nd
(Вестниг^врача, Самарканд
2014, № 1
<Dofyor axforotnomasi, Samarqand
31
Агабабян
Л.Р.,
Азимова
ДЛ.,
Насирова З.А.
Внутриматочные
средства
контрацепции
используются во всем мире уже в течении четырех
десятилетий. В настоящее время число женщин,
использующих ВМС, оценивается, как более 100
миллионов, из которых почти 70% живут в Китае. В
противоположенность этому в других регионах мира
применение ВМС менее распространено, варьируя от
7% в некоторых развитых странах до 0,5% в госу-
дарствах Тропической Африки [3]. Из развитых стран
ВМС
наиболее
широко
распространена
в
Скандинавских странах и некоторых странах
Восточной Европы. В Венгрии, Норвегии и
Финляндии четверть замужних женщин детородного
возраста пользуются ВМС [5.7]. ВМС является самым
распространенным
методом
контрацепции
на
территории бывшего СССР. Например, в Казахстане
39,6% замужних женщин в возрасте 15-49 лет поль-
зуются ВМС [7], в России, Украине и Кыргызстане 16
- 20% женщин детородного возраста пользуются
ВМС [2.5]. В Узбекистане частота использования
ВМС в среднем составляет 46%. В таких странах, как
Канада, США, Австралия, Новая Зеландия, Япония
около 5% или менее замужних женщин детородного
возраста пользуются ВМС. За последние годы число
пользователей ВМС сократилось в Великобритании и
многих других развитых странах [15,16]. Одной из
причин послужило широкое распространение и
популяризация добровольной стерилизации среди
женщин старшего возраста и мужчин [12.19].
Сегодня мы имеем три наиболее распро-
страненных вида ВМС: нейтральные, изготовленные
из пластика (Lypez Loop) или нержавеющей стали
(Chineez ring), медьсодержащие - TCu380A,
Мультилоад - MLCu 250 и 375 и NOVA Т,
содержащие гормоны - прогестерон (Progestacept) и
левоноргестрел (Levo-Nova, Mirena) [ 6].
ВМС - очень эффективный метод контрацепции.
Из 1000 женщин, использующих CU-T 380А, в
первый год беременеют 3-8 женщин. Это означает,
что от 992 до 997 женщин не забеременеют в течение
первого года благодаря потреблению CU-T 380А.
Эффективное действие ВМС начинается с
момента установления. Установить ВМС можно в
любой день менструального цикла, когда удобно
пациентке и если медработник с обоснованной
уверенностью может утверждать, что женщина не
беременна.
ВМС
предотвращает
наступление
беременности, если установлена до момента
имплантации,т.е. может быть использовано в
качестве средства экстренной контрацепции [2.4.5].
ВМС используются женщинами в течении более
длительного времени, чем большинство других
обратимых методов контрацепции. По данным
обширных
многоцентровых
исследований,
проведенных в развивающихся странах, примерно от
70 до более 90 из каждых ста женщин все еще поль-
зовались ВМС по истечении года с момента
установления [1.3.8]. В материалах исследования,
проведенного
Советом
по
проблемам
народонаселения (США), содержатся данные о том,
что 25 из каждых 100 женщин продолжают
использовать ВМС ТСи-380А через 8 лет после
установки этого средства [9.10]. Результаты
клинических испытаний показывают, что показатели
продолжительности применения ВМС в клинических
исследованиях также высоки или выше, чем те же
показатели имплантатов - Норплант [11.12], выше,
чем таковые для пероральных контрацептивов,
презервативов или диафрагм [12.14]. Даже вне
клинических испытаний ВМС характеризуется высо-
o-
и-
0-
т-
ги
го
ся
м,
у-
к-
>ie
не
и-
к-
JT.
за
ио
н- в
из
ки
)3-
ш
17.
Wildemeersch D. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine device use be revived with new improved
contraceptive technology?/ D. Wildemeersch, E. Schacht, M. Thiery, H. Van Kets
И
Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care - 2000.
- Vol. 5 - № 4. - P.295-304.
18.
Wu S. Performance of the frameless GyneFix and the ТСиЗВОА IUDs in a 3-year multicenter, randomized, comparative trial in
parous women / S. Wu, J. Hu, D. Wildemeersch // Contraception - 2000. - Vol. 61. - № 2. - P.91-98
19.
Welkovic S. Post-partum bleeding and infection after post-placental IUD insertion / S. Welkovic, L.O. Costa, A. Faundes et al. //
Contraception - 2001. - Vol. 63.-№3.-P.155-158.
20.
Stewart A. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review / A. Stewart,
C Cummins, L. Gold et al. // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 108. - № 1. - P.74-86
21.
Schor N. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive methods / N. Schor, A.F. Ferreira, V.L. Machado et al. / /
Cad Saude Publica - 2000. - Vol. 16. - № 2. - P.377-384.
В помощь практическому врачу
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗВЕСТНОЙ
ПРОБЛЕМЕ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. А.Т. Сафаров) ФУВ СамМИ (ректор - проф. А.М.
Шамсиев)
ут-
га-
ый
). -
IX /
и и
ау:
бо-
j)O
-
:ая,
Ха-
7.-
isly
пе-
53.
, F.
>.А
. г.
J.
32
Фестницврача,
Самарканд
кими показателями
продолжительности применения [16.17].
Преимущества
ВМС:
высокоэффективны,
являются
долгодействующим
методом,
контрацептивный эффект быстро-обратим после
извлечения ВМС, ВМС удобны при использовании -
не зависят от пользователя, если применяются после
родов - не влияют на лактацию, экономически
выгодны.
Побочные
действия:
при
применении
медьсодержащих ВМС часто бывают обильные и
болезненные
менструации,
(только
для
медьсодержащих ВМС), которые проходят в течении
первых 3-х месяцев после введения и не требуют
специального лечения. В некоторых случаях можно
рекомендовать прием НПВС для уменьшения
болевого синдрома и уменьшения менструальной
кровопотери.
К необычным побочным явлениям и
осложнениям относятся
экспульсия ВМС
и
перфорация матки, частота которых находится в
прямой
пропорциональной
зависимости
от
квалификации медработника, оказывающего услуги
по введению ВМС.
Кому можно и кому нельзя использовать
ВМС?
Ответ на этот вопрос содержится в Ре-
комендации
ВОЗ
«Медицинские
критерии
приемлемости методов контрацепции» [19.20].
Согласно этого документа наиболее подходящими
пользователями ВМС являются: женщины, имеющие
с половым партнером взаимо- верные сексуальные
отношения; женщины сразу или в течение 48 часов
после родов; женщины, желающие длительную и
надёжную контрацепцию.
Абсолютно противопоказано ВМС
женщинам с
гнойным эндоцервицитом и аномалиями развития
матки.
В
послеродовом
периоде
ВМС
можно
устанавливать постплацентарно или в ходе кесарева
сечения, в первые 48 часов после родов и через 4-6
недель после родов. В этот период можно
устанавливать ВМС типа СиТ, что касается других
моделей, то рекомендуется дождаться истечения
шестинедельного периода после родов [2]. _Вихлиева
Е.М., В.И. При- лепская приводят следующие
обоснования для этих сроков послеродового введения
ВМС [2.3]. Используя соответствующую методику,
введение ВМС сразу после родов через естественные
родовые пути или во время кесарева сечения может
быть безопасным и эффективным. Установлено, что
такое введение не повышает риска развития
инфекции, перфорации или кровотечения [4.5].
Коэффициент экспуль- сий при этом неоднозначен и
зависит, как от модели ВМС, так и от навыков
персонала,
<Dofyor
axfiorotnomasi,
Samarqatuf
осуществляющего введение. Имеющаяся информация
подтверждает, что коэффициент экспульсий может
быть выше в случае, когда ВМС вводится в период
от 10 минут до 48 часов после родов, чем когда она
осуществляется в первые 10 минут после рождения
последа [3]. С целью минимизации степени риска экс-
пульсии введение ВМС в послеродовом периоде
должно осуществляться только соответствующим
образом подготовленным медработником. В случае,
если введение медьсодержащего Т-образного ВМС
осуществляется опытным медработником не позднее,
чем через 48 часов после родов, коэффициент экс-
пульсии в течение последующих шести месяцев
варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин [2.4].
Вследствие того, что введение ВМС в период 1 - 4
недели после родов связано с увеличением риска
развития перфорации и инфицирования матки, многие
группы специалистов не рекомендуют вводить ВМС в
течение этого времени [2.3].
Уменьшение случаев экспульсии ВМС и
снижение вероятности развития других осложнений в
большей степени зависит от умения и опыта
медработника, выполняющего эту процедуру, чем от
выбора
конкретного
ВМС
[4.5].
Крупное
международное исследование, касающееся введения
ВМС непосредственно после родов показало, что
случаи экс- пульсии ВМС через 3 месяца после
введения наблюдались в 2 раза чаще на протяжении
первых трех месяцев проведения исследования, когда
медицинские работники еще не имели достаточного
опыта проведения этой процедуры, по сравнению со
второй половиной исследования, когда такой опыт у
них уже появился [6].Те же наблюдения были зареги-
стрированы в бельгийском исследовании, которое
выявило, что частота выпадения ВМС, случаи
возникновения нежелательной беременности и
удаление ВМС вследствие болевых ощущений,
кровотечения
или
по
другим
медицинским
показаниям наблюдались реже, если ВМС вводилось
после родов более опытным медработником [11.15].
Исследования, проведенные в Китае, Бельгии и
Мексике, посвященные введению ВМС во время
операции кесарево сечение через разрез передней
брюшной стенки и матки показали, что данная
процедура является безопасной, а случаи экспульсии
ВМС при этом наблюдаются довольно редко [16]. В
случае затяжных родов или при преждевременном
разрыве плодных оболочек введение ВМС во время
кесарева сечения производить не следует из-за риска
инфицирования.
2014, № 1
(Кестницврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqatuf
33
Для кормящих матерей идеальным методом
контрацепции являются медные и инертные ВМС
[1.2], так как эти средства никак не влияют на
количество и состав грудного молока [1.5]. При
использовании гормоносодержащих ВМС в грудном
молоке обнаруживается небольшое количество
прогестина, однако, такая низкая концентрация
гормона не оказывает влияния на здоровье ребенка
[6.7]. На основании сообщений о ряде случаев, а так
же данных небольшого контрольного исследования,
возникло мнение об увеличении риска перфорации
матки при введении ВМС в период лактации [3].
Однако, международные клинические исследования,
проведенные
Международной
федерацией
планирования
семьи,
дали
обнадеживающие
результаты. Они не выявили ни одного случая
перфорации матки у исследуемых 1243 кормящих
матерей, которым была введена ВМС типа ТСи-380А;
не было зарегистрировано таких случаев и у 1032
женщин, пользующихся данным ВМС и не
являющихся при этом кормящими матерями. У
кормящих матерей введение ВМС было менее
болезненным. Среди этих женщин также наблюдалось
на 40% меньше случаев удаления ВМС из-за болевых
ощущении или кровотечений в первые 12 месяцев
использования этого средства [8.9]. Однако, в
клинических исследованиях ВМС типа СиТ -380А,
петли Липпеса и MLCu-375, проведенных в
Индонезии,
не
было
выявлено
каких-либо
статистически значимых различий в показателях
наступления беременности, случаев экспульсии или
удаления средства из-за кровотечения или болевых
ощущений через 12 и 24 месяца после введения ВМС
при сравнении группы кормящих матерей и женщин,
не являющихся таковыми [8.9]. ВМС типа СиТ 380 А
может быть введена, начиная, как минимум, с
четвертой недели после родов. Считается, что
методика
введения
CuT
380А
содействует
минимизации случаев перфорации, если ВМС введена
в ходе профилактического послеродового визита че-
рез 4 - 6 недель [11.13]. Для других моделей ВМС
коэффициенты возможной перфорации будут другие
[15.16].
Учитывая,
что
почти
отсутствует
соответствующая информация по другим моделям
ВМС в период 4-6 недель после родов, было бы
благоразумнее устанавливать все другие модели по
истечении срока в 6 недель [1.3].
Восстановление фертильности после прекращения
использования ВМС наступает так же быстро, как и у
тех, кто не пользовался этим методом. Однако
использование ВМС увеличивает риск возникновения
воспаления органов малого таза. Иногда это приводит
к бесплодию, связанному с блокадой устья маточных
труб
[5.6].
Два
американских
контрольных
исследования показали, что бесплодие, возникающее
из-за непроходимости труб, в 2 - 3 раза более
характерно для женщин, пользующихся ВМС до
первой
беременности,
чем
для
женщин,
использовавших ВМС после рождения первого
ребенка. Риск бесплодия по причине непроходимости
труб в значительной степени зависит от типа ВМС и
количества половых партнеров. Женщины, имеющие
только одного полового партнера на протяжении всей
жизни, независимо от типа используемого ВМС, не
имели повышенного риска развития бесплодия из-за
непроходимости труб. Женщины, имеющие больше
одного партнера, характеризовались в 3 - 4 раза более
высокой степенью риска развития бесплодия в зависи-
мости от используемого ВМС. Для женщин, уже
имеющих одного ребенка, медьсодержащие ВМС не
увеличивали риск развития бесплодия [7.9].
Повторный
анализ
результатов
одного
из
исследований, проведенный с учетом числа половых
партнеров женщины в течение жизни, показал, что
медьсодержащие ВМС значительно повышают риск
развития бесплодия, вызванного непроходимостью
труб [10.11]. Данные норвежского обзора рождае-
мости так же свидетельствуют о том, что ис-
пользование ВМС до наступления первой бе-
ременности может увеличить риск возникновения
бесплодия в будущем, однако, для решения этого
вопроса необходимо провести крупномасштабное
исследование, основанное на всей совокупности
данных
[3.5].
В
противоположность
двум
вышеупомянутым
контрольным
исследованиям,
большинство когортных обследований женщин,
прекративших пользоваться ВМС, не показало
ослабления способности женщин к деторождению. По
результатам более 12 обследований, от 72 до 96%
женщин забеременели в течении года после
прекращения использования ВМС [3.11] и 51%
родили в течении года [16]. Большинство когортных
исследований
выявило,
что
у
женщин,
пользовавшихся ВМС в течении более длительного
времени, беременность наступает также быстро, как и
у тех, которые пользовались ВМС в течении
короткого промежутка времени [14.15]. Обобщив эти
данные, ВОЗ рекомендует вводить медьсодержащие
ВМС на срок до 12 лет, независимо от наличия в
анамнезе хотя бы одних родов [2.3].
Большинство авторов сходятся в мнении, что
только качественное консультирование может стать
залогом эффективного и длительного использования
контрацептивов
[5.6].
Содержательное
и
внимательное консультирование помогает пациентке
выбрать наиболее подходящий для нее метод
контрацепции, который будет безопасен, эффективен
и полностью удовлетворит ее нужды [7.20].
Кроме качественного консультирования
-
стандартизированная методика введения специально
обученым мед.работником - второе слагаемое
успешного использования ВМС, введенного как
интервально, так и в послеродовом периоде, а так же
во время операции кесарево сечение.
Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
ФоЦ/ог axborotnomasi, Samarqand
34
Литература
1.
Аминодова И.П., Изменение показателей иммунограммы при тяжелых воспалительных заболеваниях внутренних половых
органов, возникших на фоне внутриматочной контрацепции / И.П. Амидонова, И.К. Богатова, Л.А. Бабакова, Н.Г.
Коряковская // Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. науч, тр., посвящ. 20- летию основания ин-та. - Иваново, 2000. -
С. 1.53-155.
2.
Вихляева Е.М. Основные детерминанты репродуктивного поведения женщин: роды и индуцированный аборт / Е.М.
Вихляева, Е.И. Николаева // Планирование семьи. -2001. -№1.-С.15-18 .
3.
Внутриматочная контрацепция: Руководство / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс, 2000. - 192с.
4.
Константинова О.Д. Микрофлора репродуктивного тракта женщин при внутриматочных вмешательствах / О.Д.
Константинова, Е.А. Кремлева, СВ. Черкасов, КЛ. Чертков
И
Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии -
2000. - № 2. - С. 98-100.
5.
Косарева Е.А. Факторы, влияющие на репродуктивное поведение женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. нау: 14.00.33. - М.,
2000. -20с.
6.
Прилепская В.Н. Гормональная внутриматочная левоноргестрел - рилизинг-система / В.Н. Прилепская, Л.И. Острейкова
И
Гинекология - 2002.-№1.-С.21-2 8.
7.
Хабаров СВ. Внутриматочная контрацепция: эффективность, побочные явления и осложнения / СВ. Хабаров
И
Вести,
новых мед.технологий. - 2001. - № 1. - С52-53.
8.
Grimes D.A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection / D.A. Grimes // Lancet. - 2000. - Vol.357. - №9254.-P. 1013-1019.
9.
Harrison-Woolrych M. Uterine perforation on intrauterine device insertion: is the incidence higher than previously reported? / M.
Harrison-Woolrych, J. Ashton, D. Coulter // Contraception - 2003. - Vol.67. - №1. - P.53-56.
10.
Hernandez Valencia M. Use of modified intrauterine device (IUD) TCu 380 with chromium filaments in the immediate postpartum
/ M. Hernandez Valencia, Flores L.C. Becerril // Ginecol. Obstet. Mex. - 2000. - № 68. - P.70-76.
11.
Intrauterine devices: antibiotic prophylaxis not necessary during insertion // Prescrire Int. - 2001. - Vol. 10. - № 53. - P.89.
12.
Marret H. Intrauterine devices in general practice: a prospective study of 300 insertions / H. Marret, F. Golfier, F. Vollerin et al. // J.
Gynecol. Obstet. Biol. Reprod - 2002. - Vol.31. - № 5. - P.465-470.
13.
Mohamed S.A. Acceptability for the use of postpartum intrauterine contraceptive devices: Assiut experience / S.A. Mohamed, M. A.
Kamel, O.M. Shaaban, H.T. Salem // Med. Prine. Pract. - 2003. - Vol 12. - №3. - P.170-175.
14.
Thiery M. Intrauterine contraception: fi-om silver ring to intrauterine contraceptive implant / M. Thiery
И
Eur. J. Obstet. Gynecol.
Repro.d Biol. - 2000. - Vol. 90. - № 2. - P. 145-152.
15.
Wildemeersch D. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine device use be revived with new improved contraceptive
technology?/ D. Wildemeersch, E. Schacht, M. Thiery, H. Van Kets // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care - 2000. - Vol. 5 - №
4. - P.295-304.
16.
Wu S. Performance of the frameless GyneFix and the ТСиЗВОА IUDs in a 3-year multicenter, randomized, comparative trial in
parous women / S. Wu, J. Hu, D. Wildemeersch // Contraception - 2000. - Vol. 61. - № 2. - P.91- 98.
17.
Welkovic S. Post-partum bleeding and infection after post-placental IUD insertion / S. Welkovic, L.O. Costa, A. Faundes et al. //
Contraception - 2001. - Vol. 613.-№3.-P.155-158.
18.
Stewart A. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review
I
A. Stewart, C
Cummins, L. Gold et al. // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 108. - № 1. - P.74-86.
19.
Schor N. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive methods
I
N. Schor, A.F. Ferreira, V.L. Machado et al. //
Cad Saude Publica - 2000. - Vol. 16. - № 2. - P.377-384.
20.
Levonorgestrel intra-uterine system for menorrhagia // Drug. Ther. Bull. - 2001.-Vol. 39.-№ 11.-P.85-87. IUD Guidelines for FP
Service programs, JHPIEGO, 2006.
