Разработка алгоритма эндоскопического лечения больных с коралловидным и множественным нефролитиазом

78 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.613-003.7-072.1

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

КОРАЛЛОВИДНЫМ И МНОЖЕСТВЕННЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ

Д.Х., МИРХАМИДОВ Ф.Р. НАСИРОВ, А.Б. ШОМАРУФОВ, Ш.А. АББОСОВ, О.О. АБДУКАРИМОВ,

Б.Ю. ТУРАЕВ

1 - Ташкентская Медицинская Академия,

2 - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии, Респуб-

лика Узбекистан, г. Ташкент

МАРЖОНСИМОН ВА КЎП СОНЛИ НЕФРОЛИТИАЗИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРНИ

ЭНДОСКОПИК ДАВОЛАШ АЛГОРИТМИНИ ИШЛАБ ЧИҚИШ

Д.Х., МИРХАМИДОВ Ф.Р. НАСИРОВ, А.Б. ШОМАРУФОВ, Ш.А. АББОСОВ, О.О. АБДУКАРИМОВ,

Б.Ю. ТУРАЕВ

1 - Тошкент Тиббиёт Академияси,

2 - Республика ихтисослаштирилган илмий-амалий урология тиббий маркази,

Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

ELABORATING OF ENDOSCOPIC TREATMENT ALGORITHM OF PATIENTS WITH

STAGHORN AND MULTIPLE KIDNEY STONES

D.KH. MIRKHAMIDOV, F.R. NASIROV, A.B. SHOMARUFOV, SH.A. ABBOSOV,

O.O. ABDUKARIMOV, B.YU. TURAЕV

1 - Tashkent Medical Academy,

2 - Republican Specialized Scientific-Practical Medical Center of Urology, Republic of Uzbekistan, Tashkent

158 нафар маржонсимон ва кўплаб буйрак тошлари бўлган беморлар комплекс текширувдан

ўтказилди ва даволанди. Маржонсимон ва кўплаб нефролитиазли беморларда эндоскопик даво

алгоритмидан фойдаланилиши тошдан халос бўлиш даражасини 90,0% гача ошириш имконини берди.

Маржонсимон ва кўплаб буйрак тошлари бўлган беморларни эндоскопик даволаш учун ишлаб чиқилган

алгоритмни даво чоралари мажмуасига киритилиши нефролитиазли беморларни даволаш самарасини

ошириш имконини беради.

Калит сўзлар:

нефролитиаз, маржонсимон ва кўплаб тошлар, эндоскопик даволаш.

\

Complex examination and treatment of 158 patients with staghorn and multiple kidney stones was car-

ried out. The use of endoscopic treatment algorithm in patients with staghorn and multiple nephrolithiasis al-

lowed to increase the stone free rate up to 90.0%. Inclusion of developed algorithm of endoscopic treatment of

patients with staghorn and multiple kidney stones in the complex of therapeutic measures allows to increase the

effectiveness of treatment of patients with nephrolithiasis.

Key words:

nephrolithiasis, staghorn and multiple stones, endoscopic surgery.

Актуальность.

Несмотря на определенные

успехи, достигнутые в последние десятилетия в

лечении мочекаменной болезни (МКБ), далеко не

все проблемы этого заболевания решены. Одну из

них составляют резидуальные камни, остающиеся

в почке в ходе выполнения операций по их удале-

нию [2]. В настоящее время, методом выбора при

удалении коралловидных и других крупных кам-

ней почек, является перкутанная нефролитотомия

(ПКНЛТ) [4, 6]. Хотя эндоскопическая хирургия

нефролитиаза достигла определенной степени

совершенства, операция может сопровождаться

оставлением отдельных камней или их фрагмен-

тов в чашечно-лоханочной системе, что нередко

не позволяет осуществиться заживлению нефро-

стомы, а, в более отдаленном периоде, является

причиной быстрого рецидивирования заболева-

ния. Изучение, рядом исследователей, отдален-

ных результатов оперативного лечения больных

коралловидным нефролитиазом, показало, что

при применении ПКНЛТ в качестве монотерапии,

полное избавление от камней достигается при-

близительно у 80% пациентов [1]. Достичь полно-

го избавления почки от камней можно при ком-

бинации ПКНЛТ с последующей эсктракорпо-

ральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ)

[7]. По данным ряда авторов, у 18-56% больных,

после различных оперативных вмешательств

неизбежен рецидив заболевания, причем в 31,2%

случаев рецидив камнеобразования в течение

первого года после операции носит ложный ха-

рактер, т.е. в его основе лежат резидуальные кам-

ни [3]. В связи с этим большинство урологов счи-

тают, что необходимо стремиться к обязательно-

му удалению из почки резидуальных камней, хотя

единого мнения о способе и необходимости уда-

ления всех резидуальных камней нет [5]. В насто-

ящее время, в мире проводятся исследования по

улучшению результатов лечения больных нефро-

литиазом, в том числе, по совершенствованию

методов операций и разработке новых методов,

направленных на снижение инвазивности эндо-

скопических вмешательств; разработке стандар-

тов диагностики и лечения нефролитиаза, изуче-

Д.Х., Мирхамидов с соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 79

нию роли комбинированных методов лечения для

выбора дальнейшей тактики с улучшением пока-

зателей степени избавления от камней; разработке

алгоритмов эндоскопических вмешательств, вы-

полняемых при нефролитиазе, позволяющие по-

высить клиническую и экономическую эффектив-

ность лечения различных групп и категорий

больных нефролитиазом, в том числе, с коралло-

видными и множественными камнями почек,

сложными камнями почек и мочеточников.

Цель исследования

- оптимизировать так-

тику эндоскопической хирургии коралловидного

и множественного нефролитиаза и повысить эф-

фективность лечения больных нефролитиазом.

Материал и методы.

Основу данного ис-

следования составили результаты обследования и

лечения 158 больных с коралловидными и множе-

ственными камнями почек, из них мужчин - 97

(61,4%), женщин - 61 (38,6%). Средний возраст

пациентов колебался от 9 до 63 (32,1±3,5) лет.

Коралловидные камни обнаружены в 113 (71,5%)

случаях, множественные - у 2 (1,3%), коралло-

видные с множественными камнями - у 43

(27,2%) пациентов. Размер камней составил 18-94

(55,1±3,7) мм. Протокол клинического обследова-

ния больных с мочекаменной болезнью включал:

оценку жалоб и сбор анамнеза; физикальное об-

следование; ультразвуковое исследование (УЗИ)

почек и мочевых путей; рентгенологическое ис-

следование; общеклинические и биохимические

исследования крови; качественный и количе-

ственный микроскопический анализ мочи; бакте-

риологическое исследование мочи по показаниям.

Операции осуществлялись под одним из видов

анестезии, принятых в клинике: спинномозговая

анестезия выполнена 78 (49,4%) больным, внут-

ривенная – 2 (1,3%), эндотрахеальный наркоз – 75

(47,5%) и комбинированный – 3 (1,8%).

Всем

больным были выполнены эндоскопические операции

в

соответствии

разработанного

алгоритма

эндоскопического лечения больных с коралловидным

и множественным нефролитиазом. Эндоскопические

операции начинали с стандартной перкутанной

нефролитотрипсии.

Больного

укладывали

на

операционный стол в положении Тренделенбурга (в

положении больного лежа на спине с согнутыми в

коленном и тазобедренном суставах и отведенными в

латеральном направлении нижними конечностями).

Выполняли стандартную уретроцистоскопию. При

помощи уретроцистоскопа 21 Ch под контролем

рентгенотелескопии

выполняли

катетеризацию

мочеточника мочеточниковым катетером 5-8 Ch на

стороне

предполагаемого

оперативного

вмешательства. Для этого, предварительно, проводили

контрастирование чашечно-лоханочной системы путем

введения контрастного вещества в полость почки через

мочеточниковый

катетер.

Затем

больного

перекладывали на живот, выполняли ретроградную

пиелографию через ретроградно установленный

катетер, под рентгенотелескопическим контролем

определяли оптимальную чашечку почки, через

которую осуществляли наиболее удобный доступ к

камню.

Под контролем ультразвукового сканера

при помощи пункционного датчика и рентгеноте-

лескопии выявляли выбранную чашечку, в кото-

рую чрескожно вводили трехступенчатую иглу,

состоящую из внутренней вставки Chiba 20 и

наружной Chiba 18. Пункцию осуществляли под

XII ребром в точке пресечения его с мышцей –

разгибателем спины. Пункционный ход проходии

перпендикулярно к паренхиме почки и парал-

лельно к оси чашечки. Правильность доступа

контролировали путем проведения антеградной

пиелографии через пункционную иглу. Когда иг-

ла попадала в полость чашечки, то по ней начина-

ла выделяться моча, в этом случае, наружную иг-

лу Chiba 18 вводили в почку, а внутреннюю иглу

Chiba 20 удаляли, после чего под рентгенотеле-

скопией по просвету иглы Chiba 18 в лоханку

вводили гибкий стальной проводник 0,035

0

-

0,038

0

, и наружную иглу Chiba 18 удаляли. По

гибкому стальному проводнику в лоханку вводи-

ли дилятационную канюлю, состоящую из

наружной 10 Ch и внутренней 9 Ch вставок. По-

сле введения дилятационной канюли, внутрен-

нюю вставку канюли удаляли, а наружную встав-

ку оставляли, и по ее просвету в лоханку вводили

ригидный проводник Alken, после чего ее удаля-

ли. Раневой канал дилятировали при помощи те-

лескопических бужей Alken, по проводнику, до

тубуса 24-26Сh. По тубусу нефроскопа в почку

вводили оптику нефроскопа, и под ирригацией

стерильной жидкости (физиологический раствор,

трусол) выполняли нефроскопию. Обнаруженные

мелкие камни размером до 0,8 см удаляли цели-

ком при помощи эндоскопических щипцов, более

крупные камни дезинтегрировали при помощи

литотриптора и удаляли.

Дезинтеграцию осуществляли, начиная с

периферических отделов камня по направлению к

центру. Для дезинтеграции камня, в зависимости

от плотности камня, использовали пневматиче-

ский и ультразвуковой литотриптор. Крупные

фрагменты камня удаляли щипцами, а мелкие -

при помощи аспиратора. Выполняли контроль-

ную нефроскопию, при отсутствии резидуальных

камней через тубус нефроскопа устанавливали

нефростомическую трубку, тубус нефроскопа

удаляли из почки. Нефростомическую трубку

фиксировали к коже путем наложения швов, и

присоединяли к мочеприемнику, накладывали

асептическую повязку, удаляли мочеточниковый

катетер. В мочевой пузырь устанавливали катетер

Foley 16-20 Сh. При наличии резидуальных кам-

ней оценивали место их расположения, наличие

кровотечения и гипертрофии слизистой. При

наличии кровотечения и/или выраженной гипер-

Разработка алгоритма эндоскопического лечения больных с коралловидным и …

80 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

трофии слизистой вследствие воспалительной ре-

акции через тубус нефроскопа устанавливали

нефростомическую трубку, тубус нефроскопа

удаляли из почки. Нефростомическую трубку

фиксировали к коже путем наложения швов, и

присоединяли к мочеприемнику, накладывали

асептическую повязку, удаляли мочеточниковый

катетер. В мочевой пузырь устанавливали катетер

Foley 16-20 Сh. Резидуальные камни оставляли

для последующей повторной операции путем

перкутанной нефролитотрипсии или экстракор-

поральной ударно-волновой литотрипсии.

При отсутствии кровотечения и/или выра-

женной гипертрофии слизистой и расположении

камней в недоступных чашечках оценивали воз-

можность их перемещения в лоханку. При воз-

можности перемещения камня чашечки в лохан-

ку, перемещали его путем пункции чашечки

пункционной канюлей “Chiba” 20G и 18G, где

располагался недоступный камень, и проталкива-

ли его пункционной канюлей в сторону лоханки

под контролем рентгенотелескопии и «болюсно-

го» введения стерильной жидкости по пункцион-

ной канюле. Перемещенный камень удаляли це-

ликом при помощи эндоскопических щипцов че-

рез тубус нефроскопа. Через тубус нефроскопа

устанавливали нефростомическую трубку, тубус

нефроскопа удаляли из почки. Нефростомиче-

скую трубку фиксировали к коже путем наложе-

ния швов, и присоединяли к мочеприемнику,

накладывали асептическую повязку, удаляли мо-

четочниковый катетер. В мочевой пузырь уста-

навливали катетер Foley 16-20 Сh. При невозмож-

ности перемещения камня чашечки в лоханку, по

стандартной методике выполняли дополнитель-

ный доступ. Дополнительный доступ осуществ-

ляли после установки нефростомического дрена-

жа по предыдущему доступу через тубус нефро-

скопа, либо одновременно устанавливали второй

тубус нефроскопа. Через дополнительный доступ

мелкие камни размером до 0,8 см удаляли цели-

ком при помощи эндоскопических щипцов, более

крупные камни дезинтегрировали при помощи

литотриптора и удаляли.

Аналогичным образом, при необходимости,

выполняли третий или четвертый доступы к кам-

ню. После полного удаления камней из почки в

зависимости от интенсивности кровотечения, че-

рез тубус нефроскопа, в почку устанавливали

единственный или несколько нефростомических

дренажей. При незначимой кровопотере и отсут-

ствии склероза шейки чашечек почку дренирова-

ли одним наиболее оптимальным (наиболее часто

через заднюю чашечку нижнего сегмента почки)

нефростомическим дренажем. В тех случаях, ко-

гда доступ к камню был осуществлен через ча-

шечку, шейка которой была склерозирована и

сужена, и в связи с чем, в ходе операции было

выполнено ее бужирование, для интубации шейки

данной чашечки и предупреждения возможного

кровотечения, через эту чашечку обязательно

устанавливали дренажную трубку. В качестве

дренажа применяли: при незначимом кровотече-

нии - стандартную нефростомическую трубку,

при выраженном - катетер Foley. Нефростомиче-

ский дренаж фиксировали к коже путем наложе-

ния швов, и присоединяли к мочеприемнику,

накладывали асептическую повязку, удаляли мо-

четочниковый катетер. В мочевой пузырь уста-

навливали катетер Foley 16-20 Сh. Эффективность

применения эндоскопических методов лечения

мочевых камней оценивали по показателю избав-

ления от камней (stone free rate). Наличие резиду-

альных камней оценивали в период выполнения

операции и первые сутки после операции при по-

мощи УЗИ почек и обзорной урографии.

Результаты и обсуждение.

Анализ резуль-

татов исследования показал, что использование

стандартной перкутанной нефролитотрипсии для

удаления коралловидных и множественных кам-

ней почек в виде монотерапии позволило полно-

стью избавить от камней (stone free) 74 (46,8%)

больных.

При контрольной нефроскопии у 11 (7,0%)

больных было выявлено интенсивное интраопе-

рационное кровотечение, ухудшившее эндоско-

пическую видимость. В связи с чем, операция бы-

ла завершена и резидуальные камни были остав-

лены для удаления при повторном вмешательстве.

У 14 (8,9%) больных при контрольной нефроско-

пии была выявлена выраженная гипертрофия сли-

зистой вследствие воспалительной реакции. Во

избежание интраоперационного кровотечения при

манипуляциях эндоскопом в ходе удаления и дез-

интеграции камней чашечек, в данной группе

больных, также операция была завершена и рези-

дуальные камни были оставлены для повторного

вмешательства. Впоследствии, 20 (75,0%) из 25

больных с резидуальными камнями эффективно

проведена ЭУВЛ, повторная ПКНЛТ выполнена у

5 (25,0%) больных.

У 59 (37,3%) больных, при выполнении

контрольной нефроскопии, была оценена воз-

можность перемещения камня из недоступной

чашечки в лоханку. Было определено, что 30

(19,0%) больным, возможно, произвести передис-

локацию камня чашечки в лоханку. У этих боль-

ных был применен игольный способ многодо-

ступной перкутанной нефролитотрипсии. В ре-

зультате 27 (90,0%) больных были полностью из-

бавлены от камней (stone free rate), только у 3

(10,0%) больных были оставлены резидуальные

камни. Результаты анализа причин наличия рези-

дуальных камней после игольного способа мно-

годоступной ПКНЛТ показали, что во всех случа-

ях они находились в недоступных для эндоскопа

Д.Х., Мирхамидов с соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 81

чашечках, шейка которых оказалась узкой, и по-

пытка передислокации их в лоханку не увенча-

лась успехом. Размеры резидуальных камней бы-

ли от 10 до 25 мм. Применить множественный

нефростомный доступом, у этих 3 (10,0%) боль-

ных, было не возможно, так как подход к чашеч-

кам было затруднительно из-за особенностей

строения чашечно-лоханочной системы. В связи с

этим, операция была завершена и резидуальные

камни были оставлены для повторного вмеша-

тельства.

В последующем, 2 (66,7%) из 3 больных с

резидуальными камнями была выполнена повтор-

ная ПКНЛТ, 1 (33,3%) больному - ЭУВЛ, и они

полностью были избавлены от камней. У 29

(18,4%) больных, при выполнении контрольной

нефроскопии, было определено, что произвести

передислокацию камня чашечки в лоханку невоз-

можно. Этим больным была применена многодо-

ступная перкутанная нефролитотрипсия. В целом,

у 20 (69,0%) из 29 больных операция была выпол-

нена через 2 доступа, у 8 (27,6%) - через 3 и у 1

(3,4%) – через 4 доступа. 26 (89,7%) больных бы-

ли полностью избавлены от камней почек. У 3

(10,3%) больных были оставлены резидуальные

камни. В 25 (86,2%) случаях операция заверши-

лась установкой одного нефростомического дре-

нажа, в 4 (13,8%) - двух дренажей. Результаты

анализа причин наличия резидуальных камней

после многодоступной перкутанной нефролитот-

рипсии показали, что резидуальные камни име-

лись у 3 (10,3%) больных, из которых в 1 (33,3%)

случае они находились в лоханке и чашечках, в 2

(66,7%) случаях - в чашечках. Их число составило

от 1 до 4 размер камней, от 5 мм до 17 мм. При-

чиной резидуальных камней во всех случаях яви-

лась плохая эндоскопическая видимость из-за ин-

траоперационного кровотечения, обусловленного

манипуляциями эндоскопом при удалении и дез-

интеграции камней чашечек. В последующем, 2

(66,7%) из 3 больных с резидуальными камнями

была выполнена ЭУВЛ, и они были полностью

избавлены от камней. 1 больной (33,3%) с клини-

чески незначимыми резидуальными камнями был

выписан для дальнейшего динамического наблю-

дения.

Выводы.

Включение в комплекс лечебных

мероприятий оперативного лечения больных мо-

чекаменной болезнью разработанного алгоритма

эндоскопического лечения больных с коралло-

видными и множественными камнями почек поз-

волило оптимизировать тактику эндоскопической

хирургии коралловидного и множественного

нефролитиаза и повысить клиническую эффек-

тивность лечения. Разработанный алгоритм эндо-

скопического лечения больных с коралловидными

и множественными камнями почек может быть

рекомендован для широкого внедрения в практи-

ческое здравоохранение.

Литература:

1.

Гулиев Б.Г. Перкутанное лечение коралловид-

ного нефролитиаза. // Эндоскопическая хирургия.

– 2014. - № 5. - С.21-25.

2.

Дзеранов Н.К. и соавт. Резидуальные камни

почек и их лечение. // Урология. – 2013. - № 1. -

С. 21-26.

3.

Степанов В.Н., Колпаков И.С., Узденов М.А.

Метафилактика нефролитиаза. // Московский

мед.журнал. – 2015. - № 1. - С. 13-16.

4.

Ganpule A.P., Desai M. Management of staghorn

calculus: multiple – tract versus singlt – tract percu-

taneus. // Cur. Opin. Urol. – 2012. – Vol. 18 (2). – P.

220-223.

5.

Kukreja R. et al. Factors affecting blood loss dur-

ing percutaneous nephrolithotomy: prospective study.

// J. Endourol. – 2004. – Vol. 18 (8). – P.715-722.

6.

Morris D.S., Taub D. et al. Regionalization of

percutaneous nephrolithotomy: evidence for the in-

creasing burden of care on tertiary centers. // J. Urol.

(Baltimore). – 2006. – Vol. 176 (1). – P. 242-246.

7.

Segura J.W., Meng M. et al. Combined percutane-

ous ultrasonic lithotripsy and extracorporeal shock

wave lithotripsy for struvite staghorn calculi. // Wld.

J. Urol. – 2007. - № 5. – Р.245.

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА

ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С КОРАЛЛОВИДНЫМ И

МНОЖЕСТВЕННЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ

Д.Х., МИРХАМИДОВ Ф.Р. НАСИРОВ,

А.Б. ШОМАРУФОВ, Ш.А. АББОСОВ,

О.О. АБДУКАРИМОВ, Б.Ю. ТУРАЕВ

1 - Ташкентская Медицинская Академия,

2 - Республиканский специализированный науч-

но-практический медицинский центр урологии,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

Проведено комплексное обследование и

лечение 158 больных с коралловидными и

множественными камнями почек. Использование

алгоритма эндоскопического лечения больных с

коралловидным

и

множественным

нефролитиазом позволило повысить степень

полноты избавления от камней до 90,0%.

Включение в комплекс лечебных мероприятий

разработанного алгоритма эндоскопического

лечения больных с коралловидными и

множественными камнями почек позволяет

повысить эффективность лечения больных

нефролитиазом.

Ключевые слова:

нефролитиаз, коралло-

видные и множественные камни, эндоскопиче-

ское лечение.