Пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста: причины возникновения и проблемы контрацепции

188 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

УДК: 616-073.757.7.+618.14-065.884

ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: ПРИЧИНЫ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Н.Р. НАСИМОВА

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

РЕПРОДУКТИВ ЁШДАГИ АЁЛЛАРДА ГЕНИТАЛ ПРОЛАПСИНИ КЕЛИБ ЧИҚИШ

САБАБЛАРИ ВА КОНТРАЦЕПЦИЯ МАСАЛАЛАРИ

Н.Р. НАСИМОВА

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

GENITAL PROLAPSE IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE: CAUSES AND ISSUES

CONTRACEPTIVE

N.R. NASIMOVA

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Опущение стенок вагины или вагинальный

пролапс представляет собой аномальное состоя-

ние в женской половой системе, которое в ос-

новном возникает у рожавших женщин после

пятидесяти лет вследствие ослабления тазового

дна, но оно может возникать и у женщин в воз-

расте от 30 до 45 лет (сорок случаев из ста), а

также до тридцати лет (десять случаев из ста).

Опущение влагалища не всегда сопряжено с ро-

довым процессом, в трех процентах случаев

аномальное состояние развивается у молодых и

нерожавших девушек [4,7,10]. Опущение и вы-

падение половых органов – заболевание поли-

этиологическое, основу которого составляют

дистрофия и несостоятельность связочного ап-

парата матки и мышц тазового дна, повышенное

внутрибрюшное давление. Важная роль в проис-

хождении данной патологии отводится факто-

рам, определяющим давление на половые орга-

ны сверху. Кроме того, развитию опущения и

выпадения половых органов способствуют фи-

зические, генетические и психологические фак-

торы [5,8,10]. Все нарушения структуры и функ-

ции тазового дна, передней брюшной стенки и

связочного аппарата матки способствуют опу-

щению и выпадению матки и стенок влагалища

[2,7,9 ].

В процессе развития болезни опущению

может подвергаться либо передняя, либо задняя

стенка влагалища, а могут и одновременно обе.

В клинической практике чаще всего встречается

опущение передней стенки, которое неизбежно

сопровождается опущением мочевого пузыря и

уретры. При опущении задней стенки влагалища

высок риск опущения или выпадения прямой

кишки.

В патогенезе пролапса половых органов у

молодых нерожавших женщин или имеющих

одни не осложненные роды с неизмененным

гормональным фоном и нормальными социаль-

ными условиями ведущую роль играет систем-

ный дефект соединительной ткани [1,6,9]. Под

влиянием любого из перечисленных факторов

или их сочетания возникает функциональная

несостоятельность связочного аппарата внут-

ренних половых органов и тазового дна. На этом

фоне органы начинают выходить за пределы та-

зового дна.

Опущение стенок влагалища могут

быть различной степени:



Первая степень - опущение задней, пе-

редней или обеих стенок влагалища, при этом

сама вульва не выходит за границы входа.



Вторая степень - частичное опущение

передней стенки влагалища с частью мочевого

пузыря (цистоцеле) или задней стенки с частью

прямой кишки (ректоцеле), сопровождающееся

выпиранием стенок наружу.



Третья степень - полное опущение сте-

нок влагалища, в основном сопровождается вы-

падением матки.

Часто пролапсу гениталий способствует

цистоцеле. Основными причинами цистоцеле

являются ослабление пубоцервикальной фасции,

расхождение кардинальных связок, дефект дет-

рузорной мышцы. Формирование цистоцеле со-

провождается деформацией передней стенки

влагалища, уретровезикального сегмента и

нарушением мочеиспускания [3,9]. В генезе вы-

падения половых органов имеет значение не

только общее количество родов, но и особенно-

сти их течения. Даже при не осложненном тече-

нии у 20% женщин обнаруживается замедление

дистальной проводимости срамных нервов (в

15% случаев – преходящее). Это позволяет

предположить повреждение в родах пояснично-

крестцового сплетения, в результате которого

развивается паралич запирательного, бедренного

и седалищного нервов и , как следствие, инкон-

тиненция мочи и кала.

Одной из причин развития данной патоло-

гии считается повышение внутрибрюшного дав-

Н.Р. Насимова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 189

ления экзо- и эндогенного характера и несостоя-

тельность тазового дна вследствие нескольких

причин ими их сочетания .К ним относится:



посттравматическое повреждение тазово-

го дна (чаще возникает во время родов);



несостоятельность соединительноткан-

ных структур в виде “системной недостаточно-

сти” (проявляется наличием грыж других лока-

лизаций, опущением внутренних органов);



нарушение синтеза стероидных гормо-

нов;



хронические заболевания, сопровожда-

ющиеся нарушением обменных процессов, мик-

роциркуляции.

В нормальных условиях давление на поло-

вые органы сверху уравновешивается противо-

давлением тазового дна и передней брюшной

стенки [6,8]. Компенсаторное усиление деятель-

ности брюшного пресса временно удерживает

опущение половых органов. Однако постепенно

компенсаторная функция истощается, давление

внутренностей на половые органы нарастает,

связочный аппарат матки расслабляется и начи-

нается ее смещение книзу. Расслабленное тазо-

вое дно уже не представляет собой опору для

половых органов, и смещение книзу увеличива-

ется [10,13,17]. Предрасполагающими фактора-

ми некоторые авторы считают инфантилизм,

врожденную

недостаточность

связочно-

мышечного аппарата, такие неблагоприятные

факторы, как дефицит массы тела в сочетании с

физически тяжелым трудом, атрофия половых

органов у пожилых [1,6,15]. Прежде всего опус-

кается передняя стенка влагалища, прикрепля-

ющаяся к мочеполовой диафрагме, которая зна-

чительно слабее диафрагмы таза.

Пролапс тазовых органов часто развивает-

ся при травме промежности в сочетании с по-

вышением внутрибрюшного давления: – запоры,

постоянный кашель, физическое напряжение.

Нередко заболевание начинается с ретродевиа-

ции матки, т.к. в этом случае площадка, на кото-

рую падает сила давления больше, чем при ан-

тефлексии [2,6,8]. Обобщая вышеизложенное

можно заключит, что в патогенезе пролапса по-

ловых органов существенную роль играют усло-

вия, способствующие расслаблению передней

брюшной стенки и тазового дна.

Важным моментом при лечении данной

патологии является выбор метода контрацепции.

Это является сложной задачей, решать которую

следует индивидуально акушером–гинекологом

с пациенткой, а зачастую и с партнером с учетом

контрацептивной эффективности, безопасности,

неконтрацептивных свойств, риска развития по-

бочных реакций; вероятности наступления не-

желательной беременности, возможности вос-

становления фертильности планирования буду-

щих беременностей. Учитывать необходимо ге-

нетические, репродуктивные факторы, особен-

ности образа жизни, соматическую и гинеколо-

гическую патологию каждой женщины. Есте-

ственное снижение фертильности после 40 лет

не означает невозможности наступления бере-

менности, которая в этот период жизни часто

бывает нежеланной и сопряжена с различными

рисками. При регулярном менструальном цикле

овуляция происходит вплоть до менопаузы.

Олигоменорея хотя и служит косвенным свиде-

тельством ановуляции не исключает спонтанных

овуляций. В то же время это период наибольшей

социальной активности женщины, накопившей

профессиональной и жизненный опыт, полезный

может отдать для семьи и общества. Обеспече-

ние высокого качества жизни в этот период яв-

ляется одной из приоритетных задач медицины.

Но ее выполнение осложняется физиологиче-

скими особенностями, обусловленными посте-

пенным угасанием функции яичников. Отно-

сительный эстрогенный избыток, сменяющийся

эстрогенным дефицитом в старшем возрасте,

становится причиной разнообразных нарушений,

значительно влияющих на здоровье и качество

жизни женщины [1,3].

В 1994–1995 г. Всемирная Организация

Здравоохранения разработала новый подход к

классификации приемлемости

различных мето-

дов контрацепции [3,7,9]. Это позволило усо-

вершенствовать доказательную базу для предо-

ставления услуг и консультирования в области

рационального применения контрацептивов.

Критерии

приемлемости методов контра-

цепции базируются на результатах большого

числа исследований, проведенных в мире

.

Это

позволяет квалифицированно оценивать

воз-

можности

пациентов использовать конкретный

метод контрацепции. Совершенно естественно,

что группа женщины старшего репродуктивного

возраста нуждаются в особом отношении при

назначении контрацептивов. К сожалению, в Уз-

бекистане пока не распространено применение

имплантов, однако, широко используются гор-

мональные контрацептивы. Использование гор-

мональных контрацептивов имеющих в своем

составе этинилэстрадиол ограничено риском

сердечно -сосудистом осложнений, при ожире-

нии, артериальной гипертензии, курении. Про-

тивопоказаниями при тромбозе и тромбоэмбо-

лии, заболеваниях осложненных ангиопатиями,

сахарном диабете гипертриглицеридемия болез-

ни печени с нарушениями ее функций, холестазе

не леченной артериальной гипертензии, раке мо-

лочной железы. Даже у здоровых женщин с воз-

Пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста: Причины возникновения и…

190 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

растом изменяются метаболические процессы в

организме, повышается инсулинорезистент-

ность, нарастает масса тела, увеличивается

склонность к тромбообразованию. Высокая рас-

пространенность климактерических нарушений,

связь эстрогенного дефицита с заболеваниями,

являющимися основной причиной смерти в

старшем репродуктивном возрасте, выраженное

нарушение качества жизни определяют актуаль-

ность профилактики менопаузальных рас-

стройств. Добиться этого можно с помощью

гормональной контрацепции [4,7]. Другим эф-

фективным распространенным методом контра-

цепции считаются ВМС [8,10].

Kulier R,

Helmerhorst FM, O'Brien P, Usher-Patel M,

d'Arcangues C представили обзор эффективности

и побочных действий разных медьсодержащих

внутриматочных средств (ВМС) с каркасной

структурой, используемых для контрацепции. В

обзор включены 34 исследования 16 различных

ВМС. TCu380A была эффективнее MLCu375,

MLCu250, TCu220 и TCu200. Размещение меди

на плече ВМС в случае TCu380S не повысило ее

эффективность в сравнении с TCu380A. Эффек-

тивность MLCu375 была не выше чем у TCu220

(через один год) и NovaT (через три года). Ни

одно из ВМС не оказалось лучше TCu380A в

плане показателей кровянистых выделений, боли

или других причин раннего прекращения приме-

нения. Женщины, которым сложно вводить

TCu380A, предпочитают TCu380S. Альтерна-

тивные каркасные средства Multiload и NovaT

предпочтительны для женщин узким цервикаль-

ным каналам. Однако на фоне этих средств теря-

ется контрацептивная эффективность. Исследо-

вания показали, что наиболее эффективным ме-

тодом контрацепции для женщин репродуктив-

ного возраста планирующих операции по поводу

пролапса гениталии и ДХК является трансваги-

нальная перевязка маточных труб. Стерилизация

маточных труб - популярный метод контрацеп-

ции во многих развивающихся странах. Peterson

HB и соавт. [11,17,20] представили систематизи-

рованный обзор методов стерилизации маточ-

ных труб в зависимости от методов проникнове-

ния в брюшную полость: минилапаротомия, ла-

пароскопия, кульдоскопия. Как отмечают авто-

ры, минимум 100 млн. женщин в развивающихся

странах могут подвергнуться стерилизации в

следующие два десятилетия. Выбор хирургиче-

ского метода стерилизации маточных труб имеет

большое значение для оценки эффективности

программ планирования семьи. Хирургический

метод проникновения в брюшную полость один

из основных детерминантов безопасности труб-

ной стерилизации. Другими детерминантами

выступают техника обезболивания и метод пере-

вязки труб. Обзор показывает, что после ми-

нилапаротомии или лапароскопии, серьезная

заболеваемость является редким исходом, хотя

включенные в обзор исследования не способны

обнаружить потенциально важные различия.

Кульдоскопия ассоциировалась с большим ко-

личеством серьезных осложнений в сравнении с

минилапаротомией и большим количеством лег-

ких осложнений в сравнении с лапароскопией.

Наиболее часто во многих развивающихся стра-

нах в качестве хирургического метода сейчас

используется минилапаротомия. Ключевые по-

казатели сравнения минилапаротомии и лапаро-

скопии получены из исследования ВОЗ в семи

центрах развивающихся стран.

Заключение.

Анализ современных лите-

ратурных источников показывает, что опущение

и выпадение половых органов у женщин репро-

дуктивного возраста является актуальной про-

блемой гинекологии. Заболевание отражается на

всех аспектах качества жизни. Особенно ослож-

няет качество жизни этих пациенток с недержа-

нием мочи. Поиск новых методик, направленных

не только на устранение основного заболевания,

но и его влияния на мочевыделительную функ-

цию является актуальной задачей. Вместе с этим

среди исследователей нет единого мнения об

использовании современных контрацептивов

пациентками, которые завершили репродуктив-

ную функцию, но остаются в группе риска не-

желательной беременности. Добровольная хи-

рургическая контрацепция в ходе оперативной

коррекции пролапса тазовых органов представ-

ляет интерес как новый метод контрацепции

женщин репродуктивного возраста. Необходим

научный анализ эффективности, безопасности

ДХК и ее влияния на качество жизни женщин.

Литература:

1.

Адамян Л.В. Состояние структур тазового

дна больных с пролапсом гениталий / Л.В.

Адамян, Т.Ю.СМольнова //Современные техно-

логии в диагностике и лечении гинекологиче-

ских заболеваний. – М., 2008, с.142-143

2.

Аполихина

И.А.

Роль

акушерско-

гнекологических факторов риска в возникнове-

нии недержания мочи / И.А.Аполохина, В.В.

Константинов //Возможности новых технологий

в урогинекологии и тазовой хирургии. – М.,

2005, с. 210-211

3.

Балакшина Н.Г. Хирургическое лечение не-

достаточности мышц тазового дна у женщин/

Н.Г.Балакшина // Сборник трудов ОКБ. – Томс.

– 2008, с. 10-13

4.

Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии:

пер.с нем./ Г. Бауэр; под ред. С.И.Роговской. –

М. ГЭОТАР, 2010.- 288с.

Н.Р. Насимова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 191

5.

Беженарь В.Ф. Результаты комплексного ле-

чения смешанного недержания мочи у женщин /

Беженарь В.Ф., Зиятдинова Д.А. // Современные

технологии в диагностике и лечении гинеколо-

гических заболеваний. - 2009, с. 149-150

6.

Высоцкая Е. И. Профилактика послеопераци-

онных инфекционных осложнений у женщин

перименопаузального возраста при хирургиче-

ской коррекции опущения и выпадения внутрен-

них половых органов : диссертация ... кандидата

мед. наук, Москва, 2008. 14-65-с.

7.

Вялков А.И., Воробьев П.А.. Состояние си-

стемы управления качеством в здравоохранении

// Проблемы стандартизации в здравоохране-

нии.-2005.-№12. – 25-35-с..

8.

Гинекология: национальное руководство /

под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М.

Савельевой. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007: 1072 с

.

9.

Долгих Т. А. Эффективность хирургического

лечения пролапса тазовых органов : диссертация

... кандидата мед. наук, Москва, 2009. 36-40-с.

10.

Дорош Т.Н. Влияние оперативного лечения

опущений и выпадений внутренних половых ор-

ганов на качество жизни женщины: диссертация

... кандидата мед. наук, Томск, 2009

11.

Духин А.О. Современные технологии в хи-

рургии тазового дна / А.О. Духин, К.Г. Сереб-

ренникова, З.З.Багдасарова//Проблемы репро-

дукции. – 2008. – Спецвыпуск. – с. 117

12.

Ищенко А.И. Комбинированный метод опе-

ративного лечения опущения и выпадения внут-

ренних

половых

органов

/А.И.Ищенко,

О.Ю.Горбаленко // Современные технологии в

диагностике и лечении гинекологических забо-

леваний. – М., 2006, с. 164-165

13.

Ищенко А.И. Апикальная фиксация купола

влагалища при лапаровагинальной экстирпации

матки у пациенток с пролапсом гениталий /

О.Ю.Горбенко, А.А.Ищенко // Проблемы репро-

дукции. – 2008. – Спецвыпуск. – с. 117-118

14.

Колесникова Е.И. Отдаленные результаты

профилактики постгистерэктомического выпа-

дения купола влагалища у пациенток с пролап-

сом гениталий: дис. . канд. мед. наук. М.,

2006.35-52-с.

15.

Коршунов М.Ю. Уродинамика нижних моче-

вых путей у женщин до и после хирургического

лечения пролапса тазовых органов: об объектив-

ном и субъективном в урогинекологии. Журнал

акушерства и женских болезней, 2010, выпуск 1,

том LIX 26-37-с.

16.

Abraham A. et al. Pattern of gynecological

morbidity, its factors and Health seeking behavior

among reproductive age group women in a rural

community of Thiruvananthapuram district, South

Kerala //Indian Journal of Community Health. –

2014. – Т. 26. – №. 3. – С. 230-237.

17.

Lopez L. M. et al. Skin patch and vaginal ring

versus combined oral contraceptives for

contraception //The Cochrane Library. – 2013.

18.

Munro M. G. et al. FIGO classification system

(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine

bleeding in nongravid women of reproductive age

//International Journal of Gynecology & Obstetrics.

– 2011. – Т. 113. – №. 1. – С. 3-13.

19.

Hassan I. U. D. Problems faced by doctors in

evaluation of non-pergnant reproductive age of

women presenting to khartoum teaching hospitals

with non-pergnancy related abnormal vaginal

bleeding : дис. – UOFK, 2015.

20.

Towner M. C., Nenko I., Walton S. E. Why do

women stop reproducing before menopause? A life-

history approach to age at last birth //Phil. Trans. R.

Soc. B. – 2016. – Т. 371. – №. 1692. – С.

20150147.