48
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Махмудов
Т
.
Б
.,
Сулаймонов
С
.
У
.,
Давлатов
С
.
С
.,
Аскаров
П
.
А
.
ПРОФИЛАКТИКА
БИЛИАРНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
В
ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ
СИНДРОМА
МИРИЗЗИ
Самаркандский
Государственный
медицинский
институт
Частота
синдрома
Мириззи
,
выявляемая
при
оперативном
вмешательстве
по
поводу
ЖКБ
,
варьирует
от
0,4
до
3,6%
случаев
[1, 3, 7, 11, 17].
В
клинической
практике
,
данная
патология
относительно
редко
диагностируется
до
операции
,
несмотря
на
применение
таких
современ
-
ных
методов
исследования
,
как
ультразвуковое
исследование
(
УЗИ
),
компьютерная
томогра
-
фия
и
эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография
(
РХПГ
) [2, 4, 5].
Частота
перехода
на
"
открытую
"
операцию
в
ходе
лапароскопической
холецистэктомии
варьирует
от
3,6%
до
6,9%
случаев
[6, 8, 9, 12],
в
то
время
как
у
больных
с
синдромом
Мириз
-
зи
этот
показатель
возрастает
до
20-40% [13, 14, 15].
Большой
спор
и
разногласия
,
вызывают
методики
операционного
подхода
к
различным
типам
синдрома
Мириззи
,
что
приводит
к
затруднению
выработки
единого
тактического
под
-
хода
.
Цель
работы
:
оценка
результатов
диагностики
и
хирургического
лечения
синдрома
Ми
-
риззи
I
и
II
типа
.
Материалы
и
методы
исследования
.
Исследование
проводилось
на
базе
клиники
Самар
-
кандского
медицинского
института
.
В
основе
работы
лежит
клиническое
наблюдение
за
56
пациентами
с
синдромом
Мириззи
,
прооперированных
с
2001
по
2010
годы
.
Основную
группу
больных
составляли
женщины
– 52 (92,8%),
мужчин
было
- 4 (7,2%),
в
возрасте
от
43
до
72
лет
.
При
проведении
исследования
мы
руководствовались
классификацией
McSherry (1982),
в
которой
предложено
разделять
синдром
Мириззи
на
два
типа
: I
тип
—
стриктура
,
обусловлен
-
ная
сдавлением
желчного
протока
вколоченным
камнем
пузырного
протока
или
шейки
желч
-
ного
пузыря
; II
тип
–
холецистохоледохеальный
свищ
,
формирование
которого
происходит
в
результате
длительного
нахождения
конкремента
в
шейке
желчного
пузыря
или
в
пузырном
протоке
.
Среди
исследуемых
больных
преобладали
пациенты
с
I
типом
синдрома
Мириззи
–
48 (85,7%),
со
II
типом
было
8 (14,3%)
пациентов
.
Ультразвуковое
исследование
было
проведено
всем
больным
.
Для
диагностики
нами
были
применены
признаки
,
позволившие
заподозрить
синдром
Мириззи
при
УЗИ
предложенные
Майзельс
Е
.
Н
. (2010
г
.).
1.
Камень
пузырного
протока
с
незначительным
расширением
общего
печеночного
прото
-
ка
(
ОПП
);
2.
Расширенный
пузырный
проток
с
конкрементом
;
3.
Расширенный
пузырный
проток
с
низким
его
впадением
;
4.
Сморщенный
желчный
пузырь
+
расширение
внутрипеченочных
протоков
+
нерасши
-
ренный
общий
желчный
проток
(
ОЖП
);
5.
Вклиненный
камень
шейки
желчного
пузыря
+
расширение
желчных
протоков
+
холе
-
дохолитиаз
;
6.
Сморщенный
желчный
пузырь
+
расширение
желчных
протоков
+
холедохолитиаз
;
7.
Сморщенный
желчный
пузырь
+
расширение
желчных
протоков
+
холедохолитиаз
+
су
-
жение
в
области
ОПП
.
При
этом
в
дооперационном
периоде
,
по
клиническим
и
УЗИ
данным
,
диагностировать
синдром
Мириззи
I
типа
удалось
у
34 (60,7%)
пациентов
,
синдромом
Мириззи
II
типа
у
2
(3,6%),
у
остальных
20 (35,7%) -
синдром
был
выявлен
во
время
оперативного
вмешательства
.
Механическая
желтуха
в
дооперационном
периоде
наблюдалась
у
17 (30,3%)
больных
,
хо
-
лангита
у
6 (10,7%).
Результаты
клинического
материала
статистически
обрабатывали
на
персональном
компь
-
ютере
3
Ггерц
с
помощью
программного
пакета
Microsoft Office Excel – 2003,
включая
исполь
-
зование
встроенных
функций
статистической
обработки
.
Использовались
методы
традицион
-
ной
вариационной
параметрической
и
не
параметрической
статистики
и
расчётом
средней
арифметической
изучаемого
показателя
(
М
)
её
стандартной
ошибки
(m),
показателей
досто
-
49
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
верности
(
р
).
Достоверность
отличий
между
группами
по
изучаемым
признакам
определяли
с
помощью
t-
теста
Стьюдента
,
достоверными
считали
отличия
при
значении
t
≥
2,0=
Р
<0,05.
Результаты
исследования
и
их
обсуждение
.
Варианты
оперативных
вмешательств
опре
-
делялись
в
зависимости
от
типа
синдрома
Мириззи
.
Виды
и
количество
оперативных
вмеша
-
тельств
представлены
в
табл
. 1.
Хирургическое
лечение
больных
с
синдромом
Мириззи
I
типа
,
имеет
свои
технические
особенности
,
связанные
с
трудностью
удаления
вклинившегося
конкремента
в
шейку
желчно
-
го
пузыря
.
Так
,
при
лапароскопической
холецистэктомии
,
производилось
вскрытие
кармана
Гартмана
и
удаление
камня
через
его
просвет
с
последующей
холецистэктомией
,
что
было
выполнено
в
6
наблюдениях
.
При
невозможности
лапароскопического
удаления
вклинившегося
в
шейку
желчного
пузыря
камня
мы
производили
переход
на
минилапаротомную
холецистэктомию
в
5
наблюдениях
,
а
при
диагностике
синдрома
Мириззи
II
типа
,
переходили
на
лапаротомию
– 2
наблюдениях
.
При
применении
минилапаротомной
холецистэктомии
производили
вскрытие
дна
желчно
-
го
пузыря
,
с
удалением
его
содержимого
и
затем
проводили
удаление
вклинившегося
в
шейку
желчного
пузыря
конкремента
.
Данным
способом
нам
удалось
удалить
конкремент
и
произве
-
сти
холецистэктомию
у
23
пациентов
с
I
типом
синдрома
Мириззи
.
Если
же
даже
после
вскрытия
дна
желчного
пузыря
нам
не
удавалось
удалить
вклинившийся
конкремент
мы
про
-
изводили
дальнейшее
вскрытие
стенки
желчного
пузыря
по
направлению
к
его
шейке
совме
-
стно
со
вскрытием
Гартмана
,
что
намного
облегчало
удаление
вклинившегося
конкремента
–
8
случаях
.
У
11
пациентов
мы
сочетали
данную
методику
операции
с
дренированием
общего
печеноч
-
ного
протока
по
Холстеду
– 7,
по
Вишневскому
- 4.
Это
было
связано
с
наличием
у
данной
группы
больных
сочетания
синдрома
Мириззи
I
типа
с
механической
желтухой
.
Конверсия
во
время
выполнения
минилапаротомной
холецистэктомии
,
при
диагностирова
-
нии
синдрома
Мириззи
II
типа
,
была
произведена
в
6
случаях
,
путем
расширения
минилапаро
-
томной
раны
.
Основную
сложность
,
как
в
плане
диагностики
,
так
и
в
плане
оперативного
лечения
состав
-
ляли
больные
со
II
типом
синдрома
Мириззи
.
При
диагностировании
данного
типа
синдрома
нами
производились
:
при
дефекте
не
более
1/3
окружности
общего
желчного
протока
(
ОЖП
)
в
3
случаях
,
пластика
патологического
соус
-
тья
тканями
пузырного
протока
после
холецистэктомии
и
наружное
дренирование
общего
желчного
протока
;
при
дефекте
более
1/3
окружности
ОЖП
производились
реконструктивные
операции
,
в
2 –
гепатикодуоденоанастомоз
и
в
3 –
гепатикоеюноанастомоз
по
Ру
.
У
больных
с
синдромом
Мириззи
I
типа
осложнения
в
послеоперационном
периоде
наблю
-
дались
в
3 (6,25%)
случаях
.
В
2
случае
желчеистечение
из
дренажной
трубки
,
которое
само
-
произвольно
остановилось
на
4-11
сутки
и
в
1
случае
желчный
перитонит
,
больному
была
произведена
релапаротомия
причиной
явилась
несостоятельность
культи
пузырного
протока
.
В
отдаленном
периоде
,
при
синдроме
Мириззи
II
типа
,
осложнения
наблюдались
в
3
(37,5%)
случаях
,
у
2
больных
после
наложения
гепатикодуоденоанастомоза
,
в
послеопераци
-
онном
периоде
наблюдался
рефлюкс
холангит
,
по
поводу
чего
больные
неоднократно
лечи
-
лись
консервативно
.
У
1
больного
после
пластики
патологического
соустья
тканями
пузырно
-
Таблица
1.
Виды
оперативных
вмешательств
,
выполненных
при
синдроме
Мириззи
.
Операции
Количество
больных
Лапароскопическая
холецистэктомия
6
10,7%
Минилапаротомная
холецистэктомия
31
55,3%
Минилапаротомная
холецистэктомия
с
дренированием
ОПП
(
общий
печеноч
-
ный
проток
).
11 19,7%
Субтотальная
холецистэктомия
с
пластикой
стенки
холедоха
лоскутом
желч
-
ного
пузыря
и
дренированием
ОПП
.
3 5,4%
Холецистэктомия
+
наложением
гепатикодуоденоанастомоза
2
3,5%
Холецистэктомия
+
наложением
гепатикоеюноанастомоза
по
Ру
. 3
5,4%
Всего
56
100%
50
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
го
протока
развилась
стриктура
ОПП
,
что
потребовала
повторной
реконструктивной
опера
-
ции
,
наложения
гепатикоеюноанастомоза
по
Ру
.
Таким
образом
,
в
большинстве
случаев
синдром
Мириззи
II
типа
является
интраоперацион
-
ной
находкой
.
Предпочтение
при
наличии
синдрома
Мириззи
I
типа
необходимо
отдавать
ми
-
нилапаротомной
холецистэктомии
,
позволяющей
сохранить
основные
преимущества
миниин
-
вазивного
доступа
,
а
при
необходимости
позволяющие
совершить
конверсию
с
расширением
данного
доступа
и
осуществлением
необходимого
спектра
оперативных
вмешательств
на
гепа
-
тобилиарной
системе
.
Преимуществом
предложенного
нами
лечения
,
в
отличие
от
других
методик
при
синдроме
Мириззи
II
типа
является
,
наложение
широкого
прецизионного
билиодигестивного
анастомоза
без
натяжения
и
без
применения
съёмного
транспечёночного
дренажа
.
Необходимо
отдавать
предпочтение
данному
методу
при
дефекте
занимающим
более
1/3
окружности
ОЖП
.
Использованная
литература
:
1.
Ахалидзе
Г
.
Г
.,
Чевокин
А
.
Ю
.,
Унгуряну
Т
.
В
.,
Гальперин
Э
.
И
.
Ятрогенные
повреждения
желчных
протоков
при
синдроме
Мириззи
//
Анналы
хирургической
гепатологии
.- 2006; 11: 3: 68.
2.
Балалыкин
А
.
С
.,
Хабурзания
А
.
К
.,
Гвоздик
В
.
В
.
и
др
.
Синдром
Мириззи
в
свете
современной
эндо
-
скопической
хирургии
//
Анналы
хирургической
гепатологии
.- 2006;11:3:70.
3.
Гринев
Р
.
Н
.
Диагностика
и
хирургическая
коррекция
синдрома
Мириззи
//
Вестник
Харьковского
национального
университета
. - 2004;614: 52-54.
4.
Кохаренко
Н
.
Ю
.,
Артемъева
Н
.
Н
.
Повреждения
желчных
протоков
при
холецисто
-
холедохеальном
свище
-
синдроме
Мириззи
//
Анналы
хирургической
гепатологии
.- 2006;11:3:93.
5.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акбаров
М
.
М
.,
Нишанов
М
.
Ш
.
Диагностика
и
лечение
синдрома
Мириззи
//
Журнал
хирургия
- 2010;4: 67-73.
6. Beorlegui S.J. et al. New diagnostic and surgical approach to Mirizzi syndrome // An Med interna
2007:24:6:281-284.
7. Diana K., Karkaaltinkaba M. et al. MRCP diagnosis of Mirizzi syndrome in a peadiatrie patient: importance
of TI weighted gradient echo images for diagnosis // Pediatric Radiol.- 2006; 36:980-982.
8. Gomez D., Rahman S.H. et al. Mirizzi syndrome-resultis from a large western experience //Journal
Hepatobiliary Pancreatic Surgery - 2006;8:474-479.
9. Liza N., Leopardi G., Maddern J. Surgi
с
al history; Pablo Luis Mirizzi the man behind syndrome // ANZ
Journal of surgery.- 2007:77:1062.
