Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 7
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 616.71-018.46-002-036.65-089
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ГЕМАТОГЕННОМ
ОСТЕОМИЕЛИТЕ
А.М. ШАМСИЕВ, С.С. ЗАЙНИЕВ
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
СУРУНКАЛИ КАЙТАЛАНУВЧИ ГЕМАТОГЕН ОСТЕОМИЕЛИТДА КАЙТА ОПЕРАЦИЯЛАР
А.М. ШАМСИЕВ, С.С. ЗАЙНИЕВ
Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд шаҳри
REPEATED OPERATIONS IN CHRONIC RECOMMENDING HEMATOGENIC OSTEOMYELITIS
A.M. SHAMSIEV, S.S. ZAYNIEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Сурункали қайталанувчи гематоген остеомиелит билан даволанган беморларни жаррохлик даво
натижалари тахлилланади. Сурункали қайталанувчи гематоген остеомиелитда таклиф килинаётган
бўйлама остеотомия, кенгайтирилган секвестрнекрэктомия ва зарарланган суяк каналининг кайта
тиклаш жаррохлик усули, бу оғир патологияда остеомиелитик ўчоқда радикал санация ўтказишни ва
даволаш натижаларининг яхшиланишини таъминлайди.
Калит сўзлар:
сурункали гематоген остеомиелит, рецидив, жаррохлик даво.
The results of surgical treatment of patients with chronic recurrent hematogenous osteomyelitis are ana-
lyzed. The proposed method of surgical treatment of patients with chronic recurrent hematogenous osteomyeli-
tis - longitudinal osteotomy, enlarged sequestralectomy with recanalization of the affected bone, provides the
most radical sanation of the osteomyelitis and improves the results of treatment in this severe pathology.
Key words:
chronic hematogenous osteomyelitis, relapse, surgical treatment.
Актуальность.
Среди
гнойно-
воспалительных заболеваний детского возраста
особое место занимает гематогенный остеомие-
лит. По данным различных авторов, среди гной-
но-септической инфекции детского возраста ост-
рый гематогенный остеомиелит составляет от
12,5% до 47% [2, 9, 10].
Примерно у 20-60% больных острая стадия
заболевания переходит в хроническую форму,
обусловливая длительное многократно рециди-
вирующее течение и снижая качество жизни па-
циентов [5, 6]. В связи тяжелым гнойно-
некротическим поражением костной ткани в от-
даленные сроки после лечения примерно в 15-
54% случаях наблюдаются различного рода ор-
топедические нарушения (анкилозы, ложные су-
ставы, укорочения и деформации костно-
суставной системы), приводящие к инвалидности
[10]. Общепризнанно, что одним из условий
успешного лечения данной категории больных
является радикально выполненная секвестрнекр-
эктомия [11].
Частота неудовлетворительных исходов
лечения хронического гематогенного остеомие-
лита не имеет тенденции к снижению, так как
рецидивы заболевания после неоднократных опе-
раций в хронической стадии по данным различ-
ных авторов, достигают от 22 до 78,4% [7, 8].
Больные с хроническим рецидивирующим
гематогенным остеомиелитом (ХРГО) нередко
подвергаются оперативным вмешательствам по 3,
5, 10 и более раз, оставаясь неизлеченными де-
сятки и более лет [4, 9]. Причинами рецидивов
хронического остеомиелита считаются недоста-
точная информативность общеизвестных клини-
ко-рентгенологических критериев диагностики,
позволяющих определить адекватную тактику и
объём хирургического вмешательства, «неадек-
ватность оперативной техники», так как при су-
ществующих стандартных оперативных пособиях
не всегда удаётся радикально обработать патоло-
гический очаг [1, 3, 12].
Цель исследования.
Улучшение результа-
тов
повторных операций при хроническом реци-
дивирующем гематогенном остеомиелите.
Материал и методы.
В основу настоящей
работы положен анализ результатов обследова-
ния и лечения 180 больных с ХРГО, получивших
лечение в 2-клинике СамМИ за период с 1995 по
2016 годы. Соотношение мальчиков и девочек
было 2,3/1. Средний возраст больных с ХРГО к
моменту поступления составлял 15,5±5,9 лет.
Длительность анамнеза у 63,3% больных превы-
шала 4 и более года, в том числе у 12,8% пациен-
тов – 10 летний срок, в течение которого они пе-
реносили несколько хирургических вмеша-
Повторные операции при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите
8 2018, №2 (100) Проблемы биологии и медицины
тельств. 7,8% больных ранее перенесли 1 сек-
вестрнекрэктомию, 92,2% - многократные без-
успешные повторные оперативные вмешатель-
ства. 180 больным всего были выполнены 485
безуспешных секвестрнекрэктомий – в среднем
2,7 операций на 1 больного. Поражению хрони-
ческим гематогенным остеомиелитом более под-
вержены наиболее крупные трубчатые кости –
бедренная (50,0%) и большеберцовая (37,8%).
Всем больным проводилось комплексное обсле-
дование, включающее клинические, рентгеноло-
гические, компьютерно-томографические, лабо-
раторные, морфологические методы исследова-
ния и оценку качества жизни больных. В зависи-
мости от способа хирургического лечения все
больные с ХРГО трубчатых костей были разде-
лены на две клинические группы:
контрольную
группу
составили 74 (41,1%) больных, получив-
шие традиционное хирургическое лечение в пе-
риод с 1995 по 2003 годы;
основную группу
па-
циентов составили 106 (58,9%) больных, которым
в период с 2004 по 2016 годы проводилось хи-
рургическое лечение по разработанной методике.
В
контрольной группе
всем больным с
ХРГО трубчатых костей как первичные, так и
повторные оперативные вмешательства проведе-
ны по традиционной методике – локальная сек-
вестрнекрэктомия в зоне наибольшего пораже-
ния, определяемого по данным местного статуса
и соответственно проекции локализации и про-
тяженности очага деструкции на обзорной рент-
генограмме. Производили разрез кожи длиною от
5 до 10 см. (при наличии свища - с его иссечени-
ем, через свищ или минуя его) соответственно
проекции расположения секвестра или деструк-
тивной полости (рис. 1). При наличии очага де-
струкции в различных отделах трубчатой кости,
доступ к ним осуществляли через отдельные раз-
резы. Выполняли механическую обработку и
очистку полости секвестральной коробки, вы-
скабливая грануляции и некротизированные тка-
ни вместе с секвестрами с иссечением склерози-
рованной стенки гнойно-некротического очага с
помощью костных ложек до появления капелек
«кровяной росы». Далее санированный участок
костной полости тщательно промывали раство-
рами антисептиков, обрабатывали спиртом, за-
сыпали порошком антибиотика и рану зашивали
послойной наглухо. В послеоперационном пери-
оде проводилась иммобилизация конечности гип-
совой лонгетой, антибактериальная, симптомати-
ческая и местная терапия. При развитии после-
операционных гнойных осложнений проводилось
их местное лечение.
Однако, наши ретроспективные исследова-
ния показали, что при таком подходе к диагно-
стике и хирургическому лечению ХРГО у боль-
ных частота повторного рецидива заболевания
высока. Неудовлетворенность результатами тра-
диционных методов лечения ХРГО побудила нас
к осмыслению причин и патогенетических меха-
низмов хронизации и рецидивирующего течения
заболевания.
Рис. 1.
Схема традиционной операции - локальной секвестрнекрэктомии.
А.М. Шамсиев, С.С. Зайниев
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 9
Критически изучив собственный многолет-
ний опыт ведения больных с этой сложной хи-
рургической патологией, мы с высокой долей ве-
роятности можем предположить, что основными
причинами рецидива остеомиелита являются не-
адекватная санация первично выявленного очага
гнойной деструкции и наличие резидуальных
гнойников в костном мозговом канале. С целью
изучения обоснованности предположений мы
провели серию морфологических исследований,
которые наглядно демонстрируют, что традици-
онные методы санации очагов костной деструк-
ции, ограничивающиеся секвестрнекрэктомией
рентгенологически выявленного очага остеомие-
лита, не обеспечивают радикальное удаление не-
жизнеспособных инфицированных тканей. Более
того, включение компьютерной томографии по-
раженной кости в протокол предоперационного
обследования детей с ХРГО показало, что нема-
ловажное значение в рецидиве заболевания иг-
рают резидуальные внутрикостные очаги гнойно-
го воспаления, которые практически не проявля-
ются на обзорных полипозиционных рентгено-
граммах.
С учетом вышесказанного в
основной
группе
больных мы коренным образом пере-
смотрели наши подходы к диагностике и хирур-
гическому лечению ХРГО. В частности, в прото-
кол комплексного обследования больных с этой
патологией была включена компьютерная томо-
графия пораженной кости. Кроме этого, всем
больным был применен разработанный способ
хирургического лечения при повторных операци-
ях по поводу ХРГО – методика расширенной сек-
вестрнекрэктомии с реканализацией пораженной
кости (Патент на изобретение РУЗ № IAP 03377
«Способ хирургического лечения хронического
рецидивирующего гематогенного остеомиелита»)
(рис. 2).
Разрез кожи длиной в среднем от 15 до 20
см. в зависимости от возраста пациента осу-
ществляли в средней трети по всей длине проек-
ции диафиза пораженной кости. При наличии
костно-кожного свища производили его иссече-
ние. Широкий разрез кожи был необходим для
выполнения продольной остеотомии на всем про-
тяжении диафиза, что является одним важнейших
условий для полноценной ревизии и санации всех
отделов пораженной кости, а также для полного
восстановления и моделирования первоначаль-
ной формы КМК. Послойно рассекая подкожную
клетчатку, фасцию и путём отодвигания мышц в
обе стороны продольно рассекали утолщенную
надкостницу и максимально сохраняя её осто-
рожно отсепаровывали от кости в обе стороны на
всём протяжении поражённого участка кости.
Деликатное отношение к надкостнице является
необходимым условием, обеспечивающим пол-
ноценность репаративной регенерации кости в
послеоперационном периоде. Над зоной пораже-
ния кортикальный слой кости имел узурацию и
часто отмечалось утолщение кости в этом участ-
ке, что позволяло установить ориентировочную
границу остеомиелитического поражения.
Далее переходили к выполнению основного
этапа вмешательства –продольной остеотомии
кости, которую выполняли прямым острым доло-
том. Ширина остеотомического разреза колеба-
лась от 6 до 10 мм в зависимости от поперечного
размера оперируемой кости. Длина остеотомии
составляла от 10 до 20 см в зависимости от воз-
раста пациента (рис. 3а).
Рис. 2.
Схема усовершенствованной операции при ХРГО у детей (патент № IAP 03377 от 30.05.2007г.),
где а- внутрикостный абсцесс, б- остеосклеротические перегородки КМК
Повторные операции при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите
10 2018, №2 (100) Проблемы биологии и медицины
Рис. 3.
Расширенная секвсестрнекрэктомия с реканализацией кости (а- вскрытие облитерированного
костно-мозгового канала; б- удаление остеосклеротических перегородок и нежизнеспособных тканей; в-
вскрытие внутрикостных абсцессов; г- восстановленный и моделированный костно-мозговой канал).
Этот разрез позволял выполнить полноцен-
ную санацию всех внутрикостных гнойников, как
основного очага деструкции, так и обнаруженных
на КТ и интраоперационно абсцессов костно-
мозгового канала. Санацию основного очага и
всего костно-мозгового канала начинали с меха-
нического удаления секвестров, гнойного детрита
и экссудата по всей сфере костной полости до
получения визуально жизнеспособной костной
ткани (рис. 3б), о чём судили по появлению мел-
коточечной кровоточивости в костно-мозговом
канале. При наличии остеосклеротических пере-
городок,
образующих
несколько
гнойно-
деструктивных полостей, рассеянных по всему
костно-мозговому каналу (рис. 3в), выполняли
реканализацию с образованием единого костно-
мозгового канала на всём протяжении, а также
зондом проводили ревизию костно-мозгового
канала путем штифтования в верхнем и нижнем
метафизарном отделах кости. С целью хирурги-
ческой профилактики повторного образования
остеосклеротических перегородок при помощи
желобоватого долота и фрез различного диаметра
старались тщательно моделировать ровный кост-
но-мозговой канал путем соскабливания высту-
пающих гиперостозных разрастаний (рис. 3г).
Следующим этапом тщательно и много-
кратно механически очищали, и промывали
вновь формированный и моделированный кост-
но-мозговой канал промывали антисептическими
растворами с ультразвуковой кавитацией аппара-
том УРСК-7Н мощностью 40-70 кГЦ с экспози-
цией озвучивания 10 минут. Обильное промыва-
ние с ультразвуковой кавитацией, оказывая бак-
терицидный эффект, позволяло удалить мелкие
секвестры, гнойный детрит и другие нежизнеспо-
собные ткани, после чего обработанная поверх-
ность кости приобретала макроскопически нор-
мальную структуру. На завершающем этапе на
кость обратно укладывали ранее отслоенную
надкостницу, целостность которой восстанавли-
вали редкими швами над остеотомическим де-
фектом. Затем послойно зашивались наглухо
мягкие ткани.
Результаты и их обсуждение. Предлагаемая
тактика хирургического лечения ХРГО позволила
статистически значимо снизить частоту раневых
гнойных осложнений с 20,3 до 3,8%, сократить
общие сроки стационарного лечения (с 31,2±18,4
до 21,9±4,9 дней) и длительность нахождения в
клинике в послеоперационном периоде (с
18,3±9,4 до 14,9±3,0). Изучение отдаленных ре-
зультатов лечения в сроки от 2 до 20 лет показа-
ло, что при традиционном методе хирургическо-
го лечения ХРГО сохраняется высокая вероят-
ность рецидива заболевания, достигающая 32,7%,
и таких сопутствующих осложнений повторного
развития гнойно-некротического процесса в по-
раженной кости, как развитие свищей, укороче-
ния, патологических переломов, анкилозов, де-
формации конечности и др. В тоже время, отме-
чаемое в основной группе пациентов многократ-
ное снижение (с 32,7 до 0,9%) в отдаленном пе-
риоде после операции риска развития рецидива
заболевания и, тем самым, устранение вероятно-
сти обусловленных с рецидивом ХРГО осложне-
ний свидетельствует о радикальности и эффек-
тивности предложенных подходов к повторным
хирургическим вмешательствам при хрониче-
ском гематогенном остеомиелите.
А.М. Шамсиев, С.С. Зайниев
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №2 (100) 11
Таблица 1.
Качество жизни респондентов в отдаленный период после операции по поводу ХРГО
Группа больных
Хорошее
Удовлетворит.
Неудовлетворит.
Абс
%
абс
%
абс
%
Основная
84
98,2
1
0,9
1
0,9
Контрольная
17
34,7
16
32,7
16
32,7
2
-тест
df=2; t
стат
= 11.244; t
крит
=9.21; p=0,004; р<0,01
Всего
101
74,8
17
12,6
17
12,6
С целью получения полной и объективной
картины об отдаленных результатах хирургиче-
ского лечения ХРГО у больных сравниваемых
между собой групп, в дополнение к общеприня-
тым критериям (частота послеоперационных
осложнений и рецидива заболевания), использо-
вали разработанную в клинике специальную ан-
кету-вопросник, позволяющую самому пациенту
оценить качество жизни после перенесенного
вмешательства.
Как видно из таблицы 1, применение раз-
работанной тактики хирургического лечения поз-
волило снизить процент рецидивов заболевания с
32,7% до 0,9% и у 99,1% детей получить хорошие
и удовлетворительные результаты.
Выводы.
Таким образом, применяемая в
клинике хирургическая тактика обеспечивает ра-
дикальную санацию остеомиелитических очагов
и улучшает результаты лечения при этой тяжёлой
патологии.
Литература:
1.
Александров Ю.М. Рентгеноморфологические
особенности длинных костей и перестройка их
структуры при устранении деформаций коленных
суставов у детей с последствиями гематогенного
остеомиелита// Вестник хирургии имени И.И.
Грекова. - СПб., 2014. - Том 173 N2. - C. 61-65.
2.
Амирасланов Ю.А. Выбор хирургической так-
тики при лечении больных остеомиелитом длин-
ных костей в зависимости от характера пораже-
ния / Ю.А. Амирасланов [и др.] // Хирургия. -
2008. - №9. - С.46-50.
3.
Гисак С.Н. Отдаленные результаты перенесен-
ного гематогенного остеомиелита у детей / С.Н.
Гисак [и др.] // Современные технологии в педи-
атрии и детской хирургии: мат. VIII Росс. конгр. -
Москва, 2009. - С. 342-343.
4.
Глухов А.А., Сергеев В.А. Оценка эффектив-
ности
метода
программной
ирригационно-
аспирационной санации в комплексном лечении
больных с хроническим посттравматическим
остеомиелитом длинных костей // Глухов А.А.,
Микулич Е.В., Остроушко А.П., Сергеев В.А. –
Вестник хирургии им. И.И.Грекова №3, 2016. С.
40-43. Библ. 18 назв.
5.
Дьячкова Г. В. Рентгеновская и КТ-семиотика
последствий гематогенного остеомиелита костей,
образующих коленный сустав // Гений ортопедии.
- Курган, 2014. - N3. - C. 60-66.
6.
Сонис А.Г. Новое в диагностике и лечении
остеомиелита: Дис. … докт. мед. наук. - Самара,
2010. - 266 с.
7.
Стальмахович В.Н., Шамсиев А.М. и др. Ост-
рый и хронический гематогенный остеомиелит у
детей. – Иркутск, 2015. – 191 с.
8.
Шамсиев А. М., Зайниев С. С. Хронический
рецидивирующий гематогенный остеомиелит
//Детская хирургия. – 2012. – №. 1.
9.
Шамсиев А. М. и др. Хирургическое лечение
септикопиемической формы острого гематоген-
ного остеомиелита у детей //Вестник хирургии
им. ИИ Грекова. – 2010. – Т. 169. – №. 6. – С. 51-
53.
10.
Jones H.W., Beckles V.L., Akinola B., Stevenson
A.J., Harrison W.J. Chronic haematogenous osteo-
myelitis in children: an unsolved problem // J. Bone
Joint Surg Br. 2011 Aug;93(8).
11.
Shamsiev A. M. et al. Surgical treatment of septi-
copyemic form of acute hematogenous osteomyelitis
in children //Vestnik khirurgii imeni II Grekova. –
2010. – Т. 169. – №. 6. – С. 51-53.
12.
Shamsiev A. M., Zayniev S. S., Shamsiev J. A.
Computer tomography in the diagnostic and treat-
ment of chronic recurrent hematogenic osteomyelitis
//Наука, техника и образование. – 2017. – №. 10. –
С. 89-94.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ
ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
А.М. ШАМСИЕВ, С.С. ЗАЙНИЕВ
Самаркандский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Анализируются результаты хирургического
лечения больных с хроническим рецидивирую-
щим гематогенным остеомиелитом. Предлагае-
мый способ хирургического лечения больных
хроническим рецидивирующим гематогенным
остеомиелитом - продольная остеотомия, расши-
ренная секвестрнекрэктомия с реканализацией
пораженной кости, обеспечивает наиболее ради-
кальную санацию остеомиелитического очага и
улучшает результаты лечения при этой тяжёлой
патологии.
Ключевые слова:
хронический гематоген-
ный остеомиелит, рецидив, хирургическое лече-
ние.
