Возможности консервативной терапии в лечении хронического колостаза у детей

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК: 616.34-008.14-036.12-053.2-085

ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

КОЛОСТАЗА У ДЕТЕЙ

Х.А. АКИЛОВ

1

, Ф.Х. САИДОВ

2

1 - Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей (ректор: проф. Д.М. Сабиров);

2 - Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи

(ген. директор: проф. А.М. Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент

БОЛАЛАРДА СРУНКАЛИ КОЛОСТАЗНИ КОНСЕРВАТИВ ДАВОЛАШ ИМКОНИЯТЛАРИ

Х.А. АКИЛОВ

1

, Ф.Х. САИДОВ

2

1 – Тошкент врачлар малакасини ошириш институти (ректор: проф. Д.М. Сабиров);

2 – Республика Шошилинч Тиббий Ёрдам Илмий Маркази (ген. директор: проф. А.М. Хаджибаев),

Ўзбекистон Республикаси, Тошкент

POSSIBILITY OF CONSERVATIVE THERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC

COLOSTASIS AT CHILDREN

H.A. AKILOV

1

,

F.KH. SAIDOV

2

1 - Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education (Rector: Prof. D.M. Sabirov);

2 - The Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid (General Director: Prof. A.M. Hadjibaev),

Republic of Uzbekistan, Tashkent

Сурункали колостази бор 43 болада консерватив даво таҳлили олиб борилди. Яратилган даво

услуби срункали колостаз болаларда даво самарадорлигини ва яхши натижаларни 85,9% дан 93,0%

гача оширди, касаллик асосий белгиларини (қабзият, оғриқ, интоксикация, энкопрез) ва шифохонада

ётиш кунини 20,3±0,31 дан 9,2±0,18 гача камайтирди.

Калит сўзлар:

срункали колостаз, консерватив даво, болалар.

The analysis of conservative treatment in 43 children with chronic colostasis. Developed therapeutic

strategy for children with chronic colostasis has improved the quality of conservative therapy and increase

the frequency of positive results from 85.9% to 93.0%, reduce the time period for the relief of the main man-

ifestations of the disease (constipation, pain, intoxication, faecal incontinence) and length of hospital stay

from 20,3 ± 0,31 to 9,2 ± 0,18 days.

Key words:

chronic colostasis, conservative therapy, children.

Актуальность.

Популяционные исследо-

вания в Европе и Азии показали, что запор

наблюдается у 10–20% людей [5, 2, 9, 10]. На

приеме у педиатра на запор жалуются примерно

3% детей, на приеме у детского гастроэнтероло-

га - 10–25% [6].

Запор считается функциональным, если

отсутствуют анатомические причины его воз-

никновения. Запор может быть вторичным, на

фоне повреждений спинного мозга, системных и

эндокринных заболеваний, приема медикамен-

тов. Только у 10% детей запор связан с органи-

ческой патологией, в 90% случаев он функцио-

нального характера [4]. Диагностика и лечение

хронических запоров затруднены отсутствием

единых представлений о патогенезе, классифи-

кации и принципах терапии [3, 7, 8]. Запор не

всегда хорошо поддается лечению и требует

длительного наблюдения. Несмотря на очевид-

ный прогресс в понимании сущности происхож-

дения и механизмов запора, возможности для

его лечения у детей остаются ограниченными

[4]. Целью лечения хронических запоров у детей

является восстановление нормальной конси-

стенции каловых масс и достижение оптималь-

ной скорости продвижения содержимого кишеч-

ника, что обеспечивало бы регулярную дефека-

цию в соответствии с возрастной физиологиче-

ской «нормой». Лечение должно быть комплекс-

ным, включая в себя немедикаментозные, а

только потом, в случае их неэффективности, ме-

дикаментозные способы. Требуется индивиду-

альный подход к каждому больному. Необходи-

мо учитывать все возможные факторы: возраст

ребенка, его ранний анамнез, наличие осложне-

ний и сопутствующих заболеваний, эффектив-

ность ранее проводимого лечения [1].

Цель исследования.

Консервативная так-

тика лечения хронического колостаза у детей.

Материал и методы.

Проведен анализ

консервативного лечения у 43 детей находив-

шихся в отделении детской хирургии Республи-

канского научного центра экстренной медицин-

ской помощи с различной патологией толстой

кишки, проявляющейся хроническим колоста-

зом. Возраст детей был от 3 месяцев до 14 лет.

Все пациенты обращались с жалобами на боли в

животе, отсутствие самостоятельного стула, чув-

Возможности консервативной терапии в лечении хронического колостаза у детей

8 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

ство неполного опорожнения кишечника, изме-

нение характера стула (твердый, фрагментиро-

ванный, большой диаметр калового цилиндра),

вздутие живота, болезненную дефекацию. Так 19

(44,2%) больных находились в стадии компенса-

ции, 18 (41,8%) в стадии субкомпенсации и 6

(14%) были в стадии декомпенсации. Лечение

детей с хроническим колостазом должно быть

комплексным и включать одновременно диету,

лечебную физкультуру и медикаментозную те-

рапию.

Основными задачами тактики лечения де-

тей с хроническим колостазом (ХК) являются:

1.

нормализация кишечного транзита с установ-

лением рефлекса к акту дефекации;

2.

устранение болевого синдрома;

3.

восстановление нормального микробиоценоза

кишечника;

4.

медикаментозная коррекция сопутствующих

изменений.

При установлении диагноза ХК у детей,

проведение лечебной тактики должно начинать-

ся с консервативных мероприятий. Предпочте-

ние отдавали поэтапной тактике консервативно-

го лечения хронического колостаза у детей.

Результаты и обсуждения.

Диета

является важнейшей и обязатель-

ной составной частью лечебных мероприятий.

Для детей, находящихся на естественном

вскармливании, проводили коррекцию состава

материнского молока, преимущественно путем

оптимизации пищевого рациона матери. Детям,

находящимся на искусственном вскармливании,

осуществляли подбор смеси, учитывая клиниче-

скую симптоматику. Пациентам с метеоризмом

и флатуленцией на фоне запоров целесообразно

назначение смесей на основе частичного гидро-

лизата белка, т. н. низколактозными смесями

комфорт, а также имеют в своем составе моди-

фицированный жировой компонент. Например, с

исключением из комбинации масел источников

пальмитиновой кислоты в 1-м и 3-м положении

или дополнение пальмитиновой кислотой во 2-м

положении. Применение такой тактики способ-

ствовало учащению в 1,8 раз и изменению ха-

рактеристик стула. Применение, смесей содер-

жащих пребиотики, способствовало нормализа-

ции консистенции и учащению стула в 2,2 раза.

В большинстве случаев, на начальных этапах

лечения, нормализация рациона питания способ-

ствовала временному улучшению состояния без

медикаментозного лечения. Кроме того, для оп-

тимизации коррекции диетического питания

нами учитывался характер двигательных нару-

шений кишечника (гипертонический или гипо-

тонический). При

гипертонической

дискинезии

кишечника диетическое лечение назначалось в

два последовательных этапа. На первом этапе

исключался приём грубой, механически раздра-

жающей пищи, по возможности полностью ис-

ключалась грубая клетчатка, учитывалось, что

прогрессирование перистальтической активно-

сти резко усиливает спазм кишечника с возник-

новением болевого синдрома и усугубляет за-

держку стула. Компонентами питания на данном

этапе служили фрукты без кожицы в виде нату-

рального продукта, в виде соков с мякотью, са-

латы, пюре, кисломолочные продукты, мясо и

рыба в измельченном виде, белый хлеб вчераш-

ней выпечки, мёд, варенье, джемы, картофель-

ный сок – в котором содержатся лимонная и мо-

лочная кислоты, соли калия, витамин С и сола-

нин, обладающий атропиноподобным действи-

ем. Длительность первого этапа диетотерапии

составлял в среднем 5-7 дней – критериями эф-

фективности служили: стихание болей в животе

и снижение тонуса дистальных отделов пищева-

рительного тракта, после чего приступали к сле-

дующему этапу диетического лечения. На вто-

ром этапе лечения, а также при

гипотонической

дискинезии толстой кишки в рационе пациентов

присутствовало увеличенное количество пище-

вых растительных волокон содержащих клетчат-

ку, и продуктов, богатых калием, с соблюдением

водного режима. К продуктам, содержащим рас-

тительные волокна, относили: пропеченный,

черный хлеб (отрубные печенья и бородинский

хлеб из грубой муки). Овощи (морковь, свекла,

дыня, кабачки, редька, тыква, шпинат) и фрукты

(яблоко, груша, урюк, персики и т.д.) входили в

ежедневный рацион не менее 50-60%. В еже-

дневный рацион питания детям включали кис-

ломолочные продукты утром натощак и на ночь

перед сном, сметану, творог, мясо отваренное не

жирное, гречневую и овсяную кашу, хлеб грубо-

го помола черных сортов, с отрубями, 2-3 х

дневной выпечки. Для оптимизации перисталь-

тики контролировали поступление в организм

солей калия, что обеспечивалось за счёт печено-

го картофеля, изюма, кураги, чернослива, инжи-

ра, бананов, компота из сухофруктов. Употреб-

ление достаточного количества жидкости явля-

ется важным условием нормальной работы ки-

шечника. Рекомендовалось использовать мине-

ральные воды в виде курсового лечения. Поло-

жительный эффект при функциональных запо-

рах с замедлением кишечного транзита наблю-

дали от применения минеральных вод до 0,5-1,5

стакана на прием 2-3 раза в день, за 1-1,5 часа до

еды в течение нескольких недель. При лечении

запоров особое внимание придавали контроли-

рованию, выработки

привычки ребенка опо-

рожнять кишечник

в определенное время, пре-

имущественно утром (6.00-9.00).

Х.А. Акилов, Ф.Х. Саидов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 9

Таблица 1.

Дневник опорожнений для мониторинга качества жизни и эффективности лечения при хроническом

колостазе у детей

Дата

Лекарственные

средства и дози-

ровка

Количество

опорожнений

Стул: Твердый,

мягкий, отсут-

ствует?

Боль во

время

стула

Общие

симптомы

Примечания (по-

ведение, аппетит,

сон, др.)

Для мониторинга качества лечения при

хроническом колостазе у детей мы разработали

и внедрили дневника опорожнений для ведения

родителями (табл. 1). Малоподвижный образ

жизни, снижение физических нагрузок способ-

ствовали ослаблению тонуса мышц передней

брюшной стенки, результатом чего является

снижение внутрибрюшного давления, затрудне-

ние акта дефекации. Лечебные мероприятия бы-

ли направлены на исключение малоподвижного

образа жизни.

Особая роль отводится лечебной физкуль-

туре, посредством которой повышается тонус

мышц передней брюшной стенки и промежно-

сти, так как укрепление этих мышц непосред-

ственно влияет на перистальтическую актив-

ность кишечника и акт дефекации.

В зависимости от клинической симптома-

тики включается

медикаментозная терапия

ХК следующими группами препаратов: проки-

нетики, увеличивающих объем кишечного со-

держимого и размягчающий его консистенцию,

слабительные, витаминные и ферментные пре-

параты, спазмолитики:

1.

Препараты, увеличивающие объем кишечного

содержимого

(препараты семян подорожника,

мелкокристаллическая целлюлоза).Назначение

препаратов пищевых волокон не всегда приво-

дит к улучшению. Так как при длительном при-

менение высокошлаковой диеты может усилит

метеоризм и ощущения тяжести в животе. В та-

ких случаях рекомендуется препараты полиэти-

ленгликоля (Форлакс).

2.

Слабительные средства.

Если повышения

физической активности, увеличения употребле-

ния пищевых волокон и жидкости не помогают,

используют слабительные препараты, которая в

зависимости от механизма действия, делится на

следующие подгруппы:

а).

Препараты размягчающие фекалии

(гутта-

лакс, дюфалак, мукофальк, плантекс, регулак,

кафиол);

б).

Препараты увеличивающие объем кишечного

содержимого

(отруби грубого помола);

в).

Препараты повышающие осмотическое дав-

ление кишечного содержимого

(соли не всасы-

вающиеся, многоатомные спирты – лактулоза,

дюфалак, порталак, форлакс, магния сульфат,

натрия сульфат, и др.);

г).

Раздражающие

(антрахиноны – сенаде, глак-

сена и др.);

3.

Прокинетики

: ( домперидон, метоклопрамид,

цизаприд и др.).

4.

Спазмолитики, ферментные и витаминные

препараты

(дротоверин, панкреатин, Вит груп-

пы В, С и витаминные комплексы) и др.

В педиатрической практике целесообразно

начинать медикаментозную терапию с использо-

вания слабительных средств, действие которых

основано на размягчении и разжижении фека-

лий. Многими исследователями неоднократно

утверждалось, что применение слабительных

средств у детей ограничено, так как к большин-

ству из них развивается толерантность, а для до-

стижения эффекта требуется значительное уве-

личение дозы.

Тем не менее, исключение слабительных

средств из схем медикаментозной терапии при

ХК у детей невозможно, в связи с чем, нами

проведен сравнительный анализ влияния слаби-

тельного препарата «Дюфалак», который пред-

ставляет собой дисахарид, синтезированный из

молочного сахара – лактозы содержащий пре-

биотик – лактулозу. Лактулоза являясь источни-

ком углеводов, потребляемых нормальными ки-

шечными

бактериями

(преимущественно

Bifidobacterium

и

Lactobacillus

), благодаря чему

эти бактерии значительно увеличивают свою

массу. В настоящее время препарат лактулоза

является единственным и безопасным для паци-

ентов во всех возрастных группах [1].

Для оценки влияния препарата Дюфалак

на результаты лечения и кишечную микрофлору

у детей с ХК проведен анализ отдаленных ре-

зультатов. У 43 детей с хроническим запором

было проведено консервативное лечение с кон-

тролем становления микробиоценоза кишечника

через 60 дней после окончания лечения.

У 30 (69,7%) детей в анамнезе, до появле-

ния запоров имели место кишечные дисфункции,

в связи, с чем применяли кишечные антисептики

и адсорбенты. Перед началом применения пре-

парата «Дюфалак» у всех детей с соответствую-

щей симптоматикой (табл. 2) неоднократно

предпринимались безуспешные попытки купи-

ровать запоры с помощью нормализации диеты

и питьевого режима как самих больных, так и их

матерей, активизацией двигательного режима и

массаж живота.

Возможности консервативной терапии в лечении хронического колостаза у детей

10 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

Таблица 2.

Влияние слабительного Дюфалак на динамику основных симптомов в комплексе лечения хрониче-

ского колостаза у детей (n, %)

Симптомы

(Дюфалак, n = 43)

До лечения

После лечения

Урчание в животе

33 (76,7%)

18 (41,8%)

Δ, %

–56,3

Метеоризм

35 (81,4%)

15 (34,8%)

Δ, %

–56,6

Флатуленция

38 (88,3%)

17 (39,5%)

Δ, %

–76,6

Затруднение опорожнения при дефекации

40 (93%)

18 (41,8%)

Δ, %

–86,7

Необходимость натуживания

41 (95,3%)

16(37,2%)

Δ, %

–86,7

Твердый стул

37 (86%)

14 (32,5%)

Δ, %

–80,0

Примечание: * – различия до и после лечения статистически достоверны (p <0,05).

Исследование проводили до и через 60

дней после лечения препаратом «Дюфалак». До-

зу дюфалака подбирали индивидуально методом

титрования, поэтапно увеличивая от 1/3 – 1/2-

2/3 - до дозы 5–10 мг/сутки. Критерием опреде-

ление оптимальной дозировки лактулозы явля-

лось появление мягкого стула. Последующая

терапия основывалась на применении подобран-

ной эффективной дозе для формирования ре-

флекса на дефекацию.

Продолжительность лечения в среднем со-

ставляла 2 месяца с последующим снижением

дозы препарата и полной его отменой. В резуль-

тате применения лактулозы в качестве лечения

ХК у детей улучшилась форма стула по Бри-

стольской шкале – 2,8 ± 0,2 (p <

0,05),увеличилась частота стула в неделю до 5,7

± 0,2 (p < 0,05).У 18 (41,8%) больных прием лак-

тулозы способствовал восстановлению функции

кишечника на срок до 6 месяцев (табл. 3). Во

всех детей с ХК наблюдались отклонения от

нормальных показателей микробиоценоза. У

больных в компенсированной стадии большин-

ство показателей было приближено к норме. При

субкомпенсированной форме наиболее значи-

тельно снизилось количество лактобацилл

38,9%, нормальной кишечной палочки 27,8% и в

единичных случаях обнаруживались другие от-

клонения. При декомпенсированной стадии из 6

случаев отклонения составляли от 2 (33,3%) до 6

(100 %). Следовательно, у 23 (53,5%) больных

получивших консервативный метод лечения

дисбиоз не восстановился. При неэффективности

тех или иных слабительных оправдано попере-

менно применение препаратов разных групп.

При спастических запорах лечение используют

препараты снижающие тонус кишечника - мио-

тропные спазмолитики в течении 5-7 дней.

Кроме того в период лечения назначают

ферментативные препараты, облегчающие про-

цесс переваривания пищи. А также оправдан

прием поливитаминный комплекс у детей. При

сопутствующем дисбактериозе, после определе-

ния степени выраженности, назначают соответ-

ствующие пре- и пробиотики. При наличии вы-

раженного болевого синдрома в животе у детей

в комплексную терапию добавляют селектив-

ные спазмолитики, ненаркотические анальгети-

ки. При выраженном метеоризме - пеногасители.

По согласованию с детским неврологом возмож-

но применение одновременно седативных пре-

паратов и антидепрессантов.

Помимо медикаментозной терапии воз-

можно использование различных физиотерапев-

тических методов – электрофорез 0,2% раствора

прозерина на область толстого кишечника. От-

мечено учащение числа дефекаций и снижение

потребности в слабительных средствах у боль-

ных с медленно-транзитными запорами на фоне

применения данного метода лечения.

Таким образом, оптимизация консерватив-

ной лечебной тактики детей с хроническим ко-

лостазом заключается в комплексном и этапном

подходе, и включает одновременно соблюдение

диетического режима в зависимости от типа

дискинезии, двигательную активность и сочета-

ние компонентов медикаментозного лечения и

физиотерапии.

Разработанная

лечебно-

диагностическая тактика для детей с ХК позво-

лила улучшить качество консервативной тера-

пии и увеличить частоту положительных резуль-

татов с 85,9% до 93,0%, достоверно (р<0,001)

сократить временной период для купирования

основных проявлений болезни (запор, боль, ин-

токсикация, энкопрез) и длительность пребыва-

ния в стационаре с 20,3±0,31 до 9,2±0,18 суток

(р<0,001).

Х.А. Акилов, Ф.Х. Саидов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 11

Таблица 3.

Динамика изменения кишечной микробиоты у детей с колостазом до и

после приема лактулозы, (M + m)

Вид микрофлоры

Количество микроорганизмов в 1 г кишечного содержимого, lgКОЕ/г

Норма

До лечения

После лечения

Бифидобактерии

10–11

7,43 ± 0,2

9,4 ± 0,2*

Лактобактерии

6–7

9,91 ± 0,4

7,7 ± 0,3*

Бактероиды

7–8

5,5 ± 2,32

5,1 ± 2,2

Молочнокислые стрептококки

7–8

6,2 ± 0,2

7,9 ± 0,2*

Эшерихии гемолитические

7–8

5,9 ± 0,2

7,6 ± 0,3*

Эшерихии лактозонегативные

менее 5

3,4 ± 0,1

0*

Эшерихии гемолитические

менее 4

0

0

Клостридии

менее 5

3,25 ± 0,2

0*

Энтерококки

5–7

4,33 ± 0,1

5,3 ± 2,6

Условно патогенная флора

менее 4

0

0

Клебсиелла

0

6,73 ± 0,5

3,1 ± 0,2**

Стафилококк золотистый

0

5,43 ± 0,5

2,1 ± 0,5*

Стафилококк эпидермальный

менее 3

4,65 ± 0,2

2,0 ± 0,4*

Грибы рода

Candida

менее 3

5,69 ± 0,1

3,5 ± 0,1*

Примечание.* – p < 0,05; ** – p < 0,01.

Выводы:

1.Комплексное лечение ХК у де-

тей должно быть направлено на все факторы рис-

ка прогрессирования заболевания с регулярной

оценкой качества терапии в динамике после вы-

писки из стационара, с привлечением к лечению

не только хирургов и педиатров, но и родителей,

психологов, диетологов и физиотерапевтов.

2. Оптимизация консервативной лечебной такти-

ки детей с хроническим колостазом заключается

в комплексном и этапном подходе, и включает

одновременно соблюдение диетического режима,

в зависимости от типа дискинезии, двигательную

активность и сочетание компонентов медикамен-

тозного лечения и физиотерапии.

3. При неэффективности консервативных меро-

приятий, у детей с хроническим колостазом, в

качестве последующего этапа лечебной тактики

необходимо рассматривать хирургическое вме-

шательство.

Литература:

1.

Горелов А.В., Шевцова Г.В. Хронические за-

поры у детей // Вопросы практической медици-

ны. – 2014. – Т. 9. - № 6. – С. 46-53.

2.

Еремеева А.В. Опыт применения осмотиче-

ского слабительного (полиэтиленгликоля 4000) в

лечении хронического запора у детей. Вопросы

современной педиатрии. 2013. № 4. С. 172.

3.

Зубков В.В. Катуркина А.М. Буров А.А. Ос-

новные принципы лечения запоров у детей. Рус-

ский медицинский журнал. 2010. №20. С. 12-45.

4.

Корниенко Е.А. Лечение хронического запора

у детей «Вопросы современной педиатрии»,

2010, Т №9, № 2, с. 146-150.

5.

Малых А.Л. Значение методов биологической

обратной связи в диагностике выявлений морфо-

функциональных изменений у детей с сочетани-

ем энуреза и хронического запора // Фундамен-

тальные исследования. - 2010. - №8. -С. 32-39.

6.

Малых А.Л. Применение лазерорефлексотера-

пии в комплексном лечении детей и подростков с

нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и

толстой кишки. Фундаментальные исследования.

2012. № 7. –С. 128.

7.

Урсова Н.И. Рациональная терапия запоров у

детей. Медицинский совет. 2013. № 1. С. 81-83.

8.

Цимбалова Е.Г. Алгоритм лечения хрониче-

ских запоров у детей. // Вопросы современной

педиатрии, 2011.-N 3.-С.108-113.

9.

Cheng C., Chan A., Hui W. et al. Coping strate-

gies, illness perception, anxiety and depression of

patients with idiopatic constipation: a population-

based study // Pharmacol. Ther. 2003. P. 319–326.

10.

Talley N., Jones M., Nuyts G. et al. Risk factors

for chronic constipation based on a general practice

sample // Am. J. Gastroentrol. 2003. 98. P. 1107–

1111.

ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ

ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

КОЛОСТАЗА У ДЕТЕЙ

Х.А. АКИЛОВ, Ф.Х. САИДОВ

Проведен анализ консервативного лечения у

43 детей с хроническим колостазом. Разработан-

ная лечебная тактика для детей с ХК позволила

улучшить качество консервативной терапии и

увеличить частоту положительных результатов с

85,9% до 93,0%, сократить временной период для

купирования основных проявлений болезни (за-

пор, боль, интоксикация, энкопрез) и длитель-

ность пребывания в стационаре с 20,3±0,31 до

9,2±0,18 суток.

Ключевые слова:

хронический колостаз, кон-

сервативная терапия, дети.