Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
23
Бердиев
С
.
Х
.,
Кулдашев
Д
.
Р
.
ОСЛОЖНЕННЫЕ
ТРАВМЫ
СРЕДНЕШЕЙНОГО
ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Кашкадарьинский
филиал
РНЦЭМП
,
Ташкентский
Педиатрический
медицинский
институт
Актуальность
.
Шейный
отдел
позвоночника
(
ШОП
)
является
одним
из
наиболее
часто
поражае
-
мых
отделов
в
структуре
травм
позвоночника
,
встречается
в
2-5%
случаев
от
числа
закрытых
травм
.
На
долю
травмы
среднешейных
позвонков
(
С
3 –
С
7)
приходится
75%
случаев
,
и
около
60%
больных
с
повреждением
ШОП
имеют
осложненную
травму
(1,2,3,6,9).
Повреждение
спинного
мозга
при
травме
шейного
отдела
в
45-60%
наблюдений
сопровождается
грубыми
неврологическими
расстройствами
в
виде
тетраплегии
,
нарушений
чувствительности
и
функции
тазовых
органов
(5,7),
чуть
меньше
по
сравнению
с
грудным
и
поясничным
отделами
.
Ле
-
тальность
при
повреждении
шейного
отдела
позвоночника
,
по
данным
различных
авторов
,
составляет
15-50%
случаев
и
зависит
от
уровня
повреждения
(4,8).
Высокая
подвижность
шейных
позвонков
,
небольшие
резервные
пространства
в
позвоночном
ка
-
нале
,
возможность
компрессии
позвоночных
артерий
,
богатая
комбинация
компримирующих
факто
-
ров
(
костные
фрагменты
тел
и
дужек
позвонков
,
разрушенные
связки
,
грыжи
дисков
,
остеофиты
,
ун
-
говертебральные
разрастания
),
высокая
частота
множественных
повреждений
–
определяют
слож
-
ность
диагностики
и
хирургического
лечения
.
Все
это
совокупности
с
высокой
распространенностью
данной
патологии
обуславливают
актуальность
проблемы
.
Цель
исследования
.
Обоснование
тактики
хирургического
лечения
осложненной
травмы
средне
-
шейного
отдела
позвоночника
с
применением
современных
методов
стабилизации
при
повреждениях
ШОП
травматического
генеза
.
Материал
и
методы
исследования
.
Проанализировано
результаты
лечения
острой
нестабильной
осложненной
травмы
среднешейного
отдела
позвоночника
,
лечившихся
в
Кашкадарьинском
филиале
РНЦЭМП
за
последние
5
лет
(2001 – 2005
годы
).
В
отделение
поступили
144
пациентов
с
травмой
среднешейного
отдела
позвоночника
в
возрасте
от
16
до
64
лет
.
Из
них
105
мужчин
и
39
женщин
.
По
видам
повреждений
пациенты
распределялись
следующим
образом
:
переломы
тел
позвонков
– 57
(39,6%),
подвывихи
позвонков
с
сохранением
суставных
пар
– 15 (10,4%),
скользящие
подвывихи
позвонков
с
переломом
суставных
отростков
– 18 (12,5%),
верховые
подвывихи
позвонков
– 12
(8,3%),
сцепившиеся
вывихи
позвонков
– 19,4%
случаев
,
травматический
разрыв
дисков
с
компресси
-
ей
спинного
мозга
фрагментами
диска
– 14 (9,8%)
случаев
.
По
уровню
повреждения
пациенты
разде
-
лены
следующим
образом
:
С
3 – 14 (9,8%),
С
4 – 19 (13,2%),
С
5 – 52 (36,1%),
С
6 – 41 (28,4%),
С
7 – 18
(12,5%)
случаев
.
Результаты
исследования
.
Из
144
больных
в
момент
поступления
был
оперирован
131
пострадав
-
ших
(91%),
в
отсроченном
периоде
(
на
5-7
сутки
после
травмы
) – 9
человек
(6,3%),
не
оперированы
на
позвоночнике
(
осуществлено
скелетное
вытяжение
за
кости
свода
черепа
) – 4 (2,7%).
Открытое
вправление
вывихов
позвонков
потребовалось
в
1
случае
при
скользящем
подвывихе
С
5
позвонка
(
фрагмент
нижнего
суставного
отростка
С
6
позвонка
справа
не
позволял
произвести
вправление
).
В
настоящее
время
у
нас
успешно
применяется
следующая
система
лечения
острой
осложненной
травмы
шейного
отдела
позвоночника
.
При
поступлении
пациента
сразу
начинается
терапия
спиналь
-
ного
шока
,
гормональная
терапия
.
После
рентгенодиагностики
обязательно
выполняется
МРТ
шеи
с
целью
выявления
компрессии
спинного
мозга
.
После
стабилизации
общего
состояния
проводится
раннее
оперативное
лечение
,
направленное
на
декомпрессию
спинного
мозга
,
стабилизацию
повреж
-
денного
сегмента
позвоночника
.
С
этой
целью
используются
вентральные
подходы
к
поврежденному
сегменту
и
передняя
докомпрессия
спинного
мозга
с
вентральным
спондилодезом
(
передняя
компрес
-
сия
спинного
мозга
,
по
данным
различных
авторов
встречается
в
93 – 98 %
случаев
).
Выбор
именно
передней
декомпрессии
обусловлен
тем
,
что
чаще
страдают
передние
отделы
спинного
мозга
,
а
зад
-
ние
отделы
поражаются
только
при
хлыстовом
механизме
повреждения
,
что
бывает
крайне
редко
.
Если
неврологических
дефицит
обусловлен
не
компрессией
нервной
ткани
,
а
ушибом
спинного
мозга
и
клиникой
спинального
шока
,
то
мы
проводим
скелетное
вытяжение
за
кости
свода
черепа
и
осуще
-
ствляем
консервативную
терапию
до
стабилизация
состояния
,
а
последующем
проводим
оперативное
лечение
,
направленное
на
стабилизацию
поврежденного
сегмента
позвоночника
или
внешнюю
иммо
-
билизацию
.
Вправление
вывихов
и
подвывихов
позвонков
если
попытки
закрытого
вправления
не
увенчаются
успехом
,
то
проводится
открытое
вправление
вывиха
и
фиксация
позвоночника
.
Мы
обратили
внимание
на
то
,
что
методика
использования
аутокости
в
качестве
вентрального
спондилодеза
без
дополнительной
фиксации
часто
приводит
к
формированию
неортрозов
и
,
как
след
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
24
ствие
,
к
рецидивам
вывихов
и
формирование
кифозов
на
уровне
повреждения
с
вторичной
компрес
-
сией
спинного
мозга
.
При
стабильных
повреждениях
среднешейного
отдела
позвоночника
,
разрывах
дисков
у
молодых
людей
в
качестве
фиксатора
–
распорки
мы
использовали
аутокость
с
титановой
пластиной
.
Преимуществом
данного
метода
является
то
,
что
не
используется
металлоимплантат
,
а
аутокость
со
временем
перестраивается
.
У
пожилых
людей
при
данных
повреждениях
мы
использо
-
вали
пористый
NiTi,
что
позволяет
не
расширяется
объем
оперативного
пособия
и
нет
болезненного
донорского
места
.
При
переломах
тел
позвонков
и
подвывихах
позвонков
с
сохранением
суставных
пар
мы
используем
оригинальный
титановой
эндофиксатор
с
аутокостью
из
гребня
крыла
подвздош
-
ной
кости
.
При
нестабильных
повреждениях
среднешейного
отдела
позвоночника
с
повреждением
заднего
опорного
комплекса
в
качестве
стабилизации
мы
используем
кейдж
–
пластины
,
преимуществом
кото
-
рых
является
то
,
что
корончатый
фиксатор
дополнительно
фиксируется
к
телам
смежных
позвонков
с
помощью
шурупов
.
При
множественных
нестабильных
повреждениях
и
в
случаях
резекции
тел
по
-
звонков
используем
различные
вентральные
пластины
с
аутокостью
.
Следует
отметить
,
что
само
оперативное
вмешательство
непродолжительное
по
времени
,
с
мини
-
мальной
кровопотерей
,
хорошо
переносится
больными
.
На
следующий
день
после
операции
больные
активизируются
,
иммобилизация
производится
в
зависимости
от
вида
повреждения
и
тяжести
состоя
-
ния
пациента
гипсовой
кранио
-
торакальной
повязкой
или
воротником
.
Через
8-12
дней
больные
вы
-
писываются
на
амбулаторное
лечение
или
переводится
в
реабилитационный
центр
.
Через
2-3
месяца
производится
контрольное
обследование
,
смена
жесткой
иммобилизации
на
мягкий
воротник
Шанца
.
Через
4
месяца
после
операции
иммобилизация
прекращалась
.
Больные
проходили
курсы
восстанови
-
тельного
лечения
в
реабилитационных
спинальных
центрах
или
амбулаторно
,
в
зависимости
от
степе
-
ни
неврологического
дефицита
.
У
всех
больных
,
прошедших
полный
цикл
лечения
,
в
сроки
от
4
до
6
месяцев
сформировался
полноценный
костный
блок
,
подтвержденный
рентгенологическими
исследо
-
ваниями
.
Таким
образом
,
принятая
в
нашем
отделении
система
лечения
острой
осложненной
травмы
сред
-
нешейного
отдела
позвоночника
позволяет
:
провести
полноценную
декомпрессию
спинного
мозга
,
что
создает
предпосылки
для
восстановле
-
ния
кровообращения
,
быстрого
купирования
спинального
шока
,
профилактики
развития
восходящего
отёка
спинного
мозга
и
миелопатии
;
в
кратчайшие
сроки
восстановить
нарушенные
соотношения
костных
структур
в
шейном
отделе
позвоночника
;
стабильно
фиксировать
поврежденные
сегменты
,
что
позволяет
избежать
рецидивов
дислокаций
и
повторных
оперативных
вмешательств
;
в
максимально
ранние
сроки
мобилизовать
больных
,
сократить
сроки
пребывания
их
в
стационаре
;
сократить
сроки
внешней
иммобилизации
время
лечения
и
период
реабилитации
;
при
грубных
необратимых
повреждениях
спинного
мозга
в
ранние
сроки
активизировать
больных
,
тем
самым
предупредив
возникновение
осложнений
,
связанных
с
гиподинамией
и
вынужденным
по
-
ложением
.
Выводы
1.
Оперативного
вмешательства
требуют
практически
все
пациенты
с
осложненной
травмой
шей
-
ного
отдела
позвоночника
с
повреждением
как
позвонков
,
так
и
спинного
мозга
и
его
корешков
.
2.
Значительная
часть
больных
с
осложненной
травмой
позвоночника
нуждается
либо
в
деком
-
прессии
нервных
структур
,
либо
в
стабилизации
поврежденного
сегмента
и
восстановлении
оси
по
-
звоночника
.
3.
Профилактика
тактических
ошибок
при
лечении
больных
с
осложненной
травмы
среднешейно
-
го
отдела
позвоночника
должна
включать
комплексный
дифференцированный
подход
и
мероприя
-
тия
,
направленные
на
декомпрессию
спинного
мозга
,
восстановление
оси
позвоночника
и
стабилиза
-
цию
поврежденного
сегмента
,
а
также
комплексное
реабилитационное
лечение
.
Использованная
литература
:
1.
Алиев
М
.
А
.,
Крючков
В
.
В
. //
Материалы
3-
го
съезда
нейрохирургов
Российской
федерации
,
Спб
, 2002,
с
.183.
2.
Бублик
Л
.
А
.,
Карих
Р
.
И
.,
Мироненко
И
.
В
. //
Материалы
3-
го
съезда
нейрохирургов
Российской
федерации
,
Спб
, 2002,
С
.189.
3.
Бумай
А
.
О
.,
Верховская
А
.
И
.
К
выбору
хирургической
тактики
при
сочетанных
повреждениях
шейного
от
-
дела
позвоночника
и
спинного
мозга
//
Поленевские
чтения
.
Тезисы
докладов
конференции
,
Спб
, 2006,
С
.69-
70.
4.
Валеева
К
.
Г
.,
Сафин
Ш
.
М
. //
Тезисы
доклада
1-
го
съезда
нейрохирургов
РФ
,
Екатеринбург
, 1995,
С
.131.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
25
5.
Качесов
В
.
А
.
Травма
позвоночника
и
спинного
мозга
.
Спб
:
ЭЛБИ
Спб
, 2005, -128
с
.
6.
Перфильев
С
.
В
.
К
вопросу
о
восстановлении
опороспособности
в
позвонках
//
Материалы
І
V–
научно
-
практической
конференции
с
международным
участием
«
Актуальные
проблемы
нейрохирургии
»,
Ташкент
,
2010,
С
. 137.
7.
Сабуренко
Ю
.
Ф
.,
Кариев
М
.
Х
.
К
вопросу
тактиаи
лечения
пояснично
–
спинномозговой
травмы
при
травма
-
тическом
шоке
//
Хирургия
Узбекистана
,
Ташкент
, 2003,
№
3,
С
. 123-124.
8.
Шашкин
Ч
.
С
.,
Галицкий
Ф
.
А
.
Ашкулаков
С
.
К
.
Судебно
-
медицинская
диагностика
шейно
-
затылочной
трав
-
мы
и
оценка
её
вреда
здаровью
//
Клиническая
медицина
Казахстана
,
Астана
, 2006,
№
2,
С
. 250-252.
9.
Ширинов
Ж
.
Н
.
Диффенцированный
подход
к
хирургическому
лечению
при
неосложненных
переломах
по
-
звоночника
//
Республиканская
научно
-
практическая
конференция
травматологов
-
ортопедов
Узбекистана
,
Хива
, 2010,
С
.98.
Актуальность
.
Сочетанная
травма
,
количественный
рост
которой
в
полной
мере
проявился
в
по
-
следний
десятилетия
,
является
значимой
социальной
и
медицинской
проблемой
,
в
основе
которой
лежит
научно
–
технический
прогресс
,
интенсивная
урбанизация
,
неуклонное
увеличение
количества
средств
передвижения
,
появление
все
более
сложных
механизмов
,
нарастание
числа
суицидальных
случаев
вследствие
изменений
условий
жизни
(4,5,6,7,15,16).
Сочетанная
травма
не
является
простой
комбинацией
повреждений
различных
органов
.
Это
осо
-
бая
категория
повреждений
,
при
которой
патологический
процесс
протекает
по
своим
законам
,
а
кли
-
ническая
картина
имеет
свои
особенности
.
Летальность
при
сочетанной
травме
составляет
19,8 – 35%
случаев
,
первое
место
занимают
повреждения
двух
и
более
полостей
(62,2%),
второе
–
сочетание
по
-
вреждения
позвоночника
и
спинного
мозга
(53,3%),
третье
–
сочетанная
черепно
–
мозговая
травма
(32,9%).
При
этом
на
месте
происшествия
погибает
до
50%
пострадавших
с
сочетанной
травмой
.
При
-
чинами
смерти
являются
кровотечения
из
-
за
повреждения
крупных
сосудов
брюшной
полости
и
грудной
клетки
,
тяжелая
черепно
–
мозговая
травма
,
повреждений
шейного
отдела
позвоночника
и
спинного
мозга
(1,2,3,8,9,17,18).
До
сих
пор
ещё
высок
процент
ошибок
диагностики
при
сочетанных
повреждениях
позвоночника
и
спинного
мозга
(10,11,12,13,14).
Недостаточно
разработаны
вопросы
диагностики
,
тактики
и
мето
-
дов
хирургического
лечения
.
В
связи
с
этим
изучения
данного
вопроса
считается
актуальной
и
свое
-
временной
.
Цель
исследования
.
определение
тактики
и
лечения
при
повреждениях
позвоночника
и
спинного
мозга
у
больных
с
сочетанной
травмой
.
Материалы
и
методы
.
Работа
основана
на
анализе
86
наблюдений
с
осложненными
и
неослож
-
ненными
повреждениями
позвоночника
,
лечившихся
в
Кашкадарьинском
филиале
РНЦЭМП
за
по
-
следние
5
лет
(2006-2010
годы
).
Возраст
больных
колебался
от
11
до
65
лет
,
из
них
мужчин
было
69,
женщин
– 17.
Среди
пострадавших
с
дорожно
–
транспортными
происшествиями
(
ДТП
) – 32,
бытовая
травма
– 27,
травмированные
при
нырянии
на
мелководье
– 9,
производственная
травма
– 4
и
другие
причины
травмы
составляли
9
больных
.
Из
этих
около
35%
случаев
пациенты
находились
в
состоя
-
нии
алкогольного
опьянения
.
Диагностический
алгоритм
включал
общий
и
неврологический
осмотры
,
УЗИ
брюшной
и
плев
-
ральной
полостей
,
рентгенографию
черепа
,
таза
,
ребер
,
поврежденных
конечностей
,
всех
отделов
по
-
звоночника
и
КТ
позвоночника
.
Реанимационным
больным
проводили
мониторинг
АД
,
ЧСС
,
ЭКГ
,
гемоглобина
,
количества
эритроцитов
и
лейкоцитов
крови
,
общего
белка
крови
,
креатинина
и
мочеви
-
ны
.
Переломы
двух
и
более
смежных
позвонков
диагностированы
у
26
пациентов
,
многоуровневые
повреждения
позвонков
(
переломы
несмежных
позвонков
или
на
разных
уровнях
) –
у
21
больных
.
Повреждения
спинного
мозга
выявлены
у
19
пострадавших
.
Результаты
исследования
.
Хирургическую
тактику
у
больных
с
осложненной
травмой
определя
-
ли
после
оценки
общего
состояния
,
характера
повреждений
.
Показаниями
к
экстренной
операции
яв
-
лялись
наличие
компрессии
спинного
мозга
и
его
корешков
,
нарастание
неврологической
симптома
-
тики
и
нестабильный
перелом
позвоночника
.
Явления
нестабильного
перелома
без
неврологических
расстройств
позволяли
производить
операции
после
полной
стабилизации
состояние
больного
.
Тактику
лечения
и
объём
операции
на
позвоночнике
определяли
с
учетом
сочетанной
патологии
Бердиев
С
.
Х
.,
Хикматуллаев
Р
.
З
.,
Кулдашев
Д
.
Р
.
ОСОБЕННОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ
С
ОСЛОЖНЕННЫМИ
И
НЕСЛОЖНЕННЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ПОЗВОНОЧНИКА
ПРИ
СОЧЕТАННОЙ
ТРАВМЕ
Кашкадарьинский
филиал
РНЦЭМП
Ташкентский
Педиатрический
медицинский
институт
