Доктор ахборотномаси № 4—2019
25
УДК: 616.366
-
089.87
-
06:618.361
-
072.1
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
И. А. Арзиев
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
холецистэктомия, желчеистечение, повреждения желчных протоков, реконструктивные
операции.
Таянч сўзлар:
Холецистэктомия, сафро оқиши, ўт йўллари жароҳати, реконструктив операциялар.
Key words:
cholecystectomy, bile leakage, damage to the bile duct, reconstructive surgery.
Проанализированы результаты лечения 72 больных с желчеистечением в ближайшем послеоперацион-
ном периоде после холецистэктомии. В исследуемых группах были изучены частота и источники послеопера-
ционного желчеистечения, а также характер и локализация повреждений МЖП. При истечении желчи 1 степе-
ни по дренажу или отграниченных скоплениях жидкости в проекции ложа желчного пузыря не более 5 см по
данным УЗИ, а также при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии симптомов раздражения брю-
шины и изменений в анализе крови придерживались тактики активного динамического наблюдения с обязате-
льным ультразвуковым контролем. При истечении желчи по дренажу 2 степени выполняли ЭРХПГ. Основной
операцией при полном пересечении и иссечении внепеченочных желчных протоков является ГепЕА по Ру, с
хорошим отдаленным результатом в 95,3%. Восстановительная операция показана только при парциальном
повреждении протока.
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯДАН КЕЙИНГИ ЎТ
-
САФРО ОҚИШИ СИНДРОМИНИНГ
ХИРУРГИК ДАВОЛАШИНИ ҚИЁСИЙ АНАЛИЗ НАТИЖАЛАРИ
И. А. Арзиев
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Холецистэктомия операциясидандан кейинги эрта даврда ўт
-
сафро оқиши 72 беморда даволаш натижа-
лари таҳлил қилинди. Текширилаѐтган гуруҳларда марказий ўт йўллари жараҳатлари натижасида операциядан
кейин сафро оқиши манбаси, жароҳат хусусияти, жойлашган жойи, даволаш тактикаси ўрганилди. Опера-
циядан кейинги эрта даврда дренаж найи орқали I
-
даражали сафро оқиши кузатилганда ва УТТ да ўт халта
ѐтоғидаги суюқлик 5 см катта бўлмаса, беморнинг умумий ахволи қониқарли бўлса, умумий қон анализида
ўзгариш бўлмаса, қорин парда таьсирланиш белгиси кузатилмаса бемор УТТ назорати ва динамикада актив
кузативда бўлади. Дренаж орқали сафро оқиши II
-
даражасида ЭРХПГ бажарилади. Жигардан ташқари ўт
йўллари тўлиқ кесилганда ѐки йиртилганда, 95,3% яхши натижа берадиган асосий операция РУ бўйича ГепЕА
шакллантириш операцияси ҳисобланади. Ўт йўллари кичик жароҳатларида қайта тиклаш опеацияси бажарила-
ди.
COMPORATIVE ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH
BILE DUCT SYNDROME AFTER CHOLECYSTECTOMY
I. A. Arziev
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
Analyzed treatment results 72 patients with the closest postoperative period after cholecystectomy. In the stud-
ied groups, the frequency and sources of postoperative bile leakage, as well as the nature and localization of injuries of
the breast, at the onset of bile, 1 degree, drainage were studied or delimited accumulations of fluid in projection of the
gallbladder bladder not more than 5 cm according to the ultrasound, as well as in a satisfactory condition of the pa-
tient, no symptoms irritation peritoneum and changes in blood analysis adhered to tactics active dynamic observed
with mandatory ultrasonic control. At the expiration of bile by drainage 2 degrees performed ERCP. The main opera-
tion at complete intersection and excision of the extrahepatic bile ducts is HepEA; with well distant result in 95.3%.
Restorative operation shown only with partial damage to the ductus.
В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту числа больных желчнока-
менной болезнью (ЖКБ). По данным статистических исследований последних лет ЖКБ
страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Холецистэктомия до
настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире
выполняется более 2,5 млн. таких вмешательств [Basso L. et al, 2010].
Желчеистечение
-
одно из наиболее серьезных осложнений, возникающих после уда-
ления желчного пузыря. Это осложнение следует рассматривать как самостоятельную про-
И. А. Арзиев
Доктор ахборотномаси № 4—2019
26
Таблица 1.
Характеристика желчеистечения после холецистэктомии.
блему, поскольку оно может быть следствием ятрогенного повреждения магистральных
желчных протоков и быть опасным для жизни. Частота желчеистечения после различных
видов холецистэктомий составляет 0,90 – 5,73%. Наиболее частым источником желчеисте-
чения считают добавочные печеночно
-
пузырные протоки ложа желчного пузыря, несостоя-
тельная культя пузырного протока и повреждение магистральных желчных протоков [А.Г.
Кригер с соавт. 1999 наблюдали в 0,65%]. В зависимости от источника, как правило, разли-
чаются темп и тяжесть желчеистечения. Даже небольшое желчеистечение в брюшную по-
лость может привести к тяжелым осложнениям.
Четкие описания клинической картины желчеистечения отсутствуют. Вместе с тем А.
N. Barkunetal. (1997) отмечает, что у таких пациентов могут быть боли в животе, лихорадка
и напряжение брюшных мышц. Могут иметь место нейтрофильный сдвиг в крови, повыше-
ние уровня печеночных ферментов. Диагностика внутрибрюшного желчеистечения
-
слож-
ная задача. Наличие страховочного дренажа в подпеченочном пространстве способствует
ранней диагностике и профилактике билиарного перитонита. При отсутствии дренажа целе-
сообразно расширение показаний к послеоперационным УЗИ в 1
-
2
-
е сутки. К внутрибрюш-
ным осложнениям относятся биломы брюшной полости, перитонит. Достаточно эффектив-
ным может быть пункционное дренирование билом под УЗ
-
наведением или проведение ла-
пароскопических санаций с дренированием [А.Г. Бебуришвили и соавт., 2009; Э.И. Галь-
перин и соавт., 2010]. Запоздалая диагностика внутрибрюшных послеоперационных ослож-
нений связана со стертостью клинических симптомов и наличием психологического барье-
ра у хирурга и у больного перед предстоящим повторным вмешательством. Это нередко
приводит к консервативной длительной терапии и неоправданной потере времени [В.В.
Бойко и соавт., 2009]. У части больных повторные операции не выполняются, хотя они бы-
ли показаны. Задержки с оперативным вмешательством приводят к высокой летальности. В
тоже время, незначительное желчеистечение из дренажной трубки иногда вынуждают хи-
рурга идти на неоправданную лапаротомию.
Широкое внедрение УЗИ и лапароскопии в лечение послеоперационных желчеистече-
ний обусловливает необходимость разработки новой лечебно
-
диагностической тактики.
Цель исследования.
Оптимизировать диагностическую и хирургическую тактику у
больных с желчеистечением после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде
путем внедрения современных диагностических и миниинвазивных методов лечения.
Материал и методы исследования.
Нами проанализированы результаты хирургиче-
ского лечения 3161 больных, перенесших холецистэктомию в клинике СамМИ в период
2010
-
2019гг. В зависимости от способа оперативного вмешательства пациентов разделили
на 3 группы. В 1 группу включили 1547 больных, перенесших ЛХЭ. Во 2
-
ю группу вошло
1096пациентов, перенесших МХЭ. В 3
-
ю группу были включены 518 больных, перенесших
ОХЭ. Мужчин было 534 (16,9%), женщин – 2627 (83,1%),соотношение – 1:6. Средний воз-
раст пациентов в группах составил 55,8± 9,7 года. Желчеистечение в раннем послеопераци-
онном периоде отмечались у 72 (2,3%) больных.
С целью выявления желчеистечения применяли следующие методы исследования:
УЗИ, фистулохолангиография, ЭРПХГ, МСКТ, МР
-
холангиография.
Характеристика желчеистечения
ЛХЭ
N=1547
МХЭ
N=1096
ОХЭ
N=518
Всего
3161
Желчеистечение, остановившееся
самостоятельно
8
16
10
34
Желчеистечение, потребовавшее
специального лечения
23
5
10
38
Всего
31(2,0%)
21(2,0%)
20(3,9%)
72(2,31%)
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2019
27
В исследуемых группах были изучены частота и источники послеоперационного жел-
чеистечения, а также характер и локализация повреждений МЖП. Для оценки послеопера-
ционного желчеистечения использовали модифицированную классификацию L. Morgenstern
(2006), для определения повреждений МЖП пользовались классификацией Э.И. Гальперина
(2002). Учитывали не только суточный дебит желчи по дренажу брюшной полости, но и
объем скопления жидкости в проекции ложа желчного пузыря, а также наличие свободной
жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.
Результаты и их обсуждение.
В 1 группе желчеистечение диагностировано у 31
(2,0%) больного, во второй группе у 21 (2,0%), в 3
-
й – у 20 (3,9%) пациентов. У 44 (65%)
пациентов желчеистечение отмечалось после экстренных операций, у 28 (35%) – после пла-
новых операций.
Группа
боль-
ных,
перенес-
ших
Количество наблюдений, абс. (%)
Дополнитель-
ный проток в
ложе желчно-
го пузыря
Поврежде-
ние желч-
ных про-
токов
Несостоя-
тельность
культи пу-
зырного
протока
Самопроиз-
вольное вы-
падение дре-
нажа пузыр-
ного протока
Источник
желчеисте-
чения не
установлен
Всего
ЛХЭ
МХЭ
ТХЭ
16
9
11
5
3
2
8
1
1
-
-
1
2
8
5
31
21
20
Итого
36(50%)
10 (13.8%)
10(13.8%)
1 (1.3%)
15 (22.8%)
72(100%)
Таблица 2.
Источники послеоперационного желчеистечения.
При истечении желчи по дренажу инструментальное обследование всех больных начи-
нали с УЗИ для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости или отграниченных
ее скоплений. Кроме того, при УЗИ оценивали диаметр магистральных желчных протоков
как одну из важных характеристик нарушения оттока желчи.
Пациентам, у которых холецистэктомию заканчивали дренированием через культю
пузырного протока, для определения источника желчеистечения выполняли фистулохолан-
гиографию.
При желчеистечении 2
-
3 степени исследование дополняли эндоскопической ретро-
градной холангиопанкреатографией.
Источниками послеоперационного желчеистечения в 36 наблюдениях были дополни-
тельные протоки в ложе желчного пузыря, в 10 случаях – ятрогенное повреждение МЖП
(пристеночное краевое ранение, пересечение и иссечение холедоха), у 10 больных –
несостоятельность культи пузырного протока, у 1 пациентов отмечалось самостоятельное
выпадение дренажа из культи пузырного протока. В 15 наблюдениях источник желчеисте-
чения установлен не был. У 14 из них ввиду неосложненного течения желчеистечения и его
быстрого прекращения на фоне проводимой консервативной терапии. У 2 больных – при
ЭРХПГ. Причинами желчеистечения у большинства пациентов были добавочные желчные
протоки в ложе желчного пузыря, наличие внутрипротоковой гипертензии (холедохолитиаз,
стенозирующий папиллит, стеноз дистального отдела холедоха, острый панкреатит), а так-
же ятрогенное повреждение МЖП.
Из 72 больных наружное желчеистечение отмечалось у 59 (81,9%)больных, у 10 боль-
ных – желчеистечение в брюшную полость и у 3 больных отмечалось желчеистечение через
дренаж и в брюшную полость.
Желчеистечение 1 степени (до 100мл/сут по дренажу брюшной полости или отграни-
ченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря в периметре до 5 см при УЗИ) выявле-
но у 47 (69,44%) больных, 2 степени (100
-
500 мл/сут по дренажу или свободная жидкость
над и под печенью при УЗИ) – у 11 (19,44%) пациентов, 3 степени (более 500 мл/сут по дре-
И. А. Арзиев
Доктор ахборотномаси № 4—2019
28
Оригинальная статья
нажу и свободная жидкость в 3 и более областях брюшной полости) – у 4 (11,11%)больных.
При истечении желчи 1 степени по дренажу или отграниченных скоплениях жидкости
в проекции ложа желчного пузыря не более 5 см по данным УЗИ, а также при удовлетвори-
тельном состоянии больного, отсутствии симптомов раздражения брюшины и изменений в
анализе крови у 47 больных придерживались тактики активного динамического наблюдения
с обязательным ультразвуковым контролем. Инвазивных вмешательств в таких ситуациях,
как правило, не требовалось. Желчеистечение прекращалось самостоятельно на 2
-
5 сутки
после операции. У 4 больных по данным УЗИ отмечалось наличие биломы в подпеченочной
области более 5 см, боли в правом подреберье, отсутствие признаков разлитого перитонита
производили пункцию под контролем УЗИ с аспирацией содержимого.
При истечении желчи по дренажу 2 степени выполняли ЭРХПГ, при которой у 10 па-
циентов источником желчеистечения были дополнительные протоки ложа желчного пузы-
ря. 6 больным с адекватным наружным дренированием желчи, с целью декомпрессии про-
изведена ЭПСТ. 1 больному, у которого желчеистечение не прекратилось и 1
-
му больному,
у которых ЭПСТ представляло трудности произвели билиодуоденальное стентирование.
Желчеистечение прекратилось на 5
-
7 сутки. 2
-
м больным, у которых имелись боли в живо-
те, симптомы интоксикации и раздражения брюшины производили лапароскопию, клипиро-
вание добавочных протоков 1
-
2 клипсами, санирование брюшной полости, к ложу пузыря
устанавливали дренаж. Несостоятельность культи пузырного протока была обнаружена у 10
больных. Причиной желчеистечения явился резидуальный холедохолитиаз, выявленный во
время ЭРПХГ. Произведено ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией. У 1 пациента причиной
явился острый панкреатит. Произведена лапаротомия дренирование холедоха по Вишнев-
скому.
У 2 больных во время ЭРХПГ источник желчеистечения не установлен. Произведена
релапароскопия санация брюшной полости и дренирование подпеченочного пространства.
У 1 больного, у которого отмечалось самостоятельное выпадение дренажа из пузырно-
го протока произведена лапаротомия с дренированием холедоха по Вишневскому.
2 больным, у которых во время ЭРХПГ было выявлено повреждение МЖП и 12 паци-
ентам у которых отмечалось желчеистечение 3 степени производили лапаротомию. Во вре-
мя лапаротомии у 11 больных выявлено пересечение и иссечение МЖП, у 3 больных
-
при-
стеночное краевое ранение холедоха. При проведении операций на МЖП мы обращали вни-
мание на ряд факторов: характер повреждения, локализация повреждения, наличие перито-
нита в послеоперационном периоде, состояние пересеченного протока. Пациентам с крае-
вым повреждением на проток наложены 2
-
3 шва (пролен 5/0) на дренаже Кера. 2 больным с
пересечением МЖП на уровне +2 наложен ББА на дренаже Кера. 1 больному с пересечени-
ем гепатикохоледоха на уровне +1
-
дренирование проксимальной части гепатикохоледоха,
которому через 3 месяца выполнена реконструктивная операция ГепЕА по Ру на СТД. Всем
больным с иссечением МЖП первым этапом производились дренирование проксимальной
культи желчного протока, после чего 2
-
м больным с иссечением на уровне
-
2 наложен Би-
ГепЕА по Ру на СТД, 2 на уровне +1 – ГепЕАпоРу без каркасного дренирования.
Таким образом, при послеоперационном желчеистечении первоочередным методом
диагностики считаем УЗИ. Если в желчном протоке установлен дренаж, можно выполнить
фистулохолангиографию. При отсутствии дренажей, клинических признаках желчеистече-
ния и наличии свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ необходимо произ-
вести лапароскопию, позволяющую установить источник желчеистечения и выполнить ле-
чебные манипуляции. При повреждении магистральных желчных протоков необходима ла-
паротомия.
Заключение.
Частота желчеистечения после холецистэктомий составляет 0,74%
(после ТХЭ – 2,44%, после ЛХЭ – 1,08%, после МХЭ – 2,47%). Источниками послеопераци-
онного желчеистечения в 54,72% наблюдений были «малые» повреждения желчных прото-
ков и 25,26% случаях – повреждение магистральных желчных протоков. В 20,02% случаях
Доктор ахборотномаси № 4—2019
29
Вид лечения
Количество
Консервативное лечение
47
ЭПСТ, холедохолитоэкстракция
4
ЭПСТ, стентирование общего печеночного протока
2
Дренирование скоплений желчи под контролем УЗИ
4
Релапароскопия
2
Лапаротомия, дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.
2
ББА на дренаже Кера
2
Лапаротомия, гепатикоеюностомия по Ру.
6
Лапаротомия пластика гепатикохоледоха.
3
Всего
72
Таблица 3.
Виды лечения желчеистечений.
источник не установлен.
Лечение послеоперационного желчеистечения следует начинать консервативно, ори-
ентируясь на данные динамического ультразвукового исследования. Необходимо опреде-
лить объем желчных потерь, выполнить УЗИ брюшной полости для выявления билиарной
гипертензии, недренируемых желчных затеков, признаков внутрибрюшных инфекционных
осложнений. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей лечебной тактике.
При наружном желчеистечении 1 степени, отсутствии перитонита, билиарной гипертензии
целесообразно динамическое наблюдение. В случае определения ограниченного скопления
желчи в подпеченочном пространстве считаем необходимо провести дренирование билом
под контролем УЗИ. При желчеистечении 2 степени необходимо проведение лапароскопии
с целью определения источника желчеистечения и его устранения. Вмешательство следует
выполнять при четкой визуализации источника желчеистечения и технической возможно-
сти коррекции. Сочетание желчеистечения с билиарной гипертензией требует выполнения
рентгеноконтрастного исследования и последующей эндоскопической коррекции. При диа-
гностике повреждения магистральных желчных протоков и наличии перитонита необходи-
ма лапаротомия.
Использованная литература:
1.
Алиев А.К. Диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков. Автореф.
дисс. канд. мед. наук. Санкт
-
Петербург,
-
2016.—С. 21.
2.
Андреев А.В., Дурлештер В.М., Токаренко Е.В. и др. Ультразвуковая диагностика ятрогенных повре-
ждений желчных протоков. Медицинская визуализация.—2014.—№1.—С. 37
-
45.
3.
Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Акинчиц А.Н., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение при различ-
ных способах холецистэктомии: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14
(3): 18
-
21.
4.
Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Курбангалеев А.И.. Хирургическая тактика при ятрогенных повре-
ждениях желчевыводящих протоков. Практическая медицина. 2010; 8(47): 20
-
29.
5.
Назиров Ф.Г., Бабаджанов А.Х., Курбаниязов З.Б., Байбеков Р.Р. Тактико
-
технические аспекты хирур-
гического лечение повреждений и рубцовых стриктур внепечѐночных желчных протоков // Вестник
врача.—№3.—2019.—С.162
-
170.
6.
Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Девятов А.В., Атаджанов Ш.К. Операции при поврежде-
ниях и стриктурах желчных протоков. Хирургия.—2006;
-
4: 46
-
52.
7.
Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И. Хирургическая коррекция ранних послеоперацион-
ных осложнений лапароскопическойхолецистэктомии. Эндоскопическая хирургия 2010; 1: 25
-
27.
8.
Barrett M, Asbun HJ, Chien HL, Brunt LM, Telem DA. Bile duct
injury
and morbidity following cholecystec-
tomy: a need for improvement.SurgEndosc. 2018; 32(4):1683
-
88.
9.
Kulikovsky VF, Yarosh AL, Karpachev AA, et al. Minimally invasive management of biliary leakage after
cholecystectomy.Khirurgiia (Mosk). 2018; (4): 36
-
40.
10.
Rainio M, Lindström O, Udd M, et al. Endoscopic Therapy of Biliary
Injury
After Cholecystectomy. Dig Dis
Sci. 2018; 63(2): 474
-
480.
И. А. Арзиев
