Оценка степени тяжести при черепно-мозговых травмах у детей при судебно-медицинской экспертизе

182 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616-001(616-053.4)

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ У ДЕТЕЙ ПРИ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

О.И. ХВАН, П.Р. ДИН

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент

СУД-ТИББИЁТ ЭКСПЕРТИЗАСИДА БОЛАЛАРДА БОШ МИЯ ТРАВМАЛАРИ ОҒИРЛИК

ДАРАЖАСИНИ БАҲОЛАШ

О.И. ХВАН, П.Р. ДИН

Тошкент педиатрия тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

ASSESSMENT OF THE DEGREE OF GRANULAR TRAUMATIC BRAIN INJURY IN CHILDREN

AT FORENSIC MEDICAL EXAMINATION

O.I. HVAN, P.R. DIN

Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent

Болаларда олиб борилган тадқиқотлар натижаларига кўра, клиник аломатлар организмнинг

травма ортган реактивлиги, юқотиш ва тормозланиш жараёнларини умумлаштириш, зўравон

ўсимлик реакциялари, гиперэргетик реакцияга мойллиги билан тавсифланади. Суд тиббиёт

текширувини ўтказишда, соғлиқни сақлаш бузилиши вақтини болалардаги зўравонлик билан

таққослашда, даволаниш муддати жарохатларнинг малакаси учун мезонлардан бири сифатида

қўлланилади.

Калит сўзлар:

бош мия травмалари, суд-тиббиёт экспертизаси, диагностика, болалар.

According to the conducted studies in children, clinical symptoms were characterized by increased reac-

tivity of the organism to trauma, generalization of the processes of excitation and inhibition, violent vegetative

reactions, inclinations to hyperergic reactions. When performing a forensic medical examination, comparing

the timing of a health disorder with the severity of damage in children, the duration of treatment is used as one

of the criteria for the qualification of injuries.

Key words:

craniocerebral trauma, forensic medical examination, diagnostics, children.

В структуре детского травматизма от меха-

нических повреждений черепно-мозговая травма

занимает первое место [3, 5, 8] За последние года

значительно участились случаи черепно-мозговых

травм в детском возрасте. На их долю приходится

до 50% в общей структуре травматизма [1, 2, 3, 7].

Следовательно, судебно-медицинский экс-

перт должен знать механизмы развития ЧМТ у

детей. Понимание последних невозможно без

знания анатомо-физиологических особенностей

детского возраста. Известно, что у детей харак-

терными являются относительно большие разме-

ры черепа, покровные кости которого менее ри-

гидные, чем у взрослых, подвижные в области

швов. Твердая мозговая оболочка тесно связана с

костями, по линии швов сращена с ними и т.д. [2,

4]. Необходимо подчеркнуть, что принципы дока-

зательной медицины должны применяться в каче-

стве критериев полезности новых методов иссле-

дования в судебно-медицинской экспертизе.

Только такой подход будет способствовать со-

вершенствованию судебно-медицинской диффе-

ренциальной оценки тяжести травмы в детском

возрасте. В тоже время диагностика ЧМТ у детей

в связи с частым отсутствием клинических прояв-

лений ЧМТ оказывает определяющее влияние на

судебно-медицинскую оценку. Учитывая анато-

мо-физиологические особенности детского орга-

низма необходим иной подход при судебно-

медицинской оценке черепно-мозговых травм у

детей [4, 5, 6].

На основании вышеизложенного

целью

данного исследования была разработка судебно-

медицинских критериев определения степеней

тяжести ЧМТ у детей в возрастном аспекте.

Материалы и методы исследования:

в

основу исследования были положены данные

анализа 97 случаев получения ЧМТ у детей в воз-

расте от 3 до 7 лет. Наибольшее количество ЧМТ

было зарегистрировано среди мальчиков (63,9%).

Столь резкое преобладание частоты ЧМТ у маль-

чиков после 7 лет объясняется тем, что на этом

возрастном рубеже у них (в отличие от девочек)

увеличивается контраст и их психофизическом и

двигательном развитии, обуславливающим пове-

денческие реакции.

Наибольшее количество травм составляют

бытовые - 58 (59,8%) случаев, второе место по

распространённости у уличного травматизма - 20

(20,6%), из них 2,5% - транспортные, а также на

школьные и спортивные травмы (10,3% и 9,3%

соответственно).

О.И. Хван, П.Р. Дин

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 183

В целом было выявлено, что мальчики были

подвержены травмам в 1,8 раза чаще, чем девоч-

ки. Структура травматизма мальчиков и девочек в

целом не различалась, ведущей являлась травма

твердыми тупыми предметами (бытовая), причем

у мальчиков она была в 1,5 раза чаще, чем у дево-

чек. Второе место в структуре травм занимали

уличные, причем частота их у мальчиков была в

1,9 раза выше, чем у девочек. Третье место зани-

мали школьные травмы.

Анализ данных проводился с учетом крите-

риев степени тяжести телесных повреждений в

соответствии со статьями Уголовного Кодекса

Республики Узбекистан (ст. 104, 105 и 109) и

приказа МЗ РУз № 551 от 21 октября 1992 года.

Результаты и обсуждения

. Анализ заклю-

чений первичных и повторных судебно-

медицинских экспертиз при легкой ЧМТ показы-

вает, что расхождение между оценками тяжести

вреда здоровью при выполнении этих экспертиз

составляет около 50%. Причинами такого рас-

хождения обычно являются: - недооценка клини-

ко-лабораторных данных врачами при первично:м

обследовании (31%); - недооценка осложнений

легкой ЧМТ экспертом (26%); - отсутствие подо-

зрений у эксперта о наличии легкой ЧМТ при

проведении экспертизы (16%); - неправильное

установление экспертом причины длительности

расстройства здоровья (наличие осложнения

ЧМТ)- 14%; - неправильная оценка экспертом

объективных признаков ЧМТ в медицинской до-

кументации (12%); - переоценка врачами клини-

ко-лабораторных данных при первично:м обсле-

довании- 12%; - неправильная квалификация сте-

пени вреда здоровью экспертом (5%); - ошибка

эксперта в установлении этиологии длительности

расстройства здоровья (влияние сопутствующих

заболеваний) - 4%.

При решении вопроса о тяжести причинен-

ного вреда здоровью пострадавшего следует учи-

тывать отдаленные последствия ЧМТ как легкой,

так и средней степени тяжести. Нами проанализи-

рована зависимость между сроками лечения детей

и установленной тяжестью вреда здоровью.

По нашим данным, сроки лечения детей при

вреде здоровью, квалифицированном как легкий,

сроки лечения в среднем составили 19,9±0,1 дней.

При повреждениях, квалифицированных как не

причинившие вреда здоровью, сроки лечения ко-

лебались от 5 до 15 дней (10,3±0,1 дней).

Отдельную группу составили повреждения,

которые не подлежали судебно-медицинской ква-

лификации, однако сроки лечения в этих случаях

были до 24,9±0,1 дней. Исследования показали,

что при повреждениях, квалифицированных экс-

пертами как причинившие тяжкий вред здоровью,

сроки лечения в среднем составили 51,0±0,2 день.

При квалификации тяжести повреждений

мозга у детей критерий длительности лечения не

является единственным, так как время пребыва-

ния в стационаре может исчисляться 5-6 ч. В этих

случаях за основу берется тяжесть клинической

картины, например, некоторые дети при указан-

ных повреждениях лечились амбулаторно. Одна-

ко и среди них имелись случаи травмы головного

мозга, которые были квалифицированы как тяж-

кое повреждение.

Зачастую клиника и динамика ЧМТ как

легкой, так и средней степени тяжести не находит

полного и объективного отражения в медицин-

ских документах, поэтому создается впечатление,

что ЧМТ не имела места. В таких случаях, со-

славшись на этот факт, эксперт отвергает/не под-

тверждает объективно диагноз сотрясения голов-

ного мозга и квалифицирует все имеющиеся

наружные повреждения в виде ссадин, кровопод-

теков и ран как легкие, не причинившие рас-

стройства здоровью.

Другим критерием, определяющим степень

тяжести повреждения при ЧМТ после окончания

лечения, является стойкая утрата трудоспособно-

сти. Сроки лечения при сочетанных травмах у

детей увеличивались. При исследовании меди-

цинских документов выявлено, что среди случаев

ЧМТ у детей, полученной в результате воздей-

ствия твердых тупых предметов, преобладает

ЧМТ легкой степени тяжести (32%), на долю

ушиба ЧМТ средней степени тяжести приходится

6% случаев. Кроме того, необходимо отметить,

что в 6% случаев диагноз ЧМТ, установленный

клинически, не был подтвержден при проведении

комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Сочетанные травмы при повреждениях, причи-

ненных твердыми тупыми предметами, встреча-

лись в 17% случаев, при дорожно-транспортных

происшествиях – 62%.

Проведена сравнительная оценка тяжести

вреда здоровью при сочетанных травмах и сопо-

ставлена с оценкой тяжести вреда здоровью при

изолированных повреждениях.

При сочетанных травмах сравнительно вы-

сокие показатели наблюдались в случаях повре-

ждений, квалифицированных, как тяжкий вред

здоровью (8%) и вред здоровью средней тяжести

(13%), а сравнительно низкие показатели (3%) – в

случаях повреждений квалифицированных, как

легкий вред здоровью. При изолированных трав-

мах наблюдался высокий процент повреждений

квалифицированных, как легкий вред здоровью

(23), и повреждений, не причинивших вреда здо-

ровью (23); вред здоровью средней тяжести был

установлен в 13 % случаев, а тяжкий вред здоро-

вью – в 3%.

Немаловажное значение при выполнении

судебно-медицинской экспертизы по материалам

Оценка степени тяжести при черепно-мозговых травмах у детей при судебно …

184 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

дела имеет полнота записей в медицинской доку-

ментации. Наши исследования показали, что в

29% случаев данные объективного обследования,

в частности локальный статус, были описаны в

медицинских документах не в полном объеме, что

при проведении экспертиз по материалам дела не

позволяло в ряде случаев объективно и обосно-

ванно оценить состояние здоровья ребенка на мо-

мент получения травмы и, следовательно, выска-

заться об обоснованности и соответствии уста-

новленного диагноза тяжести состояния клиниче-

ским проявлениям заболевания, аргументирован-

но и обоснованно сформулировать экспертные

выводы.

При определении с экспертной точки зре-

ния степени тяжести не опасных для жизни по-

вреждений одним из основополагающих критери-

ев является фактор времени. Все это приводит к

тому, что разные, а подчас одни и те же эксперты,

делают различные выводы в аналогичных случа-

ях. В таких случаях проведение судебно-

медицинской экспертизы носит лишь формаль-

ный характер. Имеющиеся недостатки сказыва-

ются на качестве проводимой экспертизы.

При проведении первичных судебно-

медицинских экспертиз в случаях травмы у детей

в 72% случаев не привлекались специалисты кли-

нического профиля, как правило, пострадавший

ребенок проходил освидетельствование одно-

кратно, в динамике не наблюдался, что исключа-

ло возможность выявления и оценки отдаленных

последствий травмы у ребенка. Кроме того, слож-

ным является вопрос дифференциальной диагно-

стики предшествовавших травме состояний по-

страдавшего, что нередко вызывает у эксперта

сложности в определении тяжести вреда здоро-

вью («завышение» или «занижение» тяжести вре-

да здоровью). Наши исследования показали, что в

20% случаев потребовалось назначение дополни-

тельных экспертиз, повторные экспертизы были

назначены в 17% случаев.

В результате проведенного нами анализа,

выявлены следующие причины назначения до-

полнительных (повторных) экспертиз. Зачастую

при проведении первичных судебно-медицинских

экспертиз по установлению тяжести вреда здоро-

вью ошибочные выводы были обусловлены не-

правильной оценкой степени тяжести вреда здо-

ровью обнаруженных повреждений, а также ме-

ханизма их образования. Например, в случаях

ЧМТ основные затруднения были обусловлены

сложностью оценки ЧМТ легкой и средней степе-

ни тяжести у детей, что нередко приводило к «за-

вышению» или «занижению» степени тяжести

причиненного вреда здоровью.

Как показали наши исследования, у детей

имеется четкая зависимость между возрастом и

обстоятельствами происшествия, с одной сторо-

ны, и механизмом, течением и исходом травмы –

с другой. Заживление ран, сращение переломов,

восстановление функций поврежденных суставов

у детей происходят в значительно более короткие

сроки и осуществляются полнее и совершеннее,

чем у взрослых.

Особенности детского организма приводят

нередко к таким повреждениям, которые не

встречаются у взрослых, и, наоборот, многие по-

вреждения, часто встречающиеся у взрослых, де-

тям не свойственны: таковы, например, частые у

детей эпифизеолизы костей и редко встречающи-

еся вывихи в суставах, эквивалентом которых у

взрослых являются метафизарные переломы.

Как уже было сказано, восстановление

функций у детей происходит значительно быст-

рее, чем у взрослых и, соответственно, сроки вре-

менной нетрудоспособности у детей менее про-

должительны. Это необходимо учитывать при

судебно-медицинской квалификации поврежде-

ний.

При исследовании материала нами были

выявлены значительные различия между сроками

временной нетрудоспособности у взрослых и де-

тей.

Таким образом, основными причинами не-

правильного решения вопроса о степени тяжести

вреда здоровью при травмах у детей явились сле-

дующие: - использование в ходе проведения су-

дебно-медицинской экспертизы не всего имеюще-

гося объема медицинских документов, касающих-

ся лечения потерпевшего по поводу травмы; -

отсутствие тщательного анализа медицинских

документов с целью выявления предшествовав-

ших травме заболеваний, что приводило к завы-

шению тяжести вреда здоровью; - рассмотрение

стойких остаточных явлений как продолжающий-

ся болезненный процесс; - отсутствие оценки

остаточных явлений как признака стойкой утраты

общей трудоспособности; - отсутствие дополни-

тельных исследований и привлечения специали-

стов клинического профиля при выполнении су-

дебно-медицинских экспертиз; - лечебно-

диагностические ошибки, допущенные лечащими

врачами.

Результаты, полученные при судебно-

медицинской оценке не смертельных травм у де-

тей, явились основанием для разработки мер по

совершенствованию

проведения

судебно-

медицинской экспертизы по определению тяже-

сти вреда здоровью.

Для правильной оценки тяжести вреда здо-

ровью у детей необходимо: - тщательное исследо-

вание медицинских документов с целью выявле-

ния предшествовавших травме заболеваний; - ис-

пользование в ходе проведения судебно-

медицинской экспертизы всех медицинских до-

кументов, касающихся лечения потерпевшего по

О.И. Хван, П.Р. Дин

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 185

поводу травмы; - правильная оценка исхода трав-

мы – не следует рассматривать стойкие остаточ-

ные явления как продолжающийся болезненный

процесс. Остаточные явления характеризуются

как признак стойкой утраты общей трудоспособ-

ности. При выполнении судебно-медицинской

экспертизы по материалам дела необходимо при-

влечение необходимых специалистов клиниче-

ского профиля для аргументированной и обосно-

ванной формулировки выводов.

Заключение

. Согласно проведенным ис-

следованиям у детей клиническая симптоматика

характеризовалась повышенной реактивностью

организма на травму, генерализация процессов

возбуждения и торможения, бурными вегетатив-

ными реакциями, наклонностью к гиперэргиче-

ским реакциям. При выполнении судебно-

медицинской экспертизы сопоставление сроков

расстройства здоровья с тяжестью повреждения у

детей длительность лечения используется в каче-

стве одного из критериев при квалификации по-

вреждений. Установление степени тяжести телес-

ных повреждений при ЧМТ у детей должно про-

водиться с учетом особенностей детского орга-

низма с учетом клинических и инструментальных

данных. Восстановление функций у детей проис-

ходит значительно быстрее, соответственно, сро-

ки временной нетрудоспособности у детей менее

продолжительны. Это необходимо учитывать при

судебно-медицинской квалификации поврежде-

ний.

Литература

:

1.

Артарян А. А., Иова А. С, Гармашов Ю. А.,

Бакин А. В. // Клиническое руководство по че-

репно-мозговой травме / Под ред. А. Н. Конова-

лова и др. - М., 2001. - Т. 2. - С. 603-648.

2.

Гиясов З.А., Арушанов А.М., Кариев М.Х.,

Ким Л.А. Методические рекомендации по экс-

пертной оценке черепно-мозговой травмы и её

последствий Метод. реком. - Ташкент, 2001. 42 с.

3.

Кайсаров И. Г., Калинина Е. Ю., Ягмуров О. Д.

Особенности и сложности судебно-медицинской

оценки черепно-мозговой травмы у детей

//Ученые записки СПбГМУ им. ИП Павлова. –

2010. – Т. 17. – №. 2.

4.

Козлова Т. П., Ковалев А. В. Особенности

определения степени тяжести вреда здоровью при

черепно-мозговой травме у детей //Судебно-

медицинская экспертиза. – 2012. – Т. 55. – №. 5. –

С. 53-55.

5.

Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. Функцио-

нальное состояние головного мозга детей в воз-

расте до 2 лет с легкой черепно-мозговой травмы

//Журнал судебно-медицинская экспертиза. - М.,

2001. - №3. - С. 12-15.

6.

Фирсов С. А. Современные методы диагности-

ки сочетанных черепно-мозговых и скелетных

травм //Мир науки, культуры, образования. –

2012. – №. 6. – С. 542-546.

7.

Чиркин Ю. Н., Букина В. М., Симонов С. Н.

Оценка вклада смертности от черепно-мозговой

травмы в потери жизненного потенциала населе-

ния //Вестник Тамбовского университета. Серия:

Естественные и технические науки. – 2015. – Т.

20. – №. 2.

8.

Tang T, Zhang QT, Cai WX, Lu X, Huang FY,

Wu JS, Wang JJ. Assessment time on mental

disability due to brain damage // Fa Yi Xue Za Zhi. –

2009. – vol.25(1). – P.27-32.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ У ДЕТЕЙ

ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЕ

О.И. ХВАН, П.Р. ДИН

Согласно проведенным исследованиям у

детей клиническая симптоматика характеризова-

лась повышенной реактивностью организма на

травму, генерализация процессов возбуждения и

торможения, бурными вегетативными реакциями,

наклонностью к гиперэргическим реакциям. При

выполнении судебно-медицинской экспертизы

сопоставление сроков расстройства здоровья с

тяжестью повреждения у детей длительность ле-

чения используется в качестве одного из критери-

ев при квалификации повреждений.

Ключевые слова:

черепно-мозговая трав-

ма, судебно-медицинская экспертиза, диагности-

ка, дети.