<Вестниқврача, 2011, № 4, Самарканд
132
Худаёров С. С.
ВЛИЯЛИЕ РЕЗЕРВУАРА НА ПРОЦЕСС ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ
Республиканский онкологический научный центр М3 РУз
Операция гастрэктомия - полное удаление желудка с
обоими сальниками, регионарными лимфатическими
узлами,
заканчивающаяся
формированием
эзофагоеюноанастомоза.
Это
серьезная
и
продолжительная травма для организма, однако, пациент
должен понимать, что она обусловлена задачами
сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить
последствия операции и подготовиться к правильной
адаптации организма к новым условиям переработки
пищи /1,3/.
К сожалению, адаптация организма происходит
очень долго и у незначительного количества больных.
Отсутствие желудка серьезным образом отражается на
моторно- эвакуаторной функции желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) и на её нервной регуляции Полное
отсутствие желудочной секреции на усвояемость пищи и
на стимуляцию кроветворения /3/.
В организме нет органа, который мог бы
компенсировать функции желудка после гастрэктомии.
Кроме этого в результате оперативного удаления ЖКТ
возникает ряд функциональных осложнений, которые в
совокупности
приводят
к
подавлению
иммунологического статуса организма, диспепсическим
явлениям, анемии, отсутствию аппетита, алиментарному
истощению, значительной потери веса, ограничению
физических возможностей, ухудшению качества жизни
и потери трудоспособности /2/.
Для профилактики данного явления после операции
имеется
множество
вариантов
медикаментозной
коррекции и диетотерапии. Однако до настоящего
времени не разработан ни один стандартный подход
отличающийся эффективностью.
В последнее время в литературе все также
обсуждается метод энтеропластики после гастрэктомии,
который надежным образом ликвидирует возможные
функциональные осложнения, повышает возможности
физической реабилитации и качества жизни /2/.
В связи с этим, мы перед собой поставили цель
разработать
оригинальный
способ
желу-
док-
заменяющего резервуара с включением в систему
пищеварения 12-перстной кишки и в сравнительном
аспекте изучить её непосредственное влияние на
возможность физиологической реабилитации, качество
жизни и на состояние трудоспособности.
Материал и методы.
В отделении абдоминальной
хирургии РОНЦ в период с 2003 по 2010 г.г. 90 больным
раком желудка при T3N2M0 произведена стандартная
радикальная гастрэктомия с формированием желудок-
заменяющего
резервуара
путем
энтеропластики.
Больные были в возрасте от 28 до 78 лет. Мужчин 58
(64,4%), женщин 32 (35,6%). Диагноз установлен на
основании стандартных методов исследования с
использованием
компьютерной
томографии
и
диагностической лапароскопии. Диагноз гистологически
верифицирован до операции у всех больных. У 65
(72,2%) больных выявлена аденокарцинома различной
степени дифференцировки и у 35 (27,8%) больных
незрелая диффузная форма.
Контрольную группу' составили 96 больных
оперированных в период 2008-2009 г.г. также при
T3N2M0. В исследование, как в основную, так и в
контрольную группу включены больные только со
стадией T3N2M0. По полу, возрасту
и
другим
прогностическим факторам, влияющим на течение и
исход заболевания, сравниваемые группы были идентич-
ными.
Всем
больным
произведена
стандартная
радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме
Д2.
Эзофагоеюноанастомоз
сформирован
по
разработанной нами модификации классического
способа Гильяровича. С этой целью в основной группе
отступя 15 см от Трейцовой связки резецирована петля
тощей кишки длиной 40 см. Трансплантату придается Л-
образная форма и в средней части формируется
эзофагоеюноанастомоз
по
разработанной
нами
модификации. Далее приближаются отводящая и
приводящая петли кишечника, и между ними длиной до
16 см формируется резервуар путем энтеропластики.
После чего между отводящей петлей и культей 12-
перстной
кишки
накладывается
дуоденоэнте-
роанастомоз. а культя приводящей петли на уровне
резервуара ушивается механическим аппаратом и сверху
механические швы укутываются серозно-мышечными
слоями. Культи резецированных кишок после Трейцевой
связки анастомозируются по типу конец в конец.
Принципиальными особенностями оперативного
вмешательства
в
основной
группе
является
сформированный резервуар, который укладывается на
месте удаленного желудка и включение в систему
пищеварения 12- перстной кишки.
В контрольной группе выполнена стандартно-
радикальная
гастрэктомия
с
формированием
эзофагоеюноанастомоза
по
разработанной
нами
модификации без создания резервуара.
Критериями оценки эффективности в основной и
контрольной группе являлись:
1.
Частота функциональных осложнений.
2.
Послеоперационная реабилитация.
3.
Прибавление или уменьшение массы тела.
4.
Состояние трудоспособности.
Результаты.
К функциональным осложнениям,
которые возникают вследствие агаст- рального
состояния прямого соединения пищевода с тощей
кишкой, относятся рефлюкс эзофагит, демпинг синдром,
диспепсические
явления и агастральная анемия. Зачастую исход и
течение послеоперационного периода зависят от
интенсивности этих синдромов. Поэтому возникновение
этих синдромов и методы борьбы по коррекции этих
функциональных
осложнений
являются
весьма
актуальными.
Частота агастральных функциональных
Наблюдение за пациентами по изучению
вышеуказанных критериев продолжалось в течение 1
года.
Сведения о частоте возникновения функ-
циональных осложнений в сравниваемых группах
приведены в табл. 1.
И так, в основной группе благодаря фор-
мированию резервуара практически полностью были
предотвращены такие грозные осложнения как
рефлюкс эзофагит и демпинг синдром, которые в
большинстве случаев являлись причиной стойкой
инвалидности и более серьезных осложнений.
А в контрольной группе рефлюкс эзофагит
наблюдался у 75% больных, а демпинг синдром у
30.2%.
Диспепсические явления в основной группе
наблюдались всего у 8 (8,8%) больных. В основном
легкую степень диспепсических явлений наблюдали в
течение 1 месяца после операции и после правильного
подбора лечения эти явления у всех больных прошли.
В контрольной группе это осложнение возникло у
39 (37,5%) больных, то есть по сравнению с основной
группой почти в 5 раз больше. Наблюдения показали,
что после коррекции диетотерапии у 17 (43,8%)
больных удалось ликвидировать или заметно снизить
явления диспепсии, а у 22 (56,4%) больных
продолжались в период наблюдения, несмотря на
проводимую медикаментозную и диетотерапию.
Анемия, связанная с отсутствием желудочной
секреции, которая стимулирует гемопоэз, в основной
группе возникла у 28 (31,1 %) больных. На фоне
медикаментозной коррекции и
Спустя 9 месяцев в основной группе практически
у всех 90 больных была отмечена полная
реабилитация, а в контрольной группе она составила
всего 24,9% (22) больных.
Спустя год в основной группе этот показатель
остался без изменений 100%, а в контрольной группе
он составил чуть больше поприема готовой
желудочной секреции удалось корригировать анемию
практически у всех 28 больных. Лечение им было
рекомендовано 2 раза в год, а прием желудочной
секреции постоянно. Такой же подход и в контрольной
группе, где анемия наблюдалась у 86 (89,6%) случаев
привела к стойкому излечению только у 32 (37,2%)
больных. У остальных 56 (62,8%) больных лечение
оказалось
малоэффективным
или
же
вовсе
неэффективным.
Наблюдение за послеоперационным реаби-
литационным процессом у пациентов основной и
контрольной групп, включающее в себя отсутствие
жалоб, связанных с перенесенной операцией,
удовлетворительный аппетит, прибавление веса,
неограниченное
и
безболезненное
движение,
нормальные гемо и иммунологические показатели,
которое продолжалось год, показало, что у пациентов
полная или частичная реабилитация физического и
физиологического состояния произошла в разные сро-
ки после операции. Сведения об этом приведены в
табл.2.
Полученные цифры показали, что во 2 квартале
после
операции
вышеуказанные
критерии
соответствовали в норме уже у 64,4% (58) больных
основной группы, в то время у пациентов контрольной
группы из 96 пациентов ни у одного за указанный срок
не отмечалась полная реабилитация.
Таблица 2
ином процессе в сравниваемых группах
ловины
59,3% (57) больных.
Анализ показывает, что в основной группе за счет
пластической операции и включения в систему
пищеварения
12-перстной
кишки,
которая
предотвращает самые грозные функциональные
осложнения,
процесс
послеоперационной
реабилитации происходит более
Разновидности агастральных функ-
циональных осложнений
Основная группа, п-90
Контрольная группа,
п=96
Абс. число
%
Абс. число
%
Рефлюкс эзофагит
Демпинг синдром
Диспепсические явления
Анемия
72
75*
29
30,2*
8
8.8
39
37,5*
28
31,1
86
89,6*
Степень реабили-
тации
Основная группа, п=90
Контрольная группа, п=96
3 мес
6 мес.
9 мес.
12 мес
3 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес
Полная реабили-
тация
-
58 (64,4%)
90 (100%) 90 (100%)
-
-
22 (24,9%)
39 (40,6%)
Частичная реаби-
литация
90 (100%) 92 (35,5%)
-
-
96 (100%) 96 (100%)
74 (77,1%)
57 (59,3%)
Таблица 1
осложнений в сравниваемых группах
* - Разница статистически достоверна между сравниваемыми группами (Р<0,05).
Сведения о послеоперационном реабили
37.
134
быстро и у всех оперированных пациентов, в то же
время у пациентов контрольной группы медленно и
только лишь у 59.3% пациентов.
Прибавление веса является одним из главных
критериев физической реабилитации. При хорошей
реабилитации
больной
не
только
будет
восстанавливать потерянный вес до операции. но и
может набрать еще много килограмм. Изучение этого
показателя в сравниваемых группах приведено в табл.
3.
Таблица 3
Показатели прибавления и уменьшения массы тела в сравниваемых группах в зависимости от срока
проведения операции
Изменения массы
тела
Основная группа. п=90
Контрольная группа, п=96
ДО
3 мес
до
6 мес.
до 9 мес.
до
12 мес
до
3 мес
до
6 мес.
до 9 мес.
до
12 мес
Без изменения
11
3
1
1
16
10
6
2
(12,2%)
(3,3%)
(1,1%)
(1,1%)
(16,6%)
(10.4%)
(6.2%)
(2,1%)
Прибавление
70
53
9
5
12
19
24
1-3 кг
(77.7%)
(58.8%)
(10.0%) (7.7%)
(5,2%)
(12.5%) (19,8%)
(25,0%)
Прибавление
-
28
66
55
-
3
6
8
3-7 кг
(31.3%)
(73.3%) (61.1%)
(3.1%)
(6,2%)
(8,3%)
Прибавление
-
-
12
19
-
-
•
-
7-10 кг
(13,3%) (21,1%)
Прибавление
-
-
-
8
-
-
-
-
больше 10 кг
(8,8%)
Уменьшение
9
6
2
-
54
39
35
32
1-3 кг
(10.0%)
(6.6%)
(2.2%)
(56,2%)
(40.6%) (36.4%)
(33,3%)
Уменьшение
-
-
•
-
19
22
21
22
3-7 кг
(19,8%)
(22.9%) (21,8%)
(22,9%)
Уменьшение
•
-
-
-
-
6
7
5
7-10 кг
(6.2%)
(7,3%)
(5,2%)
Уменьшение
-
-
-
-
-
4 (4,2%) 2(2,1%)
3
больше 10 кг
_Ш%1_
К 12 месяцам все больные основной группы
прибавили вес от 3 до 12 кг. за исключением 1
больного, у которого вес остался без изменения.
Причем без изменения если после операции в течение
3 месяцев у 11 (12.2%) больных, то в срок 12 месяцев,
только 1 пациент остался без изменения. Если в
течение 3 месяцев после операции у 70 (70.7%)
больных отмечалось прибавление веса от I до 3 меся-
цев, то в последующем этот показатель стал
уменьшаться за счет перехода пациентов другие
весовые категории. Если спустя 3 месяца прибавление
до 7 кг было зафиксировано у 28 (31,1%) больных, то
к 12 месяцам этот показатель составил 61,1% (55)
больных, до 10 кг у 21,1% (19) больных, больше 10 кг
у 8.8% (8) больных.
А в контрольной группе к 12 месяцам прибавка
веса от 1 до 7 кг наблюдалась всего у 34 (35,4%)
больных, у остальных 62 (34,6%) больных отмечено
уменьшение массы тела от 1 до 10 кг и больше.
Как известно, после гастрэктомии у всех больных
снижалась трудоспособность и более чем у 70%
больных
отмечается
стойкая
потеря
грудоспособности. Только 25-30% пациентов могут
вернуться на работу или же переходить на легкую
работу, где в основном интеллектуальный труд без
физической нагрузки.
Изучение сохранения трудоспособности в
сравниваемых группах показало, что в течение 6
месяцев после операции из основной группы 31,1%
(28) пациентов вернулись на занимаемую должность,
а через 12 месяцев 62,2% (56) пациентов нашли у себя
физические возможности и вернулись на работу.
А в контрольной группе эти показатели
составили соответственно 8.3% (8) и 20,8% (20)
пациентов. То есть по сравнению с контрольной
группой в основной группе в 3 раза больше пациентов
могли вернуться в производство благодаря хорошей
физической реабилитации.
Выводы.
Формирование желудок- заменяющего
резервуара с включением в систему пищеварения 12-
перстной
кишки
практически
полностью
предотвращает
возникновение
таких
грозных
осложнений как рефлюкс эзофагит, демпинг синдром
и достоверно снижает частоту возникновения анемии
и диспеп- тических явлений.
Благодаря созданию резервуара у пациентов по
сравнению с контрольной группой быстрее наступает
реабилитация, практически у всех восстанавливается
масса тела и более чем у 62.0% пациентов физические
и
интеллектуальные
возможности
позволяют
вернуться к производству.
Литература
1. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Со-
временная онкология. 2000. 2.1.
2. Джураев М.Д. с соавт. Реконструктивно-восстановительная хирургия рака желудка. Материалы 9-го Международного
Славяно-Балтийского форума «Санкт-Питербург - Гастро 2007». № 1-2. 2007. С.36-