Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
32
ТЕРАПИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ------------- МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ
ПЕРЕВЯЗКИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. А.Т. Сафаров) ФУВ
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Система
мероприятий
при
кровотечениях
разрабатывалась
специалистами издавна. В последние
годы эта система претерпела значи-
тельные изменения. Так, Д.В. Мар-
шаловым (2005) предложена программа
интенсивной терапии кровотечения на
основании
использования
шкалы
индивидуальной
резистентности
беременной.
Автор
рекомендует
определять
индивидуальную
устойчивость организма к кровопотере и
вероятность
патологической
кровопотери. Вычисляется вероятность
дезадаптивной кровопотери, с учетом
которой подбирается и оценивается
адекватность инфузионной терапии. В.Е.
Радзинским и соавт. (2007, 2008)
сформулирована очередность лечебных
мероприятий
при
маточных
кровотечениях в послеродовом периоде.
Не вызывает сомнений, что лечение
акушерских
кровотечений
следует
начинать
с
остановки
маточного
кровотечения.
Одновременно
осуществляются
мероприятия,
направленные на восстановление ОЦК,
коррекцию нарушений свертывающей
системы крови, устранение последствий
гипоксии и метаболических изменений
[8,9]. При этом большое значение имеют
анестезиологические
пособия,
направленные на обеспечение без-
опасности акушерских вмешательств [10].
В 2008 году М3 РУз издало ме-
тодические
рекомендации
«Тугурук
вакгида ва туғурукдан сўнг қон кет- ган
беморларни олиб бориш бўйича клиник
қўлланма», в которых даны рекомендации
по ведению женщин с акушерскими
кровотечениями, этап- ность оказания
помощи,
определены
принципы
инфузионно
трансфузионной терапии.
При лечении
гипотонических
кровотечений отдельные подходы к нему
на протяжении длительного времени не
подвергались
в
общем
плане
существенным изменениям. По мнению
многих
авторов
хороший
кровоостанавливающий
эффект
достигался при введении утеротони- ков
[11,12,13]. Так, J.E. Ferguson et al. (2000),
A. Pereira et al. (2005) применяли
внутривенную
инфузию
40
ЕД
окситоцина в 1000 мл физиологического
раствора со скоростью 200 акушерских
мл\ч.
Дополнительно
внутривенно
вводится 500 мг сульпростона (про-
стагландина) в 250 мл физиологического
раствора или внутримышечно 250 мг
карбопроста.
Большое значение в повышении
сократительной способности матки при
гипотонии имеет ручное обследование
матки. М.А. Курцер (2007) подчеркивал
целесообразность однократного ручного
обследования матки, так как при
нескольких ручных вхождениях в матку
теряется время, а такая патология как
разрыв матки по ребру не всегда легко
диагностируется. При массаже матки на
кулаке, по мнению С. В-Lynch et al.
(2006), «внутренняя» рука должна быть не
в матке, а в переднем своде, таким
образом уменьшается травма- тизация
миометрия
[14].
Параллельно
со
стремлением повысить тонус матки при
ее
гипотонии
осуществляется
инфузионная, утеротоническая терапия,
лабораторный
контроль
и
мониторирование
гемодинамических
показателей [15]. По мнению М.А.
Курцера (2007), утеротоники следует
вводить
по
определенной
схеме:
одномоментно 5 ЕД окситоцина и 2,5 мг
метилэргометрина, затем в течение
получаса инфузия 10 ЕД окситоцина и 5
мг энзапроста, с последующим введением
той же дозы препаратов на протяжении 1-
3 часов.
Алгоритм действий акушеров при
маточном кровотечении неизменен на
протяжении веков, совершенствуется
лишь
медикаментозная
терапия,
и
варьируют временные рамки перехода к
радикальному хирургическому гемостазу.
Объем оперативного лечения менялся на
протяжении
последнего
столетия.
Представляется интересным проследить
эволюцию взглядов на радикализм
хирургического
воздействия
при
массивной кровопотере в акушерстве за
столетний период. Обращает на себя
внимание
этапность
применения
некоторых методов, которые на какой-то
момент
останавливаются,
иногда
совершенствуются, а чаще всего в том же
виде вновь находят клиническое приме-
нение.
В конце 19-го столетия была описана
перевязка маточных и внутренних
подвздошных артерий при маточных
кровотечениях различной этиологии в
случае неэффективности других способов
консервативного лечения. Так, Н.В.
Алтухов и В.Ф. Снегирев (1896)
перевязывали аа. uterinae при акушерских
и гинекологических операциях с целью
остановки профузных маточных крово-
течений. Kronig (1902) у одной пациентки
при атонии матки, а у другой - при
высоком разрыве шейки матки перевязал
подчревную и яичниковую артерии.
Кровотечение
в
обоих
случаях
прекратилось. А.М. Никольский (1912)
производил перевязку a.hypogastrica у
места ее отхождения, это давало ему
возможность останавливать массивное
кровотечение из матки. Автор также
рекомендовал
одновременно
перевязывать a.uterinae для лучшего
терапевтического эффекта. Н. Fleischer
(1921)
в
случаях
атонического
кровотечения при операции кесарева
сечения накладывал у ребра матки с обеих
сторон зажимы на сосуды таким образом,
чтобы сдавливать маточные и яичниковые
артерии. По прекращении кровотечения и
достаточном сокращении матки зажимы
снимались, и рана зашивалась.
В 50-60-е годы вновь появились
работы, подтверждающие эффективность
перевязки магистральных сосудов при
гипотонических
кровотечениях.
E.L.
Waters (1952) описал двустороннюю
перевязку
маточных
артерий
в
послеродовом периоде с целью остановки
маточного кровотечения. По мнению
автора, двусторонняя перевязка кетгутом
этих артерий после вскрытия брюшной
полости является четкой хирургической
операцией, анатомически разумной и
физиологически рациональной. В 1954
году И.Ф. Жорда- ниа высказал мысль о
возможности остановки атонического
кровотечения
путем
перевязки
кровеносных сосудов, идущих к матке
(маточные и яичниковые артерии). В 1955
году С.Н. Давыдов описал архитектонику
сосудов матки и указал на возможность
перевязки одной из двух маточных
артерий без ущерба для органа. М.
Detlefsen (1956), произво
Авазова Г.А.
Сафаров А. Т.,
Тодзкиева Н.И.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
33
дивший при кровотечении из матки
перевязку
aahypogastricae,
отметил
положительный результат. С целью
остановки послеродового кровотечения
перевязку
подчревной
артерии
осуществил в 1960 г М. Sagarra. Обычно
эта
методика
использовалась
при
кровотечениях
во
время
или
непосредственно после кесарева сечения.
В 70-е годы большое количество
работ
было
посвящено
совершен-
ствованию
хирургических
методов
остановки
профузных
маточных
кровотечений за счет перевязки ма-
гистральных сосудов [ 1 ].
Первоначально
гемостатический
эффект перевязки ВПА связывали с
ишемизацией матки. Однако иссле-
дования, проведенные в 70-е годы
позволили установить, что остановка
кровотечения при применении этого
метода обусловлена не прекращением
кровотока в маточных артериях, а
изменением его характера и направления.
Непосредственно после лигирования
ВПА начинает функционировать система
анастомозов. Таким образом, после
лигирования ВПА кровь поступает в ее
просвет через анастомозы пояснично
подвздошной и боковой крестцовой
артерий, в которых кровоток приобретает
обратное
направление.
Указанные
изменения наблюдаются сразу после
перевязки ВПА, поэтому основным
фактором
остановки
кровотечения
является не ишемизация матки, а резкое
снижение пульсового давления в сосудах
матки.
80-е годы ознаменовали период,
когда основным методом остановки
кровотечения при массивной кровопотере
было удаление матки. К сожалению, не
справедливо
были
исключены
из
практики такие методы, как клеммы по
Бакшееву, внутрима- точное введение
баллонов,
перевязка
магистральных
сосудов. Проявился более агрессивный
подход к лечению гипотонических
кровотечений. Анализ 250 историй родов
со смертельным исходом от кровотечений
в родах и раннем послеродовом периоде
свидетельствовал о всегда позднем
хирургическом лечении [2]. В организме
родильниц уже наступали тяжелые,
декомпенсированные
нарушения
кровообращения
и
необратимые
изменения в жизненно важных нервных
центрах.
В пользу сохранения органа при
гипотонических
кровотечениях
вы-
двигались такие веские аргументы, как
калечащий
характер
гистерэктомии,
плохая переносимость вмешательства на
фоне
шока,
неадекватное
анестезиологическое пособие [3,15].
Риск неблагоприятного исхода для
матери при длительной консервативной
тактике лечения значительно возрастал:
массивная кровопотеря в сочетании с
массивной
гемотрансфузией
обусловливает
тяжелые
нарушения
гемостаза, глубокие и необратимые
изменения в жизненно важных органах,
эндокринной
системе.
Полноценное
анестезиологическое обеспечение делает
операционную травму менее опасной, чем
продолжающееся кровотечение. При
лечении гипотонических кровотечений
необходимо применять надежные методы
консервативной терапии и своевременно
производить
удаление
матки
при
неэффективном
консервативном
гемостазе [4,16].
По данным Л.В. Завозных и со- авт.
(1999) базовый алгоритм помощи,
направленный на профилактику и лечение
полиорганной
недостаточности
при
массивной кровопотере, предусматривал
срочное - в качестве первого этапа -
оперативное
лечение
в
объеме
гистерэктомии.
В.И. Краснопольский (1997) вы-
сказывал мнение, что при развитии
кровотечения в раннем послеродовом
периоде
после
оперативного
родоразрешения следует немедленно
приступить к надвлагалищной ампутации
матки при отсутствии ДВС- синдрома или
экстирпации при его наличии, попытка
остановить
кровотечение
консервативными
методами
и
выжидательная тактика недопустимы.
При
кровопотере
1500
мл
и
продолжающемся кровотечении
Е.А. Чернуха (1999), Г.М. Савельева и
соавт. (2000) рекомендовали удаление
матки.
Интерес исследователей к методу
перевязки
магистральных
сосудов,
кровоснабжающих матку, для остановки
гипотонического
кровотечения
в
послеродовом периоде вновь возрос после
20-летнего
перерыва. Этот интерес
вызван
сложностью
проведения
радикальных операций с целью остановки
кровотечения
при
терминальных
состояниях, с одной стороны, и таким
существенным
недостатком
гистерэктомии как потеря фертильности,
с другой. Удаление матки могло
сопровождаться значительными сдвигами
в гипота- ламо-гипофизарно-яичниковой
системе, неблагоприятно влияло на
кровоснабжение,
иннервацию,
лим-
фатическую систему малого таза.
J.A. O'Leary (1995) сообщили о 30-
летнем опыте применения перевязки
маточных артерий у 265 пациенток при
кровотечении после кесарева сечения.
Лишь у 10 родильниц требовалось
расширение объема операции. Авторы
считали
данную
манипуляцию
альтернативой перевязки подчревных
артерий и гистерэктомии. G. Hebisch и A.
Huch (2002) через влагалищный доступ
выполняли двустороннюю перевязку ма-
точных
артерий
при
атонических
послеродовых кровотечениях. J. Воппаг
(2000) и Z. Рарр (2003) использовали при
массивных акушерских кровотечениях
перевязку маточных, яичниковых и
внутренних
подвздошных
артерий.
Перевязку маточных или внутренних под-
вздошных
артерий
для
остановки
послеродового кровотечения применяли
G. S. Condous и S. Arulkumaran (2003).
Преимущество_данной
методики
-
возможность
сохранения
ре-
продуктивного потенциала.
Много работ посвящено оценке
эффективности перевязки внутренних
подвздошных артерий. B.N. Das et al.
(1998) наблюдали эффект от лигирования
ВПА у 75% родильниц при атонических
кровотечениях.
О.
Tamizian,
S.
Arulkumaran (2001) считали перевязку
маточных артерий патогенетическим
методом
лечения
гипотонических
кровотечений,
вследствие
кровоснабжения матки на 90% этими
сосудами. Технически операция являлась
более простой и безопасной по сравнению
с перевязкой внутренних подвздошных
артерий. Однако эффективность проце-
дуры
составляет
40%,
а
такие
осложнения, как коагулопатия, отек и
гематома
тканей,
осложняют
ее
проведение. В работе N. Ledee et al. (2001)
эффективность перевязки ВПА достигала
89,8%, это самый высокий показатель по
данным литературы. Авторы отмечали
необходимость максимально уменьшить
интервал до начала операции с целью
увеличения ее эффективности. J. Salvat et
al.
(2002)
описывали
успешность
двусторонней
перевязки
внутренних
подвздошных
артерий
при
гипотоническом маточном кровотечении
в 66% наблюдений. Перевязка маточных и
яичниковых
артерий
обеспечивала
гемостаз у 100% пациенток.
Многие авторы делали попытку
оценить
эффективность
перевязки
магистральных сосудов для остановки
кровотечения при гипотонии матки.
Другие определяли функции тазовых
органов после лигирования внутренних
подвздошных
артерий.
Важными
являются работы, направленные на
изучение кровотока после перевязки
магистральных сосудов малого таза. О.
Tamizian,
S.
Aralkumaran
(2001)
сообщили, что перевязка ВПА приводит к
снижению пульсового давления дисталь-
нее места окклюзии на 85% и
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
34
уменьшению потока крови на 50%.
Артериальный кровоток во ВПА по своим
свойствам приближается к венозному,
кровотечение останавливается за счет
тромбообразования. F. Demirci et al.(2005)
оценивали
допплерометрические
показатели S/D, Rl, PI в маточных,
яичниковых и аркуатных артериях у
пациенток после перевязки внутренних
подвздошных артерий. При сравнении с
контрольной
группой
существенных
различий не было выявлено. По мнению
исследователей, полученные результаты
свидетельствовали о сохранении тазовой
функции и фертильности у женщин,
подвергшихся данной операции.
A. Khelifi et al. (2000) обследовали 13
родильниц на 4 день после перевязки
ВПА
и
ежемесячно
до
полного
восстановления
проходимости
внутренних подвздошных артерий. У всех
пациенток на 4 сутки определялось место
наложения лигатуры, инверсия потока с
выраженным
коллатеральным
кровообращением.
Впоследствии
допплерографические
исследования
показали восстановление кровотока в
гипогастральных артериях в среднем
через 5 месяцев (1-6 месяцев). Чрезвычай-
но важным было изучение репро-
дуктивной функции после перевязки
магистральных сосудов. Самое большое
количество беременностей у пациенток,
перенесших перевязку ВПА, содержит
работа J.Nizard et al. (2003). Авторы
описали 13-летнее наблюдение за 68
пациентками.
Из
17
женщин,
планировавших беременность, 13 родили
доношенных детей. Ни у одной из
пациенток не было последующего
бесплодия, и беременность наступила
менее чем через 12 месяцев.
В странах постсоветского про-
странства
перевязка
магистральных
сосудов как способ хирургического
гемостаза при гипотоническом маточном
кровотечении была предана забвению
практически на 40 лет. М.А. Курцер
(2004) «реанимировал» забытые методы
борьбы с послеродовым кровотечением. В
качестве первого этапа оперативного
лечения он начал широко производить
перевязку ВПА, относя ее к операции
выбора при отсутствии эффекта от
консервативной терапии гипотонического
маточного кровотечения. Преимущества
этой манипуляции - быстрота выполнения
(15-25мин),
небольшой
объем
дополнительной
кровопотери,
возможность сохранения фертильности
пациентки. Удаление матки М.А. Курцер
считал целесообразным производить
лишь в исключительных случаях, при
неэффективности всего комплекса прове-
денных мероприятий и кровопотере более
2500-3000 мл.
В последнее десятилетие все
большее распространение при лечении
гипотонических кровотечений получают
различные варианты
компрессионных
швов
на матку. Родоначальником этого
направления в современном акушерстве
по праву считается Christopher B-Lynch
(1997). Однако, еще в 60-е годы И.М.
Рембез, В.И. Рембез применили ге-
мостатические швы с целью остановки
атонического
кровотечения
у
11
родильниц. Для наложения «рюкзачного»
шва, охватывающего матку в продольном
и поперечном направлениях, необходим
поперечный разрез в нижнем сегменте
матки.
Механическая
длительная
компрессия передней и задней стенок
матки
способствуют
прекращению
кровотечения. В 2005 году автор
докладывает уже о 38 наблюдениях, из
которых 36 были удачными. С. Price, С. В-
Lynch (2005) считали данную методику
особенно полезной в силу простоты ее
применения, относительной безопасности
и способности сохранения матки и
фертильности. Основное преимущество
инновационного метода заключается в
альтернативе его гистерэктомии
и
операциям на сосудах малого таза.
Остановка
кровотечения
путем
максимального сближения передней и
задней стенок матки лежит в основе
техники, предложенной J.H. Cho et al.
(2000). Гемостатические множественные
квадратные швы в количестве 4-5
накладываются от дна до нижнего
сегмента
при
гипотоническом
кровотечении. Авторы представили опыт
применения квадратных швов у 23
пациенток после кесарева сечения.
Кровотечение
удалось
остановить,
избежав гистерэктомии. У всех пациенток
восстановились
нормальные
менструации, по данным УЗИ отмечался
неизмененный
эндометрий,
и
отсутствовала
деформация
полости
матки.
Модификацией шва B-Lynch яв-
ляется методика, примененная R.G.
Hayman et al. (2002). Отличительной
особенностью
является
соединение
передней и задней стенок нижнего
маточного сегмента двумя горизон-
тальными швами с целью гемостаза.
Авторы описали 2 наблюдения, в которых
основной
причиной
кровотечения
явилось
перерастяжение
нижнего
сегмента, а у 1 пациентки - предлежание
плаценты.
В работе Н. Wu et al. (2005), были
исследованы отдаленные осложнения
применения
гемостатических
швов.
Лигатуры визуализировались даже спустя
2 года после наложения квадратных швов.
Образование
синехий
и
задержку
менструальной крови авторы связывали с
использованием
другого
шовного
материала 1-0 Дексона, который прочнее
и дольше рассасывается, чем хроми-
рованный кетгут, использованный J.H.
Cho. Н. Wu et al. (2005) сделали вывод о
предпочтительном применении шва B-
Lynch у женщин, планирующих в
дальнейшем беременность, так как
методика B-Lynch минимально негативно
влияла на состояние полости матки
[17,18,19].
Широко применяя в практике все
описанные гемостатические швы, М.А.
Курцер (2007) предложил использовать 8-
образный компрессионный шов на
нижний маточный сегмент. Данная
методика позволяет уменьшить объем
нижнего сегмента матки при его
гипотонии.
Относительно новой методикой,
вошедшей в 90-е годы в практику
акушеров-гинекологов,
стала
селек-
тивная
артериальная
эмболизация,
которая применяется с целью лечения
послеродовых кровотечений в течение
последних 10 лет[20]. А. Rebarber et al.
(2003) приводили данные литературы о
более 150 наблюдениях с использованием
данной методики, эффективность которой
достигает 97%. В настоящее время
предлагается при маточном послеродовом
кровотечении проводить эмболизацию
маточных, яичниковых, влагалищных и
подчревных артерий[21,22,23,24].
F.
Sergent et al. (2004) считали, что
для успешной остановки послеродового
кровотечения и сохранения фертильности
в
арсенале
акушеров
имеются
ангиографическая
селективная
эмболизация и хирургические операции
на сосудах. По мнению авторов при
гипотонии
матки
применение
артериальной
эмболизации,
как
и
перевязки маточных артерий, гарантирует
практически 100% результат. Перевязка
ВПА отличается меньшей эффективно-
стью и более сложна технически. При
продолжающемся кровотечении после
влагалищных родов и при стабильной
гемодинамике
авторы
отдавали
предпочтение артериальной эмболизации.
При возникновении кровотечения во
время кесарева сечения рекомендовали
перевязку маточных артерий.
Однако совершенно справедливо,
И.С. Савельева, Ж.А. Городничева (2006)
указывали, что для эмболизации сосудов
необходимо иметь соответствующую
аппаратуру, круглосуточно работающую
радиологическую
лаборатории
и
достаточно времени для производства
манипуляции (30-50 мин).
A. Rebarber, A. Roman (2003) описали
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
35
такие
осложнения
артериальной
эмболизации как лихорадка, образование
гематом в месте инъекции, перфорации
сосудов,
инфекционные
процессы.
Только в одном наблюдении С. Pirard et al.
(2002) описал ишемический некроз матки,
потребовавший гистерэктомии на 53
сутки после эмболизации.
Предлежание
плаценты.
Долгое
время к предлежанию плаценты относили
состояния, когда плацента в той или иной
степени перекрывает внутренний зев. Ch.
В-Lynch
et
al.
(2006)
считает
предлежанием
такое
положение
плаценты, когда при трансвагинальной
эхографии ее край визуализируется
менее, чем на 3 см от внутреннего зева.
Общеизвестно,
что
предлежание
плаценты, особенно полное, чревато
массивным кровотечением с началом
родовой деятельности. J.S. Scott (1986),
Г.М. Савельева и соавт. (2000) объясняли
массивное кровотечение при пред-
лежании
плаценты
невозможностью
адекватного
гемостаза
вследствие
истончения нижнего маточного сегмента
и обеднения его мышечными волокнами.
L.M. Stance et al. (1993), Е.А. Чернуха
(1999), Г.М. Савельева и соавт. (2000) при
кровотечении,
неподдающемся
консервативному
лечению,
рекомендовали экстирпацию матки.
Учитывая современную тенденцию к
органосохраняющим
операциям,
появились новые хирургические методы,
направленные на устранение сниженного
тонуса нижнего сегмента матки либо
путем перевязки магистральных сосудов,
либо путем наложения швов на нижний
маточный сегмент.
A. Negura et al. (1985) применяли
двустороннюю
перевязку
маточной
артерии в месте ее отхождения при
некупируемых
послеродовых
крово-
течениях, прежде всего, вследствие пред
лежания
плаценты.
Эта
методика
позволяла сохранить и матку, и жизнь
пациентки. Позднее A. Negura (1991)
пришел к выводу, что при массивных
послеродовых кровотечениях из области
шейки матки и нижнего сегмента может
быть
использована
перевязка
как
маточной, так и внутренней подвздошной
артерии.
Клинические
и
хирургические
методики лечения предлежания плаценты
с
высоким
риском
прорастания
базируются
на
предупреждении
массивного кровотечения. 90% таких
пациенток теряют во время операции
более 3-х л крови, что требует
гемотрансфузии. L. Hudon et al. (1998) в
своем обзоре среди других методов
предотвращения
массивного
кровотечения,
обусловленного
прорастанием
плаценты,
описывали
профилактическую перевязку маточной
или внутренней подвздошной артерии.
О. Tamizian, S. Arulkumaran (2001)
предложили прошивание плацентарного
ложа при кровотечении, возникающем
вследствие предлежания или низкого
прикрепления
плаценты.
Авторы
обратили внимание на возможные
трудности из-за резкого истончения
нижнего
маточного
сегмента
и
рекомендовали
накладывать
горизонтальные швы поперек и ниже
области кровотечения. J.S. Scott (1986)
также
советовал
накладывать
гемостатические швы на кровоточащие
участки атравматическими иглами.
В 90-е годы вновь в литературе
появились
работы,
описывающее
использование внугриматочных баллонов
для
остановки
кровотечения
при
предлежании плаценты (Katesmark М. et
al, 1994, De Loor J.A. et al., 1996, Chan C.
et al, 1997, Marcovici 1. et al, 1999). Так,
Y.N. Bakri, A. Amri et al. (2001) применили
баллонную тампонаду у 5 пациенток с
предлежанием плаценты.
G.
S. Condous, S. Arulkumaran et al.
(2003) сообщили об успешном ис-
пользовании баллонной тампонады матки
катетером Блэкмора у 14 из 16 родильниц
с массивным кровотечением.
Приращением плаценты называют ее
врастание в мышечный слой матки. J.
Palacios (1998) отмечал, что в 75-78%
наблюдений обнаруживается placenta
accreta, в 17% - placenta increta. Самой
сложной патологией остается placenta
percreta, выявляемая в 5-7%. Р. Taryn et al.
(1998) отмечал, что типичной при
родоразрешении пациенток с врастанием
плаценты является кровопотеря от 3000
до 5000 мл. Большинство авторов
настаивали
на
гистерэктомии
при
диагностике placenta accreta (Oyelese Y,
Smulian J.C, 2006, Bodner LJ. et al, 2006,
Kayem G. et al, 2007). Однако перевязка
маточной артерии использовалась при
врастании плаценты, что позволяло
сохранить матку (Courbiere В. et al, 2003,
Tshibangu К.С., 2004). В. Courbiere et al.
(2003) с целью консервативного лечения
приращения плаценты у 7 из 13 больных с
успехом применили двустороннюю пе-
ревязку маточной артерии, оставляя
приросший участок плаценты. R. Sergent
et al. (2004) рекомендовали перевязку
маточных артерий во время кесарева
сечения при врастании плаценты.
Преждевременная
отслойка
нормально расположенной плаценты.
Большое
внимание
в
литературе
уделяется
методам
остановки
кровотечения при ПОНРП, которая часто
сопровождается
массивным
кровотечением. Г.Д. Акмурадова (1985),
А.Н. Стрижаков и соавт. (1985), М.А.
Репина (1986) указывали на тот факт, что
при родоразрешении через естественные
родовые
пути
задерживаются
мероприятия по борьбе с гипотонией
матки и коагулопатией. Это приводит к
сильной кровопотере и запоздалому
чревосечению. Поэтому единственно пра-
вильным
методом
родоразрешения,
предупреждающим
развитие
генера-
лизованного кровотечения, по мнению
всех
акушеров,
является
кесарево
сечение.
При
маточноплацентарной
апоплексии и гипотонии матки почти
всеми исследователями рекомендовалась
экстирпация матки.
Нельзя не согласиться с А.С.
Мордухович, высказавшей ещё в 1980
году мнение, имеющее поддержку и в
настоящее
время,
что
объем
хирургического
вмешательства
при
кесаревом
сечении
у
женщин
с
преждевременной отслойкой нормально
расположенной плаценты до настоящего
времени окончательно не решен. А.С.
Мордухович
считала,
что
объем
хирургического
вмешательства
при
необходимости удаления матки Кувелера
может быть ограничен ее ампутацией. В
качестве лечения ПОНРП автор еще в
прошлом веке допускала перевязку трех
пар магистральных сосудов матки при ее
гипотонии на фоне незначительно или
умеренно выраженной имбибиции стенок.
При умеренно выраженной имбибиции и
при хорошей контрактильной спо-
собности матки целесообразно, по ее
мнению, профилакгически производить
перевязку магистральных сосудов матки
для
предупреждения
гипотонии
в
послеоперационном
периоде
и
всасывания
тромбопластических
субстанций из полости матки.
Б. А. Федоров и соавт. (1990) во
время кесарева сечения по поводу
преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты предлагали
накладывать клеммы на маточные сосуды
и круглые маточные связки. После
извлечения плода и удаления последа
пережимались
собственные
связки
яичников, а после ушивания разреза на
матке - окончательная перевязка трех пар
магистральных сосудов. Применение
изложенной методики позволило у 10 из
12 женщин с ПОНРП среднетяжелой
формы
и
признаками
маточно-
плацентарной апоплексии ограничиться
перевязкой магистральных сосудов, а у 5
из 9 женщин с тяжелой формой ПОНРП
дало возможность сохранить матку.
Z. Papp et al. (2005) сообщали об
успешной
двусторонней
перевязке
внутренних подвздошных артерий с
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
36
целью
остановки
кровотечения
и
сохранения матки у пациенток с
ПОНРП.
V.M. Joshi et al. (2007) с эффектом
применяли перевязку магистральных
сосудов при массивном кровотечении при
отслойке плацене- ты.
Таким образом, изменение соци-
альной
политики,
превалирование
понятия «качества жизни» во всех
отраслях человеческой деятельности
вносят новое отношение ко многим
проблемам здравоохранения. В медицине
в
настоящее
время
доминирует
органосохраняющая
стратегия,
направленная
на
реабилитацию
нарушенных функций органов. Четкое
выполнение алгоритма мероприятий,
направленных на остановку акушерских
кровотечений,
использование
новых
хирургических
методик
позволяет
сохранить не только жизнь матери, но и
репродуктивное
здоровье
женщин
[25^26].
Литература
1..Фаткуллин И.Ф. Организационные аспекты внедрения органосохраняющих технологий при акушерских кровотечениях
И
Акушерство
и гинекология, 2008, N 3, стр. 38 - 40. 2. Штабницкий А.М. Интенсивная терапия при массивных акушерских кровотечениях
И
Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./ под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТ АР-Медиа 2009. - Т. П. -
С. 120-133. 3. Садчиков Д.В. Прогноз и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери //Анестезиология и реаниматология,
2005, № 4, стр. 30 -34. 4. Цирульников М.С. Лечение атонических кровотечений в акушерской практике: дисс.... док. мед. наук. - М., 1961.
5. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Федорова Т.П.Профилактика и лечение акушерских кровотечений как фактор снижения материнской
смертности // Акушерство и гинекология, 2008, N 3, стр. 23-25. 6. Соколова Ю.Ю. Оптимизация тактики ведения родильниц с массивной
кровопотерей: дисс.... канд. мед. наук. - М., 2005. - 185с. 7. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности
И
Русский медицинский
журнал «Мать и дитя (Акушерство и гинекология)». -2008, -Т. -16,№1 С -1-5. 8. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы
и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: Молекулярно - генетические механизмы и стратегия профилактики
тромбоэмболических осложнений: Рук . для врачей. - М.: ООО« Медицинское информационное агентство», 2007. - 1064с. 9. Трифонова
Н.С. Ищенко А.А. Современные методы терапии акушерских кровотечений. // Акушерство и гинекология, 2008, N 3, стр. 7 -9. 10.
Садчиков Д.В. Прогноз и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери //Анестезиология и реаниматология, 2005, № 4, стр.
30-34. 11. Рембез И.М., Рембез В.И. Новый эффективный способ борьбы с атоническими маточными кровотечениями //Актуальный
вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. Материалы XVI итоговой конференции. - Львов, 1967.-С. 141-142. 12. Рогачевский О.В.,
Федорова Т.А. Современные технологии кровесбережения в акушерстве // Акушерство и гинекология, 2008, N 3, стр. 34-38. 13.
Рымашевский А.Н., Радзинский В.Е. и соавт., Хирургический компонент лечения акушерских гипотонических кровотечений
И
Акушерство и гинекология, 2008, N 3, стр. 30-33. 14. B-Lynch С, Keith L.G., Lalonde А.В., Karoshi М. A textbook of postpartum hemorrhage.-
Duncow: Sapiens Publishing, 2006,- p. 82. 15. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. - М.: «МЕД Пресс Информ», 2006. - 568с. 16.
Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева М.А. и соавт., Лечение гипотонических кровотечений. Новая технология старого метода. //
Акушерство и гинекология, 2008, N 3, стр. 48- 50. 17. Active versus expectant management in the third stage of labor (Cochrane review). In :
The Reproductive Health Library, Issue 8,2005. 18. A textbook of postpartum hemorrhage. A comprehensive guide to evalua tion, management and
surgical intervention. // Editen by Ch. BLynch et al., 2006. 19. Allam MS, В-Lynch C. The В-Lynch and other uterine compression suture
techniques.// Int J Gynecol Obstet, 2005; 89(3): 236-241. 20. Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum haemorrhage. In Damos JR, Eisinger SH,
eds. Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) provider course mapual. Kansas: American Academy of Family Physicians, 2000:1-15. 21.
Descargues G, Douvrin F, Degre S, et al. Abnormal placentation and selective embolization of the uterine arteries. //Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol, 2001; 99: 47-52. 22. Sergent R.,.Resch B., Verspyck E., Rachet B., Clavier E., Marpeau L. Intractable postpartum haemorrhages: where is
the place of vascular ligations, emergency peripartum hysterectomy or arterial embolization?//Gynecol Obstet Fertil, 2004, Apr; 32(4): 320 -329.
23. Tica V.I., Serbanescu L., Tica I. Etiologic, clinical and prognostic correlations in abruption placentae // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006;
110(3): 633-638. 24. Tshibangu К. C, de Jongh M. A., Mamabolo M. Y., Peranovic V., Sooboo V.
M'.
Surgical conservation of the uterus in the
management of thirdtrimester placenta percreta using tubal and uterine artery ligation and uterine packing// S. Afr. Med. J. 2004. Vol. 94. № 3. P.
180-182. 25. Yamasmit W., Chaithonqwongwatthana S. Risk factors for cesarean hysterectomy in tertiary center in Thailand: A case -control
study//J Obstet Gynecol Res, 2009; 35(1): 60-65. 26. Yucel 0.,Ozdemir I., Yucel N., Somunkiran A. Emergency peripartum hysterectomy: a 9-year
review //Arch Gynecol Obstet, 2006; 274(2): 84-87.
