Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 63
УДК: 616-073.75
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА УВЕЛИЧЕННОГО
СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ
Э.С. МАМУТОВА, Х.Н. ШАДИЕВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ШОШИЛИНЧ ҲОЛАТЛАР БИЛАН ЭРТА ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА КАТТАЛАШГАН ТЎСИҚ
СИНДРОМИНИНГ КЛИНИК-РЕНТГЕНОЛОГИК ХАРАКТЕРИСТИКАСИ
Э.С. МАМУТОВА, Х.Н. ШАДИЕВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
CLINICAL AND X-RAY DIAGNOSTIC CHARACTERISTICS OF THE ENLARGED
MEDIASTINUM SYNDROME IN URGENT STATES IN CHILDREN
E.S. MAMUTOVA, Кh.N. SHADIEVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Катталашган тўсиқ синдроми - тўсиқ органларининг катталашуви билан кечадиган касалликлар
симптомокомлексидир. Эрта ёшдаги болаларда энг аҳамиятли бу тушанчага кирадиган нозологик
бирликлар: кардитлар, юракнинг туғма нуқсонлар, тимомегалиядир. Ушбу касалликлар билан 77та
эрта ёшдаги болалар текширилди. Тўсиқ катталашуви рентгенологик характерланган касалликларни
тез аниқлаш шошилинч ҳолатда жуда муҳим аҳамиятга эгадир. Кузатишга имкон берадиган
рентгенограммада кардиоторакал (КТИ), кардиотимикоторакал (КТТИ) ва вазокардиал (ВКИ)
индексларни ўз вақтида тез аниқлашни эрта ёшдаги болаларда дифференциал ташҳиснинг оддий усули
ҳисоблаш мумкин
.
Калит сўзлар:
тўсиқ катталашуви синдроми, эрта ёшдаги болалар, шошилинч ҳолатлар, КТИ,
КТТИ, ВКИ.
The syndrome of enlarged mediastinum is a symptom complex characterized by certain signs of diseases
and conditions accompanied by an increase of the mediastinum organs. The most significant nosological units
in children are carditis, cardiomyopathy, congenital heart defects, thymomegalia. Rapid determination of the
nature of the disease, radiologically characterized by enlarged mediastinum, is important in urgent conditions.
Timely determination of such indices as cardiothoracic, cardiothymicotorakacardiothymicotorakal and vaso-
cardial according to a survey X-ray diffraction can be considered an accessible method of differential diagno-
sis in infants with acute conditions.
Key words:
enlarged mediastinum, children of early age, urgent conditions, cardiothoracic, cardiothy-
micotorakal, vasocardial indices.
Введение.
Синдром увеличенного средо-
стения (СУС) - симптомокомплекс, характеризу-
ющийся определенными клиническими, лабора-
торными, рентгенологическими, а также выявля-
емыми другими инструментальными методами
признаками, характерными для заболеваний и со-
стояний, сопровождающихся увеличением орга-
нов средостения [1,2,3,4,5,6,11]. Наиболее значи-
мыми у детей нозологическими единицами, вхо-
дящими в понятие «СУС», являются истинные и
ложные кардиомегалии. Среди причин истинной
кардиомегалии в современной педиатрии отме-
чают кардиты, кардиомиопатии, врожденные по-
роки сердца [2,3,4,6,7,9,10], тогда как ложная кар-
диомегалия чаще представлена тимомегалией
[3,4]. Несмотря на достигнутые в последние годы
успехи целый ряд проблем раздела кардиологии
детского возраста, касающийся диагностики СУС
остается нерешенным. Многочисленные заболе-
вания, сопровождающиеся синдромом увеличен-
ного средостения, проявляются своеобразием
рентгенологических картин, правильная трактов-
ка которых позволяет определить нозологическую
принадлежность образующих их патологических
процессов [3,6,8]. Особые трудности диагностика
СУС представляет у детей, поступивших с неот-
ложными состояниями, когда трудно выделить
первые признаки синдрома увеличенного средо-
стения [3,5,6]. Часто они становятся заметными
клинически только при развитии выраженной
сердечной, дыхательной недостаточности, либо
синдрома бронхиальной обструкции. В то же
время выявление причин, рентгенологически ха-
рактеризующихся СУС, имеет немаловажное, а
подчас решающее значение в плане диагностики
и назначения адекватной терапии у больных с не-
отложными состояниями. Первостепенную зна-
чимость здесь приобретают легко выполнимые
методы исследования, позволяющие в кратчай-
шие сроки определить этиологию увеличения
средостения врачу в лечебном учреждении любо-
го профиля.
Цель исследования -
определение значи-
мости клинических и рентгенологических мето-
дов исследования при различных формах СУС у
детей с неотложными состояниями.
Материалы и методы исследования.
Нами
обследовано 77 детей раннего возраста,
Клинико-рентгенологическая характеристика синдрома увеличенного средостения при …
64 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
находившихся на стационарном лечении в отде-
лениях детской реанимации и экстренной педиат-
рии Самаркандского филиала республиканского
научного Центра экстренной медицинской помо-
щи с различными неотложными состояниями
(осложненными формами пневмоний, бронхиоли-
тов, бронхитов, респираторных инфекций). Из
них: от 1 мес до 1 года - 32(56,1%), от 1 года до 3
лет - 25(44,9%) больных. У 57 обследованных был
выявлен СУС, проявляющийся клинически в 3
основных формах: тимомегалия, врожденный по-
рок сердца, кардит. Эти больные составили ос-
новную группу. В контрольную группу вошли 20
здоровых детей раннего возраста.
Всем детям проведены общеклинические и
рентгенологическое исследования. Рентгеногра-
фию грудной клетки проводили при поступлении.
После чего нами определялись кардиоторакаль-
ный индекс (КТИ) (рис. 1), вазокардиальный ин-
декс (ВКИ), а также кардио-тимико-торакальный
индекс (КТТИ) (рис. 2).
КТИ равен отношению поперечного разме-
ра сердца (ПР+ЛР) за исключением жировой по-
душки верхушки сердца к внутреннему размеру
грудной клетки (ВРГК): КТ И (ПР+ЛР): ВРГК, где
ПР - расстояние от срединной линии до правой
границы силуэта сердца, а ЛР - расстояние от сре-
динной линии до левой границы силуэта сердца.
КТТИ рассчитывается по методу J. Gewolb как
частное, полученное от деления ширины сосуди-
стого пучка на уровне бифуркации трахеи (мм)
(III-е ребро)
на диаметр грудной клетки на уровне
купола диафрагмы (мм) при измерении последне-
го по внутреннему краю ребер (ав/АВ). ВКИ - от-
ношение ширины сосудистого пучка на уровне
бифуркации трахеи к максимальной ширине сер-
дечной тени. Максимальная ширина сердца - это
сумма двух перпендикулярных отрезков, опущен-
ных на срединную линию из максимально уда-
ленных точек сердца слева и справа [2, 3].
Далее после проведения полного клиниче-
ского обследования больные были распределены
на 3 группы: I группу составили 18 детей с тимо-
мегалией, II-ю - 22 ребенка с врожденными поро-
ками сердца, III-ю - 17 больных с неревматиче-
скими кардитами. По характеру основного забо-
левания обследованные разделились следующим
образом: с осложненными пневмониями - 38
(66,7%) больных, осложненная ОРИ - 12 (21%),
острый бронхит с осложнениями - 7 (12,3%).
Результаты исследования.
Больные I-й
группы поступали с основным диагнозом «ОРИ»,
осложненные
гипертермическим
синдромом
1(5,6%) и нейротоскикозом 1(5,6%), бронхиолит -
1(5,6%), пневмония - 9 (50%), обструктивный
бронхит - 6(33,3%). В последних двух случаях
прослеживалось затяжное и рецидивирующее те-
чение заболевания. У детей этой группы из жа-
лоб, со слов родителей, доминировали кашель –
13 (72,2%), вялость – 13 (72,2%), частые простуд-
ные заболевания затяжного характера – 14
(77,8%) случаев. Из конституциональных призна-
ков часто (12(66,6%)) отмечались паратрофия,
увеличение более 3 групп периферических лим-
фоузлов (11 (61,1%)), кожные проявления аллер-
гического диатеза (10 (55,6%)). При исследовании
сердечно-сосудистой системы у 13 (72,2%) боль-
ных наблюдалась приглушенность сердечных то-
нов, у 12 (70,6%) - тахикардия, у 10 (58,8%) -
расширение границ сердца вверх. Значения КТИ в
I-й группе в среднем составило 45,5±4,3 (Р>0,05);
ВКИ – 81,5 ±6,8 (Р<0,01), КТТИ - 0,54±0,04
(Р<0,001) (табл. 1; рис. 3).
Во II-й группе больных в качестве основно-
го диагноза у 17 (77,3%) больных была пневмо-
ния, которая имела затяжной характер, чаще
двухсторонняя, с влажными мелкопузырчатыми
хрипами, у 5(22,7%) - осложненная гипертерми-
ческим синдромом ОРИ.
Рис. 1.
Схема определения кардиоторакального
индекса
Рис. 2.
Схема определения ВКИ и КТТИ индексов
Э.С. Мамутова, Х.Н. Шадиева
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 65
Рис. 3.
Рентгенограмма больного с тимомегалией
Частыми жалобами у больных этой группы
можно считать одышку – 20 (90,9%), кашель – 15
(68,1%), вялость – 19 (86,3%), повышенную утом-
ляемость – 19 (86,3%), частые простудные забо-
левания затяжного характера, в том числе пнев-
монии в анамнезе – 20 (90,9%) случаев. Из кон-
ституциональных признаков: преимущественно
гипотрофия – 12 (54,5%), отставание в психомо-
торном развитии – 14 (63,3%) случаев.
При исследовании сердечно-сосудистой си-
стемы выявлены: приглушенность тонов сердца у
15 (68,1%), систолический либо систоло-
диастолический шумы - у 22 (100%), тахикардия –
у 19 (86,4%) обследованных. Характерным для
всех больных этой группы можно считать расши-
рение границ сердца. КТИ во II-й группе составил
62,5±5,1; значение ВКИ - 49,5±6,4; КТТИ 0,30
±0,03 (табл. 1, рис. 4).
Рис. 4.
Рентгенограмма больного с ВПС
Больные III-й группы поступали с явления-
ми кардита на фоне ОРИ (5(29,4%)), а также с тя-
желыми пневмониями (12(70,6%)), которые у
этих больных протекали тяжело, с развитием при-
знаков не только дыхательной, но и сердечной
недостаточности по левожелудочковому или
Клинико-рентгенологическая характеристика синдрома увеличенного средостения при …
66 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
смешанному типу. Пневмонии, как правило, раз-
вивались после или на фоне ОРИ с острым тяже-
лым дебютом. После проведенного лечения, кли-
нико-рентгенологические симптомы заболевания
подвергались обратному развитию. Лишь в одном
случае, при позднем поступлении больного, отме-
чался летальный исход.
У больных этой группы преобладали жало-
бы на одышку 16 (88,9%), кашель – 15 (83,3%),
капризность или беспокойство – 13 (76,5%),
утомляемость – 17 (94,4%). У 5 (29,4%) детей бы-
ли признаки недостаточности питания, у 6
(35,3%) – аллергического диатеза, у 3 (17,6%) –
лимфатико-гипопластической аномалии консти-
туции. Из признаков, характеризующих измене-
ния со стороны сердечно – сосудистой системы,
чаще отмечались усиление верхушечного толчка
– 11 (64,7%), разлитой верхушечный толчок – 10
(58,8%), приглушенность тонов сердца – 17
(100%), тахикардия – 15 (88,2%), систолический
шум – 12 (70,6%), экстрасистолия - 2 (11,8%).
Значение КТИ в III-й группе составило
58,7±4,4; значения ВКИ - 54,7±5,5; КТТИ
0,30±0,04 (табл. 1; рис. 5).
Рис. 5.
Рентгенограмма больного с кардитом
Таблица 1.
Сравнительный анализ значений КТИ, ВКИ и КТТИ
Показатель
Здоровые
I группа
II группа
III группа
Р
1
Р
2
Р
3
КТИ
52,7±4,0
45,5±4,3
62,5 ±5,1
58,7 ±4,4
<0,05
<0,05
<0,1
ВКИ
55,9±5,2
81,5± 6,8**
49,5 ±6,4
54,7 ±5,5
<0,01
<0,01
<0,1
КТТИ
0,32±0,01
0,54±0,04***
0,30±0,03
0,30±0,04
<0,001
<0,001
<0,1
Примечание: ** - достоверность Р<0,01 между здоровыми и больными, *** - достоверность Р<0,001 между здоро-
выми и больными, Р
1
– достоверность различий между I и II группами; Р2
– достоверность различий I и III группа-
ми; Р3
– достоверность различий между II и III группами.
Обсуждение.
Сравнительный анализ значе-
ний КТИ, ВКИ и КТТИ у обследованных показал,
что показатели КТИ, ВКИ и КТТИ достоверно
отличались в зависимости от нозологии увели-
ченного средостения. Так, если значения КТИ в
группе больных с тимомегалией достоверно не
отличаются от нормальных, то в группе с врож-
денными пороками сердца и с неревматическими
кардитами наблюдалось достоверно значимое
увеличение данного индекса (Р<0,05). В то же
время показатели ВКИ (Р<0,01) и КТТИ (Р<0,001)
у больных с тимомегалией достоверно выше по
сравнению со II и III группой больных и со здоро-
выми (Р<0,01, Р<0,001, соответственно ВКИ и
КТТИ). Следует отметить, что увеличение КТИ у
больных с ВПС обусловлено преимущественно за
счет увеличения правых границ сердца, в то вре-
мя, как у больных с неревматическими кардитами
всегда преобладает расширение левых границ. В
целом, определение значений КТИ, ВКИ и КТТИ
может использоваться для дифференциальной
диагностики синдрома увеличенного средостения,
а именно, для дифференциальной диагностики
тимомегалии и кардиомегалии.
Выводы:
Клинические проявления СУС у
детей при неотложных состояниях нельзя считать
строго специфическими, имеется ряд симптомов,
заслуживающих внимания при дифференциаль-
Э.С. Мамутова, Х.Н. Шадиева
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 67
ной диагностике нозологических единиц СУС.
Так, для больных с тимомегалией характерен
лимфатико-гипопластический тип конституции, а
неотложным состоянием является, как правило,
синдром бронхообструкции. У больных с ВПС
отмечаются отставание в физическом развитии,
поступают они с пневмониями застойного харак-
тера, патогномоничными можно считать аускуль-
тативные сердечные изменения. Наконец, у детей
с неревматическими кардитами в анамнезе име-
ются указания на перенесенную ОРИ. Такие
больные обращаются поздно, когда развиваются
симптомы тяжелой пневмонии с развитием ле-
гочно-сердечной недостаточности. Не подлежит
сомнению тот факт, что для окончательного за-
ключения по установлению диагноза требуется
выполнение дополнительных инструментальных
методов исследования для определения характера
рентгенологических изменений в области средо-
стения. Однако, дополнительные исследования
занимают определенное время, являющееся зача-
стую решающим фактором при неотложных со-
стояниях. В этих условиях проведение обзорной
рентгенографии органов грудной клетки в прямой
проекции с определением КТТИ, ВКИ и КТИ поз-
воляет в минимальные сроки сделать выводы об
истинной и ложной кардиомегалии, что пред-
определяет правильную тактику ведения больных.
Так, ВКИ и КТТИ помогают в выявлении тимоме-
галии, а КТИ - патологии сердца.
Таким образом, своевременное определение
данных известных
индексов по обзорной рентге-
нограмме можно считать быстрым и доступным
методом дифференциальной диагностики при вы-
явлении синдрома увеличенного средостения у
детей раннего возраста с неотложными состояни-
ями.
Литература:
1.
Винярская И.В., Терлецкая Р.Н., Басаргина
Е.Н. и др. Заболеваемость детей болезнями си-
стемы кровообращения в Российской Федера-
ции.// Росс.пед.журнал.-2015.-№5.-С.60-64.
2.
Ластовка, И.Н. Ластовка, И.Н. Клиническая
характеристика острых респираторных инфекций
у детей раннего возраста с синдромом увеличен-
ной вилочковой железы // ARS medica. - 2010. - №
14 (34). - С. 35-40.
3.
Матвеев, В.А. Метод выявления тимомегалии
у детей раннего возраста с целью прогнозирова-
ния течения инфекционных процессов: инструк-
ция по применению № 047-0511 : утв. М-вом
здравоохранения Респ. Беларусь 30.09.2011. -
Минск, 2011. - 6 с.
4.
Мусатова Т. И., Лобачева Г. В., Плахова В. В.,
Соболев A. B. / Детские болезни сердца и сосу-
дов. - 2007. - № 4. - С. 38 - 47.
5.
Садыкова Д.И., Архипова Н.И. Неревматиче-
ские кардиты у детей.// Ж.Практ.медицина.-2010.-
№5.-С55-60.
6.
Саидова М. А., Сергакова Л. М., Атауллахано-
ва Д. М. и др. Современные эхокардиографиче-
ские подходы к оценке гипертрофии миокарда и
структурного состояния левого желудочка у
больных
артериальной
гипертонией.
Методическое пособие для врачей. М., 2007.
7.
Туманян М. Р. Результат работы выездной
консультативной
кардиологической
бригады
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. // Детские бо-
лезни сердца и сосудов. - 2008. - № 2. - С. 3 - 6.
8.
Arribas F., Sherrid M.V., Buja G., Semsarian C.
Implantable cardioverter-defibrillators and prevention
of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyo-
pathy чama. - 2007.- Vol. 298. P. 405 - 412.
9.
Autore C., Quarta G., Spirito P., Risk stratification
and prevention of sudden death in hypertrophic car-
diomyopathy // Curr Treat Options Cardiovasc Med. -
2007. - Vol. 9. P. 431 - 435.
10.
Berishvili D.O., Krupianko S.M., Soboiev A.V.,
Plachova V.V., Adkin D.V, Kharkin A.V. // World J.
Pediatr. Congenital Heart Surg. - 2010. - Vol. 1. - №
2. - p. 254 - 258.
11.
Miller M.A., Gomes J.A., Fuster V. Risk, stratifi-
cation of sudden cardiac death in hypertrophic cardi-
omyopathy // Nat Clin Pract Cardiovasc Med. - 2007.
- Vol. 4. P. 667 - 676.
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА
УВЕЛИЧЕННОГО СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ
Э.С. МАМУТОВА, Х.Н. ШАДИЕВА
Синдром увеличенного средостения - симп-
томокомплекс, характеризующийся определен-
ными признаками, характерными для заболеваний
и состояний, сопровождающихся увеличением
органов средостения. Наиболее значимыми у де-
тей раннего возраста нозологическими единица-
ми, входящими в это понятие являются кардиты,
кардиомиопатии, врожденные пороки сердца, ти-
момегалия. Быстрое определение природы забо-
левания, рентгенологически характеризующихся
увеличением средостения, имеет важное значение
при неотложных состояниях. Своевременное
определение таких индексов, как кардиотора-
кальный, кардиотимикоторакальный и вазокар-
диальный по обзорной рентгенограмме можно
считать доступным методом дифференциальной
диагностики у детей раннего возраста с неотлож-
ными состояниями.
Ключевые слова:
увеличенное средостение,
дети раннего возраста, неотложные состояния,
кардиоторакальный, кардиотимикоторакальный,
вазокардиальный индексы
.
