остаются морфологические показатели структуры слизистой оболочки полости носа.
Клинически нейротрофические нарушения проявляются чаще всего при острых заболеваниях головного мозга (инсультах, травмах, менингоэнцефалитах и т. п.), сопровождающихся вовлечением гипоталамуса - гипофиза, ствола мозга, симпатических и блуждающих нервов [3]. При этом наибольшие функциональные и морфологические нарушения отмечаются в желудочно-кишечном тракте (язвы, эрозии, кровоизлияния), легких (отек, пневмония) и поджелудочной железе (преходящие гипергликемии) [1, с.529] и печени (4, с. 170]. Несмотря на то, что главный театр действий выражается в локальной катастрофе головного мозга и неврологических нарушениях, большинством исследователей и практических врачей, не придаётся, должного внимания существенной роли «основной лаборатории» организма - морфофункциональному состоянию печени [7, с. 876].
Ранняя диагностика гемореологических нарушений на начальных стадиях гипертонической болезни в условиях жаркого климата. Сухие и жаркие климатические условия естественным образом приводят к ухудшению реологии крови, повышению уровня вязкости крови и агрегации форменных элементов. Это повышает риск микро - и макрореологических нарушений, образования агрегатов и тромбоэмболии.
Целью исследования явилось изучение иммунологического цитокинового статуса у женщин с сочетанной формой миомы и аденомиоза для определения их роли в течение заболевания. Методы. Обследовано всего 165 женщин с миомой матки и/или аденомиозом и пациентки разделены на 3 группы. Методами исследования были динамическое исследование кровотока узлов путем УЗИ с допплерометрией и иммунологическое исследование крови. Результаты: определение уровня провоспалительных цитокинов у пациенток до лечения показало следующие результаты: уровень IL-1, IL-6 и TNF-α было выше во всех трех группах, чем в контрольной группе После терапии во всех трех группах отмечалось снижение уровней IL-1, IL-6 и TNF-α, а также VEGF, что доказқвало на эффективность терапии. Обсуждение: повышение уровня цитокинов в крови наиболее выражено при сочетанных формах миомы и аденомиоза по сравнению с изолированными формами миомы и аденомиоза. Это свидетельствует об участии иммунной системы в развитии и прогрессировании таких гиперпластических процессов матки, как миома и аденомиоз.
Объекты исследования: 97 больных АС, 20 здоровых добровольцев.
Цель работы: Оценить метаболическую активность эритроцитов и особенности феррокинетики, клиническую эффективность при включении Флогэн-зима в комплексную терапию больным АС.
Методы исследования: Функционально-метаболическое состояние эритроцитов и феррокинетика (железо сыворотки, ферритин, насыщение трансферрина железом), ПОЛ-АОС.
Полученные результаты и их новизна: Впервые проведено целенаправленное комплексное изучение показателей метаболических процессов в эритроцитах и феррокинетики, процессов ПОЛ-АОС, фактора Виллебранда, атерогенности во взаимосвязи с клиническим течением заболевания. Отмечено, что функционально-метаболические нарушения в эритроцитах и феррокинетика обусловливают системные сдвиги в крови, степень изменение которых ассоциируется с тяжестью клинического течения АС. Впервые выявлено, что включение в комплексное лечение Флогэнзима улучшает клиническое течение заболевания. Установлено, что сокращение сроков клинического выздоровления ассоциируется с нормализацией показателей, характеризующих функционально-метаболическую активность в эритроцитах и феррокинетику. Доказано, что СЭТ повышает эффективность традиционной терапии, путем направленного улучшения функционально-метаболических процессов в эритроцитах, энергической активности и феррокинетики, что позволяет включать препараты СЭТ для гемической гипоксии у больных АС.
Практическая значимость исследования. Использование Флогэнзима в комплексном лечении АС повышает эффективность терапии, уменьшает побочные действия лекарственных средств, позволяет снизить дозы базисных препаратов и НПВП. Со стороны лабораторных показателей на фоне Флогэнзима наблюдалось более значимое снижение содержания острофазных показателей, нарастание концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови.
Степень внедрения и экономическая эффективность: выводы и практические рекомендации внедрены в практику отделений ревматологии, нефрологии 3 клиники ТМА и используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии, народной медицины, внутренних болезней для стоматологического факультета и клинической фармакологии ТМА.
Область применения: ревматология, терапия.
Многочисленные доказательства показали, что повышенный уровень тропонина в крови тесно связан с плохим прогнозом у пациентов с новым коронавирусным заболеванием (COVID-19). Возможные механизмы повреждения миокарда при COVID-19 включают ишемию из-за недостаточности кровообращения и дыхания, эпикардиальную или интрамиокардиальную тромботическую обструкцию малых коронарных артерий из-за повышенной свертываемости крови и миокардит.
Изучить изменения в системе гемостаза у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом на основании изучения клинических показателей и системы гемостаза крови.