12 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.643:616-073.75
РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ВЫПОЛНЕНИЯ БЕЗДРЕНАЖНОЙ И АБСОЛЮТНО
БЕЗДРЕНАЖНОЙ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
НЕФРОЛИТИАЗОМ
Ф.А. АКИЛОВ, Ш.Т. МУХТАРОВ, Ф.Р. НАСИРОВ, Д.Х. МИРХАМИДОВ, Ё.У. САФАЕВ
1 – Ташкентская Медицинская Академия;
2 - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
НЕФРОЛИТИАЗИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШДА ДРЕНАЖСИЗ ВА АБСОЛЮТ
ДРЕНАЖСИЗ ПЕРКУТАН НЕФРОЛИТОТРИПСИНИ БАЖАРИШ АЛГОРИТМИНИ ИШЛАБ
ЧИҚИШ
Ф.А. АКИЛОВ, Ш.Т. МУХТАРОВ, Ф.Р. НАСИРОВ, Д.Х. МИРХАМИДОВ, Ё.У. САФАЕВ
1 - Тошкент Тиббиёт Академияси;
2 – Республика ихтисослаштирилган урология илмий-амалий тиббиёт маркази,
Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
DEVELOPMENT OF ALGORITHMS FOR PERFORMING TUBELESS AND TOTALLY TUBELESS
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN PATIENTS WITH NEPHROLITHIASIS
F.A. AKILOV, SH.T. MUKHTAROV, F.R. NASIROV, D.KH. MIRKHAMIDOV, Y.U. SAFAEV
1 - Tashkent Medical Academy;
2 - Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Urology,
Republic of Uzbekistan, Tashkent
Юқори сийдик йўлларида тошлари бўлган 345 та беморни комплекс текширувдан ўтказилди ва
даволанди. Дренажсиз ва абсолют дренажсиз ПКНЛТни бажариш алгоритмини қўллаш операция
бўлган беморларнинг 51,9%-да дренажсиз, 38,8%-да эса абсолют дренажсиз ПКНЛТни амалга ошириш
имконини берди. Натижада катетер-ассоциацияланган сийдик йўллари инфекциясининг частотаси,
мувофиқ равишда, 5,2% ва 14,4%-га камайди. Ишлаб чиқилган дренажсиз ва абсолют дренажсиз
ПКНЛТни
бажариш
алгоритмини
даволаш
чора-тадбирлари
комплексига
киритилиши
нефролитиазнинг эндоскопик жарроҳлик тактикасини оптималлаштиришга ва даволашнинг клиник
самарадорлигини оширишга имкон беради.
Калит сўзлар:
нефролитиаз, буйрак ва сийдик найи тошлари, эндоскопик даво, асоратлар.
A comprehensive examination and treatment of 345 patients with stones of the upper urinary tract. The
use of the drainage-free and completely drainage-free PNL algorithm allowed 51.9% of the operated patients
to perform the drainage-free PNL, and for 38.8%, the completely drainless PNL. As a result, the frequency of
the catheter-associated BMI decreased, respectively, by 5.2% and 14.4%. The inclusion in the complex of ther-
apeutic measures of the developed algorithm for performing a drainage-free and completely drainage-free PNL
allows optimizing the tactics of endoscopic nephrolithiasis surgery and increasing the clinical efficacy of
treatment.
Key words:
nephrolithiasis, kidney and ureter stones, endoscopic treatment, complications.
Актуальность.
После перкутанной нефро-
литотрипсии (ПКНЛТ), как и после любого дру-
гого хирургического вмешательства, могут возни-
кать различные, в ряде случаев опасные для жиз-
ни, осложнения [6]. Одним из таких осложнений
является катетер-ассоциированная инфекция мо-
чевого тракта (КАИМТ). Источником около 40%
всех нозокомиальных инфекций является мочевой
тракт. Большинство пациентов с нозокомиальны-
ми инфекциями мочевого тракта (ИМТ) имеют в
анамнезе либо какую-то манипуляцию на моче-
половом тракте (около 10-20%), либо длительную
катетеризацию (около 80%), или же оба указан-
ных фактора [1]. По результатам двух расширен-
ных исследований распространенности нозокоми-
альной ИМТ [2,3], выявлено, что наибольший
процент нозокомиальной ИМТ, составляет имен-
но катетер-ассоциированная (63% и 74% соответ-
ственно). Она является второй по частоте причи-
ной возникновения инфекции сосудистого русла
(после инфекций возникающих вследствие ис-
пользования сосудистых катетеров), при этом
каждый эпизод симптоматической КАИМТ обхо-
дится примерно в 676 долларов США, а каждый
случай бактериемии, вызванной КАИМТ, обхо-
дится в 2836 долларов [9]. Наиболее часто
КАИМТ развивается из собственной кишечной
флоры пациента [5]. Ежедневно, в среднем, у 3-
10% пациентов, имеющих дренажи в мочевых
путях, развивается асимптоматическая бактери-
урия [7]. Наилучшим методом профилактики
КАИМТ, является отказ от использования моче-
вых дренажей или же их скорейшее удаление [4].
В связи с этим, в последние годы, уделяется вни-
мание бездренажному (tubeless) эндоскопическо-
му лечению камней верхних мочевых путей [8].
Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, Ф.Р. Насиров, Д.Х. Мирхамидов, Ё.У. Сафаев
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 13
Рис. 1.
Алгоритм выполнения без дренажной и абсолютно без дренажной ПКНЛТ в лечении больных
нефролитиазом. ПКНЛТ - перкутанная нефролитотрипсия; ЭУВЛ - экстракорпоральная ударно-
волновая литотрипсия; МВП - мочевыводящие пути; ЧЛС – чашечно-лоханочная система.
Цель исследования
- оптимизировать так-
тику эндоскопической хирургии нефролитиаза и
повысить клиническую эффективность лечения
больных с камнями верхних мочевых путей.
Материал и методы.
Основу данного ис-
следования составили результаты обследования и
лечения 345 больных с камнями верхних мочевых
путей, из них мужчин - 218 (63,2%), женщин - 127
(36,8%). Средний возраст пациентов колебался от
9 до 71 (36,2±3,3) лет. Средние значения размера
камней в группах были схожими. У пациентов,
которым была выполнена стандартная ПКНЛТ,
размер камней составил, в среднем, 30,9±3,2 мм
(10-80 мм), в группе больных, которым была вы-
полнена бездренажная ПКНЛТ - 27,7±1,2 мм (7-71
мм), абсолютно бездренажная ПКНЛТ - 26,3±1,3
мм (7-65 мм).
Протокол
клинического
обследования
больных с мочекаменной болезнью включал:
оценку жалоб и сбор анамнеза; физикальное об-
следование; ультразвуковое исследование (УЗИ)
почек и мочевых путей; рентгенологическое ис-
следование; общеклинические и биохимические
исследования крови; качественный и количе-
ственный микроскопический анализ мочи; бакте-
риологическое исследование мочи по показаниям.
Всем больным были выполнены эндоскопические
операции в соответствии разработанного алго-
ритма эндоскопического лечения больных с кам-
нями верхних мочевых путей (рис. 1).
Алгоритм бездренажной и абсолютно
бездренажной ПКНЛТ в лечении больных нефро-
литиазом выполняется следующим образом:
- выполняют стандартную перкутанную
нефролитотрипсию;
- при наличии клинически значимых рези-
дуальных камней (независимо от наличия или от-
сутствия повреждения мочевыводящих путей)
операцию завершают с установкой нефростомы
и/или мочеточникового катетера. Для ликвидации
резидуальных камней вторым этапом выполняют,
в зависимости от количества и размеров резиду-
альных камней, повторную перкутанную нефро-
литотрипсию (ПКНЛТ) или экстракорпоральную
ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ);
- при отсутствии резидуальных камней или
наличии клинически незначимых резидуальных
камней оценивают наличие интраоперационных
осложнений (кровотечение, повреждение моче-
выводящих путей);
-
при отсутствии интраоперационных
осложнений операцию завершают без установки
нефростомы, мочеточникового стента или катете-
ра (абсолютно бездренажная ПКНЛТ);
- в случаях, когда имеется интраоперацион-
ное кровотечение или повреждение (перфорация)
чашечно-лоханочной системы почки (ЧЛС), опе-
рацию завершают с установкой гемостатической
нефростомы (стандартное завершение операции);
- в случаях, когда интраоперационное кро-
вотечение незначительное, операцию завершают с
установкой мочеточникового стента или катетера
(бездренажная ПКНЛТ). Эффективность приме-
нения методов оперативного лечения оценивали
по следующим параметрам: продолжительность
операции; частота, характер и выраженность ин-
Разработка алгоритма выполнения бездренажной и абсолютно бездренажной …
14 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
тра- и послеоперационных осложнений в течение
1 месяца наблюдения после операции; сроки пре-
бывания пациента в стационаре после операции
(число койко/дней); сроки удаления дренажей,
необходимость в гемотрансфузии; наличие и вы-
раженность болевого синдрома (потребность в
диклофенаке в мг); степень тяжести послеопера-
ционных осложнений по адаптированной класси-
фикации Clavien-Dindo.
Наличие резидуальных камней оценивали в
период выполнения операции и в течение первых
суток после операции при помощи УЗИ почек и
обзорной урографии.
Результаты и обсуждение.
Анализ резуль-
татов исследования показал, что при выполнении
перкутанной нефролитотрипсии перфорация ЧЛС
почки наблюдалась в 5 (1,4%) случаях, интенсив-
ное кровотечение - в 7 (2,0%) случаях, резидуаль-
ные камни были оставлены в 20 (5,8%) случаях.
Во всех этих 32 (9,2%) случаях операции были
завершены с установкой нефростомического дре-
нажа. Число резидуальных камней составило от 1
до 11 штук, размером 6-15 мм, все они находи-
лись в чашечках. Причиной резидуальных камней
в 7 (20,0%) случаях явилась плохая эндоскопиче-
ская видимость из-за интраоперационного крово-
течения, обусловленная интраоперационными
манипуляциями эндоскопом при удалении и дез-
интеграции камней чашечек, в 13 (80,0%) случаях
– недоступность чашечки. Впоследствии, 10
(50,0%) из 20 больных с резидуальными камнями
выполнены дополнительные оперативные вмеша-
тельства: 8 (40,0%) больным эффективно прове-
дена ЭУВЛ, 2 (10,0%) - повторная ПКНЛТ. У 10
(50,0%) пациентов резидуальные камни расцене-
ны как клинически незначимые, не требовавшие
дополнительные вмешательства для их удаления.
Во время операции у 179 (51,9%) пациентов
наблюдалось незначительное интраоперационное
кровотечение, которое к моменту завершения
операции практически прекратилось. При наблю-
дении за характером мочи, выделяемой из моче-
точникового катетера, моча была незначительно
окрашена кровью. В связи с чем, катетер был
оставлен в мочеточнике на 24 часа для дрениро-
вания почки через естественные мочевые пути. У
7 (3,9%) из 179 пациентов после удаления камней,
к моменту завершения операции, при контроль-
ной рентгенотелескопии были обнаружены рези-
дуальные камни размером 3-4 мм, которые нахо-
дились в недоступных для эндоскопа чашечках.
Они были расценены как клинически незначимые,
и не требовали дополнительные вмешательства
для их удаления. В остальных 172 (96,1%) случа-
ях резидуальных камней не было. Таким образом,
179 пациентам была выполнена бездренажная
ПКНЛТ. У 134 (38,8%) пациентов не наблюдалось
интраоперационное кровотечение, при наблюде-
нии за характером мочи, выделяемой из мочеточ-
никового катетера, к моменту завершения опера-
ции, моча была светлой. При контрольной рент-
генотелескопии резидуальные камни не были об-
наружены. У этой группы больных операции бы-
ли завершены без установки каких-либо дрена-
жей, т.е. была выполнена абсолютно бездренаж-
ная ПКНЛТ. Анализ результатов исследования
частоты и характера интраоперационных ослож-
нений показал, что у пациентов, которым была
выполнена стандартная ПКНЛТ, интраопераци-
онные осложнения наблюдались в 3,4% случаях,
из них интраоперационная кровопотеря - в 2,0%
случаях, при объеме от 150 до 1000 (382,5±206,1)
мл, перфорация мочеточника – в 1,4%. При вы-
полнении как бездренажного, так и абсолютно
бездренажного способов ПКНЛТ, интраопераци-
онных осложнений не было. Сравнительный ана-
лиз результатов примененных способов ПКНЛТ
показал, что при применении как бездренажной,
так и абсолютно бездренажной ПКНЛТ, продол-
жительность операций была более короткой
(67,5±3,2 минут и 58,9±3,1 минут, соответствен-
но), чем при выполнении стандартной ПКНЛТ
(89,7±3,5 минут). Также, после выполнения
бездренажных способов операции, у пациентов в
более ранние сроки удаляли мочеточниковые ка-
тетеры или стенты и выписывали их раньше, чем
после стандартного вмешательства.
Однако, при выполнении бездренажных
способов ПКНЛТ потребность в аналгезии в
послеоперационном периоде, особенно, в течение
первых суток после операции, была более
высокой, чем после стандартной ПКНЛТ, так как
для визуального наблюдения за наличием
гематурии
всем
пациентам
устанавливали
уретральный
катетер,
который
вызывал
дискомфорт. Анализ результатов исследования
выявил, что как после выполнения стандартной,
так
и
бездренажной
методики
ПКНЛТ,
наблюдается катетер-ассоциированная инфекция
мочевого тракта. Однако, после выполнения
абсолютно
бездренажной
ПКНЛТ,
она
встречается значимо реже (в 7,5±3,4% случаев),
чем при выполнении бездренажного способа (в
16,7±4,1% случаев) и стандартной ПКНЛТ (в
21,9±7,3%
случаев).
Появление
катетер-
ассоциированной инфекции у пациентов после
абсолютно бездренажной ПКНЛТ, по нашему
мнению, связано с установкой, в конце операции,
постоянного
уретрального
катетера
для
визуального
наблюдения
за
характером
выделяемой мочи.
Сравнительный анализ результатов между
группами по послеоперационным осложнениям,
согласно адаптированной классификации Clavien-
Dindo, показал, что они значимо чаще
наблюдаются после стандартной ПКНЛТ (в
Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, Ф.Р. Насиров, Д.Х. Мирхамидов, Ё.У. Сафаев
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 15
25,0±4,9% случаев), чем после бездренажной (в
13,9±2,6% случаев) и абсолютно бездренажной (в
11,9±2,8%
случаев).
При
этом,
после
бездренажной
и
абсолютно
бездренажной
ПКНЛТ, чаще наблюдаются осложнения легкой
степени тяжести, тогда как после стандартной
ПКНЛТ,
относительно
чаще
наблюдаются
осложнения более тяжелой степени.
Все указанное обусловило значительно
меньшую
среднюю
стоимость
оказанных
медицинских услуг для больных, которым
выполнены бездренажные операции.
Таким
образом,
установлено,
что
бездренажные эндоскопические операции в
лечении больных нефролитиазом являются
приемлемым,
доступным
и
эффективным
методом. Они не сопровождаются значимыми
интра- и послеоперационными осложнениями,
позволяют
снизить
частоту
катетер-
ассоциированной инфекции мочевого тракта,
сократить сроки пребывания пациентов в
стационаре и снизить стоимость оказанных
медицинских услуг, что делает данные операции
экономически более выгодными, чем стандартная
ПКНЛТ.
Выводы.
Включение в комплекс лечебных
мероприятий оперативного лечения больных мо-
чекаменной болезнью разработанного алгоритма
выполнения бездренажной и абсолютно бездре-
нажной ПКНЛТ в лечении больных нефролитиа-
зом позволит оптимизировать тактику эндоскопи-
ческой хирургии нефролитиаза и повысить кли-
ническую эффективность лечения. Разработанный
алгоритм выполнения бездренажной и абсолютно
бездренажной ПКНЛТ в лечении больных нефро-
литиазом может быть рекомендован для широко-
го внедрения в практическое здравоохранение.
Литература:
1.
Asher E.F., Oliver B.G., Fry D.E. Urinary tract
infections in the surgical patient. // Am. Surg. -
1988;54:466-469.
2.
Bonza E., San Juan R., Munoz P., Voss A.,
Kluytmans J. Co-operative Group of the European
Study Group on Nosocomial Infections. A European
perspective on nosocomial urinary tract infections II.
Report on incidence, clinical characteristics and out-
come (ESGNI-004 study). European Study Group on
Nosocomial Infection. // Clin. Microbiol. Infect. -
2001;7:532–542.
3.
Bjerklund Johansen T.E., Cek M., Naber K.,
Stratchounski L., Svendsen M.V., Tenke P. PEP and
PEAP study investigators; European Society of Infec-
tions in Urology. Prevalence of hospital-acquired uri-
nary tract infections in urology departments. // Eur.
Urol. - 2007;51:1100-1011 [discussion 1112].
4.
Clark A. Remarks on catheter fever. // Lancet. -
1983;1:1075-1077.
5.
Garibaldi R.A., Burke J.P., Britt M.R., Miller
M.A., Smith C.B. Meatal colonization and catheter-
associated bacteriuria. // N. Engl. J. Med. -
1980;303:316-318.
6.
Gremmo E., Ballanger P., Dore B., Aubert J.
Hemorrhagic complications during percutaneous
nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases.
// Prog. Urol. - 1999;9(3):460-463.
7.
Klevens, R. M., Edwards J.R. et al. "Estimating
health care-associated infections and deaths in U.S.
hospitals,
2002."
Public.
Health.
Rep.
-
2007;122(2):160-166.
8.
Lojanapiwat B. Percutaneous nephrolithotripsy
(PCNL) in kidneys with fusion and rotation anoma-
lies. // J. Med. Assoc. Thai. - 2005 Oct;88(10):1426-
1429.
9.
Saint S. Clinical and economic consequences of
nosocomial catheter-related bacteriuria. // Am. J. In-
fect. Control. - 2000;28:68-75.
10.
Saint S., Savel R.H. "Enhancing the safety of crit-
ically ill patients by reducing urinary and central ve-
nous catheter-related infections." // Am. J. Respir.
Crit. Care. Med. - 2002;165(11): 1475-1479.
РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ВЫПОЛНЕНИЯ
БЕЗДРЕНАЖНОЙ И АБСОЛЮТНО
БЕЗДРЕНАЖНОЙ ПЕРКУТАННОЙ
НЕФРОЛИТОТРИПСИИ В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ НЕФРОЛИТИАЗОМ
Ф.А. АКИЛОВ, Ш.Т. МУХТАРОВ,
Ф.Р. НАСИРОВ, Д.Х. МИРХАМИДОВ,
Ё.У. САФАЕВ
1 – Ташкентская Медицинская Академия;
2 - Республиканский специализированный науч-
но-практический медицинский центр урологии,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
Проведено комплексное обследование и ле-
чение 345 больных с камнями верхних мочевых
путей. Использование алгоритма выполнения
бездренажной и абсолютно бездренажной ПКНЛТ
позволило у 51,9% оперированных пациентов вы-
полнить бездренажную ПКНЛТ, у 38,8% - абсо-
лютно бездренажную ПКНЛТ. В результате, ча-
стота катетер-ассоциированной ИМТ снизилась,
соответственно, на 5,2% и 14,4%. Включение в
комплекс лечебных мероприятий разработанного
алгоритма выполнения бездренажной и абсолют-
но бездренажной ПКНЛТ позволяет оптимизиро-
вать тактику эндоскопической хирургии нефроли-
тиаза и повысить клиническую эффективность
лечения.
Ключевые слова:
нефролитиаз, камни поч-
ки и мочеточника, эндоскопическое лечение,
осложнения.
