(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor aK6orotnomasi, Samarqaruf
153
НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
В последние годы в Узбекистане
наряду с другими странами развитие герниологии
достигло больших успех. Вместе с тем, имеет большое
значение
профилактика
больших
и
гигантских
вентральных грыж. По данным зарубежных авторов
послеоперационные вентральные грыжи возникают в 5-
14% случаев после различных лапаротомий.
Грыжи передней брюшной стенки составляют 10- 26%
всех послеоперационных вентральных грыж. Этот
показатель стоит на втором месте после паховых грыж.
Возникновение острой дыхательной недостаточности
(ОДН) считается одной из основных проблем после опе-
раций по поводу вентральных грыж. Эго так же считается
сложной и актуальной проблемой в хирургии. Возникно-
вение ОДН у большинство больных после операции
гернеопластики передней брюшной стенки связывается со
снижением минутного объёма лёгких и нарушениями
газового обмена легких. Для решения этой проблемы надо
проводить неинвазивную вентиляцию легких.
Цель работы: Изучить эффективность неинвазивной
легочной вентиляции в интенсивной терапии ОДН у
больных, перенесших операции по поводу больших и
гигантских вентральных грыж.
Материалы и методы: работа основана на анализе
результатов лечения больных у которых ранний после-
операционной период осложнился развитием ОДН. Это
составило 38,7% от всех бальных с большими и гигант-
скими вентральными грыжами, которым была выполнена
пластика передней брюшной стенки в отделении хирургии
клиники СамМИ за 2009-2012 год.
Критерием включения бальных в исследование явля-
лось наличие ОДН. На основании результатов спиромет-
■ рии выделены три группы больных: 1 группа - больные
(п=46) с преимущественным снижением объёмных пока-
зателей; 2 группа - больные (п=12) с преимущественным
снижением скоростных показателей; 3 группа - больные
(п=10) со снижением как объёмных, так и скоростных
показателей. Критериями начала проведения неинвазив-
ной вентиляции легких являлЬсь: Ра02< 50 мм.рт.ст;
РаСОз> 45 .мм.рт.ст; pH < 7,35; Vt < 4 мл/кг, RR > 25 мин.
Результаты: В группе больных со сниженными объ-
емными показателями спирометрии, признаки дыхатель-
ной недостаточное™ сопровождались повышением уров-
ня 1 АР соответствующем И АГ 3 степени. Таким образом,
в этой группе бальных основным механизмом развития
ОДН являлась гиповентиляция с преобладанием рестрик-
ции.
В группе бальных с преимущественным снижением
скоростных показателей основным механизмом развития
ОДН являлась обструкция, связанная с обострением
ХОБЛ, приводившая к нарушению альвеолярной венти-
ляции.
В группе бальных со снижением как объемных, так и
скоростных показателей отмечалось сочетание выше опи-
санных механизмов. Уровень IAP соответствовал ИАГ 2
степени, приводящей к умеренной рестрикции, наличие
сопугсвующей ХОБЛ определяло обструктивные нару-
шения.
Проведенный анализ показал, что в подавляющем
большинстве случаев (62%) причиной ОДН была интра-
абдоминальная гипертензия (повышение уровня 1 АР>10
мм.рт.ст) , приводившая к гиповентиляции. В 25%
наблюдений проявления ОДН ассоциировались с
обострением ХОБЛ. В 13% наблюдений ОДН обуславли-
валась
сочетанием
вышеперечисленных
причин
(ИАГ+ХОБЛ). Больные с такими состояниями, как стек
легких, острое паренхиматозное повреждение легких,
пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, являвши-
мися первопричиной ОДН паренхиматозного типа, в
наших наблюдениях не встречались.
Рахмонов Ш.Ю.,
Хуррамов Ж. Т.,
Махмудов Ф. У.,
Пардаев Ш.К.
Параметры
1 этап
2 этад
3 этап
4 этап
5 этап
RR(mhh 1)
29,3*2,3
26,0*0,8
14,5*0,5
15,5*0,5
12,9*0,8
VT (мл/кг)
3,2*0,8
4,9*0,8
8,4* 1,4
8,7*1 ?5
7,7*0,3
Pa02/Fi02
217*35,6
139,1*11,1 249,4*10,4
279,2*54,0 356,1*12,7
Sa02%
82,8*1,1
92,6*1,5
97,7*1,1
97,9*1,2
96,6*0,9
HR (мин 1)
123,7*6,5
111,2*1,5
82,7*2,3
76,9*1,0
67,5*2,5
MAP
81,2*10,7
86,8*9,9
98,2*1,7
98,0*1,2
98,2*1,1
CVR (mm рт.ст.)
17,8*1,5
-
-
-
9,9*0,9
IAR (mm рт.ст)
23,4*1,4
-
-
-
15,1*2,4
Таблица 2
Параметры
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
РаС02
64,8*4,1
57,5*3,5
39,8*2,7
39,1*2,2
41,0*2,8
pH
7,26*0,01
7,28*0,01
7,41*0,03
7,40*0,03 7,4010,03
BE
-6,98*0,54
-4,3*0,21
0,2*1,19
0,3*0,21
0,5*0,18
Таблица 1
Показатели внешнего дыхания, газообмена, оксигенации крови и гемодинамики до, во время и после
проведения НВЛ
Показатели КЩС до, во время и после проведения НВЛ
<Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axborotnomasi, Siitnarqatuf
154
Этап I -
инцидент дыхательной недостаточности. На
первом этапе исследования клинические проявления ДН
характеризовались жалобами на чувство нехватки возду-
ха,
одышку
смешанного
типа,
вынужденным
положением тела по типу ортопноэ. Объективно
обращали на себя внимание цианотичность видимых
слизистых и повышенная влажность кбжных покровов.
При аускультации определялось ослабленное дыхание в
базальных отделах обоих легких. Снижение VT в
среднем до 3,2 мл/кг (по данным спирометрии). У
больных
отмечались
признаки
артериальной
гипоксемии: Sa02 ниже 85%, Pa02/Fi02 составил
217,6^35,6 Снижение VE приводило к развитию
гиперкапнии 64,8±4,1 Вышеперечисленное приводило к
развитию смешанного декомпенсированного ацидоза pH
7,26+0,01, BE -6,98+0,54 ммоль
В показателях гемодинамики обращала на себя вни-
мание тахикардия (HR до 123,7+6,5 мин"1).). Показатели
CVP были повышены, но не сопровождались признаками
застойной недостаточности кровообращения, а были
следствием высокого IAP (Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008).
Уровень
IAP
соответствовал
3
степени
интраабдоминаль- ной гипертензии.
Этап П -
начало НВЛ. С началом респираторной
поддержки на 2 этапе отмечается увеличение
показателей минутной вентиляции: снижение RR в
среднем на 11,4% по Сравнению с 1 этапом; достоверное
увеличение VT, в среднем до 4,9+0,8 мл/кг (р<0,001). О
снижении работы дыхания можно судить по некоторым
косвенным
признакам.
Увеличение
минутной
вентиляции приводило : к повышению элиминации
углекислоты из организма, что сопровождалось
достоверным снижением степени гиперкапнии в среднем
на 11 % (табл. 6). На втором этапе не отмеченно
достоверных изменений оксигенирующей функции
крови. Рост показателя Sa02 на 10% (р>0,05) носил
экстенсивный характер, что на наш взгляд было
обусловлено повышением Fi02 с 0,21 до 0,5 согласно ал-
горитму проведения НИВД при этом показатель
Pa02/Fi02 достоверно снизился составив 139,1+11,1 Все
вышеперечисленное сопровождалось достоверным уве-
личением оценки дыхательного комфорта в 2 раза.
Этап Ш -
этап оптимального режима НВЛ. На 3 эта-
пе исследования проявления ДН были ликвидированы,
что удавалось достигнуть следующими настройками ре-
спиратора (PS=15,2±2,7 см вод.ст., РЕЕР=15,6±1,6 см
вод.ст.). У больных исчезала одышка, RR составила 14,5
+ 0,5 мин-1. Более чем в 2,5 раза вырос VT и составил 8,4
+ 1,4 мл/кг (р<0,001) Уровень дыхательного комфорта,
оцениваемый по ВАШ, соответствовал хорошему и
составлял
5,9+0,58 баллов . Клинически это
сопровождалось
порозовением
слизистых,
нормализацией влажности кожных покровов, исчезало
вынужденное положение ортопноэ, больной становился
более активным, что расценивалось как эффективно
проводимая терапия. Гиперкапния, наблюдавшаяся на
предыдущих этапах, исчезала: показатели РаС.02
достоверно снижались на этом и последующих этапах и
не отличались от нормы 39,8+2,7 мм рт.ст. По данным
газового состава крови у больных наблюдалось
улучшение оксигенации: показатели SaO2 97,9+1 ,1%.
Особый интерес представляет динамика Pa02/Fi02
который возрос на 79,3% по сравнению со 2 этапом и
составил 249,4+10,4 (р<0,001). Улучшение условий
легочного газообмена, стабилизация показателей ге-
модинамики (исчезновение тахикардии, достоверна
снижение HR на 33%), приводило к ликвидации проявле-
ний тканевой гипоксии, что отразилось на нормализации
уровня pH 7,41+0,03 и BE 0,2+1,19. У большинства боль-
ных выросли показатели альвеолярной вентиляции: VI
вырос в 2,43 раза (р<0.001), RR снизилась й 2 ра-
за.Улучшение показателей альвеолярной вентиляции на
3 этапе приводило к улучшению легочного газообмена
(стабилизации показателя Sa02 97,9+1,1), ликвидации
гиперкапнии (РаС02 39,8+2,7 мм рт.ст.), повышению
Pa02/Fi02 на 8,7% по сравнению с I этапом и на 79,5% по
сравнению со 2 (pO.Ol). При этом, динамика Pa02/Fi02 в
сравнении со 2 этапом представляется нам; более значи-
тельной, поскольку в условиях неизмешюй Fi02 (0,5 со-
гласно алгоритму НИВЛ) отражала процессы улучшения
функционального состояния легких. На 3 этапе уровень
дыхательного комфорта составил 7,5+0,8 баллов по
ВАШ и расценивался как хороший (рост по сравнению с
1 этапом в 3,4 раза).
Этап IV -
окончание НВЛ. К 4 этапу показатели VT
и VE сохраняли тенденцию к увеличению в сравнении с
3 этапом (возрастание VT на 3,6%, VE на 10,7%) (р>0,05)
Значения РаС02 соответствовали нормокапнии,. а КЩС
не имеЛо патологических сдвигов. Pa02/Fi02 имел досто-
верный прирост на 11,9%. Оценка дыхательного комфор-
та была «хорошей» и составила в среднем 6,1+0,5 баллов
по ВАШ. В целом все наблюдения на 4 этапе представля-
ли собой однородную группу, поскольку этот момент
являлся завершением сеанса 11ВЛ и отражал состояние
больных перед снятием маски. У всех бальных к этому
этапу сеанс НВЛ признавался успешным: отсутствовали
признаки ДН, стабилизировалось общее состояние.
Этап- самостоятельное дыхание.
Рис1. Динамика частоты дыхания до, во время и после проведения НВЛ
Фестницврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor aj(6orotnomasi, Samarqand
155
Рис 4. Динамика частоты сердечных сокращений до, во время и после НВЛ
Этап IV - прекращения НВЛ. На 5 этапе оценивались
эффективность прекращения НВЛ и адекватность само-
стоятельного дыхания бального. Несмотря на тенденцию
к сниженйю VE на 26,3%, показатели легочного газооб-
мена не страдали. Уровень РаС02, соответствовал нор-
мокапнии.. Показатель Pa02/Fi02 продолжал достоверно
увеличиваться, на 27,5%, что наряду с данными спиро-
метрии можно расценивать как улучшение функциональ-
ных свойств легких (исчезновение органического суб-
страта ДН). В целом тенденция изменений показателей
внешнего дыхания и газообмена отражала процесс вы-
здоровления, соответствовала клинической картине
улучшения самочувствия и снижения тяжести состояния
больного. Показатели среднего артериального давления
(МАР) не претерпевали статистически достоверных из-
менений в сравнений с таковыми во время НВЛ.
Заключение: таким образом, в большинстве наблю-
дений в основе развитие ОДН у больных после хирурги-
ческого лечения больших и гигантских вентральных
грыж лежит рестриктивный механизм, приводящий к
гиповентиляции альвеол легких, снижению р0
2
и
повышению рС0
2
в альвеолярном воздухе, снижению
градиента давления этих газов на альвеолокапиллярной
мембране и, следовательно, газообмена между
альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров.
Это происходило в тех случиях, когда альвеолярная
вентиляция снижалась из-за патологического увеличения
функционального
мертвого
пространства.
При
бронхиальной обструкции определяются два важных
признака - возрастание работы дыхания и снижение
объемной скорости воздушного потока в бронхах,
особенно выраженное фазе выдоха. Увеличение объема
остаточного
воздуха
и
VD/VT
приводит
к
гиповентиляции альвеол со снижением р0
2
и
повышением рС0
2
в альвеолярном воздухе и в крови.
Рис 2. Динамика данных пульсоксиметрии (в %) до, во время и после проведения НВЛ
Рис 3. Динамика оксигенационного коэффициента до, во время и после НВЛ
