ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
16
Назыров
Ф
.
Г
.
Акбаров
М
.
М
.,
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Нишанов
М
.
Ш
.,
Рахманов
К
.
Э
.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
СО
«
СВЕЖИМИ
»
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
МАГИСТРАЛЬНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ
Республиканский
Специализированный
Центр
Хирургии
им
.
акад
.
В
.
Вахидова
,
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
В
последние
2
десятилетия
как
и
во
многих
странах
мира
,
так
и
в
Узбекистане
отмечается
увеличение
числа
больных
с
заболеваниями
желчевыводящих
путей
.
Увеличилось
и
число
операций
на
желчевыводящих
путях
.
Так
в
США
ежегодно
выполняются
около
700 000
холе
-
цистэктомий
(
ХЭ
),
в
России
более
100 000
ХЭ
,
в
Узбекистане
около
10 000
ХЭ
[5, 7, 13].
Вместе
с
тем
наблюдается
и
заметное
увеличение
частоты
повреждений
желчных
протоков
в
2-4
раза
,
составляя
от
0,22
до
1,86% [2, 4, 7, 8, 9, 11, 14, 16].
Авторы
,
занимающиеся
данной
проблемой
отмечают
,
что
внедрение
лапароскопической
холецистэктомии
повлекло
за
собой
заметное
увеличение
частоты
и
тяжести
повреждений
желчных
протоков
.
Принимая
среднюю
частоту
травм
магистральных
желчных
протоков
за
0,5 - 1%
в
Узбекистане
от
подобного
ос
-
ложнения
страдают
от
50
до
100
человек
в
год
.
При
травме
желчных
протоков
ее
лечение
представляет
исключительную
сложность
,
тре
-
бующую
длительного
лечения
,
дорогостоящих
лечебно
–
диагностических
манипуляций
,
при
-
водящие
к
серьезной
инвалидизации
больных
.
Летальность
составляет
8-17%,
осложнения
при
операциях
возникают
до
47%,
развитие
посттравматических
стриктур
желчных
протоков
до
35-55% [1, 3, 6, 10, 12, 15, 17].
Определяющее
значение
с
точки
зрения
исходов
лечения
имеют
сроки
выявления
повреж
-
дений
ВЖП
.
Различают
«
свежие
»
повреждения
ВЖП
и
посттравматические
рубцовые
стрик
-
туры
желчных
протоков
и
билиодигестивных
протоков
. «
Свежие
»
повреждения
в
свою
оче
-
редь
делятся
на
диагностированные
на
операционном
столе
и
выявленные
в
раннем
послеопе
-
рационном
периоде
.
Данные
исследований
,
в
том
числе
и
в
Узбекистане
,
показывают
,
что
только
в
30%
наблю
-
дений
ятрогенные
повреждения
желчных
протоков
распознают
во
время
операции
,
до
50%
повреждений
диагностируются
в
послеоперационном
периоде
на
фоне
развития
перитонита
,
быстро
нарастающей
механической
желтухи
или
желчеистечения
по
дренажу
.
Более
15%
больных
умирают
от
прогрессирующего
перитонита
,
нарастающей
желтухи
или
других
свое
-
временно
не
распознанных
послеоперационных
осложнений
.
Для
здравоохранения
нашей
Республики
крайне
актуален
анализ
частоты
и
причин
неудов
-
летворительных
результатов
оперативных
вмешательств
на
желчевыводящих
путях
.
Весьма
важно
для
практических
хирургов
разработка
алгоритма
действий
при
«
свежих
»
повреждени
-
ях
желчных
протоков
.
Цель
исследования
.
Оптимизация
хирургического
лечения
«
свежих
»
повреждений
магист
-
ральных
желчных
протоков
.
Материалы
исследования
.
Нами
проанализированы
результаты
хирургического
лечения
103
больных
со
«
свежими
»
повреждениями
магистральных
желчных
протоков
(
МЖП
)
в
пери
-
од
2000 – 10
гг
.
По
нашим
данным
повреждения
МЖП
отмечены
у
38 (0,58%)
больных
на
6521
ХЭ
,
из
них
у
27
после
ЛХЭ
,
у
6
после
минилапаротомной
ХЭ
(
МЛХЭ
),
у
5
после
тради
-
ционной
ХЭ
.
65
пациента
поступили
из
других
стационаров
со
«
свежими
»
повреждениями
МЖП
:
из
них
12
после
ЛХЭ
, 52 -
ТХЭ
и
1 -
МЛХЭ
.
У
28 (27,2%)
больных
повреждения
МЖП
выявлены
интраоперационно
,
у
подавляющего
большинства
- 75 (72,8%)
больных
повреждения
выявлены
в
раннем
послеоперационном
пе
-
риоде
.
Среди
оперированных
женщин
81 (78,6%),
мужчин
22 (21,4%).
Возраст
пациентов
от
19
до
80
лет
.
Оценка
повреждений
проводилась
по
классификации
Э
.
И
.
Гальперина
(2009
г
.)
и
представ
-
лена
в
табл
. 1.
Краевое
парциальное
повреждение
желчных
протоков
выявлено
у
11
больных
,
клипирование
или
лигирование
протока
без
ее
пересечения
у
14,
полное
пересечение
и
иссече
-
ние
желчного
протока
у
47,
иссечение
протока
и
лигирование
ее
проксимальной
культи
у
31.
У
24
повреждение
выявлено
на
уровне
«+2»,
у
38 - «+1», «0» - 18, «-1» - 13, «-2» - 10.
У
22
больных
поступивших
из
других
стационаров
характер
и
уровень
повреждения
был
выявлен
только
после
лапаротомии
,
поскольку
медицинская
документация
не
содержала
необходимую
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
17
информацию
.
В
раннем
послеоперационном
периоде
повреждения
МЖП
у
34
больных
про
-
явилось
клиникой
нарастающей
механической
желтухи
,
у
20
желчным
перитонитом
,
у
10
от
-
мечено
обильное
желчеистечение
по
дренажу
из
брюшной
полости
и
у
11
больных
двумя
и
более
осложнениями
.
Результаты
.
При
интраоперационном
обнаружении
повреждения
желчных
протоков
(n=28)
у
18
боль
-
ных
имелось
полное
пересечение
протока
,
у
10
краевое
повреждение
.
У
25
больных
операции
направленные
на
восстановление
анатомии
желчных
протоков
были
выполнены
сразу
, 3
вы
-
полнены
в
два
этапа
.
При
пересечении
и
иссечении
протока
гепатикоеюноанастомоз
(
ГепЕА
)
по
Ру
выполнена
5
пациентам
,
из
них
3
на
транспеченочном
каркасном
дренаже
(
ТПКД
), 2 -
без
каркасного
дре
-
нирования
.
При
внутрипеченочных
повреждениях
МЖП
с
разрушением
конфлюэнс
(4
больных
)
в
1
наблюдении
наложен
бигепатикоеюноанастомоз
(
БиГепЕА
)
по
Ру
на
ТПКД
сразу
после
обна
-
ружения
травмы
протока
. 3
больным
первым
этапом
дренированы
печеночные
протоки
из
-
за
их
узкого
диаметра
,
им
через
3
месяца
наложен
БиГепЕА
по
Ру
на
ТПКД
.
Из
этих
больных
у
1
через
18
месяцев
после
удаления
каркасного
дренажа
развилась
стриктура
анастомоза
,
кото
-
рая
устранена
антеградным
бужированием
.
2
больным
наложен
гепатикодуоденоанастомоз
(
ГепДА
) -
у
этих
больных
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
наблюдали
холангит
и
стеноз
анастомоза
: 1
пациентке
проведе
-
ны
сеансы
баллонной
дилатации
и
диатерморасширения
,
а
второй
наложен
ГепЕА
(
у
ней
в
послеоперационном
периоде
наблюдалась
гемобилия
купированная
консервативной
терапи
-
ей
).
7
больным
с
пересечением
общего
печеночного
протока
(
ОПП
)
наложен
билиобилиарный
анастомоз
(
ББА
).
У
всех
этих
больных
развилась
стриктура
протока
и
им
потребовались
по
-
вторные
вмешательства
: 5
больным
выполнен
ГепЕА
(4
на
ТПКД
, 1 -
без
каркасного
дрениро
-
вания
). 1
пациентке
наложен
ГепДА
с
удовлетворительным
отдаленным
результатом
(
больная
в
анамнезе
перенесла
резекцию
желудка
по
Б
-II). 1
пациенту
выполнено
эндоскопи
-
ческое
стентирование
протока
.
При
краевом
парциальном
ранении
гепатикохоледоха
(
ГХ
) 10
больным
на
поврежденную
стенку
протока
наложены
швы
(
пролен
5/0)
на
дренаже
Кера
с
удовлетворительным
результа
-
том
лечения
.
При
выявлении
повреждений
желчных
протоков
в
раннем
послеоперационном
периоде
(n=75)
выполняли
одно
-
и
двухэтапные
вмешательства
в
зависимости
от
наличия
инфильтра
-
тивно
-
воспалительных
изменений
подпеченочной
области
.
34
больным
с
клиникой
механической
желтухи
при
отсутствии
воспалительно
-
инфильтративного
процесса
выполнены
одноэтапные
оперативные
вмешательства
.
Из
14
больных
с
клипированием
или
перевязкой
желчного
протока
без
её
пересечения
12
произведено
снятие
лигатуры
или
клипсы
с
наружным
дренированием
печеночного
протока
.
Из
них
у
7
отмечен
удовлетворительный
отдаленный
результат
.
У
5
развилась
стриктура
про
-
тока
и
им
выполнены
реконструктивные
операции
–
ГепЕА
по
Ру
. 2
пациентам
после
удале
-
ния
лигатуры
был
наложен
ББА
,
спустя
год
у
них
развилась
стриктура
протока
и
им
произве
-
дено
эндоскопическое
стентирование
с
удовлетворительным
отдаленным
результатом
лече
-
ния
.
Из
20
больных
с
иссечением
ГХ
и
перевязкой
проксимальной
культи
протока
8
выполнены
реконструктивные
операции
:
ГепЕА
по
Ру
на
ТПКД
выполнен
4
больным
,
ГепЕА
без
каркас
-
ного
дренирования
наложен
2
больным
.
У
5
больных
отмечен
удовлетворительный
результат
,
в
1
наблюдении
(
после
ГепЕА
без
каркасного
дренирования
)
наблюдали
желчеистечение
по
контрольному
дренажу
,
которое
самостоятельно
остановилась
на
15
сутки
после
операции
. 2
больным
с
печеночной
недостаточностью
первым
этапом
наложена
чрескожная
чреспеченоч
-
ная
холангиостома
,
вторым
этапом
ГепЕА
по
Ру
на
ТПКД
по
Прадери
-
Смиту
.
Из
этих
боль
-
ных
у
1
через
год
после
удаления
каркасного
дренажа
развилась
стриктура
анастомоза
.
2
больным
наложен
ГепДА
,
у
них
наблюдали
стеноз
анастомоза
и
в
одном
случае
выполне
-
на
повторная
реконструктивная
операция
(
наложен
ГепЕА
по
Ру
без
каркасного
дренирова
-
ния
),
во
втором
эндоскопическое
рассечение
стриктуры
.
ББА
выполнен
10
больным
,
из
них
8
потребовались
повторные
оперативные
вмешательства
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
18
из
-
за
стриктуры
протока
(5
больным
наложен
ГепЕА
, 3
больным
–
ГепДА
).
2
больных
в
этой
группе
умерли
из
-
за
печеночно
–
почечной
недостаточности
.
Из
20
больных
перитонитом
с
выраженными
инфильтративными
изменениями
подпеченоч
-
ной
области
у
12 (
иссечением
ГХ
)
первым
этапом
выполнено
наружное
дренирование
прокси
-
мальной
культи
протока
,
из
них
2
умерли
из
-
за
тяжелого
запущенного
перитонита
.
Вторым
этапом
наложен
ГепЕА
7
больным
.
Из
них
1
пациентке
в
послеоперационном
периоде
дрени
-
рована
билома
под
контролем
УЗИ
.
Эта
больная
после
удаления
каркасного
дренажа
находит
-
ся
под
нашим
наблюдением
,
стриктура
анастомоза
не
возникла
. 3
пациентам
наложен
ГепДА
и
у
всех
наблюдался
рецидивирующий
холангит
и
стеноз
анастомоза
и
им
потребовались
не
-
однократные
сеансы
эндоскопической
баллонной
дилатации
и
диатерморасширения
.
3
боль
-
ных
поступили
из
других
стационаров
после
наружного
дренирования
проксимальной
культи
протока
:
из
них
2
больным
наложен
ГепЕА
, 1
пациент
отказался
от
второго
этапа
операции
.
5
больных
поступили
из
других
стационаров
после
попыток
восстановительно
-
реконструктивных
операций
с
несостоятельностью
швов
и
перитонитом
(1
пациентка
после
ГепЕА
и
4 –
ББА
).
Из
них
4
выполнены
двухэтапные
оперативные
вмешательства
и
наложен
высокий
ГепЕА
. 1
пациентка
умерла
вследствие
запущенного
перитонита
.
В
раннем
послеоперационном
периоде
повреждения
МЖП
у
11
больных
проявилось
кли
-
никой
перитонита
и
механической
желтухи
.
Эти
больные
подверглись
двухэтапным
оператив
-
ным
вмешательствам
.
Первый
этап
наружное
дренирование
проксимальной
культи
протока
выполнено
всем
11
больным
(
из
них
3
выполнено
в
других
стационарах
).
Второй
этап
опера
-
ции
выполнен
через
2 - 3
месяца
после
стихания
воспалительно
–
инфильтративного
процесса
подпеченочной
области
.
ГепЕА
наложен
9
больным
(7-
на
ТПКД
, 2 -
без
каркасного
дрениро
-
вания
).
Удовлетворительный
результат
отмечен
в
8
случаях
,
в
1 -
наблюдали
желчеистечение
по
контрольному
дренажу
,
которое
самостоятельно
остановилось
на
11
сутки
после
операции
.
2
больным
наложен
ГепДА
,
из
них
1
пациент
умер
от
острой
сердечной
недостаточности
.
Из
10
больных
с
обильным
желчеистечением
из
брюшной
полости
у
1
при
повторной
опе
-
рации
выявлено
краевое
повреждение
желчного
протока
,
ей
произведено
ушивание
дефекта
на
дренаже
Кера
.
При
иссечении
ГХ
4
больным
первым
этапом
выполнено
наружное
дрениро
-
вание
проксимальной
культи
протока
,
вторым
наложен
ГепЕА
. 1
пациентка
поступила
после
наружного
дренирования
проксимальной
культи
протока
,
ей
наложен
ГепЕА
по
Ру
на
ТПКД
.
2
больных
поступили
с
несостоятельностью
швов
ББА
выполненных
в
других
стационарах
.
Эти
больные
также
подверглись
повторным
двухэтапным
оперативным
вмешательствам
с
на
-
Таблица
1.
Характер
и
локализация
повреждений
МЖП
(n=103).
Краевое
по
-
вреждение
Пересече
-
ние
Иссе
-
чение
Иссечение
и
лигирование
Клипирование
или
лигирование
без
пересечения
Всего
+2
8
5
1
4
6
24
+1
2
4
12
17
3
38
0
1
-
8
4
5
18
-1
-
-
10
3
-
13
-2
-
-
7
3
-
10
Всего
11
9
38
31
14
103
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
19
ложением
ГепЕА
в
одном
и
ГепДА
во
втором
наблюдениях
. 2
больным
с
желчеистечением
из
брюшной
полости
без
выраженного
инфильтративного
процесса
в
области
ворот
печени
нало
-
жен
ГепЕА
по
Ру
одним
этапом
.
Всего
осложнения
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
наблюдали
у
23 (22,3%)
больных
из
них
у
6 (5,8%)
с
летальным
исходом
.
В
отдаленном
периоде
неудовлетворитель
-
ный
результат
наблюдали
у
37 (35,9%)
больных
,
причем
стеноз
ГепЕА
-
у
3 (4,7%)
больных
,
стеноз
ГепДА
у
12 (85,7%),
стеноз
ББА
у
17 (89,5%).
Повторные
оперативные
вмешательства
потребовались
33 (32,03%)
больным
.
Обсуждение
.
За
последние
годы
количество
выполняемых
холецистэктомий
заметно
воз
-
росло
и
большая
их
часть
выполняется
лапароскопическим
методом
(
по
нашим
данным
более
80%).
Повреждения
МЖП
значительно
увеличились
после
внедрения
лапароскопической
хо
-
лецистэктомии
,
особенно
в
период
освоения
методики
.
Эти
повреждения
отличаются
особой
тяжестью
,
поскольку
при
них
,
помимо
высокой
бифуркационной
механической
травмы
,
выра
-
жено
термическое
воздействие
на
стенку
протока
.
Лучшие
результаты
получены
в
группе
больных
,
где
операции
выполняли
при
интраопера
-
ционном
обнаружении
травм
МЖП
.
Из
28
больных
этой
группы
хорошие
ближайшие
и
отда
-
ленные
результаты
лечения
получены
у
84,3%
пациентов
.
Однако
повреждения
МЖП
по
на
-
шим
данным
выявлены
интраоперационно
только
у
27,2%
больных
.
У
большинства
больных
повреждения
желчных
протоков
диагностируются
поздно
(
по
на
-
шим
данным
у
72,8%),
после
развития
желчного
перитонита
или
механической
желтухи
.
Из
-
за
этого
у
большинства
больных
приходится
выполнять
наружное
дренирование
желчных
прото
-
ков
упуская
возможность
нормализации
желчеоттока
сразу
после
травмы
.
При
выявлении
повреждения
МЖП
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
на
фоне
пе
-
ритонита
,
подпеченочного
абсцесса
,
желчеистечения
первым
этапом
целесообразно
ограни
-
читься
наружным
дренированием
желчных
путей
.
Реконструктивную
операцию
желательно
выполнить
после
стихания
воспалительно
–
инфильтративного
процесса
через
2-3
мес
.
вторым
этапом
лечения
.
Эта
тактика
оправдала
себя
у
30 (73,1%)
больных
этой
группы
.
У
7 (17,1%)
пациентов
попытка
выполнения
восстановительно
–
реконструктивных
опера
-
ций
на
фоне
перитонита
закончилась
несостоятельностью
швов
анастомоза
.
Основной
операцией
при
полном
пересечении
и
иссечении
МЖП
является
ГепЕА
по
Ру
,
что
выполнена
всего
у
64
больных
с
хорошим
отдаленным
результатом
в
95,3%.
ГепЕА
без
каркасного
дренирования
значительно
сокращает
сроки
лечения
больных
,
однако
эту
методи
-
ку
(Hepp – Couinaud)
удалось
выполнить
только
у
11
пациентов
этой
группы
.
Особенность
этой
операции
приведена
Э
.
Итала
(2006)
и
заключается
в
выделении
левого
печеночного
про
-
тока
у
места
слияния
его
с
правым
протоком
под
портальной
пластинкой
.
Это
дает
возмож
-
ность
выделять
протоки
вне
рубцовых
тканей
и
накладывать
анастомоз
шириной
до
2-3
см
главным
образом
за
счет
левого
печеночного
протока
,
избегая
обременительного
для
пациента
длительного
(
до
1,5-2
лет
)
дренирования
зоны
анастомоза
.
Восстановительная
операция
показана
только
при
парциальном
краевом
повреждении
про
-
тока
.
У
11
пациентов
данной
группы
ушивание
дефекта
протока
на
дренаже
Кера
дала
удовле
-
творительный
результат
.
При
ранении
протока
,
в
отличие
от
полного
ее
пересечения
,
получе
-
ние
хороших
результатов
объясняется
тем
,
что
сохранение
узкой
задней
стенки
протока
обес
-
печивает
достаточное
ее
кровоснабжение
.
Формирование
ББА
при
пересечении
и
иссечении
протока
во
всех
19
наблюдениях
завер
-
шилась
формированием
рубцовой
стриктуры
.
Из
них
16
больным
проведены
реконструктив
-
ные
операции
, 3 –
произведено
эндоскопическое
стентирование
.
Наш
пока
небольшой
опыт
эндобилиарного
стентирования
позволяет
положительно
оценить
этот
метод
.
Выполнение
операций
при
которых
формировалось
соустье
поврежденного
протока
с
две
-
надцатиперстной
кишкой
отрицательно
сказывалось
на
результатах
лечения
.
У
этих
больных
наблюдался
хронический
холангит
и
стеноз
БДА
,
что
потребовало
повторных
реконструктив
-
ных
операций
у
2
и
эндоскопического
вмешательства
у
9
пациентов
.
Причиной
неудач
в
лечении
«
свежих
»
повреждений
МЖП
являются
несвоевременность
диагностики
и
выполнение
неадекватных
по
объему
операций
направленных
на
восстановле
-
ние
желчеоттока
путем
создания
билиобилиарных
и
билиодуоденальных
анастомозов
.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
20
Использованная
литература
1.
Артемьева
Н
.
Н
.,
Коханенко
Н
.
Ю
.
Лечение
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
при
лапаро
-
скопической
холецистэктомии
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
, 2006,
том
11,
№
2.
С
.49-56.
2.
Бебуришвили
А
.
Г
.,
Зюбина
Е
.
Н
.,
Акинчиц
А
.
Н
.,
Веденин
Ю
.
И
.
Наружное
желчеистечение
при
раз
-
личных
способах
холецистэктомии
:
диагностика
и
лечение
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
,
2009,
том
14,
№
3.
С
. 18-21.
3.
Гальперин
Э
.
И
..
Что
должен
делать
хирург
при
повреждении
желчных
протоков
. // 50
лекций
по
хи
-
рургии
. 2003.
С
. 422-436.
4.
Гальперин
Э
.
И
.,
Чевокин
А
.
Ю
.
Факторы
,
определяющие
выбор
операции
при
«
свежих
»
повреждени
-
ях
магистральных
желчных
протоков
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
, 2009,
том
14,
№
1.
С
.
49-56.
5.
Гальперин
Э
.
И
.,
Чевокин
А
.
Ю
. «
Свежие
»
повреждения
желчных
протоков
. //
Хирургия
. 2010.
№
10.
С
. 4-10.
6.
Майстренко
Н
.
А
.,
Стукалов
В
.
В
.,
Шейко
С
.
Б
.
Новые
технологии
в
реконструктивной
хирургии
«
свежих
»
повреждений
желчных
протоков
. //
Анналы
хирургической
гепатологии
. 2005.
Т
. 10.
№
2.
С
. 59.
7.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Гадиев
Р
.
Р
.
Оптимизация
тактики
реконструктивных
операций
при
«
высоких
»
рубцо
-
вых
стриктурах
желчных
протоков
//
Анналы
хирургической
гепатологии
. 2005.
Т
. 10.
№
2.
С
. 60-61.
8.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Хаджибаев
А
.
М
.,
Алтыев
Б
.
К
.,
Девятов
А
.
В
.,
Атаджанов
Ш
.
К
.
Операции
при
по
-
вреждениях
и
стриктурах
желчных
протоков
//
Хирургия
. 2006.
№
4.
С
.46-52.
9.
Нечай
А
.
И
.,
Новиков
К
.
В
.
Ятрогенные
повреждения
желчных
протоков
при
холецистэктомии
и
ре
-
зекции
желудка
.//
Анналы
хирургической
гепатологии
, 2006,
том
11,
№
4.
С
.95-100.
10.
Тимербулатов
М
.
В
.,
Хафизов
Т
.
Н
.,
Сендерович
Е
.
И
.
Хирургическая
коррекция
ранних
послеопера
-
ционных
осложнений
лапароскопической
холецистэктомии
. //
Эндоскопическая
хирургия
, 2010.
№
1.
С
. 25-27.
11.
Чернышев
В
.
Н
.,
Романов
В
.
Е
.,
Сухоруков
В
.
В
.
Лечение
повреждений
и
рубцовых
стриктур
вне
-
печеночных
желчных
протоков
. //
Хирургия
. 2004.
№
11.
С
. 41-49.
12.
Шаповальянц
С
.
Г
.,
Орлов
С
.
Ю
.,
Будзинский
С
.
А
.,
Федоров
Е
.
Д
.,
Матросов
А
.
Л
.,
Мыльников
А
.
Г
.
Эндоскопическая
коррекция
рубцовых
стриктур
желчных
протоков
. //
Анналы
хирургической
гепа
-
тологии
, 2006,
том
11,
№
2.
С
. 57-64.
13. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment //
Wrld J. Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244.
14. Misra S., Melton G.B., Geschwind J.P. et al. Percutaneous management of bile duct strictures and injuries
associated with laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience. J Am coll Surg 2004; 198: 2: 218-
226.
15. Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during
laparoscopic cholecystectomy//Minerva Chir. 2002. V. 57.
№
5. P. 663-667.
16. Strasberg S.M., Herd M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic chole-
cystectomy // J. Am Coll. Surg. 1995. V. 180. NN 1-2. P. 101-125.
17.
Way L., Stewart L., Gantert W. et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Ann Surg
2003; 237: 461-469.
