Доктор ахборотномаси № 4—2016
50
УДК 616.43
-
07
-
006.2.618.1
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ
Г.М. Мардыева, М.М. Саноев, О.А. Хамидов
Самаркандский Государственный медицинский институт
ВАРИКОЦЕЛЕНИНГ УЛЬТРАТОВУШЛИ ТАШҲИСОТИ
Г.М. Мардыева, М.М. Саноев, О.А. Хамидов
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
ULTRASOUND DIAGNOSTICS VARICOCELE
G.M. Mardiyeva, M.M. Sanoyev, O.A. Khamidov
Samarkand state medical institute
Варикоцеле известно с древних времен. Еще Цельс в I веке н. эр. описал клинические
симптомы, характерные для этого заболевания, причем особый акцент он сделал на частом
сочетании варикоцеле с уменьшением в объеме яичка с той же стороны [3,5].
Проблема варикоцеле, ввиду огромной социальной значимости, входит в число про-
грамм, разрабатываемых ВОЗ. Это связано с несколькими обстоятельствами: во
-
первых, не-
смотря на кажущуюся безобидность состояния, варикоцеле является причиной мужского
бесплодия приблизительно в 40% случаев; во
-
вторых, это довольно широко распространен-
ное заболевание среди мужчин молодого (трудоспособного) возраста, этиология, патогенез,
диагностика и лечение которого до конца еще не выяснены; в
-
третьих, в ряде стран мира
больные с выраженными проявлениями варикоцеле признаются негодными к военной служ-
бе, кроме того, существующие методы оперативного лечения не всегда избавляют больного
от бесплодия [1,4].
К этиологическим факторам страдания относят: врожденное отсутствие или недоста-
точность клапанов яичковой вены, слабость венозных стенок гроздевидного сплетения, впа-
дение левой яичковой вены в левую почечную вену под прямым углом; нефроптоз
(опущения) левой почки, отхождение левой яичковой вены от почечной вены под прямым
углом (с правой стороны она впадает в нижнюю полую вену под косым углом), сдавление
почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (аорто
-
мезентериальный
пинцет), опухоли почки. В результате повышается гидростатическое давление и кровь об-
ратным током попадает в венозную сеть яичка. В 5
-
10% случаев обратный ток крови в яич-
ко происходит по системе наружной семенной (кремастерной) вены
-
экстрафуникулярное
варикоцеле. Развитию варикоцеле способствует большое число венозных сплетений мошон-
ки с наличием множества сосудистых связей между ними, врожденная слабость сосудистой
стенки, повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки, хронические запоры
или диарея, поднятие тяжестей, напряжение мышц брюшного пресса и т.п. [2,6].
В норме обратному току крови по венам препятствует клапанный аппарат. При расши-
рении вен клапаны несостоятельны, в результате чего кровь совершает маятникообразные
движения. В итоге кровоток замедляется, температура яичка выравнивается с температурой
тела, и функция яичка угнетается.
Обычно варикоцеле быстро развивается в период полового созревания и больше не
прогрессирует. В 90% случаев развивается слева, но в 50% случаев сочетается с правосто-
ронним. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую. Варикозно расширен-
ные вены в верхней половине мошонки в виде пучка червей увеличиваются в размерах в
вертикальном положении тела, а в горизонтальном спадаются (проба Вальсальвы) [8,10].
Больные отмечают боли или неприятные ощущения в яичках тянущего, давящего ха-
рактера, чувство тяжести в мошонке после тяжелых физических нагрузок, полового акта,
тепловых процедур или длительных периодов вертикального положения тела. При переходе
в горизонтальное положение боли проходят. Независимо от стадии заболевания у половины
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2016
51
мужчин жалобы отсутствуют.
Если раньше состояние венозной и артериальной гемодинамики изучали с помощью
ангиорентгенологических исследований, то в настоящее время широко применяют ультра-
звуковые методы с возможностью использования допплерографии и визуализации кровото-
ка в сосудах, что значительно изменило подход к диагностике варикоцеле. Появление в
клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными дат-
чиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию
анатомических структур мошонки, что еще 15
-
20 лет назад считалось мало реальным. Од-
нако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики
недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной
диагностики заболеваний органов мошонки. В настоящей статье мы попытались воспол-
нить этот пробел [11,12].
Подготовка перед УЗИ органов мошонки не требуется. Проведение УЗИ органов мо-
шонки осуществляется линейным датчиком в положении стоя и лежа на спине. Варикозное
расширение вен имеет характерные ультразвуковые признаки: в проекции мошоночного
отдела семенного канатика, верхне
-
латеральных и задне
-
нижних отделах яичка определя-
ются множественные расширенные трубчатые анэхогенные структуры извитой или узлова-
той формы. Различают три степени заболевания.
Варикоцеле I степени, или невыраженное. В этом случае заболевание нельзя диагно-
стировать только при внешнем осмотре; венозная масса имеет диаметр менее 1 см, но при
пробе Вальсальвы легко выявляется рефлюкс.
Варикоцеле II степени, или умеренно выраженное. Варикоцеле можно обнаружить
при внешнем осмотре; при пальпации при пробе Вальсальвы определяется группа вен об-
щим диаметром от 1 до 2 см.
Варикоцеле III степени, или выраженное. У больных этой группы варикоцеле разли-
чимо на расстоянии в виде расширенных вен мошонки; при пальпации во время пробы
Вальсальвы определяются вены общим диаметром более 2 см.
Клинически выраженное варикоцеле является наиболее легко распознаваемой и кор-
ригируемой причиной бесплодия у мужчин. К сожалению, мало известно о субклиническом
(не пальпируемом) варикоцеле и его связи с бесплодием. Клиническое варикоцеле встреча-
ется у 15
-
20% мужского населения и у 39% имеется бесплодие. Субклиническое варикоцеле
не является расширением вен гроздьевидного сплетения. Частота субклинического варико-
целе при бесплодии мужчин велико. Существует ряд методов диагностики субклинического
варикоцеле: термография, радионуклидное исследование, флебография, ультразвуковые ме-
тоды исследования [13,15].
Для диагностики субклинического варикоцеле были определены следующие парамет-
ры ультразвуковой допплерографии:
1) максимальный диаметр вены свыше 3 мм (от 0 до 3 баллов);
2) наличие сплетений более 4 расширенных вен (от 0 до 3 баллов);
3) изменение скорости крови при пробе Вальсальвы от 2 см/сек до 10 см/сек (от 0 до 3
баллов) и определение ретроградного тока крови (рефлюкса).
При оценке от 3 до 5 баллов варикоцеле считается незначительным. Умеренно выра-
женное варикоцеле — при оценке от 5 до 7 баллов, и значительно выраженное варикоцеле
— при оценке свыше 7 баллов.
Количество баллов с субклиническим варикоцеле набирается в основном за счет изме-
нения скорости потока крови при пробе Вальсальвы. В то время как при клиническом вари-
коцеле сумма баллов набирается за счет максимального диаметра вен и суммы сплетения
расширенных вен. Это дает основание полагать, что гроздьевидные сплетения являются
только вершиной айсберга, который не дает представления об истинных размерах его в
нарушении гемодинамики [5,9].
У больных с субклиническим варикоцеле не имеется патологического расширения
Г.М. Мардыева, М.М. Саноев,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
52
гроздьевидного сплетения. В то же время скорость потока крови при пробе Вальсальвы
больше 10 см/сек, имеется ретроградный ток крови, что указывает на значительные гемоди-
намические нарушения.
В генезе варикоцеле особую роль играет увеличение венозного давления, которое
определяется объемом притекающей крови, а также состоянием тонуса вен, показателями
внутрибрюшного давления и другими факторами. В норме давление в яичковой вене у здо-
ровых мужчин не превышает 84 мм.вод.ст. (по методу Вальдмана) или составляет менее 8
мм.рт.ст., а у больных с варикоцеле
-
достигает 240 мм.вод.ст. Разница давления между ле-
вой почечной и нижней полой венами у больных варикоцеле в горизонтальном положении
-
в среднем 3,8 мм.рт.ст., а в полувертикальном
-
7,8 мм.рт.ст. Абсолютное венозное давле-
ние в левой почечной вене при левостороннем варикоцеле колеблется в пределах 12,6
-
1,5
мм.рт.ст., при нормальных показателях в горизонтальном положении — 6,6
-
10,4 и верти-
кальном
-
не выше 14,1 мм.рт.ст [4,10].
Методом УЗИ с допплерографией и ЦДК сосудов были изучены максимальный диа-
метр скротальных вен, состояние венозного сплетения, сумма диаметра до 6 венозных ство-
лов сплетения, а также продолжительность и амплитуда потока крови в покое и при
натуживании. С применением УЗИ диагностировано интратестикулярное расширение вен
яичка у больных варикоцеле. При максимальном диаметре вены 3 мм и более чувствитель-
ность метода составила 53% и специфичность 91%, что сравнимо с физикальными исследо-
ваниями. При диаметре вен более 4 мм чувствительность была равна 93% и специфичность
-
85% [8,14].
При ультразвуковом сканировании в реальном масштабе определяются размеры яичка
и его эхогенность. Доказана прямая связь степени варикоцеле с уменьшением объема яич-
ка: чем выше степень, тем меньше объем. Оценка размеров и объема яичек, их характери-
стика дают важную информацию о морфофункциональном состоянии яичек, что имеет про-
гностическое значение. Суммарный объем яичек у обследуемых нами групп составил: у
здоровых справа – 16,2±0,34, слева –17,1±0,42 мл; у больных варикоцеле справа –
15,8±,038, слева 14,6±0,46 мл. У больных варикоцеле III степени наблюдалось явное умень-
шение суммарного объема яичек
-
11,8±0,27 мл.
При обычном скротальном сканировании расширенные вены гроздевидного сплетения
представлены в виде множественных эхонегативных структур овальной или округлой фор-
мы разного диаметра, которые имеют разную степень выраженности и протяженность. Они
занимают разное положение по отношению к яичку, чаще всего окутывают яичко почти со
всех сторон. Диаметр мошоночной части семенной вены при варикоцеле I степени составил
до 3 мм, при II степени – 3,1
-
5 и при 3
-
й – 5,1
-
7,0 мм (иногда до 9 мм). В норме диаметр вен
гроздьевидного сплетения при ультразвуковом исследовании не превышает 2 мм. Достовер-
ность диагностики варикоцеле методом ультразвукового исследования составляет в сред-
нем 62%, в том числе при I степени заболевания – 56%, при II – 71% и при III степени вари-
коцеле – 56% [10,12].
Существенная разность при натуживании была выявлена между показателями макси-
мального диаметра семенной вены (МДСВ) у пациентов с субклиническим или клиниче-
ским варикоцеле и контрольной группой. У пациентов с субклиническим варикоцеле пока-
затель максимальной скорости кровотока (МСК) составил 18 см/с, что было достоверно ни-
же, чем при рефлюксе, обнаруженным проявлением варикоцеле (24 см\с) . Разделяя пациен-
тов с клинической и субклинической формами варикоцеле авторы выявили три подгруппы:
с рефлюксом до 3 с при натуживании, с рефлюксом 3
-
5 с и с рефлюксом свыше 5 с. Взаимо-
связь показателей МСК можно наблюдать в исследуемых трех подгруппах. МСК был досто-
верно выше у пациентов с субклинической и клинической формами варикоцеле. В группе с
субклинической формой варикоцеле только 5% имели рефлюкс короче чем 3 с, 88% имели
рефлюкс от 3 до 5 с и остальные 15% показали рефлюкс больше 5 с. У больных клиниче-
ской формой только 1 % имел рефлюкс до 3 с, 69% пациентов имели рефлюкс от 3 до 5 и у
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2016
53
оставшихся 30% —более чем 5 с.
Флебография и проба Вальсальвы в ряде случаев не способны подтвердить существо-
вание субклинического варикоцеле, в таких случаях УЗЦД всегда помогает установить пра-
вильный диагноз. Известно, что в ортостатическом положении, максимальный диаметр
скротальных вен пациента достигает приблизительно 4 мм. У здоровых лиц при натужива-
нии в венах гроздьевидного сплетения (подобно всем периферийным венам) отмечается
слабый обратный ток крови или полное его отсутствие. У пациентов с варикозным расши-
рением вен семенного канатика поперечный диаметр вены может достигать 9
-
10 мм [7,8].
Особый интерес представляет направление тока крови в покое и степень обратного
сброса крови по венам гроздьевидного сплетения при натуживании. При допплерографии в
покое наблюдают разные варианты кровотока в венах гроздьевидного сплетения. У одних
больных никакой кровоток не регистрируется, у других, наоборот, при дыхательных движе-
ниях заметен слабовыраженный кровоток. Кровообращение в тестикулярной венозной си-
стеме осуществляется путем переменного перемещения крови в антеградном и ретроград-
ном направлениях. Поток крови усиливается или ослабевает в зависимости от конкретных
гидродинамических условий.
Ретроградный кровоток провоцируется функциональными нагрузочными пробами.
Особенно демонстративно он выявляется в вертикальном положении больного, что дает ос-
нование говорить об ортостатическом характере патологии. Причиной тому, возможно, яв-
ляется влияние гидродинамических факторов, которые приобретают доминирующее значе-
ние при ослаблении биологических механизмов регуляции регионарного кровообращения
тестикул.
Антеградное кровообращение преобладает в горизонтальном положении пациента. В
покое контур допплеровского спектра антеградного потока имеет неровные очертания, что
является отражением его неравномерности и нестабильности. Артерио
-
венозное шунтиро-
вание, обнаруженное в 16,2% случаев, сопровождается пульсацией вен. Допплеровский
спектр при этом приобретает волнообразную форму. В клиностазе ретроградный кровоток
обычно выявляется на высоте вдоха при задержке дыхания. Допплеровский спектр переме-
щается на другую сторону от изолинии, совершая своеобразный реверс. При спокойном ды-
хании антеградное направление восстанавливается, спектр потока возвращается на прежнее
место. Напряжение мышц брюшного пресса может оказывать аналогичное воздействие
[7,13].
В режиме ЦДК антеградные и ретроградные потоки крови окрашиваются в разные
цвета. Смена направления кровотока сопровождается изменением цвета, что является объ-
ективным свидетельством реверсивного кровотока.
Субклинические формы заболевания проявляются рефлюксом крови в нерасширенное
гроздьевидное сплетение. Его полнокровные сосуды видны при скротальном сканировании
на фоне функциональных нагрузочных проб в виде мелких тубулярных структур непра-
вильной формы.
Как известно, у здоровых и у больных варикоцеле после операции обратный сброс
крови при натуживании либо отсутствует, либо кратковременный и выражен очень слабо,
не превышая, как правило, 0,050 м/с. У основной части (90%) больных варикоцеле I степени
скорость обратного сброса крови по венам гроздьевидного сплетения при натуживании до-
ходила до 0,150 м/с, II степени – до 0,300 и III степени – свыше 0,300 м/с. Степень выражен-
ности обратного сброса крови свидетельствует о степени венной гипертензии, тестикуляр-
ной недостаточности и состоянии венозных коллатералей [9,15].
Обратный сброс крови при натуживании является очень ценным критерием при оцен-
ке результатов операции. Отсутствие сброса крови в послеоперационном периоде указывает
на адекватное прерывание обратного тока крови по семенной вене и отсутствие рецидива
или наоборот.
Ультразвуковое исследование с использованием допплерографии позволило опреде-
Г.М. Мардыева, М.М. Саноев,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
54
лить два типа варикоцеле, которые различаются на спектрограммах. При первом типе
(«стоп
-
тип») спектрограмма имеет обычный пологий вид. При втором типе («шунт
-
тип»)
спектрограмма регистрирует антеградный и ретроградный кровоток. Этот тип кровотока
возникает в том случае, если имеется активный сброс крови по венам семявыносящего про-
тока и кремастерной вене [4,9].
При изучении регионарной гемодинамики в сосудах яичек нельзя забывать об одной
важной проблеме. Это пути оттока венозной крови, особенно от сплетений левого яичка
при ретроградном кровотоке по левой яичковой вене. В настоящее время известно два ос-
новных направления – по кремастерному венозному сплетению и по венозному сплетению
семявыносящего протока. Учитывая анатомические особенности строения этих сплетений,
наиболее вероятным является преимущественный сброс крови по первому из них в левую
половую поверхностную наружную вену или нижнюю надчревную вену – приток наружной
подвздошной вены. При выраженном варикоцеле – массивном сбросе венозной крови по
венозным сплетениям семенного канатика – в сброс крови может вовлекаться и венозное
сплетение семявыносящего протока, отток крови по которому осуществляется в венозные
сплетения малого таза. В связи с этим возникает возможность варикозного расширения вен
этого сплетения и венозного застоя в нем, что может отразиться на функции органов, дрени-
руемых ими, в частности на функции придаточных половых желез. Этот процесс легко диа-
гностируется при обычном ультразвуковом исследовании.
Установлено, что у больных с "пинцет"
-
синдромом переднезадний диаметр у ворот
почек оказался равным 10,0±2,0 мм и в области "пинцета"
-
1,9±1,0 мм, а у здоровых — соот-
ветственно 7,2±1,8 и 2,3±0,6 мм. Пиковая скорость кровотока у больных в области ворот
ЛПВ составила 14,2±2,5 и у "пинцета"
-
110,7± 35,8 см/с, а у здоровых лиц
-
соответственно
18,6+3,7 и 50,9 ±27,9 см/с. Имеются и другие сообщения о гематурии, протеинурии и боле-
вом симптоме в левой поясничной области, обусловленных аорто
-
мезентериальным
"пинцетом" [14,15].
Как видно из выше изложенного, регионарная венная гемодинамика стала доступной
для углубленного изучения благодаря внедрению в андрологическую практику ультразву-
ковой допплерографии. Она используется в качестве метода динамического контроля на
этапах диагностики и лечения больных и позволяет внести определенные дополнения во
взгляды на патофизиологию варикозного расширения вен семенного канатика.
Внедрение УЗЦД значительно сокращает время необходимое для исследования мор-
фологии яичка, их объема и гемодинамики, а также появилась возможность исследования
скорости кровотока в сосудах органов мошонки. В течение нескольких минут, пользуясь
этим неинвазивным методом, врач может получить всю информацию о больном, которая
несколько лет назад потребовала бы применения инвазивных методов (флебографии или
сцинтиграфии). Результаты УЗИ, УЗЦД позволяют немедленно интерпретировать патологи-
ческую ситуацию, так же как и при оценке скорости кровотока.
Параметры цветной ультразвуковой допплерографии дают возможность безошибочно
диагностировать субклиническое варикоцеле, степень патологического процесса и опреде-
ление типа гемодинамических нарушений. Это наиболее информативный и точный метод
диагностики субклинического варикоцеле, которое в большинстве случаев сопровождается
бесплодием. Поэтому проведение цветной ультразвуковой допплерографии у больных с
бесплодием должно стать правилом. Массовые обследования школьников с применением
цветного ультразвукового допплера будут способствовать раннему выявлению субклиниче-
ского варикоцеле.
Использованная литература:
1.
Бровин Д., Окулов А., Годлевский Д., Володько Е. Варикоцеле. Конспект врача // Медицинская газета.
М., 2015. №16. С.9.
2.
Гайбуллаев А.А., Низамов Ф.З., Рахматуллаев Б.М., Дадабаева А.К. Цветная ультразвуковая допплеро-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4—2016
55
графия в диагностике субклинического варикоцеле: научное издание // Медицинский журнал Узбеки-
стана. Ташкент, 2007. №2. С.59
-
61.
3.
Гайбуллаев А.А. и др. Цветная ультразвуковая допплерография в диагностике варикоцеле и ее роль в
выборе метода оперативного лечения // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент, 2001. №2.
С.56
-
58.
4.
Гамидов С., Овчинников Р., Попова А., Никитин П. Варикоцеле: современное состояние проблемы:
научное издание // Врач. М., 2013. №1. С.12
-
15.
5.
Кадыров З.А. Атлас ультразвуковой диагностики органов мошонки: атлас М., 2008. 128 с.
6.
Коган М.И., Афоко А., Тампуори Д., Асанти
-
Асамани А., Пипченко О.И. Варикоцеле: противоречия
проблемы. Лекция // Урология. М., 2009. №6. С.67
-
72.
7.
Рахматуллаев Б.М. Цветная ультразвуковая допплерография в диагностике клинического и субклиниче-
ского варикоцеле: Автореферат. Дис… канд. мед наук: 14.00.40, МЗ РУз, ТМА. Ташкент, 2006. 28 с.
8.
Ammaturo C., Santoro M ., Rossi R . Et al. Day surgery management of varicocele with Doppler
-
assisted dis-
section at the external inguinal ring (subinguinal varicocelectomy) // Chir. Italy. 2005. Vol.57, №5. Р.641
-
7.
9.
Browne R.F., Geoghegan T., Ahmed I. еt al. Intratesticular varicocele // Australas Radiology. 2005. Vol.49,
№4. P.333
-
4.
10.
Canales B.K., Zapzalka D.M., Ercole C.J. et al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population //
Urology. 2005. Vol.66, №3. P.627
-
31.
11.
Chu H.G., Guo R.Q., Sun B. Et al. Application of high frequency ultrasound to the diagnosis of varicocele in
infertile males // Zhonghua Nan Ke Xue. 2005. Vol.11, №7. P.514
-
6, 519.
12.
Conti E., Fasolo P., Sebastiani G. et al. Color Doppler sonography in the intratesticular varicocele //
Arch.Ital.Urol. Andrology. 2005. Vol.77, №1. P.63
-
5.
13.
De Stefani S., Silingardi V., Micali S. Et al. Experimental varicocele in the rat: early evaluation of the nitric
oxide levels and histological alterations in the testicular tissue // Andrologia. 2005. Vol.37, №4. P.115
-
8.
14.
Ho K.J., Mcateer E., Young M. Loss of testicular volume associated with intratesticular varicocele // Interna-
tional Journal of Urology. 2005. Vol.12, №4. P.422
-
3.
15.
Luo X.Y., Tu W.X., Lu XX. Color Doppler flow imaging for diagnosis of scrotal disease: clinical analysis of
76 cases // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005. Vol.25, №6. P.736
-
8.
Г.М. Мардыева, М.М. Саноев,...
