Ранняя стадия поражения почек у больных гипертонической болезнью

48 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.12-008.331.1-616.61-007.23-02:616.613-007.63

РАННЯЯ СТАДИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Л.В. КАДОМЦЕВА, С.Ш. ПУЛАТОВА, Э.Р. ТУХВАТУЛИНА

Ташкенсткий педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент

ГИПЕРТОНИЯ КАСАЛЛИГИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА БУЙРАКЛАР

ЗАРАРЛАНИШИНИНГ ЭРТА БОСҚИЧЛАРИ

Л.В. КАДОМЦЕВА, С.Ш. ПУЛАТОВА, Э.Р. ТУХВАТУЛИНА

Тошкент педиатрия медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

EARLY STAGE OF KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH HYPERTENSIVE DISEASE

L.V. KADOMTSEVA, S.Sh. PULATOVA, E.R. TUKHVATULINA

Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent

Гипертензив касалликнинг мақсад органи сифатида буйракнинг беморларнинг 40%да

касалликнинг дастлабки 5 йил мобайнида эрта шакллара бошлайди. Гипертоник нефропатиянинг

дастлабки босқичи хар бир босқичда клиник ва функционал маркерларга эга бўлган динамик жарайон

бўлиб, микроальбуминурия, интраренал томирлар қаршилигини очиради ва буйракларнинг умумий

филтраш функциялари ўзгариши эрта хисобланади.

Калит сўзлар:

гипертоник касаллик, буйрак шикастланиши, эрта ташхис қўйиш,

допплерометрик.

The defeat of the kidney as the target organ of hypertensive disease in 40% of patients begins to form

early - within 5 years from the debut of the disease. The early stage of hypertensive nephropathy is a dynamic

process that has clinical and functional markers at each stage, so microalbuminuria, increased intrarenal vas-

cular resistance, and changes in the total filtration function of the kidneys are the earliest.

Key words:

hypertensive disease, kidney damage, early diagnosis, dopplerometry.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - широко

распространенное заболевание, частота которого

составляет около 40% взрослого населения Рос-

сии. По данным сводных статистик ГБ занимает

одно из ведущих мест в спектре причин терми-

нальной почечной недостаточности у больных на

диализе [2, 9], что делает проблему изучения па-

тологии почек, связанную с артериальной гипер-

тензией чрезвычайно актуальной [1, 7]. Согласно

современным представлениям центральным зве-

ном развития гипертонической нефропатии (ГНП)

является неиммунное поражение почечных сосу-

дов. Высокая гипертензия через гемодинамиче-

ские факторы (напряжение сдвига и круговой

стресс) активирует/повреждает почечные эндоте-

лиоциты, вызывая их дисфункцию. Дисфункция

эндотелия внутрипочечных сосудов в сочетании с

метаболическими нарушениями, оксидативным

стрессом, нейро-гуморальной активацией потен-

цируют ишемию ткани почки и фиброангиогенез,

которые реализуются через патологическую акти-

вацию локально почечного ангиотензина ІІ [3, 9].

Связанная с фиброангиогенезом структур-

но-функциональная перестройка - дезадаптивное

ремоделирование микрососудистого русла почки,

запустевание внутриклубочковых и перитубуляр-

ных капилляров с усилением ишемии составляют

патофизиологическую основу гипертонической

сосудистой нефропатии (ГНП) [5]. С другой сто-

роны почки, поврежденные гипертонией, сами

могут продуцировать факторы, усиливающие по-

вреждение системного сосудистого русла, и со-

здавать условия для вовлечения других органов-

мишеней ГБ -сердца, центральных и перифериче-

ских сосудов и связанных с этим осложнений

(ССО) [6, 8]. Тесная связь сердечно-сосудистых

заболеваний и поражения почек через артериаль-

ную гипертензию послужила предпосылкой для

создания понятия рено-кардио-васкулярного кон-

тинуума на основе общности механизмов орган-

ного повреждения при ГБ, в первую очередь эн-

дотелиальной дисфункции [4, 7]. В свете указан-

ной концепции уточнение гемодинамических пу-

тей развития ранней стадии ГНП приобретает

первостепенное значение для определения более

эффективных мер патогенетического воздействия

на течение болезни в целом.

Цель исследования:

охарактеризовать

раннюю стадию поражения почек при гипертони-

ческой болезни - гипертоническую нефропатию

(ГНП),

Материалы и методы исследования

: Ис-

следовано 259 больных гипертонической болез-

нью (ГБ): 186 (65%) мужчин и 73 (35%) женщины

в возрасте от 17 до 67 лет, проходивших лечение

в 5 городской клинической больнице г. Ташкента.

Контрольную группу составили 57 здоровых лиц,

сопоставимых по полу и возрасту с больными из

группы исследования: 38 мужчин и 19 женщин от

20 до 63 лет, средний возраст 42,1±0,1 лет. Вери-

фикацию диагноза ГБ проводили в соответствии с

рекомендациями ВОЗ по диагностике и лечению

артериальной гипертензии. Критериями диагноза

считали офисное АД≥140/90. У подавляющего

большинства пациентов (76% всех обследован-

ных) длительность ГБ не превышала 10 лет, бо-

Л.В. Кадомцева, С.Ш. Пулатова, Э.Р. Тухватулина

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 49

лее, чем у половины из них (75%) – стаж гипер-

тензии был менее 5 лет. Длительное течение за-

болевания (≥16 лет) отмечено менее чем у 10%

больных. Среди 259 пациентов у большинства

(73%) установлены 1 (38%) и 2 (35%) степени ГБ,

примерно у 27% - 3-я (более тяжелая) степень ги-

пертонии. Помимо общеклинического обследова-

ния больных проводили специальные исследова-

ния. Для характеристики изменений со стороны

почек у всех больных исследовали микроальбу-

минурию (МАУ) методом иммуноферментного

анализа, величину расчетной скорости клубочко-

вой фильтрации - СКФ по формуле Кокрофта-

Гоулта с коррекцией на стандартную площадь

поверхности тела (мл/мин/1,73м

2

). Стадии хрони-

ческой болезни почек (ХБП) определяли по кри-

териям NKF K/DOKI (2002 г). Ультразвуковую

допплерометрию периферических и внутрипо-

чечных артерий (УЗДГ) проводили на аппарате

SSD-5500 (Aloka, Япония). Исследовали интраре-

нальные почечные артерии (сегментарные и меж-

долевые) в проекции трех сегментов обеих почек.

Среди изученных допплерометрических парамет-

ров - индекса резистентности (RI) и пульсацион-

ного индекса (PI) -показатель RI междолевых по-

чечных артерий обладал по нашем данным

наибольшей информативностью (чувствитель-

ность-0,75, специфичность -0,67 и положительная

прогностическая значимость-90%), что позволило

в дальнейшей работе использовать именно этот

показатель для оценки внутрипочечный гемоди-

намики, принимая в качестве порогового значе-

ние RI 0,65. При статистическом анализе резуль-

таты исследования оценивали параметрическими

и непараметрическими методами с помощью па-

кета прикладных программ STATISTICA (версия

7.0).

Результаты исследования

: суточная экс-

креция альбумина с мочой среди 259 исследован-

ных больных ГБ колебалась от 10,3 до 288 мг/сут.

В группе пациентов с МАУ (186, 72%) уровень ее

составил в среднем 51,73 (27,7-62) мг/сут; у

остальных (73, 28%) пациентов ГБ величина аль-

буминурии не достигала степени МАУ и состави-

ла в среднем 22,4 (12,1-28) мг/сут. Распределение

больных ГБ по длительности заболевания в груп-

пах больных с МАУ и без МАУ было примерно

одинаковым, что позволило проводить последу-

ющий анализ особенностей поражения почек у

них без учета стажа болезни. Группа пациентов

ГБ с МАУ характеризовалась в целом более вы-

сокой частотой выраженной АГ, чем группа

больных без МАУ: так 3-я степень повышения

АД выявлена у 37% больных с МАУ и лишь у

12% - без МАУ (табл. 1). Кроме того, нами было

выявлено статистически значимое увеличение

среднего уровня МАУ среди лиц с более выра-

женной (2-й и 3-й степенями) АГ (табл. 2). Не

установлено достоверной связи МАУ с такими

традиционными факторами риска (ФР), как нару-

шение липидного обмена (уровнем общего холе-

стерина, липопротеидов низкой и высокой плот-

ности) и углеводного обмена (уровнем тощаковой

гликемии). В то же время выявлена достоверная

тесная корреляция МАУ с возрастом больных и

ИМТ (табл. 3).

Таблица 1.

Характеристика гипертензионного синдрома в группах пациентов ГБ с МАУ и без МАУ

Степени АГ (САД/ДАД, мм рт.ст.)

без МАУ (n=73)

c МАУ (n =187)

1 ст АГ (140-159/90-99)

45 (62%)

52 (28%)

2 ст АГ (160-179/100-109)

19 (26%)

74 ( 35 %)

3 ст АГ (≥180/110)

9 (12%)

61 (37%)

Таблица 2.

Величина МАУ у пациентов в зависимости от степени АГ

Степени АГ (САД/ДАД, мм рт.ст.)

М±δ

1 ст АГ(140-159/90-99), n=97

32,9±0,6 (21-44,8)*.**

2 ст АГ(160-179/100-109) n=93

44,8±0,7 (32-63)

3 ст АГ (≥180/110) n=69

56,3±0,9 (35-85)

Примечания: * различия достоверны (р<0,05) между 1 и 2 ст. АГ; ** различия достоверны (р<0,0,5)

между 1 и 3 ст. АГ.

Таблица 3.

Характеристика факторов риска ГБ в группах пациентов с МАУ и без МАУ

Параметр

с МАУ(n=187)

без МАУ(n=73)

Достоверность различий

Пол, м/ж

123(65,8%)/64 (34,2%)

48(65,8%)/25(34,2%)

0,05

Возраст, г

47,3±0,3

39,5±0,6

0,05

ОХ, ммоль/л

6,3±0,08

5,6±0,09

0,05

ЛПВП, ммоль/л

1,1±0,01

1,2±0,02

-

ЛПНП, ммоль/л

4,6±0,02

3,8±0,03

0,05

Глюкоза,ммоль/л

5,9±0,02

4,7±0,03

0,05

ИМТ

29,8±0,03 (26-33)

26,5±0,04

0,05

Ранняя стадия поражения почек у больных гипертонической болезнью

50 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

Среди обследованных 212 больных ГБ сум-

марная фильтрационная функция почек была вы-

ше у 59 пациентов без МАУ, чем среди 153 паци-

ентов с МАУ, соответственно 108 (94-125) и 96,2

(79-116) мл/мин/1,73 мІ (Р<0,05). Для уточнения

характера изменения СКФ в зависимости от нали-

чия МАУ мы сопоставили частоту выявления

нормофильтрации (СКФ от 90 до 130

мл/мин/1,73м

2

), гиперфильтрации (СКФ>130

мл/мин/1,73мІ) и гипофильтрации (СКФ<90

мл/мин/1,73мІ) в группах больных ГБ с МАУ и

без МАУ. Частота нормальной и повышенной

СКФ в этих группах статистически значимо не

различалась, в то время как сниженная СКФ – ги-

пофильтрация, выявлялась достоверно чаще в

группе больных с МАУ. При расчете вероятности

(шанса) ухудшения функции почек оказалось, что

шанс выявления гипофильтрации у пациентов с

наличием МАУ в 2,2 раза выше, чем в группе

больных без МАУ (59:94 против 13:46, отноше-

ние шансов=2,21). Среди 224 больных ГБ, внут-

рипочечный кровоток у которых исследован до-

пплерометрически, показатель RI междолевых

почечных артерий в целом был статистически

значимо выше, чем среди 57 здоровых лиц. Ана-

лиз средней величины RI и частоты высоких зна-

чений RI (>0,65) в зависимости от степени тяже-

сти гипертензионного синдрома показал, что оба

показателя были выше среди пациентов со 2-й и

3-й степенями АГ, чем среди пациентов с 1 степе-

нью АГ. Так средний показатель RI составил у

пациентов с 1 степенью АГ 0,63±0,001 (0,6-0,665),

2-й степенью АГ- 0,65±0,001 (0,61-0,665), с 3-ей

степенью АГ - 0,67±0,002 (0,64-0,7); частота вы-

явления высоких значений показателя RI (>0,65) в

группах - соответственно 38%, 59% и 69%

(Р<0,05). Среди пациентов с длительностью забо-

левания более 5 лет повышенные значения

RI(>0,65) выявлялись в 2,3 раза чаще, чем нор-

мальные. В то же время среди пациентов ГБ с ко-

ротким стажем болезни (менее 5 лет) частота об-

наружения повышенных значений RI была в 1,6

раза ниже, чем частота выявления нормальных

значений RI. Однако, у 40% больных этой группы

также выявлялась повышение внутрипочечного

сосудистого сопротивления (показатель RI>0,65),

что свидетельствует о возможности более раннего

вовлечения почек как органа-мишени ГБ, требу-

ющего активного выявления.

Заключение

. Таким образом, степень по-

вышения внутрипочечного сосудистого сопро-

тивления, оцениваемого по RI междолевых по-

чечных артерий (>0,65) коррелирует с величиной

АД, длительностью АГ, величиной МАУ и сни-

жением СКФ и может рассматриваться как пока-

затель дальнейшего развития ранней стадии ГНП.

Патофизиологической основой этих изменений

считают гипертоническое ремоделирование внут-

рипочечных сосудов, обеднение микроциркуля-

торного русла, ведущее к снижению почечного

кровотока и ишемии ткани почки.

Литература:

1.

Артериальная гипертензия и приверженность

терапии / С.А. Шальнова и соавт. // Врач. - 2009. -

№ 12. - С. 39-42.

2.

Асташкин Е.И. Ожирение и артериальная ги-

пертония // Проблемы женского здоровья. - 2008.

- № 4. - С. 23-33.

3.

Галушкин. А.А. Пути повышения эффективно-

сти прогнозирования и профилактики гипертони-

ческой нефропатии при артериальной гипертен-

зии: дис. ... к.м.н. Ростов н/Д, 2012. - С. 3-5.

4.

Дралова, О.В. Активность ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы у больных артериаль-

ной гипертензией и хронической болезнью почек

и возможности ее фармакологической коррекции:

дне. ... канд. мед. наук. - М.. 2011. – 21 с.

5.

Европейские клинические рекомендации по

профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

(пересмотр 2012 г.) / М.Г. Бубнова и соавт. // Рос-

сийский кардиологический журнал. 2012. № 4

(96). - 41 с.

6.

Панина И.Ю. Кардеоренальные взаимоотно-

шения у больных с ХБП: автореф. дис. ... д-ра

мед. наук. - СПб.. 2009. - С. 3-39.

7.

Arterial stiffiiess and cardiovascular events: the

Framingham Heart Smdy / G.F. Mitchell et al. // Cir-

culation. - 2010. -Vol. 4 (121). - P. 505-11.

8.

Changes in albuminuria predict mortality and

morbidity in patients with vascular disease / R.E.

Schmieder et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol.

22, -P. 1353-1364.

9.

Satoh M. Aldosterone-to-renin ratio and home

blood pressure in subject with higher and lower sodi-

um intake: the Ohasama smdy // Hypertension Re-

search. - 2011.- Vol. 34.-P. 361-366.

РАННЯЯ СТАДИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У

БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

Л.В. КАДОМЦЕВА, С.Ш. ПУЛАТОВА,

Э.Р. ТУХВАТУЛИНА

Поражение почек как органа-мишени ги-

пертонической болезни у 40% больных начинает

формироваться рано - в течение 5 лет от дебюта

заболевания. Ранняя стадия гипертонической

нефропатии - динамический процесс, имеющий

на каждом этапе свои клинико-функциональные

маркеры, так к наиболее ранним относится - мик-

роальбуминурия, повышение внутрипочечного

сосудистого сопротивления и изменения суммар-

ной фильтрационной функции почек

.

Ключевые

слова

:

гипертоническая болезнь,

поражение почек, ранняя диагностика, доппле-

рометрия.