Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
166
DOI: 10.38095/2181-466X-2020974-166-170 УДК 616-009.7-053.31
ЧАҚАЛОҚЛАРДАГИ ОҒРИҚ СИНДРОМИНИНГ НЕЙРОЭНДОКРИН
МЕХАНИЗМЛАРИ
Г. Х. Утаганова, А. Т. Джурабекова, А. К. Бозорова, К. В. Шмырина
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Таянч сўзлар:
чақалоқ, оғриқ, диагностика, профилактика, оғриқсизлантириш.
Ключевые слова:
новорожденные, боль, диагностика, профилактика, обезболивание.
Key words:
neonate, pain, diagnostics, prevention, pain management.
Мақолада чақалоқлар ҳаѐтининг илк кунидаѐқ, неонатал скрининг, бирламчи ишлов бериш, қонни лаба-
ратор таҳлили учун дастлабки оғриқ хиссиѐтларига дуч келишади. Оғриқ синдроми туфайли ўтказилмаган
аналгезия натижасида турли хил неврологик асоратлар келиб чиқиш хавфи юқори бўлиб, унинг профилакти-
каси юқори аҳамиятли бўлганлиги каби муаммолар ѐритилган.
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Г. Х. Утаганова, А. Т. Джурабекова, А. К. Бозорова, К. В. Шмырина
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Новорожденные с первых дней своей жизни сталкиваются первичным чувством из-за неонатального
скрининга, первичной обработкой и при взятии крови для лабараторного анализа. В результате непроведенной
аналгезии риск развития неврологических последствий высока и важна профилактика.
NEUROENDOCRINE MECHANISMS OF PAIN IN NEWBORN CHILDRENS
G. Kh. Utaganova, A. T. Djurabekova, A. K. Bazarova, K. V. Shmyrina
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
From the first days of their lives, newborns experience primary pain due to neonatal screening, primary treat-
ment and blood collection for laboratory analysis. As a result of untreated analgesia, the risk of developing neurologi-
cal consequences is high and prevention is necessary.
Оғриқ ҳиссиѐтини қабул қилувчи система, ҳомиладорлик даврининг эрта муддатлари-
даѐқ (гестациянинг 6-9-й хафтаси) ва 21-23 –ҳафтага келиб тўлиқ шаклланади: нерв толала-
ри ҳомиладорликнинг иккинчи триместерида етарлича миелинизацияланган бўлиб, 30-37-й
ҳафталикда миелинизацияланиш жараѐни тўлиқ ниҳоясига етади.
Simons ва ҳаммуалиф маълумотларига кўра, чақалоқ ўртача, 14 та оғриқли муолажага
дуч келиб, шундан, 7% и ҳеч қандай анальгезия олмайди.
Туғруқ жараѐнида фақат она эмас, балки туғруқ йўлидан баъзан силлиқ, баъзан
маълум бир тўсиқларга дуч келувчи чақалоқ ҳам барча оғриқ таъсиротларини ҳис қилади.
Болада оғриқ соматик ѐки хирургик патология туфайли, масалан туғруқ травмалари,
МАС нинг зараланишлари, синишлар, некротик энтероколитлар туфайли юзага келади.
Оғриқ диагностик ва даволаш жараѐнлари туфайли, яъни туғруқ залининг ўзидаѐқ, киндик
кесилганда ва унга ишлов берилганда, зарурий муолажалар ўтказилганда, (уколлар, пунк-
ция), катетерлар киритилганда (ошқозон, сийдик пуфаги), сунъий ўпка вентиляцияси ўтка-
зилганда (ИВЛ), чақалоқнинг мажбурий ҳолати, веноз катетерларни ювиш, лейкопластрли
боғламлар алмаштирилиши ҳам оғриқ синдромининг манбаси бўлиб ҳисобланади. Оғриқ
стресси хирургик операциялар натижасида ҳам кузатилади.
Чақалоқлардаги оғриқ реакцияларининг хусусиятига гипералгезия, яъни оғриқ таъси-
ротига нисбатан, хаддан зиѐд жавоб реакцияси бўлиб, бу ҳолат айниқса, чала туғилган
чақалоқларда яққол ифодаланган.
Гипоталамо-гипофизар - буйрак усти бези системаси ҳомиладорликнинг иккинчи три-
местридан фаолият юритади. Гестациянинг 30-хафтасида фетал кортизол миқдори 5-10 мг/
мл, 36-хафтада 20 мг/ мл, туғруқ жараѐнидан олдин 45 мг/ мл, чақалоқ туғилгач бу кўрсат-
кич энг юқори чўққига етади, яъни 200 мг/ млни ташкил қилади. Бу кўрсаткичнинг кескин
суръатларда ортиши чақалоқнинг ташқи муҳитга мослашувини таъминлайди. Чақалоқлар
учун кортизолнинг скрининг бўсағаси 414-138 нмоль/лни (гестациянинг 29 хафтадан
В помощь практическому врачу
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
167
бошлаб) ташкил қилади.
Фетал стероидогенез ҳомиланинг ривожланиши ва туғруқ жараѐнида, плацента фер-
ментлари таъсирида, цитокинлар ва эркин кислород радикали таъсирида ўзгаради. Плацен-
танинг вақтидан олдин етилиши, туғруқ жараѐни, ҳомила ичи инфекцияси, киндик қони
таркибидаги стероидлар миқдорига кескин таъсир қилади. Кўпгина олимлар сўлакда
кортизол миқдорини аниқлашни тавсия этишади, чунки кортизолнинг 90%и махсус
оқсиллар билан, 7% албумин, 3% игина биологик актив моддалар бўлиб ҳисобланади.
Оғриқли муолажалар туфайли, кортизол миқдори кескин ортади. Кортизол
гиперпродукцияси натижасида кечадиган физиологик жараѐнларни бошқаришда, лекин
стресс ҳолатини, оғриқни идора эта олмайди. Узоқ муддат кортизолнинг юқори кўрсаткичи,
метаболик синдром, когнитив бузилишларни келтириб чиқариши мумкин. Кўпгина
муаллифлар оғриқ таъсиротига нисбатан, жинсий фарқ мавжудлигини, яъни, оғриқ
таъсиротига нисбатан бош мия пўстлоғи соматосенсор зонасида, оксигенация ўғил
болаларда юқори эканлигини таъкидлашган. Серотонин ва гамма амино-мой кислота
ҳомила ичи давридаѐқ фаол бўлиб, оғриқ модуляциясининг пасайтиришда аҳамиятга эга.
Ички секреция безлари томонидан қонга ажратиладиган гормонлар организм ички
муҳитини, таркиби, биологик хусусиятларини ўзгартиради.
Ички секреция безлари оғриққа жавобан шу захотиѐқ таъсир қилиб, гормонлар ажра-
лишининг кучайиши ѐки пасайишини таъминлайди.
Бош мия ва орқа мия, пўсток, пўстлоқ ости тузилмалари, вегетатив нерв системаси
тугунларидан доимий импулслар келиб туриши оғриқни доимий характерини таъминлайди.
Медиаторлар (ацетилхолин, норадреналин, гистамин), теридаги нерв охирларида
тўпланиб, тўқима ферментлари таъсирида парчаланмай, қон, органлар тўқималараро
суюқлигига ўтиб, уларининг фаолиятини стимуллайди ѐки тормозлайди. Оғриққа жавобан
барча ички секреция безлари ўз таъсирини кўрсатади: буйрак усти безлари, гипофиз,
қалқонсимон без, ошқозон ости бези. Буйрак усти бези мағиз қисмидан ажралувчи гормон
адреналин -универсал. Адреналин оғриқ зонасида веноз қонда аниқланади. Оғриқ натижаси-
да буйрак усти бези мағиз қисми фаолияти ошиб, қонга кўп миқдорда адреналин ажралади.
Кучли оғриқ хиссиѐти натижасида гормонал ва медиаторлик функциялари янада ортади.
Биринчи навбатда адреналин билан юрак таъминланади, шу билан бирга норадреналин
сарфланиши ҳам ортади. Оғриқ зўрайиб бораверса, симпато-адренал система кучсизланиб,
юрак таркибидаги адреналин миқдори пасайиб, нерв охирлари томонидан норадреналин
ажралиши сустлашади. Қон оқимидаги адреналинни юрак ўзлаштира олмайди, айни шу
дамда мияда ҳам чуқур ўзгаришлар келиб чиқади. Оғриқ хуружи натижасида гипоталамусда
норадреналин миқдори пасаяди. Боғланган ҳолатдан норадреналин бўшаб, ретикуляр фор-
мациянинг адренэргик элементларига таъсир қилади.
Мияда адреналин тўпланиб, гемато-энцефалик барердан ўтиб, қондан гипотаталамус-
га, кейин миянинг бошқа қисмларига тарқалади.
Кучли оғриқ таъсироти натижасида организм нормал фаолиятини сақлаб туриш учун
буйрак усти бези гормонлари аҳамияти каттадир. Кортикостероидлар деб номланувчи 40
дан ортиқ гормонлар мавжуд бўлиб, улар организмда кечадиган оқсиллар, ѐғлар, углевод-
лар, минераллар алмашинувини идора этади. Тузилиши ва функционал хусусиятларига
кўра, буйрак усти бези пустлоги уч зонага бўлинади: ташқи коптокчалар зонасида калий ва
натрий алмашинувини идора қилувчи минералкортикоидлар, ўрта тутамли ва ички тўрси-
мон қисмида углеводлар алмашинувини идора қилувчи глюкокортикоидлар ишлаб чиқари-
лади.
Оғриқ вақтида ички секреция безлари ажратадиган гормонлар қай тартибда ажралади.
Айтиш жоизки, дастлаб бош ва орқа мияни фаолияти бир-бирининг ишини тўлдиради, ку-
чайтиради ѐки сусайтиради. Оғриқнинг дастлабки босқичида, бош ва орқа мия фаолиятини
қўзгатувчи адреналин ва тироксин, кейин эса оғриқни сўндирувчи медиаторлар, метаболит-
лар ва гормонлар ишлаб чиқарилади. Ошқозон ости бези гормони-инсулин парасимпатик
Г. Х. Утаганова, А. Т. Джурабекова,...
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
168
нерв системаси фаолиятини ошириб, — узоқ давом этувчи оғриқларда кузатилади. Инсу-
лин, қондаги қанд миқдорини камайтириб, парасимпатик нерв системаси фаолиятини оши-
ради. Узоқ давом этувчи оғриқ таъсироти натижасида нерв системсининг турли структурла-
рида доминант қўзгалиш ўчоқлари шаклланади, алоҳида органлар фаолияти ва физиологик
системаларда ўзгаришлар келиб чиқади.
Ўткир оғриқда нафас тезлашади ва чуқурлашади, тер ажралиши кучаяди, ошқозон ши-
раси ажралиши камаяди, ҳазм қилиш жараѐни тормозланади, қоннинг таркиби ва хусусияти,
эритроцитлар ва лейкоцитлар миқдори ўзгаради.
Ҳар қандай таъсирот гипофиз активлигининг ошишига олиб келади натижада, буйрак
усти бези пустлоги фаолиятини стимулловчи адренокортикотроп гормон (АКТГ) ажралиши
кучайиб, қонга кўплаб кортикостероидлар тушишига олиб келади. Тузилиши ва вазифаси
ҳар хил бўлган кортикостероидлар стресс ривожланиши учун катта шароит яратиб беради.
Гормонлар ажралишининг бузилиши натижасида адаптация жараѐнининг бузилиши келиб
чиқади. Марказий нерв системасида қўзгалиш битта ҳужайрадан бошқа ҳужайрага медиа-
торлар воситасида узатилади. Бош ва орқа мияда нерв қўзгалишини турли кимѐвий бирик-
малар — адреналин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин, серотонин, гамма-аминомой
кислота, глютамин кислота бажаради. Гистамин - организмдаги муҳим биологик фаол мод-
да бўлиб, бевосита оғриқ механизми билан алоқадор бўлиб ҳисобланади. Гистамин орга-
низмда гистидин аминокислотасидан олинади. Гистидин-декарбоксилаза ферменти таъси-
рида аминокислота гистидин гистаминга айланади. Фермент қанчалик фаол бўлса, гиста-
мин, кўпроқ пайдо бўлиб, қон ва тўқималарга ўтади. Ҳосил бўлган гистамин тўқималарга
бирикиб, нофаол ҳолатга ўтади ѐки гистаминаза ферменти таъсирида парчаланади.
Гистамин кўпгина органларда ва тўқималарда, жигар, буйрак, ошқозон ости безида,
ичакларда ҳосил бўлади. Организмга сут, гўшт, сабзавотлар орқали киради. Гистамин
таъсирида қон томирлар ўтказувчанлиги ортиб, капилярлар кенгаяди, артериялар тораяди,
қон босим тушади. Соғлом организмда гистамин кўплаб физиолгик жараѐнларда иштирок
этади. Оғриқ физик ва кимѐвий таъсиротлар натижасида юзага чиқади.
Оғриқ чақирувчи барча моддалар гистаминсимон деб юритилади. Ўткир оғриқларда
гистамин миқдори кўпаяди. Оғриқ синдромида қонда мед миқдори кўпаяди, симпатик нерв
системаси фаолияти ошганлиги туфайли, Серотонин (5-окситриптамин) оғриқни
йўқотишда, эмоционал реакцияларни юзага чиқишида роли катта [17,18].
Нима сабабдан, ацетилхолин, гистамин, катехоламинлар, серотонин ва бошқа биоло-
гик актив моддалар модда алмашинуви жараѐнида ҳосил бўлиб, қонда ва тўқима суюқлиги-
да тўпланиб, оғриқ жараѐнини тухтатмайди.
Кининлар — мураккаб оқсилсимон бирикмалар— полипептидлар, ѐки маҳаллий гор-
монлар ўлиб ҳисобланади. Улар қон томирларни кенгайтириб, қон оқимини тезлаштиради,
қон босимини туширади, химиорецепторлар билан учрашганда оғриқ юзага келади.
Кининлар плазмада қон ивиш жараѐнида, терида, безларда, яллиғланиш эксудатларида
мавжуд. Кининлар ҳосил бўлиши – қонда кининогенлар бўлиб специфик ферментлар —
калликреинлар таъсирида — кининогенлар кининларга айланади. Нормал физиологик ша-
роитларда кининлар— кининаза ферменти таъсирида парчаланади.
Оғриқ муаммосида брадикининнинг роли каттадир. Брадикинин — нонапептид, тарки-
би 5 та аминокислотадан иборат: серин, глицин, фенил- аланин, пролин ва аргинин.
Яна бир кинин — каллидин — 10 та аминокислота бирикмасидан иборат, декапептид
ҳисобланади. Каллидин тезда брадикининга айланади. Брадикинин қон томир системасига
кучли таъсир кўрсатади, гистаминга кўра, ўн баровар кучли бўлиб, кон томирлар ўтказув-
чанлигини оширади.
Брадикинин артерияга жўнатилганда кучли оғриқ юзага келади.
Кининлар ҳосил бўлиши ва парчаланиши организмда қоннинг ивиш хусусияти билан
боғлиқ. Кининогенлар, жигарда ҳосил бўлувчи оқсиллар бўлиб, қон плазмасида альфа-2-
глобулин фракциясида. Калликреин таъсирида кининогенлар кининларга айланади. Калли-
В помощь практическому врачу
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
169
креин фаол шакли конда бўлмай, плазмада актив бўлмаган шаклда бўлади
(калликреиноген).
Шундай қилиб, кининлар (брадикинин, каллидин ва бошқа полипептидлар) — оғриқ
чақириб (PPS — pain promoting Substances), — травма, шикастланишлар туфайли келиб
чиқадиган оғриқлар, қоннинг ивиш хусусиятлари ўзгарганда ўз фаолиятини олиб боришади.
Уларнинг ҳосил бўлиши, нафақат қон ивиш хусусиятининг ўзгариши, балки ҳосил бўлган
фибриннинг эриши билан ҳам боғлиқдир. Фибринни эритувчи фермент — плазмин — ҳам
кининлар ҳосил бўлишида иштирок этиб, калликреиногенни активлаб, уни калликреинга
айлантиради.
Тўқима бутунлиги бузилган соҳага, қон билан шу захоти кинин ҳосил қилувчи фак-
торлар томонидан юзага чиқадиган занжирли реакция юзага келади. 15-30 минутдан сўнг
кининлар максимал миқдорда тўпланиб, оғриқ хиссиѐти зураяди. Оғриқ билан кечувчи
яллиғланиш жараѐни 2 босқичда кечади, биринчисида гистамин, серотонин, қисман ацетил-
холин, иккинчисида — кининлар тўпланади. Гистамин кинин системаси фаолиятини ак-
тивлайди. Гипофиз гормонлари — окситоцин и вазопрессин юқори миқдори оғриқни келти-
риб чиқаради.
Ҳар қандай травма жараѐнида, тўқима бутунлиги бузилганда, нормада бўлмайдиган
метаболизм оралиқ махсулотлари, оксидланмаган [6,13,14].
Соғлиққа хавф солиши мумкин бўлган, ҳар қандай вазиятда, стрессли вазиятларда,
гипоталамус ҳимоя механизмларини ишга туширади. Қонда ва тўқималарда адреналин ва
норадреналин миқдори ортиб, айнан улар стресс-реакциялари ѐки «фалокат гормонлари»
дейилади. Норадреналин тўпланиши организм чидамлилигини стрессорларга, ножўя таъси-
ротларга нисбатан мослашувини таъминлайди [5,7,16].
Гипоталамусда ишлаб чиқариладиган махсус ҳужайралардаги мураккаб махсус бирик-
малар рилизинглар бўлиб, гипоталамусни гипофиз билан боғловчи нерв толалари бўлиб,
рилизинглар гипофизда адренокортикотроп гормон синтезланишини таъминлайди.
Чақалоқлар бу таъсиротни сўз билан ифода эта олмайди, визуал ва клиник жиҳатдан
оғриқни баҳолаш ва дифференцация қилиш врачдан катта маҳоратни талаб қилади.
Ҳозирги кунда оғриқни баҳоловчи бир неча шкалалар мавжуд бўлиб, асосан
чақалоқлар хулқи, ўзини тутишига асосланилади. (COMGORT – шкаласи, CRIES– шкаласи,
DAN – шкаласи).
COMGORT: фаоллик даражаси, ажитация, нафас олиш, жисмоний харакат, юрак
қисқариш сони, артериал қон босими, мушак тонуси, юз ифодасини баҳолайди.
CRIES–шкаласи эса, Crying (йиги), Requires Oxygen (кислород берилиш зарурати), In-
creased Vital Signs (витал кўрсаткичларнинг ортганлиги), Expression (юз ифодаси), Sleep
(уйқу);
DAN – шкаласи, 1997 йилда Францияда Carbajal R., Paupe A томонидан киритилган
бўлиб, юз ифодаси, қўл-оѐклар ҳолати, овознинг ўзгариши эътиборга олинади. Ушбу шка-
лалар бола туғилгач, 30 минутдан сўнг, 24,48, 72 соатдан сўнг ўтказилади.
Интенсив терапия ўтказилиш зарур бўлган чақалоқлар доим оғриққа дуч келади. Нео-
натал даврда оғриқ синдромини баҳолашнинг оддий усуллари, аналгетикларнинг ножўя
таъсирлари ва медикаментоз препаратларнинг фармакокинетикасини ҳисобга олган ҳолда
ўтказилмайди. Гўдаклардаги оғриқларни қандай бартараф қилиш тўғрисида, даволанмаган
оғриқ туфайли келиб чиқадиган неврологик асоратларни олдини олиш борасида кўплаб,
бахс-мунозаралар мавжуд.
Оғриқ таъсиротларини камайтиришда, атроф-муҳит, онанинг мехри, эътибори, тиббий
ходимлар муносабати жуда аҳамиятлидир. Оғриқсизлантиришнинг нофармакологик усули,
туғруқ жараѐнининг тўғри олиб борилиши, болага осойишталик муҳитини таъминлаш, она-
нинг мехри, бағрига босиши, эркалаш, силаш, қуруқ сўрғич бериш, оғриққа қарши таъсир
ўтказади. Болани ортиқча шовқиндан, ѐруғликдан ҳимоя қилиш [8,11].
Хулоса:
Шундай қилиб, чақалоқларда оғриқни ҳис қилиш кучли тарзда ривожланган
Г. Х. Утаганова, А. Т. Джурабекова,...
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
170
бўлиб, оғриқсизлантирилмаган неонатал оғриқ эрта ва кечки неврологик асоратларни
келтириб чиқаради. Ҳозирги кунга келиб, неонатал оғриқларни баҳолаш ва даволашда ягона
алгоритм ва даволаш усули мавжуд эмас, махсус шкалалар билан индивидуал баҳоланган
ҳолда, нофармакологик ва фармакологик аналгезиянинг ўтказилиши ҳаѐтий муҳим кўрсат-
кичларни доимий мониторинги ва оғриқ маркерлари, нейроэндокрин тизим хусусиятлари-
дан келиб чиққан ҳолда ўтказилади.
Фойдаланилган адабиѐтлар:
1. Ахмадеева Э.Н, Thor Willy Ruud Hansen. Боль у новорожденных, оценка и сняти болей. Ж.Сибирский
мед. журнал. - 2015.-№8.-С.46-49.
2. Власов А.А. Боль у новорожденных детей. Ж.Медицина неотложных состояний. № 6 (93), 2018. С. 7-11.
3. Ваняркина А.С., Мартынович Н.Н., Михеева Н.И. Стратегия ведения болевого синдрома у новорожден-
ных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Ж. Практическая медицина. -2017.
-№9(65).- стр.80-82.
4. Жиркова Ю.В, Кучеров Ю.И., Степаненко С.М. Боль у новорожденных: распространенность, диагно-
стика, профилактика, лечение. Ж.Педиатрическая фармакология 2017. том 9 №4 стр 37-40
5. Картер Б.С. Бранкхорст Д. Контроль боли у новорожденных. Ж.Неонатология: новости, мнения, обуче-
ние. Том 7, № 1 2018 стр 31-37
6. Левченко Л.А., Хмелевская И.Г., Агаркова Т.А Оценка и профилактика боли у новорожденных. Научно
электронный журнал Иннова №1(6)2017стр 31-35
7. В.А. Михэльсон, Ю.В.Жиркова, Д.И.Идам- Сюрюн. Профилактика и лечение болевого синдрома у но-
ворожденных детей. Ж.Общая реаниматология, 2016, 111; 5-6 стр 148-152
8. Пальчик А.Б., Бочкарева С.А. Шабалов Н.П Боль у новорожденных и грудных детей. Методическая
рекомендация -Спб. -2015. -32 с
9. Танцюра Л.Д. Болевой синдром у новорожденных. Ж. Неонатология, хирургия и перинатальная меди-
цина. T.V, №3(17), 2015
10. Юнусова С.Э., Бородина О.И., Жолилова З.Х и др. Оценка боли у новорожденных, рожденных в асфик-
сии по результатам опроса медицинского персонала и шкале NIPS при инвазивных манипуляциях.
Ж.Молодой ученый №2 (106) стр 111-115.
11. Фомин С.А., Александрович Ю.С., Фомина Е.А. Эволюция подходов к оценке боли у новорожденных.
Ж.Неонатология.Том 7, №1 2018 стр 47-59.
12. Anand K.J.S. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn.
Arch.pediatr.adoles.med.2015; 155;173-17
13. Burch B. Pain- associated disability syndrome // Pain in infants, Children and Adolescents; Williams- Wilcins,
2017- P 841-843
14. Walcer S.M. Neonatal pain //Ped. Anesth.- 2014.-2016.-Vol.24.-P.39-48.
15. Fitzgerald M., Walcer S.M. Infant pain management a dewelopmental neurobiological approach / M. Fitsger-
ald //Nat. Clin. Pract.Neurol.- 2019.-Vol.5-P.35-40
16. Hatfield L.A. The analgesic propertieas of intraoral sucrose/ L.A. Heatfield // An integrative review adwances
in neonatal care.-2017.-Vol.11.-P.83-92.
В помощь практическому врачу
