40 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
УДК:
616.85-379-008 64
НЕВРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
У.Х. КАРИМОВ, Д.Т. ОРИПОВА, В.Т. КАЛАНДАРОВ, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ҚАНДЛИ ДИАБЕТ КАСАЛЛИГИДА НЕВРОПАТИЯ
У.Х. КАРИМОВ, Д.Т. ОРИПОВА, В.Т. КАЛАНДАРОВ, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
NEUROPATHY IN DIABETIC PATIENTS
U.X. KARIMOV, D.T. ORIPOVA, V.T. KALANDAROV, A.T. DJURABEKOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Қандли диабет (ҚД) касаллиги билан касалланган беморларда субъектив клиник-неврологик,
электромиография (ЭМГ) текшируви ўтказилди ва таҳлил қилинди. Текширув натижаси бир турдаги
нервнинг асимметрик зарарланишини, яъни компрессия жойдақўзгалишни тарқалиш тезлиги (ҚТТ)
га жавоб берадиган потенциал таъсир (ПТ) ва қўзгалиш (М) амплитудаси пасайишини кўрсатди. Бу
ўтказилган алгоритм асосида сенсор симптом ва хар икки томон ЭМГ М-амплитудаси кўрсаткичлари
ёрдамида туннель зарарланишнингдефференциал ташхиси ётади.Ўтказилган текшириш диабетик
полинейропатия (ДПН) билан оғриган беморларда кузатиладиган тунель зарарланишда, бир номли
нервнинг икки томондан асимметрик зарарланишини кўрсатди, бунга асосланиб радикулопатия ва
плексопатилар билан дефференциал ташхисланди.
Калит сўзлар:
қандли диабет, диабетик полиневропатия, туннель синдром, электромиогра-
фия.
It has taken in researches and analysis of patients with diabetes mellitus (DM), subjective clinical and
neurological examinations, electromyography (EMG). The study has showed asymmetrical violation of simi-
lar nerves, reducing the amplitude of potential action (PA) and motor response (M), the velocity of propaga-
tion of excitation (VPE) in the field of compression. Based on this algorithm differential diagnosis was
carried out with defeat, which showed the need for theevaluation of sensory symptoms, evaluation of EMG
amplitude M-answers from two sides. The study showed that the benefit of tunneling damage in patients with
diabetic polyneuropathy (DPN) and the exclusion of cervical radiculopathy, and plexopathy will testify,
pronounced asymmetry of similar violations of nerves on both sides, with the exclusion of radiculopathy, and
plexopathy.The study showed that the benefit of tunneling damage in patients with diabetic polyneuropathy
(DPN) will testify pronounced asymmetry of similar violations of nerves on both sides, with the exclusion of
radiculopathy, and plexopathy.
Key words:
diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, tunnel syndrome, electromyography.
Актуальность.
Одним из самых распро-
страненных осложнений сахарного диабета (СД)
является дистальная симметричная сенсомотор-
ная диабетическая полиневропатия (ДПН). К
настоящему моменту, однако, остаются недоста-
точно изученными особенности болевого син-
дрома при туннельных синдромах рук у больных
СД, зависимость клинических проявлений тун-
нельных синдромов от пола, возраста, типа СД,
длительности и компенсации СД [4,7]. Таким
образом, проблема диагностики ТС в популяции
больных СД представляется недостаточно изу-
ченной [5,6].
Материалы и методы исследования.
Оценка и анализ субъективных симптомов про-
водились у 46 больных, с СД, в возрасте от 20 до
50 лет; Средняя длительность сахарного диабета
составила 12,2+8,1 лет (минимально - 1 год, мак-
симально - 41 лет). Больным проводились сле-
дующие обследования: клинико - неврологиче-
ское обследование, определение физического
напряжения, оценивалась интенсивность и ча-
стота болевого синдрома,ночные мучительные
ощущения больными. В зависимости от этого
больные разделены на группы по тяжести тече-
ния. Электромиография проводилась всем боль-
ным методом стимуляционной ЭМГ.
Результаты исследования.
Из 46 пациен-
тов с СД общей группы жалобы на болевой син-
дром в руках различной степени выраженности
предъявляли 42.4% больных. Пациенты с жало-
бами в руках были обследованы клинически и
электрофизиологически и было выявлено 35.2%
пациентов с различными ТН верхних конечно-
стей. Из обследованных невропатия карпального
канала была выявлена у 64.8% человек, причем в
77.2% наблюдениях с двух сторон. Невропатия
кубитального канала установлена у 54.6% паци-
У.Х. Каримов, Д.Т. Орипова, В.Т. Каландаров, А.Т. Джурабекова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 41
ентов, в наблюдениях (75.5%) с двух сторон.
Невропатия канала Гийона диагностирована у 6
пациентов (6.8%) и у 5 - двусторонняя. Прона-
торная невропатия была выявлена у 8% пациен-
тов, причем у 6-ти больных она была двусторон-
ней. Сочетание кубитальной и карпальной
невропатии наблюдалось у 27.3% пациентов,
карпальной и пронаторной ТН - у 4.6% больных,
кубитальной невропатии и канала Гийона - у
4.6% больных, карпальной ТН и невропатии ка-
нала Гийона - у одного больного и сочетание
карпальной ТН, пронаторной ТН и невропатии
канала Гийона отмечено у двух пациентов
(2.3%). Из пациентов двусторонняя ТН отмеча-
лась у 77.3% человек, односторонняя ТН - у
22.7% пациентов. В двух случаях была отмечена
гипестезия в зоне иннервации ветвей тройнично-
го нерва. Нарушение слуха по типу нейросен-
сорной тугоухости зафиксировано в 9 случаях.
Легкая девиация языка без признаков гипотро-
фии отмечалась у 5 пациентов пожилого возрас-
та, длительно страдавших артериальной гипер-
тонией. Координаторные нарушения в виде не-
устойчивости в позе Ромберга наблюдались в
рамках дисциркуляторной энцефалопатии на
фоне атеросклероза сосудов головного мозга у 6
пожилых пациентов. Парез дистальных мышц
рук (снижение мышечной силы на 25%) отме-
чался на 44 руках. В 29 случаях наблюдалась
слабость отведения большого пальца при кар-
пальном ТС и слабость отведения мизинца при
кубитальном ТС; в 8 случаях снижение мышеч-
ной силы затрагивало мышцы сгибающие паль-
цы, в 4 случаях страдали мышцы сгибатели ки-
сти. Карпорадиальные рефлексы отсутствовали в
4.6% случаях, были резко снижены в 20.5%,
умеренно снижены в 46%.Рефлексы с двуглавой
мышцы плеча отсутствовали в 1.14% случаях,
были резко снижены в 3.4%, умеренно снижены
в 21.6% случаях. Рефлексы с трехглавой мышцы
плеча вызывались у всех пациентов и были резко
снижены в 2.8% случаях, умеренно снижены в
18.75% случаях. Чувствительные расстройства
включали в себя дефицитарную симптоматику в
виде нарушения глубокой и поверхностной чув-
ствительности. Нарушения поверхностной чув-
ствительности отмечались у пациентов.
Темпе-
ратурная чувствительность
была сохранена у
всех больных.
Болевая чувствительность
в раз-
личной степени была сохранена у всех пациен-
тов. Резкое снижение отмечалось в 7.4% случа-
ях, умеренное снижение в 44.3% случаях. Дина-
мическая гипералгезия на укол иглой выявлялась
в 12 случаях и оценивалась пациентами, как сла-
бая боль.
Суставно-мышечное чувство
было
умеренно снижено у 3 пациентов на 2.8% руках,
полностью сохранено у 85 пациентов на 97.2 %
руке. Из 46 пациентов с СД жалобы на болевой
синдром в руках различной степени выраженно-
сти предъявляли 42.4% больных. Из пациентов
5.7% человек назвали жалобы в руках ведущими.
В структуре болевого синдрома и двигательных
нарушений у пациентов отмечены следующие
субъективные ощущения: Ноющие боли –
36.8%,стреляющие боли – 13.2%,жгучие боли –
21.7%,неловкость – 41.5%,слабость –18.9%,зуд
– 8.5% пациентов. Анализируя этиологию боле-
вых ощущений, в каждом конкретном случае
учитывалась симптоматика, результаты оценки
локального статуса, клинического и электромио-
графического обследования. У 6.6%человек бы-
ли выявлены признаки артропатий; в двух слу-
чаях это была диабетическая остеоартропатия -
хайропатия, являющаяся первым предвестником
осложнений СД 1 типа и проявляющаяся утол-
щением кожи пальцев рук, ощущением утренней
скованности в суставах пальцев рук. У 3 пациен-
тов отмечались признаки одностороннего ко-
решкового синдрома, проявляющиеся болями в
области шейного отдела позвоночника с ирради-
ацией в руку, снижением рефлексов с трехглавой
мышцы плеча и подтвержденные ЭМГ исследо-
ванием амплитуда М- ответов соответствующего
нерва и МРТ обследованием шейного отдела по-
звоночника. У 31 пациента сенсорный феномен в
руках был обусловлен сочетанием ТН и ДПН.У
25 человек выявлено сочетание ТН и артропа-
тий, как диабетического, так и недиабетического
генеза. У 7 пациентов отмечалось сочетание ТН,
ДПН и артропатий. У 3 пациентов (2.8%) ТН со-
четались с ДПН и шейной радикулопатией. Па-
рестезии в виде покалывания наблюдались в
70.7% случаях. Больные характеризовали их как
неприятные поверхностные ощущения «полза-
нья мурашек», «уколов иголками». Неловкость
отмечалась в 42.5% случае. Пациенты жалова-
лись на трудности выполнения мелкой работы
пальцами - застегивание пуговиц, продевание
нитки в иголку и др., используя фразы «руки не
слушаются», «как чужие». Стреляющие боли
отмечались у 5 пациентов в 6% случаях. Глубо-
кие тупые давящие боли отмечались у 8 пациен-
тов в 15 случаях (9%). Болезненное ощущение
холода отмечали 11 пациентов в 19 случаях. Па-
циенты описывали болезненное ощущение по-
щипывания «как на морозе». Нарушения вегета-
тивной иннервации в дистальных отделах рук
отмечены в 32.3% случаях. Изменения проявля-
лись в виде гипергидроза, нарушения окраски
кожи (бледность, цианоз, гиперемия), сухости
кожи, ломкости ногтей, ощущения зябкости. В
большинстве случаев вегетативные нарушения
отмечались при синдроме карпального канала.
При ЭМГ - обследовании карпальный туннель-
Невропатии у больных сахарным диабетом
42 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
ный синдром был обнаружен на нерве, причем в
случаях имело место вовлечение в процесс как
двигательных, так и чувствительных волокон, а в
13 случаях - изолированно чувствительных. Все
исследованные показатели, за исключением СРВ
на плече, были достоверно ниже, чем в группе
условно здоровых людей (табл. 1).
При изучении проводимости моторного
локтевого нерва в основной группе кубитальная
туннельный синдром был выявлен на нервах.
Показатели дистальной латентности, амплитуды
М-ответа, СРВ на предплечье, в области локте-
вого канала и на плече были достоверно ниже,
чем в группе условно здоровых лиц. Существен-
ной разницы в величине резидуальной латентно-
сти в основной и контрольной группах не выяв-
лено.Показатели дистальной латентности, ам-
плитуды ПД и СРВ на ладони были достоверно
ниже, чем в группе условно здоровых лиц. Для
диагностики кубитального тоннельного синдро-
ма было необходимо и достаточно изучения
проводимости по двигательным волокнам локте-
вого нерва, поэтому анализ нарушений функции
сенсорных волокон локтевого нерва был прове-
ден для пациентов с синдромом канала Гийона.
Поражение локтевого нерва в дистальных отде-
лах было выявлено в 11 случаях, показатели ди-
стальной латентности, амплитуды ПД и СРВ на
ладони были достоверно ниже, чем в группе
условно здоровых лиц (таблица 2). При изучении
зависимости изменения отдельных электрофи-
зиологических показателей от выраженности
субъективных ощущений был использован под-
счет коэффициента ранговой корреляции Спир-
мена И., поскольку при оценке интенсивности
болевого синдрома были применены альтерна-
тивные шкалы. Установлена обратная зависи-
мость между показателями амплитуды М-ответа
и выраженностью ощущения слабости в ди-
стальных отделах рук (11=-0.38; р<0.05), что
свидетельствует о прогрессировании слабости в
руках на фоне снижения амплитуды М-ответа
моторного срединного нерва, характеризующей
состояние осевого цилиндра.
Также обнаружена прямая связь между
показателями резидуальной латентности (РЛ) и
выраженностью слабости (11=0.34; р<0.05). Это
свидетельствует о снижении мышечной силы в
кистях и пальцах рук на фоне увеличения РЛ,
характеризующей проводимость в дистальных
отделах нерва.
Субъективные ощущения слабости также
коррелировали с уровнем трофических измене-
ний мышц в дистальных отделах рук. Выражен-
ность онемения (Д=0.33; р<0.05) и покалывания
(11=0.34; р<0.05) коррелировала с показателями
РЛ срединного нерва, что указывает на увеличе-
ние интенсивности парестезий на фоне ухудше-
ния проводимости в дистальных участках нерва,
об этом же свидетельствует обратная связь меж-
ду выраженностью онемения и СРВ на ладони
сенсорного срединного нерва.
Таблица 1.
Показатели ЭМГ обследования моторных волокон срединного нерва пациентов групп С и Е (М±ст)
Моторные во-
локна
Дистальная
латенция (мс)
Амплитуда М-
ответа (мВ)
СРВ на пред-
плечье (м/с)
СРВ на
плече (м/с)
РЛ (мс)
Нервы с ТС
4,69±1,38 (2,8-
9,3)
4,86±2,43 (0,55-
9,8)
48,45±5,4
(37,2-65,4)
61,5±9,7
(44,4-76,8)
3,84±1,4
(2,0-7,7)
Здоровые
3,42±0,37 (2,4-
4,1)
7,72±1,73 (4,29-
11,3)
56,5±3,28
(52,3-64,1)
62,3±5,77
(53,2-75,9)
1,77±0,3
(1,1-2,4)
Достоверность
отличий
р<0,05
р<0,005
р<0,005
р>0,05
р<0,01
Таблица 2.
Показатели ЭМГ обследования сенсорных волокон локтевого и срединного нервов у пациентов групп
С и Е (М±а)
Сесорные
волокна
п. medianus
п. ulnaris
Пораженные Здоровые
Достовер-
ность от-
личий
Пораженные Здоровые
Достовер-
ность от-
личий
Дистальная
латенция
(мс)
3,9 ±0,77 (2,8
- 6,4)
2,96±0,3
(2,4 -3,4)
р<0,001
3,53 ±0,7 (2,6-
4,5)
2,5±0,29
(2,0-3,0)
р<0,001
Амплитуда
ПД (мкВ)
8,23±5,06 (0-
18,5)
22,4±8,5
(9,9-34,8)
р<0,001
9,67±4,8 (1,7-
16,4)
25,5±7,7
(11,3-31,2)
р<0,001
СРВ на ладо-
ни (м/с)
36,9±5,5
(22,8-44,0)
52,9±6,2
(46,5-65,8)
р<0,001
39,6±5,7
(26,7- 44)
54,8±5,3
(48,2-65,7)
р<0,001
У.Х. Каримов, Д.Т. Орипова, В.Т. Каландаров, А.Т. Джурабекова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №3 (84) 43
Обнаружены
достоверные
зависимости
между интенсивностью ощущения жжения и от-
дельными показателями срединного сенсорного
нерва: обратная линейная связь между жжением
и скоростью проведения возбуждения на ладони
(11= -0.31; р< 0.05) и прямая связь между жже-
нием и дистальной латентностью (ДЛ) (11= 0.44;
р<0.05). Это свидетельствует об усилении выра-
женности жжения на фоне снижения проводи-
мости в дистальных отделах срединного сенсор-
ного нерва. Выявлена достоверная прямая связь
(11=0.403; р<0.05) между длительностью ТС и
показателем дистальной латентности моторного
срединного нерва, что указывает на увеличение
ДЛ двигательных волокон. Также обнаружена
прямая связь между длительностью ТС и показа-
телем дистальной латентности сенсорного сре-
динного нерва, однако она не является достовер-
ной (11=0.24; р>0.05).Следует отметить наличие
тенденции снижения амплитуды М-ответа
п.тесНапиз на фоне повышения гликозилиро-
ванного гемоглобина, однако она не является
достоверной (11=-0.24; р>0.05). Выявлены об-
ратные зависимости показателей амплитуд сре-
динного и локтевого нервов и РЛ срединного
нерва от возраста пациентов, однако они также
не достигают степени достоверности.
Выводы.
Проведенное исследование пока-
зало, что в пользу туннельного поражения у па-
циентов
сдиабетической
полинейропатией
(ДПН) будет свидетельствовать выраженная
асимметрия нарушений одноименных нервов с
двух сторон, при исключенной радикулопатии и
плексопатии (уменьшение амплитуды ПД и М-
ответа, СРВ в местах компрессии нерва с тун-
нельным поражением по сравнению с одно-
именным нервом противоположной стороны и
другим нервом своей стороны). Алгоритм диф-
ференциальной диагностики туннельного и по-
линейропатического поражения нервов у паци-
ентов с СД должен включать, клиническую
оценку сенсорных симптомов при воздействии
на зону предполагаемой компрессии с использо-
ванием диагностических тестов; ЭМГ оценку
амплитуд М-ответов и ПД, ДЛ и СРВ моторных
и сенсорных нервов с двух сторон, изучение
срединно-локтевого соотношения дистальных
латентностей.
Литература:
1. Аметов А.С. Сахарный диабет. Проблемы и
решения. М.; ГЕОТАР-Медиа, 2011.680 ст.
2. Баранцевич Е.Р., Посохина О.В. Подходы к
терапии неврологических проявлений сахарного
диабета // Журнал Неврологии и психатрии 2010.
№ 4. ст. 63-66.
3. Катов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диа-
бетическая нейропатия. М.; МИА. 2011. ст. 56-
79.
4. Мищенко Т.С., Романов И.П. Основные прин-
ципы лечения диабетической полинейропатии; в
факусе-патогенетеческая терапия // Здоровя
Украини-2010. № 2 ст. 55-61.
5. Lundborg G., Dahlin L.B. Anatomy, function and
pathophysiology of peripheral nerves and nerve
compression // Hand. Clin. 2010; 12-P.185.
6. Sullivan K.A., Feldman E.L: New developments
in diabetic neuropathy // Curr Opin Neurol-2012-
Vol. 18-P. 586-590.
7. Smith B. What Good Is EMG to the Patient and
Practitioner // Seminars in Neurology-2010. Vol. 23.
№ 3
НЕВРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ
У.Х. КАРИМОВ, Д.Т. ОРИПОВА,
В.Т. КАЛАНДАРОВ, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Проводилась оценка и анализ больных с
сахарным диабетом (СД), субъективное клини-
ко-неврологическое обследование, электромио-
графия (ЭМГ). Исследование показало асиммет-
ричное
нарушение
одноименных
нервов,
уменьшение амплитуды потенциал действа (ПД)
и двигательного (М) ответа, скорости распро-
странения возбуждения (СРВ)в местах компрес-
сии. На основании этого проводился алгоритм
дифференциальной диагностики с туннельным
поражением, который показал необходимость
внесения в оценку сенсорных симптомов, оценку
ЭМГ амплитуд М-ответов с двух сторон. Прове-
денное исследование показало, что в пользу тун-
нельного
поражения
у
пациентов
с
диабетической полинейропатией (ДПН) будет
свидетельствовать
выраженная
асимметрия
нарушений одноименных нервов с двух сторон,
при исключенной радикулопатии и плексопатии.
Ключевые слова:
сахарный диабет, диа-
бетическая полиневропатия, туннельный син-
дром, электромиография.
