Оптимизация индукции овуляции у инфертильных женщин с эндокринным бесплодием

68 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК. 618.11-008.65/618.112

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНДУКЦИИ ОВУЛЯЦИИ У ИНФЕРТИЛЬНЫХ ЖЕНЩИН С

ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ

М.З. КУРБАНИЯЗОВА, Н.Р. САПАРБАЕВА

Ургенчский филиал Ташкентской Медицинской Академии, Республика Узбекистан, г. Ургенч

ЭНДОКРИН БЕПУШТЛИГИ БЎЛГАН АЁЛЛАР ТУХУМДОНЛАРИДА ОВУЛЯЦИЯ

ИНДУКЦИЯСИНИ ОПТИМАЛЛАШТИРИШ

М.З. КУРБАНИЯЗОВА, Н.Р. САПАРБАЕВА

Тошкент Тиббиёт Академияси Урганч филиали, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

OPTIMIZATION OF OVULATION INDUCTION IN INFERTILE WOMEN WITH EDOCRINE

STERILITY

M.Z. KURBANIYAZOVA, N.R. SAPARBAYEVA

Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Urgench

Бугунги кунда тухумдонлар поликистози синдромига ташхис қўйиш 2003 йилдаги Роттердам

конверцияси асосида, яъни агар аёлда гиперандрогения ва олиго/ановуляция бўлиб репродуктив

фаолиятини бажара олмаслиги натижаси хисобланади. ТПКС нинг инсулинга резистентлик ва

дислипидемия каби белгилари халигача олимлар фикри бўлинмоқда. Гиперандорогенизм ва ановуляцияси

бўлган аёлларнинг 90%да бепуштлик бўлиб, бу эса шу муаммонинг қанчалик долзарблиги ва комплекс

чора излашни талаб этади. Қуйидаги мақолада шу муммонинг асоси бўлмиш ановуляцияни овуляция

индукторлари билан ечиш кўриб чиқилади. Тиббиётнинг кундан-кунга ривожланиш овуляцияни

стимулловчи янги дори воситаларнинг ишлаб чиқарилишига олиб келмоқда, бу ўз навбатида аёлнинг

насл қолдириш хусусиятини тиклашга олиб келади.

Калит сўзлар:

тухумдонлар поликистози синдоми, овуляция индукцияси, насл қолдириш

хусусияти, ановуляция.

Today, the diagnosis of polycystic ovary syndrome is based on the provisions of the Rotterdam Conven-

tion (2003) and includes, above all, the diagnosis of hyperandrogenism and oligo / anovulation, which do not

allow for the implementation of reproductive function. Other manifestations of PCOS associated with insulin

resistance and dyslipidemia continue to be widely discussed in the literature. And since the frequency of infer-

tility in women with hyperandrogenism and anovulation reaches 90%, the issues of treatment of such patients

are highly relevant and require a comprehensive solution. This article focuses on the treatment of anovulation

through the introduction of ovulation inducers. Research in the field of reproductive gynecology was the basis

for the synthesis and clinical use of drugs that stimulate ovulation, and thus, make it possible to realize the gen-

ital function.

Key words:

polycystic ovary syndrome, induction ovulation, reproductive function, anovulation.

Эндокринное бесплодие у женщин, сопро-

вождающееся ановуляцией и представляет собой

наиболее распространенную форму эндокринных

нарушений [3,6]. Синдром поликистозных яични-

ков (СПКЯ), являясь наиболее частой причиной

ановуляторного бесплодия [3,5], неизменно при-

влекает внимание ученых [1,3]. Тактика ведения

больных с СПКЯ, прежде всего, направлена на

коррекцию гиперандрогении, устранение анову-

ляции, регуляцию ритма менструаций и восста-

новление фертильности [2, 4]. В течение послед-

них 45 лет «препаратом выбора» лечения беспло-

дия при ановуляторном бесплодии являлся кло-

мифен цитрат. Кломифен цитрат действует на

увеличение гипофизарной секреции ФСГ путем

сокращения отрицательной реакции на эстрогены.

Но наличие кломифен-резистентных форм анову-

ляции (30-40%, по данным разных авторов) огра-

ничивает применение этого индуктора овуляции

[2,5]. С синтезом и использованием в клиниче-

ской практике новых индукторов овуляции: ме-

нопаузальных гонадотропинов (ЧМГ), рекомби-

нантных гонадотропинов (рФСГ) появилась воз-

можность выбора метода лечения бесплодия при

ановуляции различного генеза [7]. Вместе с тем,

критерии адекватного выбора индуктора овуля-

ции при лечении эндокринного бесплодия без

применения ВРТ недостаточно полно представле-

ны в литературе, а оценка эффективности и по-

бочного действия индукторов овуляции подчас

противоречива. Если оценивать индуктор овуля-

ции с позиции «минимально затраченное время на

получение эффекта – цена препарата» то, акту-

альным и важным для клинической практики бу-

дет выбор наиболее адекватной, в каждом кон-

кретном случае, схемы индукции овуляции. Это

позволит сократить время лечения и повысить

эффективность восстановления репродуктивной

функции у пациенток с СПКЯ.

Цель исследования:

явилось определение

критериев для назначения индукторов овуляции

при лечении бесплодия у женщин с СПКЯ.

Материалы и методы.

В исследования

включены 56 пациенток репродуктивного возрас-

М.З. Курбаниязова, Н.Р. Сапарбаева

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 69

та с бесплодием. Возрастной диапазон составил

от 21 до 39 лет. Длительность бесплодия варьиро-

вала от 3 до 12 лет. Все пациентки обследованы

клинически и лабораторно согласно разработан-

ным нами протоколам по обследованию бесплод-

ных пар для выявления причины бесплодия. Кли-

нический анализ крови, мочи, мазки на флору,

ПАП-тест, биохимический анализ крови, уровень

глюкозы сыворотки крови – патологии не обна-

ружено. У данных пациенток RW, ИФА НBsAg,

ИФА ВИЧ – отрицательные. Все пациентки об-

следованы на группу вирусной и бактериальной

инфекции. Методом ИФА определен гормональ-

ный статус пациенток (ФСГ, ЛГ, пролактин, эст-

радиол, прогестерон, 17-ОН-прогестерон, тесто-

стерон, ДГЭАС, кортизол, ТТГ, Т4, АМГ).

Нами также проведена УЗИ щитовидной

железы, молочных желез на 5-7 дни менструаль-

ного цикла, с изучением структуры и наличия па-

тологических очагов. Ультразвуковое исследова-

ние органов малого таза включало определение

размеров матки, состояние эндометрия, яичников

и проведение фолликулометрии. Оценивалась

длина, ширина, переднезадний размер матки, а

также длина, ширина и толщина яичников. Паци-

ентки и их половые партнеры обследованы на

инфекции передающиеся половым путем

(ИППП). Всем женщинам проводилась диагно-

стика проходимости маточных труб. Все паци-

ентки консультированы терапевтом, с целью ис-

ключения патологии, являющейся противопока-

занием для беременности. С целью исключения

мужского фактора бесплодия обследованы поло-

вые партнеры (спермограмма) - патологии не об-

наружено. Всем пациенткам произведен посткои-

тальный тест – положительный.

По формам бесплодия критериями включе-

ния в исследование явились: установленный диа-

гноз СПКЯ, отсутствие овуляции, ФСГ < 15

МЕ/Л, эстрадиол < 50 pg/ml; толщина эндометрия

< 5 мм, индекс массы тела 18-35. Критерии ис-

ключения: наличие опухолевидных образований

любой локализации, воспалительные заболевания

органов малого таза одного или обоих супругов,

наличие инфекций передаваемых половым путем,

непроходимость маточных труб, инфертильность

спермы. Пациентки в зависимости от выбранного

метода стимуляции были разделены на две груп-

пы: в 1 группа – пациентки с СПКЯ (16 женщин),

индукция овуляции проводилась человеческим

менопаузальным гонадотропином, содержащим

ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1; 2 группа включала

женщин с СПКЯ (40 человек), индукция овуляции

у которых была проведена кломифен цитратом

(КЦ). У Пациенток диагноз СПКЯ установлен на

основании общепринятых критериев, характери-

зующих этот синдром. Нарушение менструально-

го цикла с менархе отмечалось у 100% больных,

из них у 93.9 % по типу олигоменореи. Ановуля-

ция подтверждена УЗИ (фолликулометрией) и

тестом на овуляцию. ИМТ у 36 (64,3%), гирсу-

тизм - у 29 (51,7%), гиперандрогения - у 54

(96,4%), повышение соотношения ЛГ/ФСГ - у

85,7%, концентрация ЛГ у всех пациенток соста-

вила 16,7±0,4 МЕд/л. Ультразвуковые признаки

поликистозных яичников зарегистрированы у

большинства пациенток: увеличение объема яич-

ников - у 88%, увеличение яичниково - маточного

индекса - у 80%, мелкокистозная структура яич-

ников у 98%, из них у 24% отмечалось перифери-

ческое расположение кистозных фолликулов.

В последующем каждой пациентке произ-

водилась фолликулометрия в цикле контролируе-

мой индукции овуляции. Базальное УЗИ произво-

дилось на 3 день мен-струального цикла. Фолли-

кулометрия проводилась через 3-5 дня от начала

введения индукторов овуляции, а затем с 7-8-го

дня цикла ежедневно для коррекции дозы вводи-

мых препаратов и регистрации динамики роста

доминантного фолликула. С целью диагностики

беременности проводили тест на содержание ч-

ХГ в сыворотке крови на 14-й день и УЗИ на 20-

21-й после введения триггера овуляции.

Результаты исследования

показали что в 1

группе пациенток для индукции овуляции вводи-

ли препарат человеческий менопаузальный гона-

дотропин по 75 ед. в соответствии с инструкцией

по применению. Общее количество препарата со-

ставило 525 -1025 ед. В качестве триггера овуля-

ции использовали препарат человеческий хорио-

нический гонадотропин в дозе 6000 ед. 2 группе

назначался Кломифен цитрат назначали с 3-го по

7-й день менструального цикла в дозах 50-100-150

мг в день per os в течение 3 мес. В качестве триг-

гера овуляции использовали Прегнил 5000 - 10000

ед. На первом этапе работы 40 женщинам 2 груп-

пы назначался кломифен цитрат 50 мг, но в пер-

вом цикле индукции овуляции выяснилось, что у

6 женщин не произошло ответа яичников на вы-

бранную дозировку препарата. У этих женщин не

было зафиксировано роста фолликулов больше 10

мм, поэтому данным пациенткам,в следующем

менструальном цикле назначили чМГ и в связи с

этим включили их в 1 группу. В дальнейшем ис-

следовании в 2 группе осталось 34 женщин. С це-

лью поддержки лютеиновой фазы цикла нами ис-

пользовался дидрогестерон (дюфастон) в дози-

ровке 10 мг 2 раза в сутки. У всех женщин, при-

нимавших кломифен цитрат отмечено, недоста-

точная трансформация эндометрия на момент

овуляции.

На следующем этапе работы у 1 группы па-

циенток проведена индукция овуляции прямыми

индукторами овуляции. Результаты проведенной

индукции овуляции чМГ достоверно не отлича-

лись по многим параметрам, результаты имели

Оптимизация индукции овуляции у инфертильных женщин с эндокринным бесплодием

70 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

достоверное отличие от индукции овуляции кло-

мифен цитратом. Размер лидирующего фолликула

на фоне введения препарата составил 19,5±0,8 мм,

толщина эндометрия – 9,2±0,7 мм. По достиже-

нии доминантного фолликула 18 мм и толщине

эндометрия не менее 8 мм назначались триггеры

овуляции (чХГ в дозировке 6000 МЕ. Овуляция

диагностирована в 100% случаев через 2±1 дня.

После проведения второго этапа исследова-

ния была выделена группа пациенток (9), у кото-

рых индукция овуляции прямыми и непрямыми

индукторами оказалась неэффективной для вос-

становления репродуктивной функции: отсут-

ствие овуляции, недостаточно подготовленный

эндометрий для имплантации плодного яйца, от-

сутствие роста доминантного фолликула в яични-

ках при проводимой индукции овуляции при

нормальном овариальном резерве. Кроме того,

неэффективными оказались эндоскопические

операции на яичниках, ранее проведенные у 20 из

пациенток, и методы ЭКО у 7 больных. Эти паци-

ентки были расценены как наиболее тяжелые для

реабилитации репродуктивной функции.

Таким образом, представленные результаты

свидетельствуют о необходимости дальнейшего

изучения эффективности консервативного лече-

ния бесплодия при СПКЯ при условии комплекс-

ной предварительной подготовки перед индукци-

ей овуляции и дифференцированного применения

индукторов овуляции с учетом клинико-

анамнестических характеристик пациенток, ре-

зультатов лабораторного обследования и анализа

ответной реакции яичников.

Выводы

. Успех лечения пациенток с СПКЯ

зависит от комплексной консервативной подго-

товки перед стимуляцией функции яичников и

дифференцированного назначения индукторов

овуляции в зависимости от исходных характери-

стик больных и особенностей фолликуло и стеро-

идогенеза в яичниках. По данным нашего иссле-

дования около трети пациенток (24,6%) с СПКЯ

являются кломифен-резистентными. Прогности-

ческими критериями кломифен-резистентности

могут являться старший возраст больных (больше

30 лет), повышенный индекс массы тела, увели-

ченные размеры яичников с периферическим рас-

положением кист, оперативное лечение СПКЯ,

повышенный уровень ЛГ (>15 МЕ/л) в сочетании

с концентрацией Е2 в сыворотке крови ниже 150

пмоль/л. Учитывая довольно высокий процент

женщин с СПКЯ не чувствительных к кломифен

цитрату необходимо рекомендовать данной кате-

гории пациенток назначать первым индуктором

овуляции рекомбинантные гонадотропины. Пред-

почтение использования чМГ в качестве индукто-

ров овуляции у женщин с СПКЯ остается дискус-

сионным и требует дальнейшего комплексного

изучения.

Литература:

1.

Алиева Э.А. Синдром поликистозных яични-

ков у женщин репродуктивного возраста: Дис.

доктора мед. наук. М 1991; 311.

2.

Исакова, А.В. Подготовка эндометрия у паци-

ентов у пациентов в программе «Донорство ооци-

тов» (обзор литературы) / А.В. Исакова // Про-

блемы репродукции. – 2003. – №6. – С. 42-48.

3.

Назаренко, Т.А. Синдром поликистозных яич-

ников / Т.А. Назаренко. – М.: МЕДпресс-информ,

2005. – 208 с.

4.

Назаренко, Т.А. Стимуляция функции яични-

ков / Т.А. Назаренко . – М.: МЕДпресс-информ,

2009. – 272 с.

5.

Обоснование дифференциального подхода к

индук-ции овуляции при лечении бесплодия

больных с СПКЯ / Т.А. Назаренко [и др.] // Про-

блемы репродукции. – 2002. №3. – С. 53-56.

6.

Руководство по амбулаторно-поликлинической

помощи в акушерстве и гинекологии /Под редак-

цией В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Рад-

зинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 845-

919.

7.

Dunaif A., Thomas A. Current concepts in the

polycystic ovary syndrome. Annu Rev Med 2001; 52:

401-419.

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНДУКЦИИ ОВУЛЯЦИИ

У ИНФЕРТИЛЬНЫХ ЖЕНЩИН С

ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ

М.З. КУРБАНИЯЗОВА, Н.Р. САПАРБАЕВА

На сегодняшний день диагностика синдро-

ма поликистозных яичников основывается на по-

ложениях Роттердамской конвенции (2003) и

включает, прежде всего, диагностику гиперандро-

гении и олиго/ановуляции, не позволяющих реа-

лизовать репродуктивную функцию. Остальные

проявления СПКЯ, связанные с инсулинорези-

стентностью и дислипидемией, продолжают ши-

роко обсуждаться в литературе. А поскольку ча-

стота бесплодия у женщин с гиперандрогенией и

ановуляцией достигает 90%, вопросы терапии та-

ких пациенток являются крайне актуальными и

требуют комплексного решения. Данная статья

посвящена лечению ановуляции путём введения

индукторов овуляции. Исследования в области

репродуктивной гинекологии послужили основа-

нием для синтеза и клинического применения ле-

карственных препаратов, стимулирующих овуля-

цию, и тем самым, дающих возможность реализо-

вать детородную функцию.

Ключевые слова:

синдром поликистозных

яичников, индукция овуляции, детородная функ-

ция, ановуляция.