Актуальные вопросы нефрологического аспекта профилактической деятельности участкового педиатра

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

163

Ишкабулов

Дж

.,

Ахматов

А

.

А

.,

Абдурасулов

Ф

.

П

.,

Аралов

М

.

Ж

.,

Маматкулова

Ф

.

Х

.

АКТУАЛЬНЫЕ

ВОПРОСЫ

НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО

АСПЕКТА

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УЧАСТКОВОГО

ПЕДИАТРА

Самаркандский

государственный

медицинский

институт

«

Над

трудом

своим

размышляй

»

учили

еще

древние

философы

(6).

Общаясь

и

наблюдая

в

тече

-

ние

нескольких

десятилетий

с

детьми

патологией

органов

мочевой

системы

(

ОМС

),

рассуждая

о

ситуации

,

сложившейся

в

клинической

нефрологии

,

необходимо

выделить

несколько

аспектов

,

оп

-

ределяющих

нарастающую

социальную

значимость

данной

проблемы

:

Значительная

распространенность

заболеваний

ОМС

как

в

детской

,

так

и

взрослой

популяции

,

общемировую

тенденцию

к

нарастанию

частоты

хронической

болезни

почек

(

ХБП

)

и

хронической

почечной

недостаточности

(

ХПН

)

несмотря

на

все

достижения

современной

клинической

нефроло

-

гии

(1,54,55,24,68).

Практически

всякое

заболевание

почек

у

ребенка

представляет

собой

ХБП

,

для

которых

харак

-

терно

прогрессирующее

течение

с

развитием

нередко

в

детском

,

подростковом

и

молодом

возрасте

ХПН

,

требующей

весьма

дорогостоящей

заменной

почечной

терапии

(

ЗПТ

),

расходы

которых

ста

-

ли

превышать

финансовые

возможности

даже

высокоразвитых

стран

(55,56,60,70).

Учащение

ХПН

в

детском

возрасте

на

фоне

нарастания

частоты

наследственной

и

врожденной

патологии

ОМС

,

отсутствие

возможностей

радикального

излечения

большинства

ХБП

,

нередкие

неудовлетворительные

результаты

так

называемой

«

активной

»

терапии

нефритов

,

даже

таких

оче

-

видно

связанных

с

бактериальной

инфекцией

,

как

хронические

пиелонефриты

при

наличии

огром

-

ного

количества

антибактериальных

препаратов

(56,67,39).

Реальные

сложности

в

обеспечении

всех

нуждающихся

высокотехнологичной

ЗПТ

,

да

и

неудов

-

летворительность

отдаленных

результатов

даже

такой

терапии

,

увеличение

смертности

в

относи

-

тельно

молодом

возрасте

не

только

от

терминальной

ХПН

(

ТХПН

),

но

и

от

сердечно

–

сосудистой

патологии

на

этом

фоне

(44,45,43,55).

В

последние

десятилетия

на

фоне

снижения

инфекционных

и

других

острых

заболеваний

,

улуч

-

шения

качества

их

терапии

и

реабилитации

,

заболеваемость

населения

стала

определяться

нарас

-

тающей

частотой

хронических

соматических

заболеваний

(

бронхиальная

астма

,

сахарный

диабет

,

ХБП

и

др

.),

которые

обычно

развиваются

на

фоне

полигенно

обусловленной

(

мультифакториаль

-

ной

)

предрасположенности

к

ним

(7,9,10,21,23).

Анализ

причин

подобной

ситуации

в

клинической

нефрологии

указывает

на

несостоятельность

современной

профилактической

службы

обеспечить

первичной

(

превентивной

)

профилактики

ХБП

и

необходимость

разработки

и

реализации

новой

стратегии

–

превентивной

профилактики

заболеваний

ОМС

,

позволяющей

донозологическую

диаг

-

ностику

наследственной

предрасположенности

к

этим

заболеваниям

,

выявление

лиц

находящихся

в

пограничном

состоянии

и

проведение

профилактических

мероприятий

на

этом

уровне

(8,10,32).

В

основу

организации

современной

нефрологической

службы

положен

перспективный

принцип

преемственности

и

непрерывности

лечения

заболеваний

почек

на

разных

этапах

(27,49,51).

Обыч

-

но

,

когда

касаются

вопросов

качества

нефрологической

службы

подразумевают

,

прежде

всего

ди

-

агностику

и

лечения

заболеваний

ОМС

,

где

несомненно

имеются

огромные

достижения

мирового

нефрологического

сообщества

в

то

время

,

как

приоритетный

аспект

проблемы

–

превентивная

про

-

филактика

находится

в

глубоком

кризисе

: «...

до

последнего

времени

превентивная

педиатрическая

нефрология

ставит

больше

вопросов

,

чем

даёт

ответов

» (22,21,46).

Следовательно

,

жизнь

продикто

-

вала

необходимость

переориентации

деятельности

участкового

(

семейного

)

врача

от

узколечебной

,

на

широкую

превентивную

профилактику

заболеваемости

,

разработку

и

реализацию

программ

до

-

нозологической

диагностики

предрасположенности

к

заболеваниям

почек

и

принципов

донозоло

-

гической

диспансеризации

.

В

настоящее

время

в

специальной

литературе

главным

образом

обсуждаются

вопросы

раннего

выявления

заболеваний

почек

,

своевременной

верификации

диагноза

,

улучшение

прогноза

,

профи

-

лактика

рецидивов

,

хронизации

,

профилактика

развития

ХПН

,

о

внедрении

в

практику

современ

-

ных

ренопротективных

технологий

,

обеспечении

заместительной

терапией

всех

нуждающихся

в

ней

больных

.

В

этих

областях

достигнуты

в

клинической

нефрологии

большие

успехи

.

Тем

не

ме

-

нее

,

несмотря

на

все

достижения

хронические

болезни

почек

как

у

взрослой

,

так

и

детской

популя

-

ции

во

всем

мире

учащается

из

–

за

недостаточной

теоретической

разработанности

и

отсутствия

внедрения

имеющихся

достижений

превентивной

нефрологии

,

что

является

новым

качественным

этапом

в

истории

развития

диспансерной

службы

(61,62,24,22).

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

164

Качественно

новый

уровень

профилактической

деятельности

врачей

–

превентивной

профилак

-

тики

хронических

соматических

заболеваний

диктует

необходимость

развития

у

врачей

профилак

-

тических

мировозрений

,

т

.

е

.

убежденность

в

приоритетности

профилактической

направленности

,

иметь

навыки

для

практической

реализации

последних

достижений

превентивной

медицины

.

Дей

-

ствующая

система

подготовки

врачей

–

педиатров

также

ориентирована

преимущественно

на

при

-

обретение

теоретических

и

практических

знаний

и

навыков

в

области

диагностики

и

лечения

ос

-

новных

заболеваний

у

детей

,

предупреждение

их

хронизации

(II –

уровень

профилактики

),

преду

-

преждение

осложнений

,

инвалидности

(III -

степень

)

и

в

наименьшей

степени

раннюю

предсим

-

птомную

диагностику

и

донозологическую

диспансеризацию

(I –

степень

профилактики

).

В

пер

-

спективе

,

очевидно

,

потребуется

значительно

расширить

обучение

и

повышение

квалификации

врачей

по

вопросам

донозологической

диагностики

наследственной

предрасположенности

к

раз

-

личным

хроническим

заболеваниям

и

их

диспансеризации

.

Возможности

превентивной

профилактики

заболеваний

ОМС

,

предоставляемые

современной

медициной

значительные

и

включают

прегестационный

,

гестационный

и

последующие

периоды

,

которые

должны

быть

приняты

практическим

здравоохранением

(64,58).

Именно

участковый

врач

«

интегрирует

первичную

медицинскую

помощь

населению

,

оказывает

решающее

влияние

на

уро

-

вень

и

качество

профилактики

болезней

» (16).

Поэтому

важно

усовершенствование

знаний

педиат

-

ров

общей

сети

по

вопросам

нефрологии

,

выпуск

специальных

изданий

для

врачей

общей

сети

,

организация

семинаров

по

новым

нефрологическим

технологиям

и

т

.

п

.,

для

того

чтобы

они

могли

воспринять

и

внедрить

новых

достижений

превентивной

нефрологии

в

свою

практическую

дея

-

тельность

.

Все

это

очень

важно

потому

,

что

выявление

детей

с

наследственной

и

другой

предраспо

-

ложенностью

к

заболеваниям

почек

и

формирование

групп

донозологической

диспансеризации

,

так

же

как

выделение

контингента

с

риском

прогрессирования

в

популяции

страдающих

почечны

-

ми

заболеваниями

является

прерогативой

именно

участкового

педиатра

(8,38).

Современный

уровень

наших

теоретических

и

организационных

возможностей

позволяет

вы

-

явить

уже

известные

нозологические

формы

патологии

,

а

значительная

часть

с

донозологическими

состояниями

,

но

имеющих

предрасположенность

к

хроническим

заболеваниям

,

в

т

.

ч

.

к

нефрапото

-

логии

не

попадают

в

сферу

донозологической

диспансеризации

,

что

и

является

причиной

не

эффек

-

тивной

первичной

профилактики

хронических

соматических

заболеваний

(64,28,29,30).

Традиционно

сложившаяся

система

амбулаторно

–

поликлинической

нефрологической

помощи

имеет

ряд

дефектов

,

из

–

за

чего

не

может

отвечать

задачам

превентивной

профилактики

:

-

существующая

система

диспансерного

обслуживания

здоровой

популяции

ориентирована

на

«

обследование

на

заболеваемость

» (32),

т

.

е

.

уже

развившихся

нозологических

форм

;

-

выявление

ранних

стадий

заболеваний

,

латентных

форм

безусловно

практически

важно

,

но

это

предмет

метафилактики

(

предупреждение

хронизации

,

рецидивов

,

осложнений

),

но

ни

в

какой

сте

-

пени

не

является

превентивной

;

-

основу

первичной

(

превентивной

)

профилактики

хронических

соматических

заболеваний

со

-

ставляет

диспансеризация

фенотипически

здоровой

популяции

,

выделение

среди

них

лиц

с

пред

-

расположением

(

диатезами

,

пограничными

состояниями

)

для

чего

необходимо

использование

ге

-

неалогических

,

энзимологических

,

иммунологических

,

метаболических

исследований

в

тот

период

,

когда

ещё

нет

заболевания

как

такого

(8,69);

-

из

изложенных

ясно

,

что

в

настоящее

время

пока

ещё

практически

отсутствует

система

качест

-

венной

превентивной

профилактика

ХБП

.

Следовательно

,

перед

существующей

системой

медицинского

обеспечения

,

как

взрослого

,

так

и

детского

населения

стоит

принципиальная

задача

организации

системы

научной

,

опережающей

донозологической

диагностики

угрожаемых

состояний

(

предрасположенности

)

к

тем

или

иным

заболеваниям

,

в

том

что

числе

нефропатологии

,

путем

установления

патогенетических

и

ассоции

-

рованных

маркеров

предрасположенности

и

проведение

мер

превентивной

профилактики

,

при

не

-

обходимости

,

превентивной

корригирующей

терапии

именно

на

этом

уровне

,

т

.

е

.

пока

ещё

нет

на

-

чала

патогенеза

болезни

.

Таким

образом

,

несмотря

на

все

достижения

современной

медицины

,

неправильно

было

бы

ду

-

мать

,

что

она

достигла

предела

:

каждый

век

выдвигает

перед

ней

новые

классы

глобальных

про

-

блем

весьма

актуальных

в

научном

и

практическом

плане

.

Такой

,

не

имеющей

пока

достаточной

фундаментальный

базы

предстали

в

настоящее

время

проблемы

превентивной

медицины

,

индиви

-

дуальный

и

популяционные

уровни

превентивной

профилактики

хронических

заболеваний

,

в

част

-

ности

хронической

болезни

почек

. XXI

век

определил

новые

направления

в

развитии

научной

и

практической

педиатрической

нефрологии

,

новую

стратегию

государственной

педиатрической

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

165

нефрологической

службы

.

На

современном

уровне

совершенствования

данной

службы

следует

признать

обоснованной

организационной

структуры

республиканского

и

региональных

специали

-

зированных

нефрологических

центров

с

отделениями

гемодиализа

,

усовершенствовать

научно

–

координационную

систему

,

создать

систему

подготовку

специализированных

педиатров

–

нефро

-

логов

в

государственных

образовательных

учреждениях

,

систему

повышения

квалификации

спе

-

циалистов

(51,53).

Когда

говорят

о

первичной

профилактике

заболеваний

обычно

выделяют

трех

условий

:

во

пер

-

вых

,

наличие

научной

концепции

в

отношении

первичной

профилактики

заболеваний

.

Такой

кон

-

цепцией

в

педиатрии

в

настоящее

время

является

учение

о

диатезах

,

так

как

95%

хронических

со

-

матических

заболеваний

возникают

на

фоне

наследственной

предрасположенности

(9,2,3,7,18,

25,26),

во

вторых

–

готовность

медицинских

работников

реализовать

профилактические

програм

-

мы

.

Здесь

следует

отметить

пока

ещё

недостаточную

подготовленность

практических

врачей

по

основам

превентивной

медицины

,

в

т

.

ч

.

превентивной

нефрологии

.

Современный

объем

работы

участковой

службы

по

выявлению

семей

с

наследственной

предрасположенностью

явно

недостато

-

чен

,

о

чем

свидетельствует

незначительное

число

(

даже

отсутствие

)

таких

семей

,

состоящих

на

учете

детских

поликлиник

(II –

группа

здоровья

);

в

третьих

–

готовность

населения

принять

профи

-

лактические

рекомендации

,

что

пропорционально

уровню

его

медицинской

и

гигиенической

осве

-

домленности

.

Говоря

о

первичной

профилактике

любых

хронических

соматических

заболеваний

не

возможно

обойти

стороной

таких

понятий

,

как

«

предрасположенность

», «

условия

», «

факторы

риска

»,

«

пограничные

состояния

»

и

«

причины

» (

этиология

),

по

которым

всё

ещё

существуют

некоторые

различия

в

определениях

исследователей

.

По

мнению

одних

(35,11)

факторы

риска

«

это

конкрет

-

ные

существенные

факторы

этиологического

характера

»,

по

мнению

других

«

факторы

риска

»

не

является

причиной

,

но

выступает

в

качестве

условия

более

высокой

возможности

развития

патоло

-

гии

(27,16,4).

Складывается

впечатление

,

что

предрасположенность

к

нефропатологии

(

наслед

-

ственная

и

врожденная

)

создают

условия

для

развития

патологии

,

т

.

е

. «

предрасположенность

»

и

«

факторы

риска

»

не

одно

и

тоже

(27).

По

–

видимому

,

факторы

риска

и

причина

чаще

тоже

не

одно

и

то

же

,

хотя

в

определенных

условиях

,

видимо

,

фактор

риска

может

стать

причиной

(

этиологией

),

как

например

,

при

гломерулонефрите

ассоциированной

с

НВ

s

при

его

носительстве

,

пиелонефрит

–

при

персистирующей

инфекции

у

матери

и

ребенка

.

Согласно

современным

представлениям

такие

ситуации

,

как

не

наследственная

(

не

генная

,

не

хромосомная

)

патология

почек

у

матери

,

отягощен

-

ность

акушерского

анамнеза

(

гестозы

),

перенесенные

критические

состояния

в

пери

–

неонаталь

-

ном

периоде

несомненно

обуславливают

учащение

нефро

–

уропатологии

у

данного

контингента

детей

(37,26,15).

На

наш

взгляд

,

такие

ситуации

представляют

собой

«

условия

условий

» (35),

т

.

е

условия

способствующие

формированию

в

антенатальном

периоде

предрасположенности

к

нефро

-

патологии

вследствие

нарушения

нефрогенеза

,

развития

АОМС

,

гипо

–

дисплазии

почек

(5,20,17).

Заболевания

ОМС

у

них

формируются

под

влиянием

факторов

риска

:

повторные

инфекционные

и

аллергические

воздействия

,

персистирующая

инфекция

,

воздействии

нефротоксических

лекарств

,

экотоксикантов

(25).

Профилактическая

работа

с

семьями

,

в

которых

имели

место

случаи

самопро

-

извольных

выкидышей

,

мертворождения

,

рождения

ребенка

с

врожденными

и

наследственными

заболеваниями

ОМС

,

смерть

подростков

и

взрослых

от

ХПН

должна

начинаться

еще

в

прегестаци

-

онном

периоде

и

включить

генеалогический

анализ

,

медико

–

генетическое

консультирование

,

оценку

метаболического

и

иммунологического

статуса

,

исключить

возможность

персистирующей

инфекции

у

женщины

(12,13,19,52,49),

т

.

е

.

существенным

резервом

снижения

заболеваемости

неф

-

ропатиями

является

дальнейшее

развитие

перинатальной

и

неонатальной

службы

.

Возможно

это

несколько

дискуссионно

,

но

на

наш

взгляд

,

взаимоотношения

условий

способст

-

вующих

развитию

заболеваний

ОМС

(

предрасположенность

),

факторов

риска

и

причинных

факто

-

ров

(

этиологии

)

можно

представить

следующим

образом

(

табл

. 1).

Успехи

,

достигнутье

в

поисках

факторов

риска

,

создающих

предпосылки

для

поражения

почек

,

привлекли

внимание

исследователей

к

нарушениям

обмена

веществ

(

нарушение

обмена

пуринов

,

щавелевой

кислоты

,

отдельных

аминокислот

–

цистина

,

триптофана

и

др

),

в

результате

чего

была

выделена

группа

«

дизметаболических

нефропатий

»,

имеющие

большой

удельный

вес

в

нозологи

-

ческой

структуре

заболеваний

ОМС

(10,58,53).

При

нарушениях

обмена

веществ

с

накоплением

в

организме

нефротоксических

метаболитов

в

качестве

основного

элиминирующего

органа

почки

оказываются

ранным

манифестным

органом

(10),

в

основе

которых

независимо

от

вида

дисметабо

-

лизма

лежит

неспецифическое

поражение

почек

с

трансформаций

в

последующем

в

интерстици

-

альный

нефрит

(

ИН

),

вторичный

пиелонефрит

(

ПН

),

мочекаменную

болезнь

(10,14,15,31,48).

Выде

-

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

166

лению

нефропатий

обменного

генеза

способствовали

совершенствование

и

широкое

внедрение

в

нефрологическую

практику

методов

клинической

генетики

и

биохимии

,

которые

внесли

принципи

-

альные

дополнения

и

коррективы

в

понимание

сущности

заболеваний

почек

,

изменили

подходы

,

тактику

выбора

индивидуальной

терапевтической

тактики

,

позволили

применять

превентивные

меры

профилактики

еще

в

доманфестной

стадии

.

Наличие

дисметаболизма

(

щавелевой

,

мочевой

кислот

,

триптофана

и

др

.)

создают

наследственную

предрасположенность

к

нефропатиям

.

Такие

внешные

факторы

как

несоответствующее

метаболическому

статусу

питание

,

тепловая

нагрузка

,

гиперинсоляция

,

экологические

факторы

,

интеркуррентные

инфекции

,

токсические

(

в

т

.

ч

.

лекарст

-

венные

)

и

аллергические

воздействия

способствуют

манифестации

нефропатий

,

т

.

е

.

представляют

собой

факторы

риска

.

Эти

же

факторы

способствуют

манифестации

нефропатий

при

наличии

предрасположенности

другого

рода

–

структурных

изменений

анатомического

,

гистологического

характера

на

органном

,

клеточном

и

субклеточном

уровнях

(47,50,33,71).

Наличие

заболеваний

почек

у

матери

(

ГН

,

ПН

),

течение

беременности

данным

ребенком

ОПГ

–

гестозом

является

существенным

условием

,

соз

-

дающим

подобную

предрасположенность

.

Для

выявления

фенотипически

здоровых

детей

с

дисме

-

таболической

предрасположенностью

к

нефропатологии

в

настоящее

времени

разработаны

скри

-

нинг

программы

(41,65,72,69).

В

настоящее

время

для

определения

наследственной

дисметаболиче

-

ской

предрасположенности

к

нефропатиям

и

нозологической

диагностики

заболеваний

ОМС

сис

-

темы

можно

использовать

программу

включающую

комплекс

генетических

,

клинических

и

биохи

-

мических

исследований

,

которые

можно

систематизировать

в

следующем

виде

(

табл

.2).

Как

видно

из

таблицы

почти

все

исследования

первых

трех

этапов

данное

скрининг

програм

-

мы

не

инвазивные

и

основаны

на

исследовании

мочи

.

Также

видно

,

что

ознакомление

с

обсле

-

дуемым

ребенком

следует

начать

наряду

с

изучением

акушерского

анамнеза

с

анализа

родослов

-

ной

(

независимо

от

того

здоров

или

болен

ребенок

).

До

настоящего

времени

в

широкой

клиниче

-

ской

практике

недостаточно

используются

возможности

генеалогического

анализа

за

исключени

-

ем

специализированных

учреждений

.

Серьезный

расспрос

имеет

не

только

диагностический

,

но

и

психологический

деонтологический

аспект

,

так

как

живой

интерес

врача

к

личности

пациента

и

родителей

порождает

у

него

чувство

благодарности

и

доверия

.

Комплексное

применение

генеа

-

Таблица

1.

Предрасположенность

,

факторы

риска

и

этиологические

факторы

заболеваний

ОМС

Условия

(

или

клинические

критерии

риска

)

для

развития

заболеваний

ОМС

(

Предрасположенность

)

Факторы

риска

Этиология

Нефрологическая

отягощенность

семей

-

ного

анамнеза

Полигенная

(

мультифакториальная

)

на

-

следственная

предрасположенность

:

Диатезы

(

иммунологические

,

дисметабо

-

лические

,

органотопические

)

Первичный

и

вторичный

иммунодефи

-

цит

,

АОМС

,

пузырно

-

мочеточниковый

реф

-

люкс

,

дис

–

гипоплазии

почек

:

-

генетически

детерминированные

-

врожденные

(

тератогенные

воздейст

-

вия

)

-

нейрогенная

дисфункция

мочевого

пу

-

зыря

вследствие

нейровегетативной

дис

-

функции

после

критических

состояний

в

раннем

неонатальном

периоде

-

дисплазии

и

АОМС

при

патологии

по

-

чек

у

матери

и

патологии

беременности

(

гестозы

)

-

недифференцированные

дисплазии

со

-

единительной

ткан

(>5

внешных

стигм

дизэмбриогенеза

)

Охлаждение

,

тепловой

стресс

,

гиперинсоляция

,

дегидратация

,

повторные

инфекционные

заболевания

,

аллергозы

обуславливаю

-

щие

оксидативный

стресс

.

Персистирующие

инфекции

у

матери

(

Коксаки

вирус

,

герпес

вирус

,

цитомегалия

,

хламидии

,

микоплазма

,

уреоплазма

),

носительство

НВ

s –

вируса

.

Необоснованное

и

неадек

-

ватное

применение

лекарст

-

венных

средств

(

антибиотики

,

нестероид

-

ные

противовоспалитель

-

ные

и

др

.

средств

).

Генетический

дефект

или

патология

хромо

-

сом

при

наследствен

-

ных

нефропатиях

.

Хроническая

ткане

-

вая

гипоксия

в

поч

-

ках

и

оксидативный

стресс

различного

генеза

.

Вирусы

,

бактерии

и

их

ассоциации

,

пер

-

систирующая

инфек

-

ция

.

Аллергия

(

с

возмож

-

ными

генетическими

предпосылками

),

при

глистной

инфекции

,

лекарственная

,

эко

-

токсиканты

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

167

логического

метода

и

биохимических

исследований

дало

возможность

установления

спектра

по

-

чечной

и

внепочечной

патологии

в

зависимости

от

вида

дисметаболизма

(

табл

.3).

Выявление

подобного

спектра

патологии

в

родословной

позволяет

своевременно

выбрать

мар

-

шрут

дальнейшего

обследования

,

позволяют

раннее

выявление

детей

с

семейно

–

наследственной

предрасположенностью

к

нефропатиям

.

При

обследовании

контингентов

фенотипически

здоро

-

вых

детей

для

выявления

угрожаемых

в

отношении

дизметаболических

нефропатий

и

организа

-

ции

превентивной

профилактики

применяются

первые

3

этапа

программы

,

которые

достаточно

информативны

и

практически

доступны

любой

лаборатории

.

В

случаях

первичного

выявления

нефропатологии

используются

последующие

этапы

программы

с

целью

верификации

нозологи

-

ческой

сущности

заболевания

и

выбора

индувидуальной

терапевтической

тактики

.

Селективному

скринингу

подлежат

(27):

-

дети

из

семей

с

отягощенным

нефрологическим

анамнезом

;

-

при

наличии

у

ребенка

пяти

и

более

стигмов

соеденительнотканного

дизэмбриогенеза

(40,57);

-

при

наличии

гипер

–

или

гипотензии

у

ребенка

;

-

при

наличии

абдоминального

синдрома

.

Данная

программа

может

быть

использована

как

для

массового

,

так

и

селективного

скринин

-

га

.

Таблица

2.

Многоэтапная

скрининговая

программа

Методы

исследования

Значение

для

диагностики

I.

Генеалоги

-

ческий

анализ

1.

Выявление

наследственного

нефрита

2.

Выявление

семейно

–

наследственного

предрасположения

к

нефропатиям

3.

Выбор

направления

исследования

метаболического

статуса

,

исходя

из

выявляемого

в

родословной

спектра

почечной

и

внепочечной

патологии

II.

Биохимиче

-

ская

система

Первый

этап

.

Скрининг

–

тесты

:

А

)

проба

с

ингдрином

на

гипераминоацидурию

Б

)

йодазидный

тест

на

цистин

В

)

проба

Бенедикта

на

общие

сахара

Г

)

проба

Феллинга

на

фенилаланин

Д

)

проба

Сулковича

на

кальций

Е

)

нитритная

проба

на

бактериурию

Второй

этап

.

Количественные

биохимические

исследования

:

А

)

суточная

эксреция

оксалатов

Б

)

суточная

эксреция

кальция

В

)

суточная

эксреция

фосфора

Г

)

суточная

эксреция

белка

Д

)

суточная

эксреция

мочевой

кислоты

Е

)

суточная

эксреция

аминокислот

Ж

)

суточная

эксреция

аммиака

,

титруемых

кислот

III.

Клиниче

-

ский

скрининг

1.

Возраст

к

моменту

заболевания

2.

Наличие

экстраренальных

проявлений

3.

Динамика

мочевого

синдрома

,

кристаллурия

4.

Связь

с

перенесенной

инфекцией

5.

Гемограмма

,

протеинограмма

,

уровень

антистрептококковых

антител

6.

Функциональное

состояние

почек

IV.

Рентгено

-

логические

и

ультразвуко

-

вые

методы

исследования

1.

Выявление

врожденных

и

генетически

детерминированных

аномалий

развития

ОМС

2.

Выявление

конкрементов

3.

Выявление

инфильтративных

и

деструктивных

процессов

4.

Планиметрическая

оценка

органа

V.

Иммуноло

-

гические

и

морфологиче

-

ские

исследо

-

вания

1.

Выявление

иммунологического

и

аутоиммунных

процессов

2.

Морфологическая

диагностика

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

168

Таким

образом

,

данная

скрининг

программа

позволяет

провести

диагностику

дисметаболизма

на

донозологическом

уровне

,

что

составляет

основу

превентивной

профилактической

педиатри

-

ческой

нефрологии

.

Совершенствование

первичной

профилактики

на

примере

дизметаболических

нефропатий

с

позиций

диагностики

предпатологических

состояний

(

предрасположенности

)

предусматривает

разграничение

этапов

формирования

нозологической

формы

:

Таблица

3.

Спектр

патологии

в

родословной

при

некоторых

нарушениях

обмена

веществ

Вид

дисметаболизма

Спектр

патологии

в

родословной

Дисметаболизм

щавелевой

кислоты

(

гипероксалурия

)

Хронический

интерстициальный

нефрит

и

вторичный

пиело

-

нефрит

мочекаменная

болезнь

,

хронический

нефрит

,

радику

-

лит

,

гипертония

,

гастродуоденальные

заболевания

Дисметаболизм

аминокислот

Цистинурия

Мочекаменная

болезнь

,

вторичный

пиелонефрит

,

язвенная

бо

-

лезнь

желудка

и

12

перстной

кишки

,

гипато

–

билиарная

пато

-

логия

Дисметаболизм

триптофана

Аллергические

состояния

,

бронхиальная

астма

,

сахарный

диа

-

бет

,

анемия

,

новообразования

,

нефропатии

Дисметаболизм

пуриновых

оснований

(

гиперурикемия

и

урикозурия

)

Подагра

,

подагрическая

почка

,

спондилез

,

артропатия

,

ожире

-

ние

,

сахарный

диабет

,

МКБ

,

гиперурикемический

вариант

гло

-

мерулонефрита

,

желчекаменная

болезнь

,

гипертония

,

атеро

-

склероз

,

ИБС

,

новообразования

1.

Нет

клинических

симптомов

,

но

существу

-

ют

патогенетические

биохимические

,

имму

-

нологические

и

др

.

маркеры

.

2.

Особенности

семейного

анамнеза

Появляются

отдельные

микросимптомы

,

но

не

удается

их

объединить

в

определенную

нозологическую

форму

Имеются

характерные

клинико

–

лаборатор

-

ные

,

функциональные

и

инструментально

ус

-

танавливаемые

признаки

Соответствующие

клинико

–

лабораторные

и

функциональные

нарушения

Наследственная

предрасположенность

к

нефропатологии

(

диатезы

)

ДЗМН

(

пограничное

состояние

)

Трансформация

в

нозологические

формы

:

Интерстициальный

нефрит

Вторичный

пиелонефрит

Гломерулонефрит

Мочекаменная

болезнь

ХПН

Каждая

встреча

медработника

(

врача

,

медицинской

сестры

)

с

ребенком

и

семьей

должна

быть

использована

для

выявления

возможной

предрасположенности

к

тем

или

иным

заболеваниям

и

устранения

факторов

риска

.

При

установлении

семейно

–

наследственной

предрасположенности

к

заболеваниям

ОМС

предлагается

следующий

алгоритм

действий

участкового

педиатра

:

Стратегия

превентивной

профилактики

дизметаболических

нефропатий

должна

включать

глав

-

ным

образом

немедекаментозный

комплекс

;

Модификация

образа

жизни

семьи

с

учетом

характера

предрасположенности

,

что

требует

прове

-

дение

образовательных

мероприятий

для

ребенка

и

родителей

,

разъяснительную

работу

о

характе

-

ре

предрасположенности

к

нефропатологии

в

семье

,

обучение

активному

избеганию

и

устранению

факторов

способствующих

манифестации

заболевания

;

Модификация

образа

жизни

семьи

включает

соблюдение

соответствующих

приоритетов

в

пита

-

нии

(

например

:

при

мочекислом

диатезе

низкопуриновое

питание

,

при

оксалатно

–

кальциевом

–

ограничение

продуктов

богатых

щавелевой

кислотой

,

при

цистинурии

–

резкое

ограничение

про

-

дуктов

богатых

серусодержащащими

аминокислотами

и

т

.

д

.),

создание

условий

микроклимата

в

экстремальные

периоды

года

(

например

:

тепловой

перегрузки

и

гиперинсоляции

в

летний

период

,

переохлаждения

зимой

)

во

избежание

оксидативного

стресса

,

высоко

жидкостной

питьевой

режим

;

Выявление

хронических

очагов

инфекции

и

их

устранение

,

профилактика

острого

инфекцион

-

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

169

ного

процесса

(

особенно

в

переходные

периоды

сезонов

года

,

интерферонопрофилактика

,

закали

-

вание

),

которые

так

же

через

оксидативный

стресс

могут

стимулировать

начало

патогенеза

;

Контроль

за

массой

тела

,

избегать

необоснованных

назначений

любых

лекарственных

средств

,

особенно

нефротоксических

(

например

:

препараты

витамина

Д

не

желательны

детям

с

семейной

нестабильностью

цитомембран

с

оксалатно

–

кальциевой

кристаллурией

).

Иногда

требуется

превентивная

лекарственная

коррекция

дисметаболизма

:

аллопуринол

при

диетически

не

корригируемой

гиперурикемии

,

канефрон

для

улучшения

растворимости

и

выведе

-

ния

мочевой

кислоты

,

покрытие

дефицита

витамина

В

6

при

гипероксалурии

,

окись

магния

для

улучшения

растворимости

оксалатов

и

предупреждения

микрокристаллизации

и

т

.

д

.

К

профилак

-

тической

работе

должны

быть

привлечены

педагоги

и

родители

(36).

Врач

педиатр

должен

проявить

нефрологическую

настороженность

при

перенесении

таким

ре

-

бенком

любой

инфекционной

патологии

,

при

любом

течении

заболевания

обеспечивать

антиокси

-

дантную

защиту

.

Важным

условием

донозологической

диспансеризации

детей

с

наследственной

предрасположенностью

к

нефропатологии

является

определение

критических

периодов

адаптации

к

климато

–

географическим

условиям

места

проживания

.

Специфическими

факторами

«

экологического

стресса

»

в

климатических

условиях

Узбекистана

являются

длительная

тепловая

нагрузка

и

гиперинсоляция

,

которые

способствуют

дегидратации

организма

,

потери

водораствори

-

мых

витаминов

и

стимулируют

ПОЛ

(

перекисное

окисление

липидов

)

со

всеми

их

последствиями

у

детей

с

дисметаболическими

диатезами

(66,59).

Указанный

комплекс

факторов

риска

при

отсутст

-

вии

коррекции

дисметаболизма

,

питьевого

режима

и

антиоксидантной

защиты

у

таких

детей

созда

-

ет

напряжение

адаптации

,

метаболическую

перегрузку

на

почки

(

пограничное

состояние

).

Анало

-

гичный

риск

создают

интеркуррентные

инфекции

,

не

адекватное

конституциональному

типу

диа

-

теза

питание

(

не

соблюдение

соответствующей

диеты

при

дисметаболизме

пуринов

,

гипероксалу

-

рии

и

др

.).

Диспансеризация

при

дисметаболических

диатезах

должна

носит

семейный

характер

,

что

позволяет

:

Наряду

с

выяснением

характера

диатеза

выделить

лиц

,

находящихся

в

доманифестной

стадии

и

проводить

первичную

(

превентивную

)

профилактику

;

Лицам

,

с

манифестацией

в

патологию

уточнить

стадию

манифестации

(

ДЗМН

,

ИН

,

ПН

,

МКБ

)

и

провести

превентивную

терапию

с

целью

предупреждения

их

прогрессирования

,

предупреждения

хронизации

заболеваний

,

осложнений

(

метафилактика

).

Таким

образом

,

для

достижения

реальной

эффективности

первичной

(

превентивной

)

профилак

-

тики

,

т

.

е

.

для

сохранения

и

укрепления

,

пока

еще

не

нарушенного

здоровья

необходимо

система

первичной

профилактики

основанное

на

инновационном

процессе

(

нововведения

)

т

.

е

.

введения

принципиально

новых

методов

,

воплощающие

современные

достижения

медицинской

науки

(61,60,63).

Должна

существовать

и

действовать

государственная

политика

по

профессиональной

переподготовке

и

усовершенствованию

участковых

врачей

достижениям

современной

нефрологии

,

формированию

групп

риска

по

заболеваниям

ОМС

,

по

разработке

дифференцированных

программ

донозологической

диспансеризации

с

учетом

характера

предрасположенности

,

по

подготовке

и

повышению

квалификации

врачей

нефрологов

(41,36,34).

Республиканские

и

областные

нефрологические

учреждения

должны

функционировать

не

толь

-

ко

как

высокоспециализированные

лечебные

учреждения

,

но

и

выполнять

функции

методических

центров

,

контролировать

внедрение

передового

опыта

на

всех

уровнях

,

обеспечивать

условия

для

повышения

квалификации

врачей

.

Органам

управления

здравоохранения

необходимо

иметь

,

крите

-

рии

выявления

детей

с

факторами

риска

и

обеспечить

доступность

всех

необходимых

лаборатор

-

ных

и

инструментальных

исследований

на

уровне

поликлиник

,

наладить

контроль

за

качеством

донозологической

диагностики

и

диспансеризации

(32,67).

Участковая

служба

обязана

обеспечить

формирование

группы

риска

по

заболеваниям

ОМС

(II

группа

здоровья

),

разработку

индивидуальных

(

семейных

)

программ

первичной

профилактики

за

-

болеваемости

в

зависимости

от

характера

предрасположенности

,

мониторинг

за

состоянием

здоро

-

вья

детей

группы

риска

по

заболеваниям

ОМС

,

проведение

индивидуальной

работы

с

родителями

по

повышению

уровня

санитарной

грамотности

с

учетом

особенностей

семьи

.

Вопрос

превентив

-

ной

профилактики

имеет

очень

важный

деонтологический

аспект

,

поскольку

речь

идёт

о

наблюде

-

нии

и

проведении

профилактических

мероприятий

у

практически

здорового

ребенка

с

учетом

ха

-

рактера

установленного

диатеза

(

предрасположенности

),

убедить

родителей

и

ребенка

в

необходи

-

мости

постоянного

наблюдения

,

соблюдения

всех

рекомендаций

по

диете

,

режиму

дня

,

а

иногда

медикаментозной

коррекции

.

Совсем

недавно

произошло

в

истории

здравоохранения

Узбекистана

крупное

событие

:

Основ

-

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

170

ной

программой

Международного

симпозиума

,

проведенного

по

инициативе

Президента

Респуб

-

лики

Узбекистана

Ислама

Абдуганиевича

Каримова

25 – 26

ноября

2011

г

.

г

.

Ташкенте

была

На

-

циональная

модель

охраны

здоровья

матери

и

ребенка

в

Узбекистане

: «

Здоровая

мать

–

здоровый

ребенок

»!

На

открытии

симпозиума

сам

Президент

Республики

Узбекистан

И

.

А

.

Каримов

,

Гене

-

ральный

директор

ВОЗ

госпожа

Маргарет

Чен

,

директор

Европейского

Регионального

Бюро

ВОЗ

госпожа

Жужанна

Якаб

,

министры

здравоохранения

ряда

иностранных

стран

,

региональной

дирек

-

тор

ЮНИСЕФ

по

странам

Восточной

Европы

и

СНГ

Стивен

Аллен

,

представители

более

40

стран

мира

однозначно

подчеркивали

огромные

достижения

Республики

Узбекистан

за

последние

20

лет

во

всех

отраслях

здравоохранения

,

в

том

числе

охраны

материнства

и

детства

.

Программным

док

-

ладом

на

Международном

Симпозиума

выступил

Министр

здравоохранения

Республики

Узбеки

-

стан

А

.

И

.

Икрамов

.

Было

отмечено

,

что

в

перспективе

будет

усилено

внимание

дальнейшему

со

-

вершенствованию

специализированных

служб

.

Достижения

Узбекистана

в

области

здравоохране

-

ния

за

20

лет

вселяют

оптимизм

и

уверенность

в

успешном

решении

сложных

проблем

первичной

профилактики

хронических

соматических

болезней

,

в

том

числе

ХБП

.

В

таком

совершенствовании

нуждается

и

специализированная

нефрологическая

служба

.

Можно

надеяться

,

что

дальнейшее

изу

-

чение

характера

предрасположенности

к

нефропатиям

,

уточнение

факторов

риска

и

механизмов

формирования

заболеваний

ОМС

позволит

усовершенствование

методов

первичной

профилактики

ХБП

у

детей

и

взрослых

.

Использованные

литература

1.

Андросоваа

С

.

О

.

Интерстициальный

нефрит

//

Клиническая

нефрология

,

том

2,

Москва

,

Медицина

– 1983

–

С

. 259 – 265.

2.

Баранов

А

.

А

.,

Шиляев

Р

.

Р

.,

В

.

В

.

Чемоданов

и

др

.

Диатезы

и

наследственное

предрасположение

//

Болезни

детей

раннего

возраста

.

Руководство

для

врачей

,

Москва

–

Иваново

, 1997,

С

. 4 – 26..

3.

Баранов

А

.

А

.

Пути

перестройки

детского

здравоохранения

//

Педиатрия

– 1989 -

№

4

С

. 5 – 12.

4.

Баубинение

А

.

В

.,

Пяткявичене

Я

.

А

.,

Мисявичене

И

.

С

.

и

др

.

Распространенность

факторов

риска

хрониче

-

ских

неинфекционных

заболеваний

у

населения

и

осведомленность

жителей

о

наличии

у

них

факторов

риска

//

Терапевтический

архив

– 1986 -

№

12 –

С

. 27 -30.

5.

Баринов

Э

.

Ф

.,

Сулаева

О

.

Н

.

Особенности

антенатального

нефрогенеза

у

потомства

самок

крыс

с

компен

-

сированным

нарушением

функции

почек

//

Нефрология

– 2002 –

Том

6,

№

3 –

С

. 64 – 68.

6.

Билибин

А

.

Ф

.

О

врачевании

.//

Журнал

Терапевтический

архив

– 1981 -

№

5 –

С

. 8 – 10.

7.

Бочков

Н

.

П

.

Генетика

в

практике

педиатра

//

Педиатрия

им

.

Г

.

Н

.

Сперанского

. – 2004 -

№

5 –

С

. 13 – 18.

8.

Вельтищев

Ю

.

Е

.,

Юрьева

Э

.

А

.

О

значении

методов

лабораторной

диагностики

для

профилактической

(

превентивной

)

педиатрии

//

Российский

вестник

перинатологии

и

педиатрии

–2000 –

№

5 -

С

. 6 – 14.

9.

Вельтищев

Ю

.

Е

.

Наследственное

предрасположение

к

болезням

,

диатезы

и

пограничные

состояния

у

детей

//

Педиатрия

– 1984 -

№

4

С

. 3 – 10.

10.

Вельтищев

Ю

.

Е

.,

Юрьева

Э

.

А

.

Дисметаболические

нефропатии

//

Детская

нефрология

.

Игнатова

М

.

С

.,

Вельтищев

Ю

.

Е

. –

Ленинград

, «

Медицина

», 1989,

С

. 276 – 293.

11.

Верткин

И

.

И

.

О

факторах

риска

.//

Клиническая

медицина

– 1983 -

№

7 –

С

. 136 – 137.

12.

Володин

Н

.

Н

.

Практические

вопросы

профилактической

перинатологии

в

Российской

Федерации

.//

Рос

-

сийский

вестник

перинатологии

и

педиатрии

–2000 –

№

5 -

С

. 6 – 14.

13.

Володин

Н

.

Н

.

Перинатальная

медицина

:

проблемы

,

пути

и

условия

их

решения

.//

Педиатрия

им

.

Г

.

Н

.

Сперанского

. – 2004 -

№

5 –

С

. 18 – 23.

14.

Воронина

Н

.

В

.

Оксалатно

–

кальциевая

нефропатия

у

взрослых

.//

Терапевтический

архив

– 2007 -

№

6 –

С

.

82 – 85.

15.

Вялкова

А

.

А

.

Актуальные

проблемы

тубулоинтерстициального

поражения

почек

у

детей

. //

Педиатрия

им

.

Г

.

Н

.

Сперанского

– 2009 –

Т

. 87,

№

1-

С

. 122 – 127.

16.

Демченкова

Г

.

З

.,

Полонский

М

.

Л

.

Теоретические

и

организационные

основы

диспансеризации

населе

-

ния

.

Москва

, «

Медицина

» - 1987 – 287

с

.

17.

Дильмурадова

К

.

Р

.

Нарушения

гомеостатических

функций

почек

у

новорожденных

от

матерей

с

гестоза

-

ми

и

метод

их

коррекции

. //

Автореф

.

дисс

….

доктор

медицинских

наук

,

Ташкент

– 2004 – 222

с

.

18.

Диатезы

и

предрасположенность

к

различным

заболеваниям

.

Дискуссия

//

Российский

вестник

перинато

-

логии

и

педиатрии

–2007 –

№

4 -

С

. 90 – 100.

19.

Еремеева

А

.

В

.,

Захарова

И

.

Н

.,

Коровина

Н

.

А

.,

Нетребенко

О

.

К

.

Функциональное

состояние

почек

у

детей

при

различных

видах

вскармливания

.//

Мать

и

дитя

– 2005 –

Том

13,

№

17 –

С

. 133 – 136.

20.

Зеленцова

В

.

Д

.,

Шилко

В

.

И

.,

Медведева

С

.

Ю

.

Патоморфология

почек

у

плодов

и

новорожденных

,

пере

-

несших

гипоксию

//

Материалы

IX –

съезда

педиатров

России

.

М

., 2001,

С

. 226.

21.

Игнатова

М

.

С

.

Полезность

дискуссии

о

хронических

болезнях

почек

//

Педиатрия

им

.

Г

.

Н

.

Сперанского

. –

2009 –

Том

87,

№

1 –

С

. 128 – 129.

22.

Игнатова

М

.

С

.

Нефрология

в

аспекте

современной

генетики

. //

Нефрология

–2011 –

Том

5,

№

3 -

С

. 19 –

24.