94
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
Проблема
хронического
тонзиллита
(XT)
и
роли
(
β
-
гемолитического
стрептококка
группы
А
(
БГСА
)
в
этиологии
этого
заболевания
остается
весьма
актуальной
научно
-
клинической
за
-
дачей
современной
оториноларингологии
.
Низкая
эффективность
антибиотикотерапии
при
обострениях
XT
на
фоне
ВИЧ
-
инфицирования
является
одной
из
наиболее
значимых
состав
-
ляющих
этой
проблемы
:
бактериологически
обоснованная
терапия
XT,
вызванного
БГСА
,
в
20%
случаев
не
приводит
к
санации
небных
миндалин
,
что
способствует
рецидивирующему
течению
заболевания
,
а
также
возникновению
таких
осложнений
,
как
паратонзиллит
,
парафа
-
рингит
,
передний
медиастинит
[2; 3; 4].
Одной
из
возможных
причин
низкой
эффективности
антибиотикотерапии
XT
является
способность
колонизирующих
небные
миндалины
микроор
-
ганизмов
,
в
том
числе
БГСА
,
к
существованию
в
виде
биопленки
[1].
Имеющиеся
в
на
-
стоящее
время
результаты
экспериментов
и
данные
клинических
наблюдений
свидетельству
-
ют
о
значительно
более
высоком
уровне
резистентности
к
антибактериальным
средствам
(
АБС
)
биопленок
бактерий
,
нежели
соответствующих
им
планктонных
культур
[5; 6].
Целью
настоящего
исследования
явился
анализ
этиологической
роли
БГСА
в
генезе
раз
-
личных
форм
XT.
Методика
исследования
.
В
период
с
2008
по
2010
г
.
на
базе
ЛОР
-
отделения
Бухарской
детской
многопрофильной
больнице
и
детской
инфекционной
больнице
было
обследовано
32
ВИЧ
-
инфицированных
больных
детей
XT
в
возрасте
от
3
до
14
лет
.
Больные
XT
были
распре
-
делены
в
2
группы
:
в
1-
ю
группу
включены
14 (37,6%)
пациента
с
XT
токсико
-
аллергической
формы
I (
ТАФ
1),
во
2-
ю
— 18 (62,4%)
пациентов
с
XT
ТАФ
II.
Перед
выполнением
хирургического
вмешательства
(
двусторонней
тонзиллэктомии
или
абсцесстонзиллэктомии
),
а
также
в
различные
сроки
послеоперационного
периода
больным
проводились
следующие
исследования
:
общеклинические
—
рентгенография
грудной
клетки
,
электрокардиография
,
общий
анализ
крови
и
мочи
,
биохимический
анализ
крови
,
серологиче
-
ская
диагностика
сифилиса
,
гепатита
В
и
С
,
ВИЧ
-
инфекции
;
специальные
—
бактериологиче
-
ское
,
бактериоскопическое
,
патоморфологическое
.
Способность
к
формированию
in vitro
биопленок
изучалась
на
модели
26
штаммов
БГСА
:
эталонного
штамма
5. pyogenes
АТСС
19615
и
25
штаммов
S. pyogenes,
выделенных
из
клини
-
ческого
материала
при
XT
и
хранившихся
при
-70°
С
на
среде
с
криопротектором
в
режиме
камеры
глубокого
замораживания
MDF-392 («Sanyo»,
Япония
).
Методика
бактериологического
исследования
.
Отбор
проб
для
бактериологического
иссле
-
дования
производился
из
глубины
лакун
небных
миндалин
с
помощью
транспортной
системы
110
С
на
основе
среды
Эймеса
с
алюминиевым
аппликатором
(«
Сорап
Innovation»,
Ита
-
лия
).
Отобранные
образцы
биологического
материала
транспортировались
в
бактериологическое
отделение
в
течение
2-3
ч
и
немедленно
подвергались
бактериологическому
исследованию
в
классической
аранжировке
[7]
с
использованием
кровяного
агара
на
основе
Columbia Agar
(«bioMerieux»,
Франция
),
содержащего
5%
цельной
дефибринированной
бараньей
крови
(
ООО
«
ЭКО
-
лаб
».
Россия
).
В
целях
повышения
высеваемости
БГСА
в
технику
посева
на
кро
-
вяной
агар
были
внесены
собственные
модификации
:
по
застывании
традиционного
горизон
-
тально
залитого
агарового
слоя
толщиной
4
см
на
поверхности
последнего
создавалась
допол
-
нительная
площадка
скошенного
кровяного
агара
,
вплотную
примыкающая
к
ее
борту
и
зани
-
мающая
около
%
площади
чашки
:
поперечник
полученной
наклонной
плоскости
оказывался
сопоставимым
по
размеру
с
длиной
тампона
,
использующегося
для
отбора
проб
исследуемого
биологического
материала
.
Конструкция
подобного
типа
позволяла
повысить
эффективность
переноса
исследуемого
материала
на
поверхность
кровяного
агара
.
Идентификация
выделен
-
ных
культур
осуществлялась
на
бак
-
териологическом
анализаторе
mini API
с
использованием
оригинальных
тест
-
систем
типа
ID
и
API («bio Merieux»,
Франция
).
Результаты
исследования
.
В
ходе
бактериологического
диагностического
исследования
БГСА
был
выделен
от
16
пациентов
с
XT
из
32
обследованных
;
общая
высеваемость
БГСА
при
XT
составила
,
таким
образом
, 25,7%.
Коэффициент
постоянства
микроорганизмов
при
XT
отражен
в
таблице
.
Как
видно
,
высеваемость
БГСА
у
больных
XT
ТАФ
II,
осложнившимся
паратонзиллярным
Нарзуллаев
Н
.
У
.
РОЛЬ
МИКРОФЛОРЫ
У
ВИЧ
-
ИНФИЦИРОВАННЫХ
ДЕТЕЙ
В
ЭТИОЛОГИИ
ХРОНИЧЕСКОГО
ТОНЗИЛЛИТА
Бухарский
осударственный
медицинский
институт
95
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
абсцессом
,
в
2,5
раза
превышает
таковую
при
XT
ТАФ
I: 40% (7
культуры
у
14
пациентов
)
против
16% (6
культур
БГСА
у
18
пациентов
).
Кроме
того
,
отмечается
доминирование
S.
aureus
при
XT
ТАФ
I: 24,3%
против
5,8%
при
XT
ТАФ
II.
Наконец
,
если
при
XT
ТАФ
I
БГСА
в
монокультуре
и
в
ассоциации
с
иными
микроорганизмами
высевается
с
сопоставимой
часто
-
той
(54%
и
46%
соответственно
),
то
при
XT
ТАФ
II
отмечается
явное
доминирование
моно
-
культур
(77%
против
23%).
Результаты
клинических
наблюдений
показали
,
что
рецидивы
паратонзиллярных
абсцессов
у
больных
с
XT
ТАФ
II,
ассоциированным
с
БГСА
,
встречаются
в
2
раза
чаше
,
чем
у
больных
,
у
которых
БГСА
обнаружен
не
был
(26%
и
18%
случаев
соответственно
).
Выделенные
культуры
БГСА
обладали
выраженной
способностью
к
образованию
биопле
-
нок
на
абиогенных
носителях
всех
изученных
нами
типов
.
При
изучении
динамики
процесса
биопленкообразования
на
стальном
носителе
на
модели
штамма
S. pyogenes
ССВН
-426,
вы
-
деленного
при
XT
ТАФ
I,
были
получены
следующие
результаты
:
если
спустя
1
ч
инкубации
отмечается
лишь
инициация
процесса
,
то
к
24
ч
инкубации
биопленка
БГСА
,
состоящая
из
кокковых
клеток
и
внеклеточного
матрикса
,
достигает
значительных
размеров
.
Все
выделенные
культуры
БГСА
обладали
способностью
к
образованию
биопленки
на
стеклянном
носителе
.
Изучение
процесса
биопленкообразования
БГСА
на
стеклянном
носите
-
ле
позволило
разработать
собственную
систему
полуколичественной
оценки
этой
способно
-
сти
:
- I
степень
(1+) —
отдельные
,
не
связанные
между
собой
«
островки
»
биопленки
размером
2x3
мм
,
обнаруживающиеся
не
менее
чем
в
3
полях
зрения
,
не
формирующие
сплошного
слоя
пленки
;
- II
степень
(2+) —
отдельные
,
зачастую
связанные
между
собой
,
однако
не
формирующие
сплошного
слоя
фрагменты
биопленки
размером
от
2x3
до
6
х
10
мм
,
обнаруживающиеся
в
каждом
из
изученных
полей
зрения
.
- III
степень
(3+) —
крупные
,
как
правило
,
связанные
между
собой
фрагменты
биопленки
,
не
достигающие
,
однако
,
структуры
непрерывного
слоя
:
размеры
фрагментов
сопоставимы
с
размерами
дефектов
.
- IV
степень
(4+) —
сплошной
непрерывный
слой
биопленки
,
покрывающий
всю
поверх
-
ность
покровного
стекла
;
редкие
единичные
мелкие
дефекты
слоя
носят
,
по
-
видимому
,
арте
-
фициальный
характер
.
16,7%
штаммов
БГСА
,
выделенных
у
больных
с
XT
ТАФ
I,
обладали
способностью
к
фор
-
мированию
биопленки
на
пластиковом
носителе
:
средний
показатель
оптической
плотности
лунок
планшета
,
несущих
биопленки
рассматриваемой
группы
штаммов
БГСА
.
составлял
1.467
А
(
условных
единиц
оптической
плотности
)
против
0,090
А
в
контрольных
,
заведомо
лишенных
биопленки
лунок
.
У
тех
же
штаммов
данный
показатель
коррелировал
с
биоплен
-
кообразованием
на
стеклянных
носителях
(III-IV
степень
).
Такими
же
показателями
оптиче
-
ской
плотности
,
превышающей
1
А
,
обладали
45,6%
штаммов
БГСА
,
выделенных
у
больных
XT
ТАФ
II,
осложнившимся
паратонзиллярным
абсцессом
,
что
также
соответствовало
образо
-
ванию
данными
штаммами
биопленок
III-IV
степени
на
стеклянных
абиогенных
носителях
.
При
бактериоскопическом
исследовании
мазков
этих
же
групп
больных
XT
были
обнару
-
Таблица
1.
Микробный
пейзаж
небных
миндалин
при
ХТ
Хронический
тонзиллит
ТАФ
I
Хронический
тонзиллит
ТАФ
II
Паратонзилярный
абсцесс
S.viridans - 56,2%
Staphylococcus epidermides - 7,3%
S.pyogenes - 16,0%
Klebsiella pneumoniae - 3,7%
S.aureus - 24,3%
Pseudomonas aeruginosa - 1,2%
Candida albicans - 8,5%
Haemophilus infulencae - 1,2%
S.viridans - 56,3%
S.pyogenes - 40,0%
S.pneumoniae - 4,4%
S.aureus - 5,8%
Staph. Epidermides - 6,6%
Candida albicans - 2,2%
Klebsiella pneumoniae - 3,7%
S.pneumoniae - 2,4%
Pseudomonas aeruginosa - 2,9%
Haemophilus infulencae - 0,7%
96
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
жены
скопления
микроорганизмов
,
окруженные
нехарактерной
для
адгезии
оболочкой
—
«
матриксом
»,
который
,
как
известно
,
является
отличительной
чертой
биопленки
,
качественно
отличающей
ее
от
банальной
адгезии
[8; 9; 10].
Выводы
Бактериологический
метод
исследования
остается
«
золотым
стандартом
»
клинической
ла
-
бораторной
диагностики
XT,
результаты
которого
позволяют
осуществить
этиологическую
диагностику
этого
заболевания
с
абсолютной
специфичностью
.
Достоверность
бактериологической
диагностики
XT
существенно
возрастает
вследствие
оптимизации
вне
-
и
внутрилабораторных
работ
на
преаналитическом
этапе
исследования
.
Частота
высеваемости
БГСА
определяется
как
формой
XT,
так
и
особенностями
техники
отбо
-
ра
проб
биологического
материала
,
а
также
составом
и
способом
приготовления
искусствен
-
ных
питательных
сред
.
Отмечается
достаточно
высокий
процент
высеваемости
(40%)
БГСА
у
больных
с
XT
ТАФ
II,
осложнившимся
паратонзиллярным
абсцессом
.
Таким
образом
,
данная
группа
больных
яв
-
ляется
группой
риска
для
таких
сопряженных
заболеваний
,
как
постстрептококковый
ревмо
-
кардит
,
гломерулонефрит
,
полиартрит
.
Доказана
способность
БГСА
к
формированию
биопленки
in vitro
на
поверхности
абиоген
-
ных
носителей
,
что
,
возможно
,
отражает
способность
БГСА
детерминировать
хронизацию
и
рецидивирование
тонзиллита
в
естественных
условиях
.
Разработанная
нами
методика
полуколичественной
оценки
способности
пиогенного
стреп
-
тококка
к
формированию
биопленки
in vitro
может
быть
положена
в
основу
систематического
изучения
феномена
биопленкообразования
на
абиогенных
носителях
.
Использованная
литература
:
1. Brook «Failure of penicillin to eradicate group A beta-hemolytic strep-tococci tonsillitis: causes and man-
agement». J Otolaryngol 2001; 30: 324—329.
2.
Т
.
П
.
Бессараб
,
А
.
Б
.
Козлов
.
Новости
оториноларингологии
. 2001;1:21 -23.
3.
Т
.
П
.
Бессараб
«
Аспекты
ВИЧ
–
инфекции
и
СПИДа
в
оториноларингологии
».
Вестник
оторинола
-
рингологии
. 2004; 1: 15-23.
4.
М
.
Р
.
Богомильский
А
.
Г
.
Румянцев
и
др
.
Поражения
ЛОР
-
органов
при
СПИДе
у
детей
//
Вестник
оториноларингологии
. 2002; 1: 4-6.
5.
Н
.
И
.
Брико
,
Л
.
А
.
Ещина
,
Л
.
А
.
Ряпис
.
Лабораторная
диагностика
стрептококковых
инфекций
.
Посо
-
бие
для
врачей
и
научных
работников
.
М
., 2000.
6. J.C. Post ,
Р
. Stoodley , L. Hall-Stoodley L.,
О
.
Д
. Ehrlich. The role ofbiofilms in otolaryngologic infec-
tions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 185-190.
7.
С
. Steiner,
В
. Sedlacek,
М
. Schikinger er al. Determination of microbicidal activity of chemical disinfec-
tants by the impedance method. Proceed Euro Food Chem 1997; IX: 3: 717-722.
8.
Г
.
В
. Ten.
Роль
внеклеточной
ДНК
и
липидов
матрикса
во
взаимодействии
бактерий
биопленок
с
антибиотиками
//
Автореф
.
дисс
. ...
канд
.
мед
.
наук
.
С
-
Пб
., 2007.
9.
В
.
В
.
Тец
.
Бактериальные
сообщества
//
В
кн
.:
Клеточные
сообщества
.
Под
ред
.
В
.
В
.
Теца
.
С
.-
Пб
.,
1998; 15—73.
10. J.W. Cosrerton,
Р
.S. Stewart,
Е
.
Р
. Greenberg. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections.
Science, 1999; 284: 1318—1322.
