Ъестник&рача, Самарканд
2013, % 3
^DoHjor axborotnomasi, Samarkand
80
Худойбердиева Н.Ш.,
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И
Шукуров Ф.И.
ТАКТИКА ПРИ СУБИНВОЛЮЦИИ И ЭНДОМЕТРИТЕ
ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Ташкентская Медицинская академия
Treatment and preventive measuresandtactics insubinvolutionandendometritisafter cesarean sektion
N.Sh. Xudoyberdieva., F.I.Shukurov. Based on findings of clinical bactriological investigation, hysterography and ultra-sound investigation
(USI) it was established in patients with subinvolution of the uterus and endometritis following cesarean section that management of therapeutical
preventive measurements with inclusion of magnetotherapyand immunomodulating preparation T-activin allowed to reduce incidence of
subinvolution after operation by 1,43 times, endometritis - 2 times and decrease a number of parturients with severe
Несмотря на внимание исследователей к ин-
фекционно-воспалительным осложнениям после кеса-
рева сечения (КС), достигнутые успехи в диагностике и
лечении, не замечено снижения их частоты [1. 21. Они
составляют более 19% Г31 и занимают одно из ведущих
мест в структуре материнской смертности. Особую
ГРУППУ
высокого инфекционного риска составляют
беременныесхроническими
очагами
инфекции
(тонзиллит, пиелонефрит, эндомиометрит, кольпит) и
экстрагенитальными
заболеваниями
длительного
течения. При перечисленных заболеваниях в периоде
беременности
развивается
иммунодефицитное
состояние, усугубляющееся в послеоперационном
периоде. Создается благоприятный фон для активации
любой как патогенной, так и сапрофитной бактериальной
флоры. Считается, что ранним признаком эндометрита
является субинволюция матки. Она может развиться на
фоне хронического эндометрита и усугубиться за счет
способствующего фактора хирургической травматизации
тканей после КС. С учетом роста бактерий, резистентных
к антибиотикам, профилактическое лечение, зачастую,
не дает желаемых результатов. Генерализация инфекции
определяет направление на хирургическое лечение по
удалению органаВ настоящее время нет однозначного
мнения о проблеме субинволюции матки: одни авторы
рассматривают субинволюцию матки как предстадию
эндометрита [12], другие — как послеродовое гнойно-
септическое заболевание [3], третьи подразумевают
непродолжительное повышение температуры без
определенных признаков инфекции, протекающее с
недостаточным сокращением матки [4]. В связи с этим
имеется высокая частота ошибочно установленных
диагнозов и неадекватно проводимой терапии данного
осложнения.
Цель исследования: разработка методов про-
филактики и лечения субинволюции матки, ранняя
диагностика эндомиометрита после КС.
В последние годы резко возрос интерес врачей
разных специальностей к одному из физиотерапевти-
ческих методов. низкочастотной магнитотерапии. Это
объясняется тем. что данный метод является одним из
наиболее физиологических, эффект которого связан с
активным вовлечением больного в лечебный процесс
пхнем мобилизации собственных ресурсов организма,
освобождением биологически активных веществ с
избирательной стимуляцией всей иммунной системы.
Магнитстерапия улучшает микроциркуляторные про-
цессы и местное кровообращение, способствует расса-
сыванию воспалительного и травматического отека и,
улучшая условия для восстановления поврежденных
тканей, ускоряет репаративную регенерацию. Магни-
тотерапия снимает риск аллергических реакций, вы-
званных лекарственными препаратами.
Отсутствие отрицательных побочных реакций,
доступность метода магнитотерапии создает благо-
приятные условия для его применения в клинической
акушерской практике.
Материалы и методы: Обследовано 100 родильниц.
родоразрешившихся путем кесарева сечения на базе
родильного дома №9 г.Ташкента в 2012-2013 гг. Они
составили две группы: 1 -60 родильниц с традиционным
послеоперационным ведением; II - 40 родильниц с
ведением
по
разработанной
методике,
помимо
традиционного лечения включающий магнитотерапию и
иммуномодулирующие
средства.
Магнитотерапию
проводили профилактически со 2-го дня по-
слеоперационного периода в течение 5-7 дней. Характер
сокращения матки после операции определяли методами
УЗИ и метрическим, измеряя ширину и высоту стояния
дна мазки над лоном. Эффективность оценивали по
исходам
КС,
возникновению
осложнений
инволютивного периода в обеих группах.
Диагноз эндомиометрита после КС выставляли по
результатам клинического и бактериологического
исследования, методом УЗИ и гистероскопии.
Результаты и их обсуждение: Средний возраст
родильниц составлял 27±11,5 и 26,5±1,7 года, соответ-
ственно группам; первородящих было 23 и 28. Частота
ЭГЗ была приблизительно идентичной, анемия сопут-
ствовала беременности у 90 (90%) женщин, пиелонефрит
- у 52 (52%), сердечно-сосудистая патология - у 12 (12%),
ожирение - у 12 (12%). Из акушерских осложнений ГСБ
констатирован в 46 (46%) случаях, преждевременная
отслойка плаценты - в 15 (15%), причем одинаково часто
в обеих группах (Р<0,01).
Операция кесарева сечения в плановом порядке
осуществлена у 70 (70%) беременных, в экстренном - у
30 (30%). Достоверной разницы но группам в показаниях
к КС не было. Плановая операция производилась в связи
с отягощенным перинатальным анамнезом и крупным
плодом (18 сл.), тазовым цредлежа- нием и крупным
плодом (22сл), крупным плодом при "рубце" на матке (15
сл.), анатомофункциональной несостоятельностью матки
после ранее перенесенною КС (25 сл.). Экстренная
операция осуществлена у беременных с дородовым
излитием вод при наличии "рубца" на матке (16 сл.),
ПОНПР (15 сл.), аномалией родовой деятельности (11
сл.) кпри тяжелой форме ГСБ в родах (8 сл.). На фоне
традиционного профилактического лечения задержка
инволюции наблюдалась у 32 (32%) родильниц.
Субинволюция
малки
как
ранний
признак
послеоперационного эндометрита оценена в 21 (21%)
случаях, в связи с субфебрильной
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
Uol^tor axborotnomasi, Samarqatuf
81
температурой, болезненностью при пальпации матки и
по результатам бактериоскопического исследования
лохий. При этом воспалительная реакция крови и яв-
ления общей интоксикации констатированы у 10 из 21
пациентки (21%). Лечение осуществлялось общепри-
нятыми средствами, дезинтоксикационной терапией,
антибактериальными препаратами (местное и внутри-
венное введение), общеукрепляющими и десенсиби-
лизирующими средствами.
Во второй группе на фоне раннего профилак-
тического использования магнитотерапии субинволюция
матки выявилась у 26 (26%) женщин. Послеопе-
рационный эндометрита диагностирован у 12 (12%).
Сопровождался выраженной интоксикацией у 4 (4%) из
них.
Лечение продолжено комплексным традиционным
методом в сочетании с магнитотерапией и им-
муномодулирующим препаратом - тактивином. В обеих
группах с первого дня после родоразрешения
осуществлялась тактика интенсивного наблюдения с
тщательным клинико-лабораторным контролем. Про-
водили бактериологический посев отделяемого из
половых путей, УЗИ в динамике. При активном ведении
и стойкой субинволюции, появившихся признаках
интоксикации осуществляли аспирацию содержимого
полости матки введением двухпросветной трубки и
отсасыванием его шприцем. Содержимое подвергали
бактериологическому контролю, параллельно произ-
водили ультразвуковое исследование. Определяли
размеры матки, ее полости, характер содержимого,
толщину эндо- и миометрия, ее эхогенность. При по-
лучении эхоскопической картины, подтверждающей
скопление сгустков, утолщение эндометрия, полости
матки выскабливали. При отсутствии вышеописанного
содержимого матки производили гистероскопическое
исследование.
При эндометрите с наличием черного цвета тяжи-
стого характера, выбухающем над стенкой матки, либо
при наличии неровных участков сгенки матки с
синеватым оттенком удаляли все некротически изме-
ненные ткани с последующим диализом полости матки.
При бактериологическом исследовании на фоне
субинволюции матки в 42 (42%) случаях из 58 отмечался
рост патогенной флоры, высевалась ассоциация
микроорганизмов, в 16 (16%) - определялась моно-
культура, обнаруживалось более 15 видов микроорга-
низмов (E.colli, St. epidermidis, St. aureus, энтерококки,
клебсиеллы и т.д.)
Обсемененность полости матки была не менее, чем в
10
5
КОЕ/мл при наличии общей интоксикации.
Антибактериальную терапию подбирали с учетом
выделенной микрофлоры и проверки ее на чувстви-
тельность. Использовали группу цефалоспоринов и
препараты
мстранцдазола.
Инфузионно-
гемотрансфузионную терапию проводили в первые сутки
от начала эндометрита в количестве до 1-1,5 л.
Длительность течения и лечения эндометрита составила
12,0±1,2 дня в группе с традиционным лечением и
8,9Н1,0 дня с использованием магнитотерапии и
иммуномодулирующих препаратов. Во всех наб-
людениях профилактическая и поэтапнаяинтенсивная
терапия субинволюции и эндометрита после КС поз-
волила избежать хирургического вмешательства по
удалению органа, как очага инфекции, а также генера-
лизации инфекции.
Анализ 33 случаев эндометрита после КС под-
тверждает, что данное осложнение возникало у ро-
дильниц, имеющих хронические очаги воспаления
длительного
течения
(хр.пиелонефрит,
хр.эндомиометрит), перенесших ГСБ и кровотечение в
родах. Эндометрит достоверно чаше развивался после
экстренного КС (23 -после экстрешюго и 10 случаев -
после планового) и у женщин, имеющих хроническую
латентную внугриматочную инфекцию.
При благоприятных условиях инфекция реа-
лизовалась и проявилась клиникой эндометрита. Под-
тверждением данного предположения явились полу-
ченные результаты: из 58 случаев субинволюции с
выявленной патогенной флорой, эндометрит развился в
33. В остальных (25 ел.- 25%) - проведенные профи-
лактические мероприятия, позволили предотвратить
реализацию латентной инфекции в воспалительный
процесс матки после операции.
Наши данные указывают на то, что субинволюция
матки является симптомом доклинической стадии
послеоперационного эндометрита.
Выводы
1.
Выделение родильниц в группу инфекционного
риска на развитие послеоперационных осложнений,
раннее профилактическое лечение субинволюции матки
после КС и поэтапная тактика интенсивного ведения
родильниц с эндометритом позволяют добиться
эффективных результатов и избежать инвалидизации
женщин.
2.
Комплексная лечебно-профилактическая тактика
с включением магнитогерапии и иммуномодулирующих
препаратов снижает частоту субинволюции после
операции в 1,43 раза, эндометрита - в 2 и уменьшает
число родильниц с тяжелой формой заболевания - в 1,4
раза.
Литература
1 . Абрамченко В.В., Маевская Н.Ф. Диагностика и лечение послеродовой субинволюции матки
И
Критические состояния в
акушерстве и гинекологии: Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конф. — Петрозаводск,
2005. — С. 28-31.
2..
Б.Л.Гуртовой, В Н.Серов, А.Д.Макацария. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина, 2010 - 154 с.
3..
В.И.Краснопояьский. Некоторые вопросы операции кесарева сечения //Акушерство и гинекология.-2009,- №6, - С.39-41.
4. Ф.А.Смекуна, В.А.Туманова, И.Р.Зак. Профилактика эндометрита после кесарево сечения //Акуш. игинекол. -2010. -№10. -
С.1-3.
