ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
86
Злокачественные
опухоли
носоглотки
у
детей
составляют
1-3%
от
всех
злокачественных
опухолей
детского
возраста
и
10-12%
от
опухолей
головы
и
шеи
,
а
в
структуре
заболевания
среди
опухолевых
заболеваний
ЛОР
-
органов
–
составляют
25% [6, 9, 10].
Особенностью
опухолей
детского
возраста
является
преимущественное
возникновение
их
на
почве
аномалий
развития
или
вследствие
наличия
в
организме
ребенка
недифференциро
-
ванных
эмбриональных
зачатков
,
сохранивших
большую
способность
к
росту
.
В
первом
слу
-
чае
могут
развиться
ангиомы
,
лимфангиомы
,
дермоидные
кисты
,
тератоидные
опухоли
,
во
втором
-
ганглионевромы
,
нейробластомы
и
т
.
д
.
с
выраженными
признаками
истинной
опухо
-
ли
[5, 14].
Высокий
процент
диагностических
ошибок
при
исследовании
носоглотки
зависит
от
ее
анатомо
-
топографических
соотношений
и
затрудненности
полноценного
осмотра
традицион
-
ными
методами
.
Не
случайно
носоглотку
называют
«
слепой
зоной
»
верхних
дыхательных
пу
-
тей
и
основным
методом
диагностики
до
настоящего
времени
считают
ее
пальцевое
исследо
-
вание
[1, 2, 3, 4, 12].
В
связи
с
этим
трудно
говорить
о
ранней
диагностике
опухолевой
патологии
,
если
учесть
еще
и
тот
факт
,
что
рак
носоглотки
имеет
характерные
биологические
особенности
роста
.
Не
-
большие
опухоли
могут
давать
обширное
метастазирование
в
регионарные
лимфатические
узлы
,
которое
связывают
со
снижением
Т
-
клеточного
иммунитета
[3, 4, 7, 13].
Ситуация
усугубляется
тем
,
что
около
80%
больных
поступает
на
лечение
,
имея
распро
-
страненный
опухолевый
процесс
(III-IV
стадии
).
Необходимы
исследования
,
позволяющие
улучшить
комплексную
диагностику
этой
груп
-
пы
опухолей
,
а
также
разработка
и
использование
индивидуальной
терапевтической
тактики
,
учитывающей
особенности
роста
и
гистологической
структуры
,
которые
позволят
добиться
кардинальных
сдвигов
в
улучшении
качества
жизни
и
прогноза
при
данной
патологии
у
детей
.
Улучшение
результатов
диагностики
и
лечения
зависит
от
правильного
обобщения
и
анали
-
за
накопленного
опыта
и
разработки
методов
ранней
диагностики
рака
носоглотки
.
Целью
настоящего
исследования
является
изучение
особенностей
клинического
течения
опухолей
носоглотки
у
детей
и
подростков
,
оценка
эффективности
диагностических
методов
.
Материалы
и
методы
.
Нами
исследовано
116
больных
с
опухолями
носоглотки
детей
и
под
-
ростков
,
которые
получали
комбинированное
лечение
в
условиях
РОНЦ
с
2000
по
2009
гг
.
Из
них
80
были
со
злокачественными
опухолями
и
36
больных
с
доброкачественными
опухолями
носоглотки
.
Среди
них
мальчиков
было
– 87 (75,0%),
девочек
– 29 (25,0%).
Средний
возраст
больных
составил
14,5 ± 2.4
лет
.
Одним
из
важных
факторов
,
определяющих
эффективность
лечения
онкологических
боль
-
ных
,
является
распространенность
опухолевого
процесса
,
которую
в
свою
очередь
определя
-
ется
ряд
факторов
,
среди
которых
,
несомненно
,
важное
место
занимают
сроки
от
начала
забо
-
левания
до
начала
специфического
лечения
.
С
этой
целью
нами
на
116
больных
с
опухолями
носоглотки
анализированы
сроки
от
начала
заболевания
и
до
начала
специфического
лечения
.
У
92
больных
(79,4%)
опухолями
носоглотки
длительность
заболевания
составила
более
10
месяцев
,
у
18 (15,5%)
до
6
мес
.,
у
6 (5,2%)
до
3
месяцев
.
Являясь
субъективным
,
этот
показа
-
тель
с
одной
стороны
указывает
на
разнообразие
клинических
проявлений
опухолей
носоглот
-
ки
и
с
другой
стороны
неосведомлённость
врачей
первичного
звена
клинической
картиной
опухолей
носоглотки
,
о
чем
также
свидетельствует
наличие
более
десяти
месячного
анамнеза
у
92 (79,4%)
больных
.
В
то
же
время
из
всех
обратившихся
за
медицинской
помощью
у
20
(17,2%)
больных
было
заподозрено
онкологическое
заболевание
и
они
были
направлены
в
специализированные
лечебные
учреждения
.
Среди
остальных
92 (79,4%)
больных
были
диаг
-
ностированы
специфические
воспалительные
заболевания
.
Такие
симптомы
как
заложенность
носа
,
носовые
кровотечения
,
периодические
подъемы
температуры
тела
,
патологические
вы
-
деления
из
носа
,
увеличение
шейных
лимфоузлов
и
др
. «
указывали
»
врачам
на
поражение
ЛОР
-
органов
банальной
инфекцией
,
и
направляли
по
ложному
пути
диагностических
проце
-
Каримова
Н
.
М
.,
Гафур
-
Ахунов
М
.
А
.,
Хайитов
Ф
.
Э
.,
Лактионова
Е
.
А
.,
Корень
Л
.
П
.,
Каххарова
Ф
.
Д
.,
Нишанов
Д
.
А
.,
Нуритдинов
К
.
Р
.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ
АНАЛИЗ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ
ПРИ
ОПУХОЛЯХ
НОСОГЛОТКИ
У
ДЕТЕЙ
И
ПОДРОСТКОВ
Республиканский
Онкологический
Научный
Центр
МЗ
РУз
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
87
дур
.
В
частности
при
нарушении
носового
дыхания
или
выделений
из
носа
выставлен
диагноз
гайморит
или
ринит
у
20 (17,2%)
больных
,
при
увеличении
лимфатических
узлов
шеи
неспе
-
цифический
лимфаденит
у
54 (46,6%)
больных
,
при
ухудшении
слуха
-
отит
у
8 (6,9%)
боль
-
ных
,
у
10 (8,7%)
больных
выставлен
диагноз
полип
носа
(
Таб
. 1.).
До
поступления
в
специали
-
зированные
онкологические
учреждения
из
-
за
диагностических
ошибок
79,4%
больных
лечи
-
лись
у
ЛОР
врача
,
невропатолога
или
педиатра
.
Данные
таблицы
2
показывают
,
что
диагностические
возможности
компьютерной
томогра
-
фии
почти
2
раза
выше
по
сравнению
с
данными
рентгенологического
исследования
.
Особен
-
но
явное
преимущество
КТ
имела
при
распространении
опухолевого
процесса
в
основании
черепа
и
основную
пазуху
,
ретробульбарное
пространство
,
парафарингеальное
пространство
и
в
случаях
деструкции
крыловидных
отростков
основной
кости
.
При
подозрении
на
опухоль
носоглотки
все
больные
обследованы
комплексно
.
Обследова
-
ния
выполняли
в
следующей
последовательности
:
на
первом
этапе
всем
больным
проведено
пальцевое
исследование
,
прямая
назофарингоскопия
-
определенная
процедура
осмотра
носо
-
глотки
с
помощью
зеркала
и
источника
света
,
тщательный
сбор
анамнеза
,
осмотр
и
пальпация
шеи
,
отоскопия
,
ларингоскопия
,
на
втором
этапе
для
определения
объема
,
стадии
опухоли
и
выбора
метода
лечения
проводили
фиброриноларингоскопию
с
биопсией
,
рентгенологическое
исследование
,
компьютерная
томография
(
КТ
),
магнитно
-
резонансная
томография
(
МРТ
),
ультразвуковое
исследование
(
УЗИ
),
общеклиническое
обследование
и
при
необходимости
консультация
окулиста
,
невропатолога
или
нейрохирурга
.
Для
определения
гистологической
принадлежности
опухолевого
процесса
в
носоглотке
,
стадии
опухолей
носоглотки
,
степени
ее
распространения
в
соседние
структуры
и
решения
выбора
тактики
лечения
использованы
как
традиционные
,
так
и
современные
методы
диагно
-
стики
.
Ценным
и
важным
методом
диагностики
опухолей
носоглотки
является
эндоскопическое
исследование
(
эпифарингоскопия
).
Эпифарингоскопия
проведена
у
всех
116
больных
на
аппа
-
рате
«OLYM RUS ENF TIPE 1T10».
При
данном
исследовании
можно
не
только
детально
рас
-
смотреть
опухоль
,
но
и
выполнить
биопсию
подозрительного
участка
ткани
(
взять
кусочек
опухоли
для
исследования
).
Морфологическое
подтверждение
диагноза
с
детализацией
мор
-
фологической
структуры
опухоли
является
основанием
для
выработки
индивидуального
пла
-
Таблица
1.
Диагноз
и
методы
лечения
больных
при
первом
обращении
больного
за
медицинской
помощью
в
учреждениях
общей
лечебной
сети
Первичный
диагноз
Проведенное
лечение
Частота
Абс
.
ч
. %
Лимфаденит
Физиотерапия
Антибиотикотерапия
Оперативное
удаление
узла
24
20
10
20,7%
17,2%
8,7%
Отит
Противовоспалительное
лечение
8
6,9%
Полип
носа
Полипэктомия
10
8,7%
Ринит
и
гайморит
Противовоспалительное
лечение
,
пункция
20
17,2%
ИТОГО
: 92
79,4%
Таблица
2.
Сравнительная
оценка
возможностей
рентгенографии
и
компьютерной
томографии
в
определении
распространенности
опухолевого
процесса
при
злокачественных
опухолях
носо
-
глотки
Поражение
соседних
анатомических
структур
Компьютерная
томография
Рентгенотомография
Абс
.
ч
. %
Абс
.
ч
. %
Полость
носа
20
18,75%
20
25%
Ротоглотка
28
18,75%
14
17,5%
Основание
черепа
и
основная
пазуха
15
35%
10
12,5%
Верхне
-
челюстная
пазуха
16
18,75%
7
8,75%
Клетки
решетчатого
лабиринта
5
20%
8
10%
Орбита
и
ретробульбарное
пространство
3
6,25%
-
0%
Пирамида
височных
костей
11
3,75%
-
0%
Парафарингеальное
пространство
3
13,75%
4
5%
Крылонебная
ямка
5
3,
75%
-
0%
Подвисочная
ямка
14
6,25%
-
0%
Крыловидные
отростки
основной
кости
15
17,5%
-
0%
Проникновение
опухоли
в
полость
черепа
5
18,75%
-
0%
ВСЕГО
80
(100%)
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
88
на
лечения
.
Фиброэпифарингоскопия
производится
с
двух
противоположных
сторон
:
через
полость
носа
-
передняя
эпифарингоскопия
,
и
через
ротоглотку
-
задняя
эпифарингоскопия
.
Любая
патологическая
ткань
подлежит
биопсии
.
В
группе
больных
со
злокачественными
опу
-
холями
при
эпифарингофиброскопии
нами
выявлены
наиболее
характерные
признаки
,
такие
как
наличие
опухоли
у
44 (55%)
пациентов
,
изъязвление
опухоли
у
34 (42,5%),
фибриновый
налет
у
25 (31,25%),
выпуклость
у
36 (45%)
и
сужение
просвета
носоглотки
у
44 (55 %).
По
форме
роста
злокачественные
опухоли
преобладала
эндофитная
форма
роста
опухолей
носоглотки
у
36
больных
(45%),
экзофитная
форма
роста
отмечена
у
24 (30%)
и
смешанная
у
20 (25%)
больных
.
При
доброкачественных
образованиях
в
100%
случаев
выявлена
экзофитная
форма
роста
опухоли
.
Для
исследования
брали
кусочки
тканей
от
видимых
участков
патологической
ткани
.
На
основании
проведенных
клинико
-
лабораторных
исследований
у
всех
больных
установлен
гис
-
тологический
тип
опухоли
и
ее
степень
распространенности
.
Среди
злокачественных
новообразований
носоглотки
у
детей
и
подростков
часто
встречал
-
ся
недифференцированный
рак
39 (33,6%)
больных
,
плоскоклеточный
рак
24 (20,7%)
больных
,
реже
эстезионейробластома
6 (5,2%)
больных
.
Из
доброкачественных
поражений
ангиофибро
-
ма
у
36 (31,1%)
пациентов
.
При
обследовании
детей
и
подростков
с
подозрением
на
опухоль
носоглотки
крайне
важно
проводить
рентгенологический
метод
исследования
.
При
данном
методе
удается
выявить
объ
-
ем
мягкотканого
компонента
,
его
распространенность
,
вовлечение
пограничных
с
носоглот
-
кой
структур
и
анатомических
образований
,
а
также
выявить
деструкцию
костей
лицевого
ске
-
лета
.
Рентгенологическое
исследование
имело
преимущества
перед
визуальными
,
в
аспекте
уточнения
направления
роста
опухоли
и
определения
состояния
костных
структур
.
У
25
(21,5%)
больных
при
рентгенологическом
исследовании
наличия
опухоли
в
носоглотке
не
бы
-
ло
установлено
.
В
этих
наблюдениях
имело
место
эндофитная
форма
роста
опухоли
с
локали
-
зацией
ее
на
боковых
стенках
.
При
злокачественных
опухолях
носоглотки
рентгенологически
распространение
опухоле
-
вого
процесса
в
основную
пазуху
и
основание
черепа
наблюдалось
у
10 (12,5%)
больных
,
в
ротоглотку
у
14 (17,5%)
и
полость
носа
у
20 (25%)
больных
.
Анализ
показал
,
что
рентгенологическое
исследование
носоглотки
и
придаточных
пазух
носа
в
2 –
х
проекциях
при
диагностике
опухолей
носоглотки
является
одним
из
наиболее
точ
-
ных
методов
,
чувствительность
которого
составляет
Sp=0,55; Se=0,73
χ
2
=2,991,
р
<0,005.
Не
-
смотря
на
это
чувствительность
данного
метода
при
определении
прорастания
опухолевого
процесса
в
близлежащие
органы
снижается
и
составляет
– 0,44,
специфичность
– 0,55,
что
не
позволяет
определить
общий
объем
поражения
за
пределами
стенки
носоглотки
.
В
настоящее
время
широкий
интерес
проявляется
к
компьютерной
томографии
(
КТ
)
в
оценке
степени
распространенности
опухолевого
процесса
.
При
оценке
распространенности
процесса
более
информативным
оказывается
метод
КТ
,
если
опухоль
распространяется
в
кры
-
лонебную
ямку
,
основную
пазуху
и
деструкции
основной
кости
.
Основные
ее
достоинства
за
-
ключаются
не
только
в
изображении
поверхностных
листков
,
парафарингеального
простран
-
ства
,
дающих
возможность
весьма
точно
судить
о
степени
опухолевой
инфильтрации
мягких
тканей
,
но
при
интракранеальном
распространении
опухоли
.
Компьютерная
томография
про
-
водилась
в
отделении
лучевой
диагностики
и
компьютерной
томографии
РОНЦ
на
аппарате
SOMATOM AR TX
фирмы
«Siemens» (
ФРГ
, 1998)
при
шаге
томографирования
5
мм
.
В
таблице
2.
проведена
сравнительная
оценка
результатов
рентгенологического
метода
ис
-
следования
и
компьютерной
томографии
у
80
больных
со
злокачественными
опухолями
носо
-
глотки
.
При
проникновении
опухоли
в
полость
черепа
,
при
недостаточности
информации
,
мы
ис
-
пользовали
магнитно
-
резонансной
томографии
носоглотки
и
головного
мозга
,
которая
позво
-
ляет
уточнить
степень
распространения
опухоли
в
головной
мозг
,
нижневисочной
ямки
,
зри
-
тельной
хиазмы
и
гипофиза
,
поражение
заглоточных
лимфатических
узлов
.
Результаты
анализа
показали
,
что
наиболее
эффективным
методом
диагностики
опухолей
носоглотки
является
компьютерная
томография
(Sp=0,91; Se=0,92
χ
2
=4,265,
р
<0,005)
и
магнит
-
но
-
резонансная
томография
(Sp=0,95; Se=0,89
χ
2
=3,907,
р
<0,005).
Эти
методы
не
только
определяют
наличие
патологического
процесса
,
но
и
дают
точную
характеристику
о
конфигурации
опухоли
,
размеры
,
глубину
инвазии
,
отношение
к
окружаю
-
щим
органам
и
тканям
Как
видно
из
вышеперечисленного
,
применение
КТ
и
МРТ
при
диагностике
опухолей
но
-
соглотки
играет
важную
роль
при
определении
наличия
и
распространенности
процесса
,
вы
-
боре
адекватной
лечебной
тактики
.
При
этом
чувствительность
метода
КТ
составляет
92,0 %,
а
специфичность
– 91%.
При
МРТ
чувствительность
составляет
89,0 %,
специфичность
– 95%.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
89
Только
с
помощью
этих
методов
удается
своевременно
определить
внутриполостное
развитие
опухоли
,
выявить
начальные
признаки
разрушения
любой
из
костных
стенок
пазух
и
особен
-
ности
получения
изображения
мягкотканной
опухоли
в
зависимости
от
характера
роста
про
-
цесса
,
его
природы
,
что
было
невозможно
ранее
при
использовании
традиционных
рентгено
-
логических
методик
.
Ультразвуковое
исследование
области
шеи
и
органов
брюшной
полости
проводились
в
отделении
ультразвуковой
диагностики
РОНЦ
на
аппарате
«SonoScope-30» (
Германия
).
Ска
-
нирование
проводилась
конвексным
датчиком
частотой
5
МГц
по
методике
стандартного
чре
-
скожного
серошкального
сканирования
в
В
–
режиме
.
Данное
исследование
произведено
у
всех
пациентах
.
При
данном
обследовании
было
выявлено
метастазы
в
шейные
лимфоузлы
у
48
больных
.
При
обнаружение
увеличении
лимфоузлов
взята
по
возможности
эксцизионная
или
инцезионная
биопсия
.
При
раке
носоглотки
излюбленным
местом
поражения
лимфоузлов
верхней
трети
шеи
,
часто
с
2-
х
сторон
.
Выводы
:
Диагностика
опухолей
носоглотки
должна
быть
комплексной
,
которая
включает
осмотр
врача
,
рентгенологическое
,
эндоскопическое
исследование
,
компьютерную
томогра
-
фию
,
магнитно
–
резонансную
томографию
,
ультразвуковое
исследование
и
морфологическое
исследование
.
При
этом
чувствительность
рентгенологического
исследования
в
диагностике
опухолей
носоглотки
составила
– 73%,
компьютерной
томографии
– 92,0%
магнитно
–
резонансной
то
-
мографии
–89,0%,
и
фиброриноскопии
– 97,0%.
КТ
и
МРТ
являются
взаимно
дополняющими
методами
диагностики
опухолей
носоглотки
.
КТ
является
методом
выбора
для
оценки
костных
структур
,
наличие
обызвествления
и
разме
-
ров
опухоли
,
визуализацию
структуры
и
границ
опухоли
,
но
возможности
его
ограничены
при
определении
размеров
внутричерепного
компонента
.
Таким
образом
,
комплексное
обследование
больных
с
опухолями
носоглотки
позволяет
до
97%
случаев
определить
степень
распространенности
опухоли
и
достигнуть
морфологической
верификации
диагноза
.
Использованная
литература
1.
Базаров
Н
.
И
.,
Назаров
К
.
Х
. «
Пути
реализации
своевременной
диагностики
опухолей
носоглотки
» V
съезд
онкологов
и
радиологов
СНГ
:
материалы
съезда
(14-16
мая
2008
г
.,
г
.
Ташкент
). -
Ташкент
,
2008. - C. 153
2.
Белоусова
Н
.
В
.,
Кондратьева
Т
.
Т
.,
Гурцевич
В
.
Э
.
и
др
. «
Диагностика
недифференцированного
рака
носоглотки
».
Современные
методы
диагностики
,
Сб
.
тез
. V
межрегионарная
науч
.-
прак
.
конф
.,
Бар
-
наул
, 2003.-
С
.280-281.
3.
Белоусова
Н
.
В
.,
Поддубный
Б
.
К
.,
Унгиадзе
Г
.
В
.
и
др
.
Современная
диагностика
рака
носоглотки
.
Современная
онкология
. -2000.-
№
3.-
С
.78-82.
4.
Белоусова
Н
.
В
.,
Унгиадзе
Г
.
В
.,
Архипов
В
.
В
.
Современная
диагностика
опухолей
носоглотки
//
Юбилейный
сб
. «
Возможности
современной
онкологии
в
диагностике
и
лечении
злокачественных
новообразований
»,
Л
., 2003.-
С
. 22-25.
5.
Богданская
Н
.
И
. «
Сравнительная
морфологическая
характеристика
первичных
и
метастатических
карцином
носоглотки
» V
съезд
онкологов
и
радиологов
СНГ
:
материалы
съезда
(14-16
мая
2008
г
.,
г
.
Ташкент
). -
Ташкент
, 2008. - C. 72
6.
Дурнов
Л
.
А
.,
Годдобенко
Г
.
В
.
Детская
онкология
:
Учебник
. — 2-
е
доп
. —
М
.:
Медицина
, 2002. —
608
с
7.
Лутфуллаева
Г
.
У
.,
Рахмонов
Д
.
М
.
Некоторые
особенности
хирургического
лечения
распространен
-
ных
ангиофибром
носоглотки
.
Актуальные
проблемы
детской
отриноларингологии
:
сборник
тези
-
сов
Республиканской
научно
-
практической
конференции
(28-29
сентября
2006
г
.). -
Т
., 2006. - C. 85-
86
8.
Чиссов
В
.
И
.,
Старинский
В
.
В
.,
Ременник
Л
.
В
.
Злокачественные
новообразования
в
Российской
Фе
-
дерации
в
2003
г
. (
Заболеваемость
и
смертность
).
М
., 2004.
С
. 3–128.
9.
Чуприк
-
Малиновская
Т
.
П
.
Рак
носоглотки
:
вопросы
диагностики
и
лечения
//
Практическая
онколо
-
гия
. 2003.
Т
. 4,
№
1. C. 38–44.
10.
Шишков
Р
.,
Глеков
И
.,
Поляков
В
.,
Ушакова
Т
.
Лечение
рака
носоглотки
у
детей
и
подростков
/ //
Вестник
РОНЦ
им
.
Н
.
Н
.
Блохина
РАМН
. 2009.
Т
. 20.
№
S2.
С
. 66a-67.
11. Chen H.et al. Linkage between STAT regulation and Epstein-Barr virus expression in tumors. J. Virol. -
2001, p.2929-2937.
12. Cooper J.S., Lee H., Torrey M., Hochster H. Improved outcome secondary to concurrent chemoradiother-
apy for advanced carcinoma of the nasopharynx: preliminary corroboration of the intergroup experience /
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. –2000. – Vol. 47(4). – P. 861–866.
13. Hunt M.A., Zelefsky M.J., Wolden S. et al. Treatment planning and delivery of intensity modulated radia-
tion therapy for primary nasopharynx cancer. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2001. – Vol. 49(3). – P.
623–632.
14. Wolden S.L., Zelefsky M.J., Kraus D.H. et al. Accelerated concomitant boost radiotherapy and chemother-
apy for advanced asopharyngeal carcinoma // J. Clin. Oncol. – 2001. – Vol. 19(4). – P. 1105–1110.
