48 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
УДК:
616.34-007.43-007.47-036.11-089
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ УЩЕМЛЕННОГО УЧАСТКА КИШКИ ПРИ
ОСЛОЖНЕННЫХ ГРЫЖАХ
В.П. ПОЛЕВОЙ, С.И. РАЙЛЯНУ, Р.И. СИДОРЧУК, А.С. ПАЛЯНИЦА, П.М. ВОЛЯНЮК
Буковинский Государственный медицинский университет, Украина, г. Черновцы
АСОРАТЛАНГАН ЧУРРАЛАРДА ИЧАКЛАР ҚИСИЛГАН СОХАСИНИНГ
ХАЁТИЙЛИГИНИ АНИҚЛАШ
В.П. ПОЛЕВОЙ, С.И. РАЙЛЯНУ, Р.И. СИДОРЧУК, А.С. ПАЛЯНИЦА, П.М. ВОЛЯНЮК
Буковина Давлат медицина университети, Украина, Черновци
DETERMINING THE VIABILITY OF PART OF THE INTESTINE STRANGULATED HERNIA
AT COMPLICATIONS
V.P. POLYOVYY, S.I. RAILEANU, A.S. PALIANYTSIA, P.M. VOLYANYUK
Bukovina State Medical University, Ukraine, Chernivtsi
Қорин олдинги девори сохасида қисилган чурраси билан 25 та беморда ичакнинг қисилган
жойида хаётийлигини аниқлаш учун муаллиф томонидан ишлаб чиқилган қурилмадан фойдаланилди.
Мазкур усулга асос сифатида электродлар, шу жумладан, уларнинг сиғими ўртасидаги масофанинг
ўзгаришини келтириб чиқарувчи ичакларнинг перистальтик ҳаракати ҳисобидан кварц генераторида
юзага келувчи девиация принципида частота тамойили қабул қилинди. Бунда 14 та беморнинг
қисилган ичак қовузлоғининг хаётийлиги йўқлиги яратилган қурилма билан тасдиқланди ва аниқ
чегара бўйича ичакларнинг маълум бир қисмини резекция қилинди. Ичаклар йўлининг
узлуксизлигини тиклаш учун энтеро-энтеро анастомозни ёнма-ён қўйиш усули маъқул деб топилди.
Операциядан кейинги даврда кекса ёшдаги йўлдош касалликлари бўлган учта бемор вафот этди.
Барча ҳолатларда ичакнинг некрозлашган чегарасини аниқлаш тадбиқ этилган усул бўйича тўғри
бўлган ва шу боисдан операциядан кейинги даврда қорин бўшлиғи аъзоларида ҳеч бир асоратсиз
кечди.
Калит сўзлар:
қисилган чурра, девиация (магнит стрелкасининг меридиан чизиғидаги оғиши),
ичак резекцияси.
The device developed by the authors for determining the non-viability of strangulated section of the
small intestine is applied in 25 patients with strangulated hernia of the anterior abdominal wall. The method
is based on the principle of the frequency deviation of the quartz crystal oscillator due to intestinal peristal-
sis, causing a change in the distance between the electrodes, therefore, and their capacity. In 14 patients with
strangulated loop of intestine is recognized as unviable, which is confirmed by developed device and re-
quired resection on the margin due according to specified device. When restoring the continuity of the intes-
tinal tract, preference is given for "side to side" entero-enteroanastomosis. In the postoperative period three
elderly patients died due to comorbidities. In all cases, the study of necrosis boundary of gut was made cor-
rectly, making the postoperative period uncomplicated considering the abdominal cavity.
Key words:
strangulated hernia, deviation, bowel resection.
Введение.
Несмотря на огромный практи-
ческий опыт, накопленный при лечении ущем-
ленных грыж, до сих пор остаются малоизучен-
ные и спорные аспекты данной проблемы, тре-
бующие решения, поэтому исследования, веду-
щиеся в этом направлении, всегда актуальны
[2,6,12,15]. Больные с ущемленными грыжами
составляют 11,0-12,0% от общего числа опери-
рованных по поводу острых хирургических за-
болеваний органов брюшной полости [3]. В 80-
90% случаев ущемляются паховые и бедренные
грыжи, в 5-8% случаев - пупочные. По литера-
турным данным острая кишечная непроходи-
мость при ущемленной грыже встречается в 19,4
– 65,5% случаев [3,11,16].
Анализ летальных исходов показал, что в
39-68% случаев основной причиной смерти
больных, оперированных по поводу ущемленной
грыжи, осложненной острой кишечной непрохо-
димостью, является перитонит [4,5,14]. Послед-
ний может иметься до операции и прогрессирует
в дальнейшем, либо к нему приводит несостоя-
тельность швов энтеро-энтероанастомоза после
операции с резекцией кишечника. В 14,3% слу-
чаев жизнеспособность ущемленной кишки оце-
ниваентся оперирующими хирургами неверно, а
в структуре летальных исходов несостоятель-
ность швов энтеро-энтероанастомоза составляет
51,6% среди повторно оперированных больных.
Причиной этих осложнений являются трудности,
В.П. Полевой, С.И. Райляну, Р.И. Сидорчук, А.С. Паляница, П.М. Волянюк
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 49
возникающие при определении жизнеспособно-
сти ущемленной петли кишечника во время опе-
рации, и выявлении достаточных границ ее ре-
зекции [1,8,10,13].
Целью исследования
была апробация
разработанного метода определения границ
жизнеспособности ущемленного участка кишки
при осложненных грыжах
Материал и методы.
Проведен анализ
ле-
чения 483 больных с ущемленными грыжами за
последние 10 лет в больнице скорой помощи г.
Черновцы. Всем больным с ущемленной грыжей
в экстренном порядке выполнялось грыжесече-
ние. При тяжелом состоянии больного и необхо-
димости предоперационной подготовки послед-
няя проводилась в течение 1 – 1,5 часов и про-
должалась во время операции. Объем оператив-
ного пособия в этих случаях был по возможно-
сти максимально сокращен. В 334 случаях
(69,2%) операции выполнялись под местной ане-
стезией. В остальных 149 случаях (30,8%) при-
меняли общее обезболивание. В 264 (56,1%)
наблюдениях в грыжевом мешке находились
петли тонкой или толстой кишки, что могло со-
провождаться развитием острой кишечной не-
проходимости, особенно в поздние сроки госпи-
тализации больных в стационар, когда появля-
ются явные признаки этого грозного осложне-
ния. На втором месте по частоте в грыжевом
мешке содержался сальник, который был выяв-
лен у 203 (43,1%) больных. Четырежды наблю-
далось ущемление в грыжевых воротах стенок
мочевого пузыря. У 14 больных (2,9%) ущем-
ленная петля кишки признана нежизнеспособ-
ной, что подтверждено разработанным устрой-
ством и потребовало ее резекции. Последняя
производилась в условиях общего обезболива-
ния из срединного доступа. При восстановлении
непрерывности кишечного тракта предпочтение
отдавали наложению энтеро-энтероанастомоза
«бок в бок». В послеоперациооном периоде
умерли трое больных пожилого возраста от со-
путствующей патологии.
У 25 больных нами применено разрабо-
танное устройство для определения нежизнеспо-
собности ущемленного участка тонкой кишки. В
основу метода был положен принцип девиации
частоты задающего кварцевого генератора за
счет перистальтики кишечника, вызывающей
изменение расстояния между электродами, сле-
довательно, и их емкости.
Функциональная схема устройства для
определения жизнеспособности ишемизирован-
ного кишечника разработана на базе кафедры
физики твердого тела Черновицкого националь-
ного университета им. Ю.Федьковича.
Результаты исследования и их обсужде-
ние.
Решение вопроса о жизнеспособности ки-
шечника является узловым моментом при опе-
рациях по поводу ущемленной грыжи, так как
ошибочное
определение
жизнеспособности
ущемленной кишечной петли приводит к ле-
тальному исходу в 16,4 – 42,6% случаев [7, 9].
Поэтому, естественно, что было предложено
много различных методов определения жизне-
способности пораженного участка кишечника -
от простого визуального наблюдения за измене-
нием внешнего вида органа до сложных и гро-
моздких методов, использующих последние до-
стижения науки и техники.
На наш взгляд, критерии определения не-
жизнеспособности кишки следующие: тусклая
серозная оболочка, синюшный или черный цвет
кишки, наличие субсерозных петехий или нитей
фибрина, а также мутного выпота в грыжевом
мешке, отсутствие самостоятельной и стимули-
рованной перистальтики и пульсации перифери-
ческих сосудов брыжейки, отсутствие положи-
тельной динамики после введения в брыжейку
0,25% раствора новокаина и отогревание ее сал-
фетками, смоченными теплым физиологическим
раствором. Следует признать, что вышеизло-
женные критерии определения жизнеспособно-
сти ущемленной кишечной петли во многом
субъективны и трактовка их тесно связана с
личным опытом хирурга. Чтобы исключить
субъективный фактор в решении этого важного
вопроса, нами было разработано устройство,
позволяющее объективно оценить состояние
ущемленной кишечной петли кишечника.
Таблица 1.
Зависимость девиации частоты кварцевого генератора от жизнеспособности кишки при ее экспери-
ментальной ишемии
Девиация частоты задающего генератора
Количество исследований
Некроз кишки
число наблюдений
в %
10
13
13
100,0
20
16
7
43,7
30
18
1
5,0
40
17
0
0,0
50
8
0
0,0
Определение жизнеспособности ущемленного участка кишки при осложненных грыжах
50 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Изучая здоровый кишечник, установили,
что девиация частоты задающего кварцевого ге-
нератора при этом была равна 130 ± 11,2 кГц.
При развитии экспериментальной ишемии
участка кишечника, путем затягивания лигату-
ры, девиация частоты задающего генератора
снижалась до 50 кГц (8 исследований), 40 кГц
(17), 30 кГц (18), 20 кГц (16) и 10 кГц (13 иссле-
дований). После установления требуемой часто-
ты задающего генератора, отправляли участок
экспериментальной ишемии кишки, удаляя его в
пределах здоровых тканей, на гистологическое
исследование. Зависимость девиации частоты
кварцевого генератора от жизнеспособности
кишки при экспериментальной ишемии ее пред-
ставлена в таблице 1. Как видно из таблицы, при
девиации частоты задающего генератора до 10
кГц всегда отмечался некроз ишемизированного
участка. При увеличении девиации частоты за-
дающего генератора до 20 кГц некроз кишечни-
ка был обнаружен в 43,7% до 30 кГц — лишь в
5,5% и при девиации частоты задающего генера-
тора 40 кГц и 50 кГц все исследуемые участки
кишки были жизнеспособны.
Следовательно, результаты проведенных
исследований показали, что девиация частоты
задающего кварцевого генератора за счет пери-
стальтики здоровой кишки составляла в среднем
130 ± 11,2 кГц с дисперсией 0,05. По мере
углубления ишемии кишки угнеталась ее пери-
стальтика, что вело к уменьшению девиации ча-
стоты. Девиацию частоты задающего генератора
40 кГц следует признать критической и при
меньших значениях ее считать изменения в
кишке необратимыми и производить резекцию
ее в пределах здоровых тканей, где девиация
превышает критический уровень. Внедрение ме-
тода позволяет не только объективно определять
жизнеспособность кишки, но и при необходимо-
сти резецировать ее в пределах жизнеспособных
тканей. С помощью устройства были определе-
ны также границы нежизнеспособного участка
кишки, после чего производили его резекцию в
пределах жизнеспособных тканей, с наложением
энтеро-энтероанастомоза «бок в бок». Послеопе-
рационный период у этих больных протекал без
осложнений. Патогистологическое исследование
во всех трех случаях подтвердило не только
некроз ущемленной петли кишечника, но и
предполагаемые границы его, установленные с
помощью устройства.
Наиболее частыми ошибками у этой кате-
гории больных следует отнести неверное опре-
деление жизнеспособности кишки при ее некро-
зе или неадекватность выбранных границ резек-
ции; ушивание странгуляционной борозды и то-
чечных участков некрозов вместо резекции
ущемленной петли, инфицирование брюшной
полости при флегмонах грыжевого мешка, от-
сутствие интубации кишечника при явлениях
острой кишечной непроходимости, излишний
радикализм и неоправданное расширение объема
оперативного вмешательства у тяжелых боль-
ных; неадекватное ведение послеоперационного
периода. По данным И.Г. Климнюк (1975), до-
пущенные оперирующими хирургами ошибки
вследствие неправильного определения границ
некротизации ущемленного участка кишки стали
причиной смерти 58% больных в послеопераци-
онном периоде.
Вывод.
Методы определения жизнеспо-
собности ущемленного участка кишки обладают
более или менее значимыми недостатками, огра-
ничивающими их применение в клинике, ввиду
сложности и громоздкости, возможности разви-
тия осложнений, либо недостаточной информа-
тивности о состоянии микроциркуляции иссле-
дуемой части кишки. Именно поэтому при опре-
делении жизнеспособности ущемленного участ-
ка кишки продолжает сохраняться довольно вы-
сокий процент ошибок, приводящих к различ-
ным осложнениям. Следовательно, совершен-
ство существующих и поиски новых, более про-
стых и надежных методов, необходимо продол-
жать.
Литература:
1.
Абоев А. С., Куличев А. А. Хирургическое
лечение паховых грыж // Хирургия. 2006. -№ 3. -
С. 55-58.
2.
Аверин В. И., Дегтярев Ю. Г., Кепеть В. А.
Ущемленная паховая грыжа, осложненная пер-
форацией тонкой кишки у детей младшего воз-
раста // Медицинская панорама. -2004. № 5. - С.
48-49.
3.
Зезарахова М. Д. Ошибки, опасности и
осложнения оперативного лечения паховых
грыж у больных с факторами риска // Научная
жизнь. — 2007.- № 2. С. 16-18.
4.
Грижі живота / Монографія / За ред. В.П.
Польового, Р.І. Сидорчука, В.В. Власова. – Чер-
нівці: Медуніверситет, 2015. – 300 с.
5.
How to assess intestinal viability during surgery:
A review of techniques / L. Urbanavičius, P. Pattyn,
D. Van de Putte, D. Venskutonis // World J. Gastro-
intest. Surg. – 2011. –Vol.3(5). – P. 59-69.
6.
Intraoperative measurement of colonic oxygena-
tion during bowel resection / D.B. Singh, G. Stans-
by, I. Bain, D.K. Harrison // Adv. Exp. Med. Biol. –
2009. – Vol.645. – P. 261-266.
7.
Laser Doppler perfusion monitoring and imag-
ing: novel approaches / A. Humeau, W. Steenber-
gen, H. Nilsson, T. Strömberg // Med. Biol. Eng.
Comput. – 2007. – Vol.45. – P. 421-435.
В.П. Полевой, С.И. Райляну, Р.И. Сидорчук, А.С. Паляница, П.М. Волянюк
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 51
8.
Results of a nationwide prospective audit of sto-
ma complications within 3 weeks of surgery / J.
Cottam, K. Richards, A. Hasted, A. Blackman //
Colorectal Dis. – 2007. – Vol.9. – P. 834-838.
9.
Use of rapid sampling microdialysis for in-
traoperative monitoring of bowel ischemia / S. Dee-
ba, E.P. Corcoles, B.G. Hanna [et al.] // Dis. Colon
Rectum. – 2008. – Vol.51. – P. 1408-1413.
10.
Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcer-
ated inguinal hernias / G. Kamtoh, R. Pach, W.
Kibil [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2014.
Vol.9(3). – P. 415-419.
11.
EuraHS: the development of an international
online platform for registration and outcome meas-
urement of ventral abdominal wall hernia repair / F.
Muysoms, G. Campanelli, G. G. Champault [et al.]
// Hernia. – 2012. – Vol.16(3). – P. 239-250.
12.
European Hernia Society guidelines on the
treatment of inguinal hernia in adult patients / M.P.
Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen [et al.] //
Hernia. – 2009. – Vol.13(4). – P. 343-403.
13.
Strangulated Inguinal Hernia in Adult Males in
Kumasi / M. Ohene-Yeboah, C.K. Dally // Ghana
Med. J. – 2014. – Vol.48(2). – P. 101-105.
14.
Swanson E.W. et al. Incisional Negative Pressure
Wound Therapy Following Ventral Hernia Repair
Reduces Wound Complications and Hernia Recur-
rence: A Meta-Analysis //Plastic and reconstructive
surgery. – 2015. – Т. 136. – №. 4S. – С. 12.
15.
Vargo J.D., Larsen M.T., Pearson G.D. Compo-
nent Separation Technique for Repair of Massive
Abdominal Wall Defects at a Pediatric Hospital
//Annals of Plastic Surgery. – 2015.
16.
Vorst A.L. et al. Evolution and advances in lapa-
roscopic ventral and incisional hernia repair //World
journal of gastrointestinal surgery. – 2015. – Т. 7. –
№. 11. – С. 293
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
УЩЕМЛЕННОГО УЧАСТКА КИШКИ ПРИ
ОСЛОЖНЕННЫХ ГРЫЖАХ
В.П. ПОЛЕВОЙ, С.И. РАЙЛЯНУ,
Р.И. СИДОРЧУК, А.С. ПАЛЯНИЦА,
П.М. ВОЛЯНЮК
Буковинский Государственный медицинский
университет, Украина, г. Черновцы
В 25 больных с ущемленными грыжами
передней брюшной стенки применено разрабо-
танное авторами устройство для определения
нежизнеспособности ущемленного участка тон-
кой кишки. В основу метода положен принцип
девиации частоты задающего кварцевого генера-
тора за счет перистальтики кишечника, вызыва-
ющей изменение расстояния между электрода-
ми, следовательно, и их емкости. У 14 больных
ущемленная петля кишки признана нежизнеспо-
собной, что подтверждено разработанным
устройством и потребовало ее резекции по гра-
нице определенной благодаря устройству. При
восстановлении непрерывности кишечного трак-
та предпочтение отдавали наложению энтеро-
энтероанастомоза «бок в бок». В послеопераци-
онном периоде умерли трое больных пожилого
возраста от сопутствующей патологии. Во всех
случаях проведения исследования граница
некротизирования кишки определена верно, бла-
годаря чему послеоперационный период проте-
кал без осложнений со стороны органов брюш-
ной полости.
Ключевые слова:
ущемленные грыжи,
девиация, резекция кишки.
