Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
29
Авазова Г.А.,
ПРИЧИНЫ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИИ. ПРОБЛЕМЫ И ОШИБКИ
Сафаров А. Т.
ПРИ ИХ ЛЕЧЕНИИ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. А.Т. Сафаров) ФУВ
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Акушерское
кровотечение
-
клинически
значимая
кровопотеря,
составляющая более 500 мл при родах
через естественные родовые пути и более
1000 мл при операции кесарево сечение.
Распространенность
послеродовых
кровотечений - около 5% всех родов и
они являются одной из важнейших
причин материнской смертности, на
долю
которых
приходится
около
четверти из всех причин материнской
смертности и заболеваемости в мире - 15
- 25% [1,2, 3]. Доля массивной крово-
потери, как причины материнской
смертности в России, составляет 14,7%,
по данным сводной статистики США -
13%,
французского
комитета
здравоохранения - 18,6%, в Скандинавии
- 1,7%. С увеличением частоты кесарева
сечения
увеличивается
и
частота
кровотечений, которая в 3 - 5 раз выше,
чем при самопроизвольных родах [4,5,6
].
Причины массивных кровотечений
по частоте встречаемости: 1) гипотония
матки; 2) травмы мягких тканей родовых
путей; 3) кровотечения, связанные с
патологией плацентации; 4) врожденные
заболевания крови [7,8,21].Основные
причины послеродовых кровотечений -
это расстройства одного из четырех ба-
зовых
этиологических
процессов,
обозначаемых, как “4Т” [9,10].
Частота кровотечений в последовом
и раннем послеродовом периоде - от 2,5
до 8%, достигая 11% от общего числа
родов. С гипотонией матки связаны 2-4%
кровотечений [11]. В настоящее время
имеется тенденция к снижению числа
кровотечений,
обусловленных
гипотонией матки, за счет проведения
профилактических мероприятий в конце
III периода родов. Г.М. Савельева и
соавт. (2000) определяли гипотонию
матки как наиболее частую причину
кровотечения в раннем послеродовом
периоде, при которой нарушается
послеродовый гемостаз и не происходит
констрикции разорванных сосудов в
области
плацентарной
площадки.
Термином
«Гипотония
матки»
обозначают
недостаточность
сократительной способности матки и
несовершенный ее тонус. При этом в
большинстве наблюдений кровотечение
начинается как гипотоническое, в
дальнейшем может развиться атония
матки.
При
атонии
миометрий
полностью теряет тонус и сокра-
тительную способность. Мышцы матки
не реагируют на медикаментозную и
механическую стимуляцию. В своей
работе В.Н. Серов, СА. Маркин (2003)
сообщали,
что
тяжелые
формы
гипотонии
матки
и
массивные
кровотечения сочетаются с вторичными
нарушениями гемостаза, протекающими
по типу ДВС- синдрома.
Способствует
увеличению
ко-
личества послеродовых кровотечений
постоянный рост частоты кесаревых
сечений. Данный показатель варьирует в
широких пределах и составляет в
различных учреждениях 2-40% от всех
родов.
Причинами
роста
частоты
кесарева сечения являются: увеличение
числа первородящих старше 35 лет;
внедрение в акушерскую практику
диагностических методов исследования
состояния матери и плода во время бере-
менности и в родах; расширение
показаний к кесареву сечению при
тазовом предлежании, тяжелых формах
пре-эклампсии,
недоношенной
беременности;
воздержание
от
наложения полостных щипцов и вакуум-
экстракгора. Методом выбора кесарево
сечение становится у пациенток с
тяжелой
экстрагени-
тальной
и
гинекологической
патологией,
при
наступлении беременности с помощью
вспомогательных
репродуктивных
технологий [12,13]. С увеличением числа
первых кесаревых сечений возрастает и
частота
повторных
абдоминальных
родораз-
решений.
Несмотря
на
кажущуюся простоту выполнения и
распространенность, данную операцию
следует отнести к разряду сложных для
состояния
женщины
оперативных
вмешательств. Частота кровотечений
при абдоминальном родоразреше- нии
увеличивается в 3-5 раз по сравнению с
самопроизвольными родами [11]. Еще в
1986 году А.С. Слепых сообщал, что
гипотония матки сопутствовала 1,8%
всех операций кесарева сечения.По
данным В.И.Кулакова и соавт. (2000)
кровопотеря более 1000 мл при
кесаревом сечении встречалась в 14 раз
чаще, чем при родах через естественные
родовые пути.Оперативное родораз-
решение вне зависимости от показаний
может способствовать возникновению
гипотонического кровотечения, приводя
к развитию геморрагического шока.
Травмы мягких родовых путей.
Разрыв матки в родах, как причина
массивного кровотечения, выделяется
многими авторами [14,15,16,17]. Частота
этого осложнения достаточно стабильна
и составляет 0,1- 0,062% от общего числа
родов [11].
В развитых странах частота ме-
ханического разрыва матки 1 на 10000
родов (Gaym А., 2002). Г.М. Савельева и
соавт. (2000) отмечали, что количество
механических разрывов не велико и
составляет 10- 20% от их общего числа.
Среди
группы
гистохимических
разрывов матки преобладают разрывы по
рубцу после: кесарева сечения, миомэк-
томии, перфорации, иссечения трубного
угла матки. У пациенток с высоким
паритетом, большим числом абортов,
диагностических
и
лечебных
выскабливаний
неполноценность
миометрия
связана
с
его
дис-
трофическими преобразованиями. Чаще
неполноценный рубец формируется
после корпорального кесарева сечения и
вылущивания
интер-
стициально-
субсерозных миоматоз- ных узлов
лапароскопическим доступом [18Д2].По
данным J. Воппаг (2000), Т. Gilbert et al.
(2003)
патология
плацентации,
включающая
ПОНРП,
предлежание
плаценты, патологическое прикрепление
ее к стенке матки, в 36% случаев является
причиной
материнской
смертности
вследствие кровотечения. Предлежание
плаценты
диагностируется
при
трансвагинальном сканировании, если
нижний край плаценты располагается
менее чем на 3 см от области внутреннего
зева шейки матки [19,28]. По данным
Э.К. Ай- ламазяна и соавт. (2007) б III
триместре беременности частота пред-
лежания плаценты составляет 0,2- 3%.
Зарубежные авторы отмечали, что в 24
недели гестации предлежание плаценты
диагностируется у 28% беременных,
тогда как к доношенному сроку только у
3% обследованных имела место данная
патология [20,27].
Известно, что особую роль в за-
держке отделения плаценты играют
различные виды ее патологического
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
30
прикрепления к стенке матки: плотное
прикрепление
(placenta
adhaerens),
истинное
приращение
(врастание)(р1асеп1а
accreta/increta,
percreta). По данным J.M. Palacios
Jaraquemada
et
al.(2004)
частота
врастания плаценты колеблется от 1 на
540 до 1 на 93000 родов. И при
предлежании плаценты, и при ее
врастании в стенку матки, плацентарное
ложе
локализуется
в
нижнем
сегменте.Причиной
гипотонических
кровотечений в случае аномального
расположения и прикрепления плаценты
является неспособность мускулатуры,
окружающей плацентарное ложе, к
адекватному
сокращению
[23,24].
Предлежание плаценты и без врастания
может приводить к изменениям ткани
нижнего сегмента.
Таблица 1
Этиологические факторы риска развития послеродовых кровотечений
Этиологоческий процесс
Клинические факторы риска
Нарушение сократитель- ной
способности матки
Т - Tonus
Перерастяжение матки
>
Многоводье
>
Многоплодье
>
Крупный плод
“Истощение” сократительной способности
миометрия
>
Быстрые роды
>
Затяжные роды
>
Высокий паритет (> 5)
Инфекционный процесс
>
Хориоамнионит
>
Лихорадка в родах
Функциональные/анатомичес- кие особенности
матки
>
Миома матки
>
Предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки
Т - Tissue
Задержка частей последа
>
Дефект последа
>
Оперированная матка
>
Высокий паритет
>
Плотное прикрепление
плаценты
>
Приращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки
>
Гипотония матки
Травмы родовых путей
Т - Trauma
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
>
Быстрые роды
>
Оперативные влагалищные
роды
Травматический разрыв матки во время кесарева
сечения
>
Неправильное положение
плода
>
Низкое расположение
предлежащей части
Разрыв матки
>
Оперированная матка
Выворот матки
>
Высокий паритет
>
Расположение плаценты в дне
матки
Нарушение коагуляции
Т - Thrombin
Врожденные дефекты гемостаза (болезнь
Виллебратда,болезнь Верльгофа, гемофилия В)
>
Наследственные коагулопатии
>
Заболевния печени
Приобретенные:
при беременности с идиопатической
тромбоцитопатией с тромбоцитопенией, с
преэклмпсией,хронические формы ДВС
(преэклампсия, антенатальная гибель плода,
тяжелая инфекция, эмболия околоплодными
водами)
>
Гематомы
>
Кровоточивость(в т.ч. в
местах инъекций)
>
Преэклампсия, эклампсия,
HELLP-синдром
>
Антенатальная гибель
плода
>
Хориоамниотит
>
Дородовое кровотече
ние
Лечение антикоагулянтами
>
Не образуется сгусток
крови
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
31
R.-U. Khan, H. El-Refaey (2006)
выделили особый класс послеродовых
кровотечений
—
«послеродовые
кровотечения из нижнего сегмента», а
также описали изменения в рубце на
матке
при
прогрессировании
бе-
ременности.Эги изменения сводятся к
резкому истончению миометрия, более
легкой
инвазии
трофобласта
в
обедненный децидуей нижний сегмент и,
как следствие, формировании placenta
increta.
Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты.По
данным М.С. Зайнулиной (2006) частота
ПОНРП составляет от 0,52 до 1,29% от
общего числа родов и увеличивается по
мере приближения срока родов. Э.К.
Айламазян и соавт. (2007) указывал,
что
изменение гемостаза
может
быть
причиной и следствием ПОНРП. По
данным А.Д. Макацария (2002) у 67,5%
женщин с ПОНРП выявлен тот или иной
вид
тромбофилии,
как
результат
генетических дефектов гемостаза, АФС
способствует нарушению плацентации и
приводит к ПОНРП. Когда основную
роль в отслойке плаценты играет
механический фактор (например, при
падении,
ударе),
массивное
кровотечение
развивается
из-за
присоединившегося
вторичного
нарушения гемостаза [21,25].Основными
проблемами при лечении акушерских
кровотечений являются заниженная
оценка кровопотери из-за смешивания
крови с околоплодными водами и мочой,
впитывания в простыни и пеленки,
недоучета кровопотери, вылившейся в
лотки и на пол [1,2,3]. Karen L указывают
на
медленно
и
длительно
продолжающееся кровотечение, как на
основную ошибку при оказании помощи,
результатом
которой
становится
внезапное наступление шока у женщины.
Особое значение имеет недооценка
исходного
уровня
гемоглобина
-
женщины с выраженной анемией менее
устойчивы к кро
вопотере [ 4,5,6]. В последние годы
появились сведения, указывающие на
недостаточную
организационную
политику
родовспомогательных
учреждений, приводящую к ошибкам
при
лечении
послеродовых
кро-
вотечений. Среди них указываются
следующие:
недостаточное
и/или
несвоевременное
привлечение
по-
мощников из числа опытных специ-
алистов, недостаточная обеспеченность
препаратами крови, отказ или задержка
трансфузии препаратов крови (часто при
недооценке
кровопотери),
слишком
позднее
начало
хирургического
гемостаза, несвоевременное заполнение
и некачественное ведение медицинской
документации [7,8,26]. Таким образом,
структура акушерских кровотечений не
имеет тенденции к изменению, что
диктует необходимость поиска новых
эффективных методов профилактики
этого
грозного
осложнения
беременности и родов.
Литература
I..Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. - СПб: Издательство Н-Л, 2002. - 430с.
2. Баранов И.И., Холин А.М. Роль рекомбинантного активированного фактора Vila в лечении массивных акушерских кровотечений //
I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». Материалы конгресса — 2-5 декабря 2008 года.
— М. — С. 18. 3. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве //Акушерство и гинекология. — 2008. —
№3. — С. 10-15. 4. Баркаган З.С., Морозова Л.И., Мамаев А.Н. и соавт. Органосберегающая технология в терапии массивных
маточных кровотечений. //Акушерство и гинекология, 2008, N 3,стр. 11-13. 5. Allam MS, B-Lynch С. The В-Lynch and other uterine
compression suture techniques.// Int J Gynecol Obstet, 2005; 89(3): 236- 241. б.Рембез И.М., Рембез В.И. Новый эффективный способ
борьбы с атоническими маточными кровотечениями
И
Актуальный вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. Материалы XVI
итоговой конференции. - Львов, 1967.-С. 141-142. 7. Рымашевский А.Н., Радзинский В.Е. и соавт., Хирургический компонент лечения
акушерских гипотонических кровотечений // Акушерство и гинекология, 2008, N 3, стр. 30-33. 8. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic
suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. //Obstet Gynecol, 2000; 96: 129 -131. 9. Радзинский B.E., Жуковский Я.Г.,
Оленева М.А. и соавт., Лечение гипотонических кровотечений. Новая технология старого метода. // Акушерство и гинекология, 2008,
N 3, стр. 48- 50. 10. Langenbach С.: Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: Epidemiology and Statistics, School of public Health
, University of California , CA, USA International Journal of Ob/Gyn., 92, 10 - 18, 2006 .11. Соколова Ю.Ю. Оптимиза
ция тактики ведения родильниц с массивной кровопотерей: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 185с. 12. Бунин А.Т., Горбунов А.Л.
Перевязка внутренних подвздошных артерий как этап хирургического лечения акушерских кровотечений // Акушерство и
гинекология. - 1990. —№10. - С. 67-70. 13. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и послеродовом
периоде, клиническое руководство, М3 Руз, Ташкент, 2007, 75 с. 14. Курцер М.А. Современные подходы к лечению и профилактике
акушерских кровотечений. Материалы 6-го Российского форума «Мать и Дитя». - 2004. • С. 112-113. 15. Маршалов Д.В. Алгоритм
интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве: автореф. дисс. ...канд. мед. наук. —Саратов, 2005. - 21с. 16. Фаткуллин
И.Ф. Организационные аспекты внедрения органосохраняющих технологий при акушерских кровотечениях
И
Акушерство и
гинекология, 2008, N 3, стр. 38 - 40. 17. Забозлаев Ф.Г. Патоморфология матки, плацентарного ложа и плаценты при нарушении
родовой деятельности: автореф. дисс... .докт. мед. наук. - М., 2007. - 38с. 18. Tshibangu К. С, de Jongh М. A., Mamabolo М. Y., Peranovic
V., Sooboo V.
M'.
Surgical conservation of the uterus in the management of thirdtrimester placenta percreta using tubal and uterine artery
ligation and uterine packing// S. Afr. Med. J. 2004. Vol. 94. № 3. P. 180-182. 19. Макацария А.Д., Бицадзе B.O., Акиньшина С.В. Тромбозы
и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики
тромбоэмболических осложнений: Рук. для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 1064с. 20. Baskett
T.F. Emergency obstetric hysterectomy // J Obstet Gynecol 2003; 23: 353-355. 21. Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, Siegel RL, Beale S,
Scorza W. Balloonassisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percr eta // Cardiovasc Intervent Radiol. 2006
May-Jun; 29 (3): 354- 61. 22. Eller A., Porter T., Soisson P., Silver R. Optimal management strategies for placenta accreta//BJOG, 2009. 23.
Doumouchtsis S.K., Papageorghiou A.T., Arulkumaran S.Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to
do when medical treatment fails // Obstet Gynecol Surv, 2007; 62(8): 540-547. 24. Gowry Ra- manathana, S. Arulkumaranb Postpartum
hemorrhage, Obs/Gyn., St. George’s Hospital , London, International Journal Obs/Gyn., 16,6 - 13, 2006. 25. Layton К. B. Uterine artery ligation
in a case of placenta accreta // Aust NZJ. Obstet. Gynaecol. 1968. Vol. 8. Jfe 2. P. 93-94. 26. Oyelese Y., Smulian J.C. Placenta previa, placenta
accreta and vasa previa //Obstet Gynecol. 2006 Sep; 108(3 Pt l):693-4.
