(Вестни^врача, Самарканд
2013, № 1
(Doctor aj(6orotnomasi, Samarqancf
113
ПРИМЕНЕНИЕ ГАБАПЕНТИНА В ЛЕЧЕНИИ И ПРО-
ФИЛАКТИКЕ СИНДРОМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
Самаркандский государственный медицинский институт
Неадекватное лечение послеоперационной боли,
которое упорно имеет место, несмотря на
руководства,
выпущенные
несколькими
профессиональными организациями и доступность
целого ряда методик лечения боли, указывает на то,
что, либо эти системы не являются такими
эффективными,
как
ожидалось,
либо
они
используются не достаточно оптимально [1,3,10].
Более совершенный метод оценки и лечения боли
должен приводить к улучшению исхода в целом,
поскольку наличие боли может в результате привести
к физиологическому недомоганию и серьезным
физиологическим последствиям, которые могут
повлечь
послеоперационные
осложнения,
потенциально угрожающие жизни [4,12]. Остается
многое сделать, чтобы убедиться в том, что рекомен-
дации по лечению боли выполняются и что доступные
в настоящее время системы используются должным
образом, так что послеоперационная боль находится
под адекватным контролем. В связи с этим
продолжается
поиск
новых
схем
лечения
послеоперационного болевого синдрома. В данном
контексте
интересно
применение
препарата
габапентин (те- бантин) для профилактики и лечения
послеоперационного синдрома. Габапентин (струк-
турный аналог гамма-аминомасляной кислоты)
является антиконвульсантом, достаточно широко
используемым
для
лечения
хронической
нейропатической боли. Может использоваться в
качестве адъювантного препарата и в комплексной
терапии острой послеоперационной боли. В
частности, пероральное назначение 1,2 г габапентина
в качестве премедикации позволяет достоверно
снизить
послеоперационную
потребность
в
анальгетиках [1,2,5,7,9].
Имеются доказательные данные (Acute Pain
Management: Scientific Evidence, 2nd edition, 2005) о
том, что периоперационнос назначение габапентина
снижает интенсивность послеоперационной боли и
потребность
в
опиоидных
анальгетиках
(доказательства I уровня) [2,8,9].
В связи с этим перед нами была поставлена цель:
провести
сравнительную
характеристику
по
применению габапентина и других аналге- тиков в до
и после операционном периоде у больных при
абдоминальных оперативных вмешательствах.
Материалы и методы:
на базе отделения
анестезиологии и реанимации клиники Сам- МИ в до
и послеоперационном периоде было обследовано 39
пациентов хирургического отделения. которым были
проведены операции на брюшной полости, различной
степени
травматичности.
Все
оперативные
вмешательства были осуществлены с применением
общей анестезии. Возраст больных составил от 35 до
70 лет. В структуре произведенных хирургических
вмешательств наибольший процент составили
холецистоэктомии
(51,2%)
и
оперативные
вмешательства по поводу эхинококка печени (20,5%),
экстирпация или ампутация матки наблюдалась в
17,9% случаев, которая в половине случаев
сопровождалась удалением яичников и придатков.
Наименьший процент составили грыжесечения
(10,2%). Физический статус больных оценивали в
соответствии с «Классификацией степени риска
общей анестезии» утвержденной Американской
ассоциацией анестезиологов (ASA), и основанной на
градации
физического
состояния
больных.
Физический статус больных в подавляющем
большинстве соответствовал классу II -III ASA, т.е. у
основного процента больных имелись определенные
факторы анестезиологического риска
Высокий анестезиологический риск у данной
категории больных был обусловлен сопутствующими
заболеваниями. Доминировали заболевания сердечно-
сосудистой системы - ИБС, постинфарктный
кардиосклероз (7,6%), у 2 (5,1%) наблюдались
аритмии различного типа, почти у одной трети
пациентов наблюдалась гипертоническая болезнь
(30,7%) различной степени выраженности. Нередко
сопутствовали заболевания органов дыхания из них
наиболее часто встречалась бронхиальная астма,
хронический бронхит, в том числе бронхит
курильщика (17.9%). У 6 (15,3%) больных
наблюдалось ожирение 1 и II степени.
Методом случайной выборки больные были
распределены на 2 группы: I группу составили 19
больных которым в качестве обезболивающей
терапии был назначен кетонал в количестве ТОО мг
до операционного вмешательства и после операции в
максимальном количестве 300 мг. II группа - 20
больных получила габапентин в дозе 600 мг до
оперативного вмешательства и каждые 200 мг per os
каждые 2 часа, всего в количестве 1200 мг.
Оценку боли в послеоперационном периоде
проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Вышеуказанные исследования были проведены в
ранний послеоперационный период - 1 -2 часа, через 5
часов, 12 часов, 24 часа. 2 и 3 сутки. Все больные в
группах были сравнимы по возрасту, тяжести
проводимого оперативного вмешательства и степени
анестезиологического риска.
Результаты и обсуждение: следует отметить. что
время экстубации в сравниваемых группах был почти
одинаковым и составило в среднем в 1 группе
65,9±15,2 минуты, а во II группе 59,5*10,4 мин. 30 %
больных I группы сразу же после экстубации
жаловались на боль с требованием обезболивания.
Время первого
Назаров Ф. Ю.,
Рахмонов Ш. Ю.,
Насырова З.А.
<Dofyor ax6orotnomasi. Samarqand
2013, № 1
114
Вестник. врача, Самарканд
требования аналгетика в I
группе составило 55±11,5 мин. тогда как во II группе
время первого требования аналгетика составило
124,1±8,5 мин (Р<0,01по сравнению с 1 группой). что
доказывало более длительный эффект обезболивания
при применении габапентина.
Сравнительная характеристика выраженности
болевого синдрома в обеих группах показало, что в
раннем операционном периоде, в течении 1-2 часов
после операции опенка боли по шкале ВАШ у
больных I группы составила 4,8±1,5 баллов в покое,
а
при покашливании 5,64:1,2 баллов, что показало
неудовлетворительное
послеоперационное
обезболивание и требовало срочного назначения
аналгетиков. Выраженность болевого синдрома в
раннем операционном периоде у больных II группы
оценивалось в пределах 2,9±1,2 баллов в покое и
3,5±1,3 баллов при кашле (Р<0,001 и Р<0,001
соответственно по сравнению с I группой), т.е. в
данной группе было достигнуто адекватное
обезболивание, так как боль не должна превышать 3
балла по визуально аналоговой шкале. Динамическое
исследование интенсивности болевого синдрома
показало, что у больных I группы и через 5 часов и
через 24 часа наблюдалась интенсивная боль, которая
выражалась в среднем в 4,2±1,2 батлов в покое, и
требовала назначения повторных доз кетоназа.
Адекватное обезболивание (менее 3 баллов по ВАШ)
было достигнуто в I группе на 2 сутки у 54 % и на 3
сутки у 87 % пациентов после операционного
вмешательства. Тогда как во II группе адекватное
обезболивание было достигнуто уже в первые сутки
после оперативного вмешательства у 55% пациентов,
на 2 сутки у 92% контингента больных.
Дополнительное обезболивание потребовалось
56% больным в первые сутки и 29% больным во
вторые сутки у пациентов I группы. Дополнительное
обезболивание проводили НПВС, таким образом, нам
не удалось уйти от назначения дополнительных доз
НПВС, и. тем не менее, почти всему контингенту
больных
из
II
группы
не
понадобилось
дополнительных доз аналгетиков.
Весьма важной нам представлялась оценка
наличия
и
интенсивности
так
называемых
«прорывающихся»
болей.
Прорывающимися
называют боли, интенсивность которых не менее, чем
в 2 раза превышает среднюю интенсивность болевых
ощущений на протяжении суток. Так наличие
прорывающихся болей у больных I группы в за 1-е
сутки отметили 34 % больных, а на во 2-е сутки - 15
%. Тогда как во П группе прорывающиеся боли были
отмечены в 1 сутки у 21 % пациентов, а на 2 сутки у
8% больных в послеоперационном периоде. Средний
уровень прорывающихся болей у пациентов 1 группы
составил 5,4±1,6 балла, а у больных II получивших в
послеоперационном периоде габапентин 4,9±1,5 балла
т.е. в отношении прорывающихся болей как НПВС так
и габапентин не уступают опиоидным анальгетикам.
Проведенное исследование показало взаи-
мосвязь. между различными методами до и после
операционной аналгезии и степенью проявления
после операционных осложнений.
Боль
сопровождается
гиперакгиванией
симпатической нервной системы, что клинически
проявляется
тахикардией,
гипертензией
и
повышением
периферического
сосудистого
сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого
риска, особенно страдающих недостаточностью
коронарного кровообращения, высока вероятность
резкого увеличения потребности миокарда в
кислороде с развитием острого инфаркта миокарда.
По мере развития ишемии дальнейшее увеличение
ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в
кислороде и расширяют зону ишемии.
В связи с этим нами было проведено дина-
мическое наблюдение АД и ЧСС при различных
методах послеоперационной аналгезии. Гак при
анализе АД выявлены наибольшие колебания его в I
группе. Гак у 24% больных несмотря на применение
во время операционной анестезии фентанила
снижающего
АД,
после
операционного
вмешательства
через
1-2
часа
наблюдалось
значительное повышение как систолического так и
диастолического АД которое требовало назначения
гипотензивной терапии (в среднем составило АДс
158,54:12,4 мм.рт.ст, АДд 105.3±10,2 мм.рт.ст ). После
проведения
обезболивания
100
мг
кетонала
наблюдалось снижение АД в течении 1 часа, но
данные показатели достоверной разницы не показали
(в среднем составило АДс 146,5-10.1 мм.рт.ст. АДд
95,5±9.0 мм.рт.ст; Р>0.05). Данные показатели
нормализовались только через 5 часов после
проведения
повторного
обезболивания
(АДс
126,5441,5
мм.рт.ст,
АДд
70,6±12,4мм.рт.ст).
Напротив в группе получивших обезболивание
гапабентином уровень систолического АД через 1-2
часа после окончания операции составил более низкие
показатели. Но имел более широкие доверительные
границы (АДс 136,5±15,4 мм.рт.ст, АДд 87,3±13,1
мм.рт.ст). Полная нормализация АД у больных данной
группы наступила также на 5 час после окончания
операции и составила (АДс 122,4±8,5 мм.рт.ст, АДд
73.6±9.4 мм.рт.ст).
У 30% больных I группы получивших НПВС в
качестве обезболивания была зарегистрирована
тахикардия, которая является постоянным спутником
повышенного АД. На фоне же применения
обезболивания при помощи приема габапентина
подобные реакции со стороны сердечно-сосудистой
системы наблюдались значительно реже в 12%
случаев.
Гипотония вызванная блокадой симпатической
иннервации во I группе наблюдалась у 3 (15,7%)
пациентов, а во II у I (5%) пациента и была умеренной
и корригировалась темпом инфузионной терапии,
угрожающей брадикардии в сравниваемых группах не
наблюдалось.
<Вестни\врача, Самарканд
2013, % 1
115
Послеоперационная легочная дисфункция —
одна из основных причин послеоперационной
летальности, особенно при вмешательствах на
верхнем этаже брюшной полости. Дисфункция
легких после верхнеабдоминальных операций
обусловлена болевым синдромом, нарушением
функции диафрагмы, повышением тонуса нижних
межреберных мышц и мыши брюшной стенки при
выдохе. Затруднение откашливания, вызванное
послеоперационной болью, нарушав! эвакуацию
бронхиального
секрета,
что
способствует
ателектазиро- ванию с последующим развитием
легочной инфекции. В связи с этим было проведено
сравнительное динамическое исследование легочных
функций у больных с различными видами аналгезии.
Так частота дыхания сразу же после экстубации и
через 2 часа после нее у больных получивших НПВС-
кетонал была незначительно повышена и составила в
среднем 29.5±3,5 в минуту, данный факт
сопровождался
незначительным
снижением
парциального давления кислорода, что составило в
среднем 92,5±3,6 %.
При оценке ЧД у больных получивших га-
бапентин до и сразу после оперативного вме-
шательства было выявлено, что ЧД находилась в
пределах нормы как сразу после экстубации, так и
через 2 часа экстубирования больного и составила
20,1-1,9 в минуту (PO.Olno сравнению с I группой).
Парциальное давление кислорода также оставалось в
пределах нормы и составило 95,5±3,2 %.
Частота
после
операционных
легочных
осложнений в виде пневмонии составила всего 1
случай во Л группе (5%). и 3 случая в I группе
(15,7%), данному факту способствовала вязкость и
затрудненное отхождение мокроты у 7 (36,8%)
больных получивших в качестве
послеоперационного
обезболивания НПВС, тогда как послеоперационный
период больных II группы сопровождался затяжным
насадным кашлем с трудно отделяемой мокротой
только у 3 (15%) больных.
Практически любая брюшная операция в той или
иной степени нарушает пищеварительную функцию.
Так, послеоперационная тошнота и рвота являются
одними из факторов недовольства пациентов
анестезией. Так, в послеоперационном периоде у 67%
больных из I группы наблюдалась тошнота, которая в
31% случаев сопровождалась рвотой. Тогда как у
пациентов 11 группы рвоты нс наблюдалось, а
тошнота наблюдалась в 42% случаев.
Перистальтика очень чувствительна к воз-
действию
многих
факторов.
Ее
нарушения
наблюдаются при всякой внутрибрюшной операции и
представляют собой наиболее значительный элемент
патофизиологических
расстройств
при
абдоминальных вмешательствах. Парез кишечника в
раннем операционном периоде наблюдался у 3
(15,7%) больных получивших в качестве до и после
операционной аналгезии кетонал, как правило
моторика кишечника восстанавливалась на 2 сутки.
Во II группе наблюдался единичный случай пареза
кишечника которые разрешились на 1-2 сутки
Таким образом, можно сделать вывод, что
применение габапентина в до и после операционном
обезболивании
является
более
адекватным,
безопасным
и
эффективным
методом
послеоперационного обезболивания, по сравнению с
применением кетоната. Данные факты позволяют
широко применять габапентин у пациентов,
перенесших
операции
малой
и
средней
травматичности на органах брюшной полости в
качестве
профилактики
и
лечения
послеоперационного болевого синдрома.
Литература
1.Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные
направления терапии.
И
Consilium Medicum. - 2005 - том 7. - №6. - С.486-490.
2.0вечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения до-
казательной медицины. // Русский медицинский журнал. - 2006. -№12. - С.865-872.
3.
Волчков В.А. Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. М 2006;
166-186.
4.
Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии//М„ Медицина. 1994. - с.338-339
5.
Вейн А. М. Боль и обезболивание // Москва,-1997,- с.279
6.
Кукушкин МЛ. Механизмы патологической боли.// Боль и ее лечение,- 1999.-№ 11.-е. 2-7
7.
Лебедева Р.Н. Фармакотерапия острой боли//- Москва,- 1998г.
8.
Detterbeck F.C. Efficacy of methods of intercostals nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann. Thorac. Sur°
2005 Oct: 80 (4): 1550-1559.
9.
Breivik H. Postoperative nain management. // Bailliere's Clinical Anesthesiology. 2005. - V.9. -p .403-585.
10.
Colwell CW Jr. Patient-controlled analgesia compared with intramuscular niection of analgesics for the management
of pain after an orthopedic procedure. / Colwell CW Jr, Morris BA. //J Bone Joint Surg Am»Vol. 2005. -77. p.726-33
12. Frohman LA. Neuroendocrine physiology and disease.
I
Frohman LA, Krieger DT // In Felig P, Baxter JD, Broadus
AE, Frohman LA (eds): Endocrinology and Metabolism. 2nd Ed. McGraw-Hill, New York, 1996. P. 185.
