Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 103
УДК: 618.2.- 616-039.73.- 616-022
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Н.И. ЗАКИРОВА, Г.И. ЮСУПОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЎТКИР РЕСПИРАТОР ВИРУСЛИ ИНФЕКЦИЯ БИЛАН ОҒРИГАН ҲОМИЛАДОРЛАРДА
ҲОМИЛАДОРЛИКНИНГ КЕЧИШИ ВА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИГА ЗАМОНАВИЙ
ҚАРАШЛАР
Н.И. ЗАКИРОВА, Г.И. ЮСУПОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MODERN WAYS OF PREGNANCY DURATION AND TREATMENT METHODS OF PREGNANT
WOMEN WITH ACUTE VIRAL INFECTIONS
N.I. ZAKIROVA, G.I. YUSUPOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Беременные женщины более склонны к
заболеванию острыми респираторными вирус-
ными инфекциями. Это связано с тем, что им-
мунная система при беременности существенно
перестраивается, чтобы минимизировать реак-
цию отторжения плода и иммунное влияние на
будущего младенца [3,9,14,22,35,40]. При этом
оказывается пониженным общий иммунный ста-
тус организма беременной, в том числе уровень
противовирусной и антибактериальной защиты.
В то же время именно в период беременности
особенно нежелательными являются как сами
острые респираторные заболевания, так и си-
стемно действующие лекарственные средства,
применяемые при их лечении [10,17,20].
Во время эпидемии гриппа для многих до-
статочно простого повышения температуры,
чтобы поставить столь «популярный» диагноз. И
это является в корне неверным. Ошибка в диа-
гностике, при этом не может списываться на
низкую квалификацию врача: здесь есть объек-
тивная причина - сходство большинства симп-
томов гриппа с симптоматикой других заболева-
ний вирусного характера.
Дифференциальная диагностика ОРВИ у
беременных в условиях поликлиники весьма за-
труднительна. Сильная интоксикация организма,
начинающаяся в первый день болезни, и после-
дующее присоединение к нему катаральных
проявлений со стороны дыхательных путей —
главное отличие гриппа от других ОРВИ. При
ОРВИ развитие катаральных признаков предше-
ствует повышению температуры, проявления
интоксикации выражены слабо.
Лечение ОРВИ у беременных следует про-
водить с особым вниманием: важно не пропу-
стить начало любого другого заболевания, да и
сами ОРВИ в ранние периоды беременности мо-
гут быть опасны. Поэтому дифференциальная
диагностика ОРВИ проводится с продромаль-
ным периодом кори, пневмококковым ринитом,
преджелтушным периодом вирусного гепатита и
менингококковым назофарингитом. Дифферен-
циальная диагностика ОРВИ, необходимая для
установления его типа, требует использования
реакции связывания комплемента, реакции не-
прямой гемагглютинации и реакции торможения
гемагглютинации.
В
экспресс-диагностике
наибольшую популярность получил метод им-
мунофлюоресценции в любой из модификаций.
Для уточнения диагноза можно назначить опре-
деление типа вируса при помощи вирусологиче-
ского метода исследования. Важность постанов-
ки верного диагноза для беременных женщин
заключается не только в своевременном выявле-
нии типа ОРВИ, но и в пресечении его дальней-
шего развития препаратами, не способными
навредить плоду [1,2,6,9,15,30,32].
Тяжесть ОРВИ и гриппа у беременной за-
висит от многих факторов: общего состояния
здоровья, возраста, от того, контактировала ли
больная с данным типом вируса ранее [11,41]. В
зависимости от этого у заболевшей беременной
может развиться одна из 4-х форм гриппа: лег-
кая, среднетяжелая; тяжелая и гипертоксическая
[11]. В случае легкой (включая стертые и суб-
клинические) формы гриппа температура тела
может оставаться нормальной или повышаться
до 38°С, симптомы инфекционного токсикоза
слабо выражены или отсутствуют. В случае
среднетяжелой (манифестной) формы гриппа
температура повышается до
38-39,5°С и отме-
чаются классические симптомы заболевания (ка-
таральные, интоксикация; респираторные симп-
томы, синдром сегментарного поражения лег-
ких) [11]. При развитии тяжелой формы гриппа
температура тела поднимается до 40-40,5°С. В
дополнение к симптомам, характерным для
среднетяжелой формы заболевания, появляются
признаки энцефалопатии (психотические состо-
Современные взгляды на течение беременности и методы лечения беременных с ОРВИ
104 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
яния; судорожные припадки, галлюцинации),
сосудистые расстройства (носовые кровотече-
ния, точечные геморрагии на мягком небе) и
рвота [11 ]. У беременных при тяжелой токсиче-
ской форме гриппа, встречающейся у 30-40%
больных [11], возникают резкая слабость, нару-
шения в центральной нервной и сердечно-
сосудистой системах. Развивается ДВС-синдром.
Смерть наступает от геморрагичского отека лег-
ких или фибриляции желудочков сердца [41].
При генерализованной гриппозной инфекции
возникают тяжелые осложнения виде ДВС-
синдрома, преждевременной отслойки плаценты,
инфекционно-токсического шока со смертель-
ным исходом у матери и антенатальной гибелью
плода [45,46,48]. При сочетании гриппа и бере-
менности нарушения гемостаза проявляются в
виде множественного тромбоза сосудов микро-
циркуляции почек, гипофиза, миокарда и других
органов, что наиболее характерно для токсиче-
ских форм гриппа [48]. Молниеносная [гипер-
токсическая] форма гриппа — это крайнее про-
явление тяжелой формы, которая характеризует-
ся тяжелым нейротоксикозом с развитием отека
мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной не-
достаточностью,
прогрессирующим
ДВС-
синдромом. Отмечается крайняя степень тяже-
сти и быстрое течение заболевания [48]. Наибо-
лее частым синдромом при тяжелых и ослож-
ненных формах гриппа у беременных является
острая дыхательная недостаточность (ОДН)
[4,8,9,15]. Она обусловлена сокращением дыха-
тельной поверхности легких; обструкцией брон-
хиального дерева мокротой; нарушением диф-
фузных свойств; редукцией функционирующих
участков [ателектаз, коллапс]; неполноценной
функцией дыхательных мышц; нарушением в
системе сурфактанта; нарушением функции ды-
хательного центра или блокадой афферентных
звеньев регуляции дыхательных мышц; несоот-
ветствием между вентиляцией и перфузией. Ос-
новными клиническими признаками ОДН явля-
ются одышка, акроцианоз, потливость, тахикар-
дия, нарушение ритма дыхания и нервно-
психического статуса, который зависит от сте-
пени гипоксемии и гиперкапнии, метаболиче-
ского или смешанного ацидоза [15].
Вторым наиболее частым синдромом,
встречающимся у беременных при тяжелых и
осложненных формах гриппа, является острая
циркуляторная недостаточность, вызывающая
наиболее тяжелые и, зачастую, необратимые
осложнения в организме матери и плода [15].
Ведущая роль в развитии этого осложнения при-
надлежит вирусно-бактериальным токсинам,
которые вызывают нарушение регуляции пери-
ферического кровообращения.
На поздних стадиях шока при недостаточ-
ности компенсаторных механизмов спазм сосу-
дов может привести к длительной ишемии и раз-
витию необратимых изменений в системе гомео-
стаза. В терминальной фазе болезни может воз-
никать такое осложнение, как отек головного
мозга, который является следствием гипоксии
мозговой ткани, гиперкапнии, метаболического
ацидоза, гипертермии [15,48].
Самые разнообразные изменения в мышце
сердца возникают у беременных при заболева-
нии ОРВИ [46,47,48]. Это проявляется в виде
нетяжелых миокардитов, которые выявляются
только на ЭКГ, до, хотя и редко, инфаркта мио-
карда, могут вызывать сосудистые нарушения.
Существенную роль в развитии таких
осложнений играет степень тяжести течения ин-
фекции. При длительном течении заболевания
может возникнуть эндокардит инфекционно-
аллергического генеза [39]. Тяжелые формы
пневмоний может осложнять респираторный
дистресс-синдром взрослых (РДСВ); который
имеет высокую летальность - до 60% [48,49].
Б. Деттель, К. Джиллогли (2007) отмечают,
что наиболее частыми осложнениями гриппа у
беременных являются отек легких и РДСВ.
У беременных отек легких развивается
обычно на фоне преэклампсии, токолитической
терапии, при эмболии околоплодными водами,
заболеваниях сердца, септическом шоке, аспи-
рации большого количества жидкости или мас-
сивной инфузионной терапии [37,39,47,48].
Различают кардиогенный отек легких [при
острой левожелудочковой недостаточности] и
некардиогенный [вследствие снижения онкоти-
ческого давления плазмы]. Причинами РДСВ у
беременных могут быть эмболия околоплодны-
ми водами; преэклампсия и эклампсия, травмы,
сепсис,
аспирация содержимого желудка, терми-
ческое или токсическое поражение дыхательных
путей, передозировка лекарственных средств,
острый панкреатит, ДВС-синдром, переливание
несовместимой крови.
Для РДСВ на фоне беременности харак-
терно диффузное повреждение альвеолярно-
капиллярной мембраны с повышением ее про-
ницаемости и развитием некардиогенного отека
легких. Прогноз РДСВ у беременных и у небе-
ременных одинаков. Он зависит от тяжести ос-
новного заболевания и поражения других орга-
нов.
Инфекционно-токсический шок у бере-
менных связан с бактериальной или вирусной
интоксикацией: происходит нарушение вазомо-
торной регуляции с парезом венозных сосудов,
депонированием в них крови и резким уменьше-
Н.И. Закирова, Г.И. Юсупова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 105
нием ОЦК, прогрессирующим расстройством
микроциркуляции и развитием морфологических
повреждений жизненно важных органов. Осо-
бенностью инфекционно-токсического шока яв-
ляется
раннее
развитие
ДВС-синдрома
[21,28,32,37,48].
Чувствительность и восприимчивость бе-
ременных к инфекционным заболеваниям по-
вышена, у них чаще регистрируются тяжелые и
осложненные формы гриппа [19,26,39,42]. Под
влиянием гриппозной инфекции резко снижается
сопротивляемость организма беременной, нару-
шаются функции эндокринной и иммунной си-
стем, что способствует активизации латентных
заболеваний,
в
том
числе
вирусно-
бактериальной этиологии во время беременно-
сти и после родов. Инфекционно-токсическое
действие гриппа способствует возникновению
гиповитаминозов и гиперацидоза, что в сово-
купности с другими нарушениями может приве-
сти к различным осложнениям, вплоть до пре-
рывания беременности и гибели плода [42,.44 ].
В плаценте женщин, перенесших грипп,
находят тромбоз интервиллезного пространства,
очаговые кровоизлияния в базальную пластинку,
оболочку, пуповину, которые, нарушая плацен-
тарное кровообращение, неблагоприятно влияют
на плод и новорожденного [35]. Это может быть
связано как с непосредственным прохождением
вируса через плаценту и прямым воздействием
гриппозной инфекции на гладкую мускулатуру и
стенку сосудов, так и с гиперацидозом, грип-
позной токсемией, ведущую к капилляритам,
васкулитам [35]. У женщин, перенесших грипп
во время беременности, наблюдается большая
частота невынашивания беременности, врож-
денных аномалий развития плода и повышенный
процент смертности детей. Осложнения чаще
возникают при заболевании женщин во второй
половине беременности, когда они менее устой-
чивы к инфекциям. Преждевременные роды
наступают у 16,5% рожениц [48 ]. Часты после-
родовые заболевания: эндометрит, мастит. Пре-
рывание беременности может привести к
обострению заболевания. Роды в остром перио-
де, особенно преждевременные, оказывают не-
благоприятное воздействие на плод и новорож-
денного, что выражается в более низких показа-
телях физического развития и повышении их
заболеваемости. Основная задача акушера - пре-
дупредить досрочное прерывание беременности.
Роды, ведутся через естественные родовые пути.
Грипп обычно не является показанием для
прерывания беременности, однако женщине, уже
имеющей детей и перенесшей грипп в начале
беременности, можно рекомендовать эту бере-
менность прервать в срок до 12 недель [31,32].
Шехтман М.М. (2005) считает, что лечение бе-
ременной женщины, заболевшей гриппом,
должно проводится в домашних условиях.
Показаниями для стационарного лечения
являются тяжелая форма заболевания, пневмо-
ния, миокардит, поражение центральной нерв-
ной системы. Больную следует изолировать. При
отсутствии отеков рекомендуется обильное пи-
тье. Назначают жаропонижающие и обезболи-
вающие средства [ацетилсалициловая кислота,
анальгин] [ 32,44,47].
При неосложненном течении гриппа
назначать антибактериальные средства не следу-
ет [34]. Антибиотики, допустимые во время бе-
ременности, требуются при осложнении гриппа
бронхитом, пневмонией, гайморитом, энцефали-
том, отитом. Находящимся в стационаре тяже-
лым больным назначают противогриппозный
гамма-глобулин [29,31]. Назначают полусинте-
тические препараты пенициллина. При появле-
нии признаков отека мозга или легких, энцефа-
лита используют фуросемид (лазикс) по 20-40 мг
в сутки. При сердечной недостаточности и арте-
риальной гипотензии применяют коргликон,
строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид
[29,30,31].
Профилактика гриппа проводится как во
время, так и перед предполагаемой эпидемий.
Иммунизация женщин живой или инактивиро-
ванной противогриппозной вакциной не влияет
на течение беременности [18]. Проводят профи-
лактику и человеческим лейкоцитарным интер-
фероном. Наибольшее количество смертельных
исходов от гриппа связано не непосредственно с
этим заболеванием, а с осложнениями после пе-
ренесенной гриппозной инфекции [48]. Чаще
всего это осложнения, касающиеся заболеваний
легких и сердца (в частности, острая пневмо-
ния). Грипп является фоном к запуску патологи-
ческих, реакций в организме беременной, что в
дальнейшем приводит к более частому развитию
осложнений. Всего в общей структуре смертно-
сти смерть от гриппа и его осложнений состав-
ляет 40% [39]. В 2009 году мир столкнулся с
пандемией гриппа, вызванной вирусом H1N1.
Случаи инфекции, вызванные вирусом гриппа
А(Н1N1), который легко передается, среди лю-
дей, были впервые выявлены в США в апреле
2009 г [39]. Анализ заболеваний, зарегистриро-
ванных в ходе данной вспышки, показал, что
наиболее тяжелые формы заболевания встреча-
ются среди беременных женщин и у младенцев
[20,37]. По своей выраженности заболевание
протекает различно - от среднетяжелых до тяже-
лых форм. Вместе с тем наиболее достоверные
свидетельства того, что грипп может протекать в
более тяжелой форме у беременных женщин,
Современные взгляды на течение беременности и методы лечения беременных с ОРВИ
106 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
основываются на наблюдениях, сделанных во
время предыдущих пандемий, и на исследовани-
ях, проведенных среди беременных женщин с
сезонным гриппом [7,11.21,42]. Вспышка нового
штамма вируса гриппа в 2009 году, получившая
известность как
≪
свиной грипп
≫
, была вызвана
вирусом подтипа H1N1, обладающим наиболь-
шим генетическим сходством с вирусом свиного
гриппа [47,48]. Вирусы этого штамма передают-
ся от человека к человеку и вызывают заболева-
ния с симптомами, обычными для гриппа. Под-
типом H1N1 могут болеть как животные, так и
люди.
Симптомы заболевания вирусом H1N1 у
беременных похожи на обычный грипп. Симп-
томы гриппа не являются специфическими, то
есть без особых лабораторных исследований
[выделение вируса из мазков горла, прямая и
непрямая иммунофлуоресценция на мазках эпи-
телия слизистой оболочки носа, серологический
тест на наличие антигриппозныхантител в кро-
ви] невозможно отличить симптомы гриппа от
других ОРВИ [2,3.16,26]. У многих беременных
женщин наблюдается типичное течение для
неосложненного гриппа и ОРВИ [16,32 ]. Одна-
ко, в некоторых случаях у беременных женщин
заболевание стремительно прогрессирует и
осложняется вторичными бактериальными ин-
фекциями, включая пневмонию. В связи с забо-
леванием беременной женщины может разви-
ваться дистресс-синдром у плода. Неблагопри-
ятные исходы беременности и материнской
смертности были в основном связаны с тяжелым
течением заболевания [12,26,48].
Противовирусное лечение беременным
женщинам должно быть назначено сразу же по-
сле выявления симптомов заболевания и не от-
кладываться до получения результатов лабора-
торного тестирования
[6,9,16]. Это связано с тем, что противови-
русное лечение наиболее эффективно в макси-
мально короткие сроки после появления симп-
томов заболевания [т. е. в течение первых двух
дней]. Врачи должны иметь детальную инфор-
мацию о циркуляции вируса гриппа A[H1N1] в
своем районе и, не дожидаясь результатов те-
стирования, приступать к лечению гриппа у
женщин [26]. В соответствии с существующими
рекомендациями
противовирусное
лечение
должно быть начато в максимально кратчайшие
сроки после появления клинических симптомов
гриппа, оптимально – в течение первых 48 часов
(двух суток).
Беременные женщины подвержены более
высокому риску возникновения серьезных
осложнений от инфекции, вызванной вирусом
гриппа А(H1N1) [8,9,11]. По сравнению с основ-
ным населением, большая часть беременных
женщин, инфицированных вирусом гриппа
H1N1 2009, была госпитализирована. Кроме то-
го, среди беременных женщин наиболее часто
регистрировались случаи тяжелого заболевания
[9,11,26,31].
Беременные относятся к группе повышен-
ного риска в отношении развития осложнений во
время пандемии гриппа, вызванного штаммом
H1N1, и чаще нуждаются в госпитализации
[9,11,26,31,32]. Одним из обоснований необхо-
димости стационарного лечения гриппа при бе-
ременности является высокая материнская
смертность. Риск летального исхода среди бере-
менных существенно превышает таковой в об-
щей популяции. Во время сезонных эпидемий
гриппа беременные в большей степени предрас-
положены к развитию осложнений, причем риск
их развития увеличивается пропорционально
возрастанию срока гестации и при наличии хро-
нических заболеваний [26,32].
Для всех ОРВИ
характерны симптомы общей интоксикации (го-
ловная боль, слабость, мышечные боли, потеря
аппетита), повышенная температура, катараль-
ные явления (заложенность носа, насморк, ка-
шель, боль в горле). Локализация очага пораже-
ния во многом зависит от вида возбудителя. Так,
риновирусные заболевания характеризуются
преобладанием ринита, аденовирусные инфек-
ции - ринофарингита, для парагриппа характерен
фарингит, а для гриппа - трахеит, респираторно-
синцитиальный вирус поражает бронхи. Воз-
можны и другие симптомы, например, аденови-
русы могут вызывать конъюнктивиты и керати-
ты. Обычно симптомы ОРВИ сохраняются в те-
чение 3–7 дней [кашель может наблюдаться бо-
лее длительное время], длительность гриппа
возможна 1–2 недели. Среди осложнений выде-
ляют ларингит, тонзиллит, фарингит и трахеит
бактериальной природы, различные формы си-
нуситов [гайморит, этмоидит, фронтит], а также
отит, евстахиит, возможно развитие бронхита и
пневмонии. Основные причины осложнений -
нарушения иммунной защиты, приводящие к
длительно протекающим иммунодефицитам, со-
четающимся с резким снижением антибактери-
альной резистентности организма. При правиль-
но выбранной тактике лечения ОРВИ риск раз-
вития
осложнений
заметно
снижается
[8,9,11,15,46].
Среди лекарственных средств, применяе-
мых при гриппе и ОРВИ, приоритет принадле-
жит этиотропным препаратам, обладающим
прямым противовирусным действием, наруша-
ющим различные фазы репликативного цикла
вирусов. Они разделяются на две группы: блока-
торы М2-каналов и ингибиторы нейраминидазы.
Н.И. Закирова, Г.И. Юсупова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 107
К основным недостаткам антивирусных химио-
препаратов относится узкий спектр действия и
формирование резистентных вирусных штам-
мов, что сводит на нет эффективность терапии.
Резистентность обусловлена мутациями в том
вирусном белке, который является мишенью
действия для препарата. Лекарственная устойчи-
вость является результатом изменений наслед-
ственных свойств вирусов и развивается при
многократном применении препаратов [1, 11].
Не все из современных противовирусных препа-
ратов можно применять в детском возрасте и у
беременных.
Лекарственные средства растительного
происхождения имеют большое распростране-
ние в настоящее время.
Информация о безопас-
ности противовирусных препаратов ограничена,
однако их применение имеет очевидные пре-
имущества, превышающие вероятный риск
[9,11].
Наиболее частыми осложнениями гриппа
являются ринит, синусит, бронхит, отит, пнев-
мония. Дуда И.В., Дуда В.И. (2007) обращают
внимание на то, что все заболевания легких у
беременных женщин протекают значительно
тяжелее, чем у небеременных. Беременность в
ряде случаев способствует усугублению заболе-
ваний органов дыхания. Это возникает вслед-
ствие физиологических изменений в органах ды-
хания во время беременности: набухание, уси-
ленная васкуляризация, отек слизистой оболочки
верхних дыхательных путей и бронхов, сниже-
ние тонуса мышечной оболочки бронхов [16].
Приподнятая беременной маткой диафрагма
ограничивает экскурсию легких и создает до-
полнительную нагрузку на сердечно-сосудистую
систему [16]. Это способствует снижению дре-
нажной функции и вентиляционных процессов в
бронхах, дыхательной поверхности легких, де-
лает дыхательные пути более уязвимыми для
предрасполагающих факторов и развития забо-
левания [31]. Шехтман М.М. (2007) отмечает,
что у беременных преобладает первичный брон-
хит, развивающийся вследствие инфекционного,
вирусного поражения бронхов при охлаждении
тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом,
трахеитом, острыми респираторными заболева-
ниями. Гораздо реже встречается вторичный
бронхит, например, как осложнение тифа, тубер-
кулеза и др. Бронхит может быть аллергическим,
но в этом случае он сопровождается астмотоид-
ным компонентом [32]. Возбудителем острого
бронхита является бактериальная и вирусная
инфекция. Острый бронхит у беременных может
встречаться во все сроки гестации, чаще весной
и осенью. Нередко он начинается с ринита, ла-
рингита, трахеита, гриппа, катара верхних дыха-
тельных путей и др. Средняя продолжительность
острого бронхита 7-14 дней. Диагноз ставится на
основании клинических и лабораторных данных
[16]. Осложнениями острого бронхита у бере-
менных могут быть пневмония, деструкция лег-
ких, тромбоэмболии [10,16,31,41,44], Осложне-
ния беременности при остром бронхите обу-
словлены тяжестью заболевания и инфекцион-
ным фактором. Частота и тяжесть их увеличи-
ваются при сочетании вирусной и бактериальной
этиологии заболевания и осложненном его тече-
нии. Возбудители острого бронхита могут вы-
звать воспалительные изменения плодного яйца,
децидуальной оболочки матки, внутриутробное
инфицирование плода. В связи с этим наиболее
частыми осложнениями беременности являются
невынашивание, хроническая гипоксия и за-
держка развития плода, преждевременная от-
слойка нормально расположенной плаценты; в
родах — слабость родовой деятельности, крово-
течение; в послеродовом периоде - гипогалактия
и воспалительные заболевания половых органов.
Беременные с легким течением болезни
лечатся амбулаторно; с тяжелым и осложненным
- в акушерском стационаре. При этом показан
покой, обильное горячее питье.
При кашле при-
меняют отхаркивающие и муколитические сред-
ства и масляно-щелочные ингаляции [26,32].
При нарастающей одышке, затрудненном отде-
лении вязкой мокроты, цианозе индивидуально
подбираются: эуфиллин, солутан, сальбутамол,
папаверин, но-шпа, партусистен и др. Показаны
десенсибилизирующие средства [32]. В
инфек-
ционную фазу острого бронхита проводится ан-
тибактериальная терапия,
в Iтриместре беремен-
ности следует назначать пенициллин или ампи-
циллин; со II триместра могут применяться це-
фалоспорины [кефзол, цефуроксим], сульфанил-
амидные препараты, но не пролонгированного
действия, так как последние вызывают в ряде
случаев
ядерную
желтуху
у
плода
[2,4,9,11,41,44].
Диспансеризация после выписки осу-
ществляется акушером-гинекологом и терапев-
том. Проводится профилактика осложнений бе-
ременности, родов, послеродового периода и
обострения бронхита. Необходимо устранить все
факторы, вызывающие раздражение слизистой
оболочки бронхов, санировать хронические оча-
ги инфекции в носоглотке, обеспечить свобод-
ное дыхание через нос, повысить факторы есте-
ственной защиты организма [26].
Наиболее частым осложнением ОРВИ, в
том числе и гриппа является пневмония. Пнев-
мония - острое инфекционное заболевание пре-
имущественно бактериальной природы, характе-
ризующееся очаговым поражением респиратор-
Современные взгляды на течение беременности и методы лечения беременных с ОРВИ
108 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
ных отделов легких, наличием внутриальвеоляр-
нои экссудации [27].
Проф. Перцева Т.А. (2009) отмечает, что
заболеваемость пневмонией, среди беременных,
носит сезонный характер. Провоцирующим фак-
тором является переохлаждение. Эпидемии
гриппа способствуют учащению пневмоний, вы-
званных вирусами гриппа [6, 22]. Воспаление
легких редко бывает первичным, обычно оно
возникает как осложнение другого заболевания,
чаще всего - острой респираторной вирусной
инфекции [ОРВИ] - насморка, фарингита, ларин-
гита, бронхита [26,40,43]. Пневмония относится
к числу заболеваний, при которых сохраняется
высокий уровень диагностических ошибок
[1,3,32]. При ориентации на "золотой стандарт"
[лихорадка, кашель с мокротой, лейкоцитоз,
рентгенологические признаки инфильтрации
легочной ткани] неизбежна гиподиагностика,
частота диагностических ошибок достигает 20%
[26]. В определенной степени это связано с
трудностями диагностики так называемых ати-
пичных пневмоний [1,11,21].
В настоящее время заболеваемость пнев-
монией среди беременных в США составляет
0,12-1З%, являясь одной из причин смертности
матери и плода, а также преждевременных родов
[11,21]. Большинство случаев пневмонии (92%)
приходится на II и III триместры беременность.
Пневмония у беременных нередко проте-
кает тяжело даже при отсутствии отягощающих
заболеваний, что связано с рядом анатомо-
физиологических особенностей в данный период
[11,31,32]: уменьшением дыхательной поверхно-
сти легких; высоким расположением диафрагмы;
ограничением дыхательных движений легких;
дополнительной
нагрузкой
на
сердечно-
сосудистую систему. С I триместра беременно-
сти развивается хронический компенсированный
респираторный алкалоз, а в III триместре за счет
высокого стояния диафрагмы нарушается венти-
ляция нижних отделов легких [11,21]. Вслед-
ствие этих процессов у 50% женщин развивается
одышка, а при возникновении пневмонии резко
увеличивается риск развития гипоксии. У 20%
беременных женщин с заболеваниями пневмо-
нией возрастает необходимость проведения ис-
кусственной вентиляции легких [21 ].
Клинические проявления пневмонии у бе-
ременных могут носить стертый характер, напо-
миная острую респираторную вирусную инфек-
цию, и характеризуются умеренным кашлем и
незначительной одышкой [2,5,32]. При отсут-
ствии должного внимания и лечения это влечет
за собой затяжное течение пневмонии и развитие
тяжелых осложнений [2,32,40].
В акушерской практике чаще всего прихо-
дится иметь дело с внебольничными пневмони-
ями. Деление пневмоний на внебольничные и
внутрибольничные объясняется прежде всего
этиологическими различиями [31,32]. В послед-
ние годы отмечается рост заболеваемости пнев-
монии вызванной вирусной инфекцией. Зача-
стую это связано со снижением иммунитета
[1,2,43]. Этиологический спектр возбудителей
пневмонии у беременных не отличается какими-
либо существенными особенностями: в 26—50%
случаев это пневмококк, в 10% - атипичные воз-
будители и микоплазма, 2-15% случаев пневмо-
ния имеет вирусную этиологию, в 5% случаев
[главным образом у больных диабетом, бронхо-
эктазами, болезнями почек], она обусловлена
золотистым стафилококком и клебсиеллой [27].
Особенно тяжелые случаи пневмонии у
беременных развиваются на фоне гриппа. При
пневмонии, вызванной вирусами гриппа, чаще
развивается тяжелая дыхательная недостаточ-
ность, требующая применения искусственной
вентиляции легких [41,32]. Поэтому в период
эпидемии гриппа необходимо проводить все
профилактические мероприятия. Вакцинацию от
гриппа можно рекомендовать беременным толь-
ко после I триместра и только в период эпиде-
мии [11,21].
Раннее начало лечения предупреждает
развитие осложнений, переход процесса в за-
тяжной или хронический [4,9,31]. Лечение пнев-
монии должно производиться в условиях стаци-
онара [26]. Комплекс лечения при острой пнев-
монии включает борьбу с инфекцией и интокси-
кацией, восстановление бронхиальной проходи-
мости, нормализацию иммунологической реак-
тивности и активизацию защитных сил организ-
ма, ускорение регенераторных процессов, лече-
ние осложнений [3,12,16].
Ведущую роль при лечении острой пнев-
монии имеет антибактериальная терапия [31,32].
Для выбора эффективного антибактериального
средства необходимо определение этиологиче-
ской структуры пневмонии [4, 32]. Но результа-
ты бактериологического исследования мокроты
становятся известны поздно, и не всегда удается
выявить возбудитель инфекции [1,2,32,39]. Ос-
новными принципами антибактериальной тера-
пии у беременных являются: выбор наиболее
активного и менее токсичного препарата; опре-
деление оптимальных доз и методов введения;
своевременное начало и достаточный курс. При
проведении антибактериального лечения у бере-
менных предпочтительна монотерапия. Комби-
нированное применение антибиотиков оправда-
но при тяжелом течении заболевания, при сме-
шанной инфекции, при отсутствии эффекта от
Н.И. Закирова, Г.И. Юсупова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 109
достаточных доз антибактериальной монотера-
пии, при длительном течении заболевания, а
также при необходимости уменьшения токсиче-
ского действия антибиотиков. Дозы антибиоти-
ков должны быть оптимальны и достаточны, так
как низкие дозы ведут к селекции устойчивых
микробных мутантов, снижению клинического
эффекта [5,9,45]. Лечение пневмонии у беремен-
ных предусматривает раннее назначение анти-
бактериальных препаратов с учетом эпидемио-
логического анамнеза и предполагаемого возбу-
дителя, отсутствия противопоказаний, связан-
ных с беременностью, адекватности доз, а так же
смену препарата при его неэффективности в те-
чение 3 суток. Обязательное требование к веде-
нию беременной, заболевшей пневмонией, —
ежедневное ее наблюдение терапевтом, пульмо-
нологом и акушером-гинекологом. Госпитализа-
ция беременных с пневмонией обязательна даже
при легком течении заболевания [2,31,32].
Как отмечает Шехтман М.М. (2007), ост-
рая пневмония не является противопоказанием
для пролонгирования беременности. При разви-
тии пневмонии незадолго до родов следует по
возможности отсрочить развитие родовой дея-
тельности назначением бетта-миметиков и дру-
гих средств, так как родовой акт опасен в связи с
воздействием токсико-инфекционных факторов
на нервную и сердечно-сосудистую систему. Ро-
ды в этот период могут привести к гнойно-
септическим осложнениям у матери или плода, а
также к массивному, трудно управляемому кро-
вотечению. При наличии дыхательной недоста-
точности II или III степени период изгнания уко-
рачивают путем перинеотомии [45].
Возбудители вирусных инфекционных за-
болеваний способствуют увеличению кровопо-
тери после аборта и в родах [1,2,48]. ОРВИ бла-
гоприятствуют развитию воспалительных забо-
леваний внутренних половых органов, активизи-
руя стафилококковую инфекцию. Острые ин-
фекционные вирусные заболевания не только
представляют опасность для беременной жен-
щины сами по себе, но многократно повышают
риск прерывания беременности. Искусственное
прерывание беременности в любом сроке может
привести к ухудшению течения инфекционного
заболевания [45,48]. У женщин с острыми ин-
фекционными болезнями отмечается увеличение
частоты осложнений в послеродовом периоде
[1,45].
Для беременных и для планирующих бе-
ременность женщин вопросы противогриппоз-
ной вакцинации особенно актуальны. Беремен-
ных относят к группе эпидемического риска.
Дополнительным аргументом «за» вакцинацию
беременных служит факт передачи антигрип-
позных антител плоду/новорожденному, что за-
щищает его на протяжении 6 месяцев после
рождения от развития заболевания.
Одним из принципов, которые рекоменду-
ет соблюдать при вакцинации беременных
Infectious Diseases Society of America (2009) яв-
ляется информирование беременных женщин о
необходимых прививках в периоде беременно-
сти, включая иммунизацию против гриппа.
Рекомендации ACIP (Guidance for Vaccine
Recommendations in pregnant and breastfeeding
women, 2010, CDC) при проведении вакцинации
у беременных запрещают использование живой
вакцины (однако не запрещается контакт бере-
менной женщины с лицами, которые были вак-
цинированы такой вакциной), и рекомендуют
использование инактированной вакцины. Это
положение основывается на многолетних дис-
куссиях и результатах научных исследований о
возможном негативном воздействии компонен-
тов живой вакцины на плод [риск развития пси-
хических нарушений у ребенка] и безопасности
использования
инактивированной
вакцины.
Проведено несколько исследований, продемон-
стрировавших безопасность противогриппозной
инактивированной вакцины, отсутствие нега-
тивного влияния на течение беременности и
плод. Результаты исследования 2200 женщин,
которые были вакцинированы от гриппа вовре-
мябеременности, показали отсутствие каких-
либо отрицательных эффектов у детей на протя-
жении 7 лет. В период 2000-2003 г.г. около 2 млн
беременных женщин были провакцинированы
против гриппа инактивированной вакциной.
Среди возможных неблагоприятных эффектов
вакцинации отмечено только лишь 9 местных
реакций, 8 – системных реакций и 3 выкидыша.
Оценка эффективности и безопасности
вакцинации против сезонного гриппа в ранних
сроках беременности была проведена Skowronski
DM, De Serres G. Авторы показали, что чаще
всего вакцинируют беременных их группы риска
– с «ко-морбидными» состояниями. Анализ со-
отношения «риск-польза» показал, что вакцина-
ция таких женщин является эффективной как в І,
так и во ІІ триместрах беременности, и преду-
преждает инфицирование, развитие неблагопри-
ятных осложнений гриппа, снижает частоту гос-
питализации беременных. Однако авторы акцен-
тируют внимание на том, что не существует до-
статочных доказательств небезопасности вакци-
нации против гриппа в І триместре беременно-
сти как для женщины, так и для пло-
да/новорожденного. Вместе с тем, есть сообще-
ния о безопасности вакцинации против гриппа, в
том числе против гриппа A(H1N1), в любом сро-
ке беременности. Отсутствие сообщений о мате-
Современные взгляды на течение беременности и методы лечения беременных с ОРВИ
110 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
ринских осложнениях, негативном влиянии на
плод/новорожденного диктует необходимость
такой вакцинации, если женщина будет бере-
менной в периоде «сезонного гриппа». Кроме
того, авторы утверждают, что не существует
научных доказательств негативного влияния ти-
меросал-содержащих вакцин на детей, матери
которых в период беременности были вакцини-
рованы против гриппа.
Большинство национальных календарей
вакцинации рекомендует всем беременным вак-
цинацию против гриппа инактивированной вак-
циной вне зависимости от срока беременности
при отсутствии противопоказаний.
По мнению экспертов ВОЗ
самым эффек-
тивным путем профилактики болезни или ее тя-
желых последствий является вакцинация. Вот
уже более 60 лет имеются и используются без-
опасные и эффективные вакцины. У здоровых
людей противогриппозная вакцина может обес-
печить умеренную защиту. Вакцинация особен-
но важна для людей из групп повышенного рис-
ка развития серьезных осложнений гриппа, а
также для людей, живущих вместе с людьми из
групп высокого риска или осуществляющих
уход за ними. ВОЗ рекомендует ежегодную вак-
цинацию для беременных женщин на любой
стадии беременности.
Вместе с тем, ученые настаивают, что со-
временные научные исследования наряду с де-
монстрацией безопасности и эффективности та-
кой вакцинации, не являются рандомизирован-
ными. Необходимы дополнительные мультицен-
тровые эпидемиологические и клинические ис-
следования по этому вопросу.
Литература:
1.
Акушерство и гинекология. Клинические ре-
комендации. Выпуск
2.1
Под ред. В.И. Кулакова.
М.: Медицина, 2006. - 560 с.
2.
Акушерство и гинекология. Дифференциаль-
ная диагностика.// Под ред. Тони Холлингуорта.
Перевод с английского под редакцией проф Н.М.
Подзолковой. – М.: Издательская группа,
ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 125 c.
3.
Акушерство. Национальное руководство /
Под ред.Э.К. Айламазяна, В .И. Кулакова, В.Е.
Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГОЭТАР-
Медиа,2011.-1216с.
4.
Александрова М.А., Яковлев СВ. Пневмония
как осложнение гриппа // Русский медицинский
журнал. - 2006. - Т. 14, №2. - С. 90-94.
5.
Афанасьева И.А. Комплексная терапия ОРВИ
// Русский медицинский журнал. - 2007. - Т.15,
№18. - С. 1358-1360.
6.
Бектимиров
Т.А.
Вакцинопрофилактика
гриппа // Лечащий врач. -2005. - №9. -С. 44-46.
7.
Беседнова Н.Н., Леонова Г.Н., Запорожец
Т.С. Иммунокорректоры в комплексном лечении
вирусных инфекций // Журнал микробиологии,
эпидемиологии и иммунобиологии. -2006. - №3.
- С . 111-117
8.
Бурцева Е.И., Колобухина Л.В., Иванова В.Т.,
Белякова Н.В., Вартанян Р.В., Оскерко Т.А., Фе-
одоритова Е.Л., Яцышина СБ., Шевченко Е.С.,
Трушакова СВ., Зуева Н.Д. Характеристика цир-
кулировавших в России в сезоне 2007—2008 гг.
эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В //
Вопросы вирусологии. - 2009.-№5.- С.28-33
9.
Бюллетень
ВОЗ - Выпуск 90, номер 4, апрель
2012 г.
10.
Величко Т.В. Грипп: современные средства
терапии и профилактики// Русский медицинский
журнал. - 2006. - Т. 14, №21. -С.1576-1580
11.
Вирус гриппа А/H1N1 и беременность: Ме-
дицинские аспекты здоровья женщины. - №
8[25], 2009. – С. 62-64
12.
Гендон Ю.З. Вакцины и химиопрепараты для
профилактики гриппа//Вопросы вирусологии. –
2007. - №1. – С.4-10.
13.
Грипп. Пособие для врачей / Малый В.П.,
Романцов М.Г., СологубТ.В. -Харьков.: - 2007. -
108 с.
14.
Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д.
Применение антибиотиков в акушерстве и гине-
кологии- М., Русфрамамед, 2006.- 140с.
15.
Долгушина Н.В. Эндотелиальные поражения
и плацентарная недостаточность у беременных с
вирусными инфекциями / Н.В.Долгушина,
А.Д.Макацария. // Вопросы гинекологии, аку-
шерства и перинатологии - 2008. — Т.7, №2. - С.
12-17.
16.
Дуда И. В. Клиническое акушерство /И. В.
Дуда, В. И. Дуда. - Мн.: Высшая школа, 2007. -
604 с.
17.
Ерофеева М. К., Позднякова М. Г., Максакова
В. Л.Применение новых препаратов для профи-
лактики гриппа и других ОРЗ // Русский меди-
цинский журн. - 2011. - Т. 19.- № 8. - С. 508-514.
18.
Ершов Ф.И. Новое поколение препаратов для
профилактики вирусных инфекций // Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиоло-
гии. - 2007.-№4.- С. 100-103.
19.
Киселев О. И., Сологуб Т. В., Романцов М. Г.
Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и
гриппа // Лечащий врач. - 2011. - №2. - С. 92-96.
20.
Кладова О.В., Замахина Е.В., Учайкин В.Ф.
Иммунокорригирующая терапия при ОРЗ //
Практика педиатра. - 2006. - №6. - С. 8-12.
21.
Кошелева Н. Г., Зубж иц кая Л. Б. Исходы
беременности, иммуноморфологическое состоя-
ние плаценты после ОРВИ, перенесенной бере-
менной, профилактика, лечение // Журнал аку-
шерства и женских болезней. 2005. № 3. С. 2-18.
Н.И. Закирова, Г.И. Юсупова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 111
22.
Кулаков В .И., Прилепская В.Н., Радзинский
В.Е.
Руководство
по
амбулаторно-
поликлинической помощи в акушерстве и гине-
кологии - М.:Гоэтар-Медиа, 2007. - 1054 с.
23.
Лузина Е.В. Тяжелые респираторные ослож-
нения как причина неблагоприятного исхода при
гриппе A (H1N1-2009) у больных с ожирением //
Пульмонология. - 2011. - № 3. - С. 96-100.
24.
Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Вакцинопрофи-
лактика и противовирусная терапия гриппа //
Русский медицинский журнал. -2007. - Т. 15, №2.
-С. 142-145.
25.
Осидак Л.В., Дриневский В. П., Ерофеева М.
К., и др. Грипп как проблема XXI века //Детские
инфекции. - 2009. - Т. 8, №3. - С. 3-9.
26.
Приказ МЗ РУз № 242 “О совершенствова-
нии эпидемиологического надзора за острыми
респираторными инфекциями” от 19 июля 2014
27.
Пульмонология. Клинические рекомендации /
Под общ. ред. А.Г. Чучалина. - М . : ГЭОТАР-
Медиа, 2005. - 204с.
28.
Романцов М. Г., Киселев О. И., Сологуб Т.
В
.
Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ
и гриппа // Лечащий Врач. 2011. № 2.
29.
Руденко А.А. Дифференциальная диагности-
ка- и лечение гриппа и острых респираторных
заболеваний // Doctor. - 2006.-№ 1 - [с. 11-14]
30.
Cкотт М.Ф., Роллник С.А. Простудные забо-
левания и беременность // Российский вестник
акушера-гинеколога. - 2008. - № 1. -С.66-68
31.
Шехтман, М.М. Острые респираторные забо-
левания у беременных / М.М. Шехтман Л.А. По-
ложенкова // Consilium medicum. – 2005. - Том
07, № 2. – С. 67-73.
32.
Шехтман М.М. «Руководство по экстрагени-
альной патологии у Беременных» М.: Триада -
X, 2007г. - 816 с.
33.
Шипулин Г.А., Покровский В.И., Малеев
В.В., Кудрявцева А.В., Яцышина СБ., Прадед
М.Н., Кушакова Т.Е., Миненко А.П. Пандемиче-
ский грипп H1N1 [SW2009] в России: эпидемио-
логия, диагностика, клиническая картина и ле-
чение // Терапевтический архив.- 2010.-№11.-
С.10-14
34.
Abe K, Honein MA, Moore CA. Maternal febrile
illnesses, medication use, and the risk of congenital
renal anomalies. Birth Defects Res A Clin Mol
Teratol.2007 Apr;79[4]:76-81.
35.
Billeter M.A., Nairn H.Y., Udem S.A. Reverse
genetics of measles virus and resulting multivalent
recombinant vaccines: Applications of recombinant
measles viruses. //Curr. Top Microbiol. Immunol. -
2009. - Vol. 4 9 . - P . 129-162.
36.
CDC. Updated interim recommendations for the
use of antiviral medications in the treatment and
prevention of influenza for the 2009-2010 season.
September 8, 2009.
37.
Chowell G, Bertozzi S.M., Colchero M.A.,
Lopez-Gatell H., Alpuche-Aranda C, Hernandez M.,
Miller M.A. Severe respiratory disease concurrent
with the circulation of H1N1 influenza. //N. Engl. J.
Med. - 2009. -Vol. 61. - P . 674-679.
38.
Dawood F.S., Jain S., Finelli L., Shaw M.W.,
Lindstrom Si, Garten R.J., Gubareva L.V., Xu X.,
Bridges С.В., Uyeki T.M. Emergence of a novel
swine-origin influenza A [Hlnl] virus in humans.//
N. Engl. J. Med. -2009. -Vol.360; - P . 2605-2615
39.
Galwankar S., Clem A. Swine influenza A/H1N1
strikes a potential for global disaster // J. of
emergencies, trauma and shock. - 2009. - Vol. 2. - P.
99-105.
40.
Heltzer M.L., Coffin S.E. et al. Immune
dysregulation in severe influenza. //J. Leukoc Biol. -
2009. - Vol. 85. - P. 1036-1043
41.
Kwan M., Metayer C, Grouse V. et al. Maternal
illness and drug/medication use during the period
surrounding pregnancy and risk of childhood
leukaemia among offspring // Am. J. Epidemiol. -
2006. - Vol. 165.-P. 27-35.
42.
Laibl V., Sheffield J. Influenza and pneumonia in
pregnancy // Clin. Perinatol. - 2005. - Vol. 32. - P.
727- 738.
43.
Li Z, Ren A, Liu Jet al. Maternal flu or fever,
medication use, and neural tube defects: a
population-based case-control study in Northern
China. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.2007
Apr;79[4]:295-300.
44.
Longman R.E., Johnson T.R. Viral respiratory
disease in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.
- 2007, Apr. - Vol. 19[2]. - P. 120-125.
45.
Мак Т., Mangtani P., Leese J. et al. Influenza
vaccination in pregnancy: current evidence and
selected national policies // Lancet Infect. Dis. -
2008. - Vol. 8. - P. 44- 52.
46.
Naleway A., Smith W., Mullooly J. Delivering
influenza vaccine to pregnant women // Epidemiol.
Rev. - 2006. - Vol. 28. - P. 47-53.
