Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 63
УДК:
616-08-039.73.-616.61-002.27
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕФРОГЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ф.И. ХАЛМЕТОВА, Х.А. НАИМОВА
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
НЕФРОГЕН АРТЕРИАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯНИ ЗАМОНАВИЙ ДАВОЛАШ УСЛУБЛАРИ
Ф.И. ХАЛМЕТОВА, Х.А. НАИМОВА
Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF CHRONIC RENAL ARTERIAL
HYPERTENSION
F.I. KHALMETOVA, X.A. NAIMOVA
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Текширув мақсади: Нефроген артериал гипертензия билан асоратланган сурункали буйрак ка-
салликлари III босқичида Амлодипин ва Небилетни юрак ремоделирланишига таъсирини таққослама
аспектда баҳолаш. Материаллар ва методлар: Сурункали буйрак касаллиги натижасида ривожланган
нефроген гипертензияли 40 та бемор текширилган. Натижа: Изланиш натижаларига кўра нефроген
артериал гипертензия билан асоратланган сурункали буйрак касалликлари III босқичида бўлган бе-
морларда юрак ичи гемодинамикаси бўзилиши аниқланди. Хулоса: Олинган натижалар барча бемор-
ларда юрак ичи гемодинамикаси кўрсатгичлари Амлодипин ва Небилет билан 3 ойлик терапиядан
сўнг яхшиланганлигини кўрсатди.
Калит сўзлар:
нефроген артериал гипертензия, миокард ремодилирланиши, коптокчалар
фильтрацияси тезлиги, миокард гипертрофияси, β-адреноблокаторлар, амлодипин, небилет.
Objective: to estimate the comparative aspect of the influence of amlodipine and Nebilet for
remodeling heart patients with CKD stage III with moderate nephrogenic hypertension. Materials and
methods: The study included 40 patients with renal arterial hypertension, which developed due to chronic
kidney disease. Results: The study found patients with CKD stage III with moderate nephrogenic
hypertension has a violation of intracardiac hemodynamics. Conclusions: These data show an improvement
of intracardiac hemodynamics in all patients after 3-month therapy with amlodipine and nebilet.
Key words:
renal hypertension, myocardial remodeling, glomerular filtration rate, myocardial
hypertrophy, β-blockers, amlodipine, nebilet.
Хроническая болезнь почек - это не забо-
левание, а синдром, то есть схожее состояние,
которое может возникать при различных заболе-
ваниях. В некоторых случаях допускается по-
становка диагноза хроническая болезнь почек,
однако стоит понимать, что это не нозологиче-
ское заболевание. Хроническая болезнь почек
может быть признана у пациента только когда
нарушение функции почек наблюдается на про-
тяжении трёх месяцев и больше или же в тече-
нии этого времени присутствуют признаки
нефропатии, даже при нормальной скорости
фильтрации клубочков.
В лечении хронической болезни почек ис-
пользуют два направления: первое - это лечение
заболевания вызвавшие развитие хронической
болезни почек, и второе - нефропротективное
лечение, являющееся универсальным при всех
почечных патологиях. Лечение основного забо-
левания специфическое и зависит от самого ос-
новного заболевания. Нефропротективное лече-
ние общее при всех патологиях почек и направ-
лено на замедление прогрессирования хрониче-
ской почечной болезни. В основном замедление
процесса достигается методом блокады ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы. Для это-
го используется целый ряд препаратов: блокато-
ров рецепторов ангиотензина, прямых ингиби-
торов
ренина,
блокаторов
ангиотензин-
превращающего фермента, антагонистов альдо-
стерона и так далее. Также при нефропротектив-
ном лечении важным является снижение уровня
протеинурии за счёт нормализации внутриклу-
бочковой гипертензии и защиты от эндоцитоза
протеинов проксимального эпителия [3,7,17].
При повышении уровня холестерина также
назначают препараты из группы статинов (сим-
вастатин, аторвастатин и другие), которые не
только нормализуют жировой обмен, но и до-
полнительно благоприятно влияют на сосуди-
стую стенку и почки. С целью кардиопротекции
назначают малые дозы аспирина[1,7,12,15,16].
В последнее время для лечения АГ у боль-
ных ХБП также с успехом используется дигид-
роперидиновый АК третьего поколения – амло-
дипин. В отличие от короткодействуещего ни-
федипина он не вызывает внутриклубочковой
гипертензии, расширяя как афферентную, так и
Современные подходы к лечению хронической нефрогенной артериальной гипертензии
64 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
эфферентную артериолы клубочка, а также не
ведет к значимой активации симпатической
нервной системы [5,9,11].
Механизм гипотензивного действия анта-
гонистов кальция (АК) связан с расширением
артериол и снижением повышенного общего пе-
риферического сопротивления (ОПС) вследствие
торможения входа ионов Са2+ в клетку. Доказа-
на также способность препаратов блокировать
вазо-констрикторный эффект гормона эндотелия
- эндотелина.
По гипотензивной активности все группы
препаратов-прототипов равноценны, т.е. эффект
нифедипина в дозе 30-60 мг/сут сопоставим с
эффектами верапамила в дозе 240-480 мг/сут и
дилтиазема в дозе 240-360 мг/сут. В 80-х годах
появились АК второго поколения. Их основны-
ми преимуществами явились большая продол-
жительность действия, хорошая переносимость
и тканевая специфичность [6,10,18].
По гипотензивной активности АК пред-
ставляют собой группу высокоэффективных
препаратов. Преимуществами перед другими
гипотензивными средствами являются их выра-
женные антисклеротические (препараты не вли-
яют на липопротеидный спектр крови) и антиа-
грегационные свойства. Эти качества делают их
препаратами выбора для лечения пожилых лю-
дей [2,4,8,13]. В лечении хронической болезни
почек, очень важно проводить при сопутствую-
щей гипертонии антигипертензивную терапию.
В случае прогрессирующей хронической почеч-
ной недостаточности на 4 стадии развития хро-
нической болезни почек, ставится вопрос о про-
ведении диализа или трансплантации почек. На
пятой степени болезни обязательно проведение
диализа
или
трансплантации
почек
[4,9,12,14,16]. В заключение можно констатиро-
вать, что на современном этапе имеются боль-
шие возможности для лечения нефрогенной АГ
на всех ее стадиях: при сохранной функции по-
чек, на стадии хронической и терминальной по-
чечной недостаточности, при лечении про-
граммным ГД и после ТП. Выбор антигипертен-
зивных препаратов должен основываться на чет-
ком представлении о механизмах развития АГ и
уточнении ведущего механизма в каждом кон-
кретном случае.
Материалы и методы исследования.
В
исследование были включены 40 больных с
нефрогенной артериальной гипертензией, раз-
вившейся вследствие хронического болезни по-
чек. Возраст больных колебался от 30 до 48 лет
и составил в среднем 36,6 ± 7,3 года.
Все больные находились на стационарном
лечении в Республиканском научно – практиче-
ском центре нефрологии на базе III клиники
ТМА в период с октября 2012 г. по ноября 2013
года. Большинство больных находились воз-
расте, от 30 до 40 лет, т.е. в трудоспособном пе-
риоде. Длительность заболевания колебалась от
8 до 18 лет, в подавляющем большинстве случа-
ев (30 больных ) находились в пределах 7-14 лет,
составив в среднем 10,5+3,1 года.
Пациентов, проживающих в городе было -
22, сельских жителей - 18. Диагноз устанавли-
вался на основании субъективных, объективных
симптомы, клинико-лабораторных и инструмен-
тальных обследований (включая эхокардиогра-
фии - ЭхоКГ), у части больных ( 7 ) биопсии по-
чек. Обследование показало, что уровень АД у
всех больных был достоверно выше нормально-
го значений, что явилось одним из критериев
отбора в исследование.
Всем больным после первичного обследо-
вания и верификации диагноза были назначены
следующие препараты: по показаниям антибак-
териальные препараты (цефалоспорины III поко-
ления), антиагреганты, антиоксиданты, дезин-
токсикационные средства. В качестве антиги-
пертензивного средства 20 больных, которые
составили первую группу (I) принимали антиги-
пертензивный препарат Амлодипин (норваск,
Pfizer, Бельгия) в суточном дозе 10 мг. Вторую
группу (II) составили тоже 20 больных, которые
в комплексной терапии получали Небилет (не-
бивалол, «Берлин-Хеми», Германия) в суточном
дозе 5 мг. Длительность лечения в стационарном
условии составлено в среднем ± 10 дней, амбу-
латорный этап лечение и наблюдении – 3 меся-
ца. Осложнений от проведенной терапии не
наблюдалось.
Всех больных при поступлении изучались
показатели общего анализа крови, общего анали-
за мочи, анализа мочи по Нечипоренко, биохи-
мические показатели крови (мочевину, креати-
нин, коагулограмма, СКФ), бактериологический
посев мочи, а также УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ.
Часть исследование проводилась в динамике
(ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, мо-
чевина, креатинин, СКФ). Через 3 месяца у этих
больных контролировали показатели мочевины,
креатинина, СКФ, ЭхоКГ.
Результаты и их обсуждения. В нашем ис-
следовании выявлено, что анализ антигипертен-
зивной эффективности амлодипина показал, что
через 90 дней лечения препаратом в целом по
группе наблюдалось достоверное снижение
АДср на 25 % (5 больных); уровень целевого АД
был достигнут у 75% (15 больных) пациентов.
По данным других авторов (11) хороший анти-
гипертензивный эффект амлодипина зафиксиро-
ван у 61-91% больных АГ. Наиболее выражен-
ный антигипертензивный эффект амлодипина
Ф.И. Халметова, Х.А. Наимова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 65
отмечен у больных с эксцентрической ГЛЖ на
28% (р<0.005) и концентрической ГЛЖ на 18%,
тогда как у больных с концентрической пере-
стройкой и нормальной геометрией ЛЖ антиги-
пертензивный эффект был минимальным.
У всех больных, кроме пациентов с кон-
центрической перестройкой ЛЖ, амлодипин
уменьшил ИОПСС и повысил СИ. У больных с
концентрической перестройкой ЛЖ лечение ам-
лодипином сопровождалось лишь умеренным
снижением ИОПСС на 6,9%, величина СИ при
этом практически не менялась. Значительное
снижение ИОПСС на 40,8% (р<0,02) наблюда-
лось у больных с эксцентрической ГЛЖ, что
приводило к наиболее выраженному антигипер-
тензивному эффекту. У больных с нормальной
геометрией ЛЖ снижение ИОПСС на 27,6%
(р<0,01) сопровождалось значительным повы-
шением величины СИ на 34,6% (р<0,01), что не
позволяло развиться у этих пациентов антиги-
пертензивному эффекту препарата.
У всех больных, кроме пациентов с нор-
мальной геометрией ЛЖ, амлодипин уменьшал
ИММЛЖ. У пациентов с эксцентрической ГЛЖ
наблюдалось достоверное снижение ИММЛЖ на
21,6%, с 144,4±1,2 до 113,1±1,8 г/м
2
(р<0,01). У
больных с концентрической ГЛЖ также про-
изошло достоверное снижение ИММЛЖ на
13,5%, с 151,5±10,1 до 131,1±15,2 г/м
2
(р<0,02).
Такое изменение структуры миокарда после ко-
роткого курса лечения амлодипином уменьшило
количество больных с концентрической ГЛЖ с
53,8% до 23% случаев. У больных с концентри-
ческой перестройкой ЛЖ произошло падение
ИММЛЖ на 11,3%, с 96,6±11,1 до 85,9±15,3 г/м
2
и ОТС на 14,3%, с 0,49±0,02 до 0,42±0,02
(р<0,05), что привело к восстановлению нор-
мальной геометрии ЛЖ. Значимых изменений
ИММЛЖ у больных с нормальной геометрией
ЛЖ не произошло. После курса лечения амлоди-
пином у всех больных наблюдалось улучшение
ДФ ЛЖ. Наиболее заметно оно было выражено у
больных с нормальной геометрией ЛЖ, где Е/А
увеличилось на 40,7 %, с 0,86±0,20 до
1,21±0,18(р<0,03). У больных с концентрической
ГЛЖ показатель Е/А увеличился еа 13,5%, а при
концентрической перестройке ЛЖ на 18,2%. У
пациентов с эксцентрической ГЛЖ Е/А увели-
чилось незначительно, что, по-видимому, связа-
но с относительно высокими его исходными
значениями.
Таким образом, при лечения амлодипином
тип геометрии ЛЖ влияет не направленность, а
на выраженность гемодинамических и антиги-
пертензивных эффектов препарата, степень ДФ
ЛЖ. На фоне лечения небилетом в целом группе
наблюдалось достоверное снижение АДср; целе-
вое АД было достигнуто у 90% (18больных) па-
циентов II группы. Аналогичный антигипертен-
зивный эффект небилета получен и в других
клинических исследованиях. Небилет имел до-
стоверный антигипертензивный эффект. У боль-
ных с нормальной геометрией и концентриче-
ской ГЛЖ ведущей причиной снижения АДср
было уменьшение ИОПСС (р<0,05). У больных с
эксцентрической ГЛЖ достоверно уменьшилась
величины СИ на 16,5% (р<0,05) и УИ на 28,6%
(р<0,05), при этом несколько возрастал ИОПСС
на 9,6% (р<0,05). У больных с концентрической
перестройкой ЛЖ наблюдалось незначительное
снижение СИ на 6% и ИОПСС на 7,6%. У боль-
ных с нормальной геометрией ЛЖ, несмотря на
выраженное снижение АДср и ИОПСС, отсут-
ствовала выраженная компенсаторная активация
симпатоадреналовой системы; имело место не-
которое уменьшение напряжения регуляторных
механизмов. У больных с концентрической ГЛЖ
препарат
вызывал
достоверное
снижение
ИММЛЖ на 29%, с 140,6±11,1 до 100,8±10,5 г/м
2
(р<0,03) и ОТС на 9,6%, с 0,52±0,01 до 0,47±0,02
(р<0,03). Изменения структуры миокарда ЛЖ
сопровождались у большинства (60%) больных
трансформацией концентрической ГЛЖ в кон-
центрическую перестройку ЛЖ. У части боль-
ных (20%) после лечения диагностировалась
нормальная геометрия ЛЖ. У больных с концен-
трической перестройкой ЛЖ ИММЛЖ снизился
на 11,8%, ОТС на 13,5%, с 0,52±0,02 до
0,45±0,01 (р<0,03), что привело к восстановле-
нию у большей части больных нормальной гео-
метрии ЛЖ после короткого курса лечения не-
билетом. У больных с эксцентрической ГЛЖ и
нормальной
геометрией
ЛЖ
изменения
ИММЛЖ и ОТС были незначительными.
Замечено, что при лечении небилетом у
части больных препарат вызывал небольшое
снижение АДср и значительное уменьшение
ИММЛЖ. Этот факт возможно, свидетельствует
о том, что при лечении небилетом обратное раз-
витие ГЛЖ происходит не столько за счет сни-
жение АДср, сколько в результате непосред-
ственного влияния препарата на структуру мио-
карда. Лечение небилетом сопровождалось
улучшением ДФ ЛЖ. Показатель Е/А возрастал
у больных с концентрической ГЛЖ на 14,6%, у
больных с концентрической ЛЖ на 47,4%, с
0,97±0,11 до 1,43±0,13 (р<0,05) и у больных с
нормальной геометрией на 12,5%. У больных с
эксцентрической ГЛЖ значимых изменений по-
казателя Е/А не произошло. Антигипертензивная
эффективность небилета, направленность и вы-
раженность
гемодинамических
нарушений,
структурных изменений миокарда находятся в
тесной связи с типами ремоделирования ЛЖ.
Современные подходы к лечению хронической нефрогенной артериальной гипертензии
66 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)
Выводы:
У больных ХБП III стадии с
умеренной НАГ имеется нарушения внутрисер-
дечной гемодинамики (снижение СИ, УИ и по-
вышение ИОПСС) Применение Амлодипина и
Небилета у больных ХБП III стадии с умеренной
НАГ хорошо переноситься больными без разви-
тия отрицательных побочных эффектов и приво-
дит к достижению целевого уровня АД с более
выраженным антигипертензивном эффектом. В
результате 3-х месячной терапии Амлодипином
и Небилетом у всех пациентов улучшаются по-
казатели внутрисердечной гемодинамики, кроме
больных с исходной эксцентрическую ГЛЖ по-
лучившие Небилет.
Литература:
1.
Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Чекнева И.С.
Мозговой натрийуретический пептид современ-
ный биомаркер хронической сердечной недоста-
точности // Кардиология. - 2008. - Т.48, №6. —
С.62-69.
2.
Белушкина Н.Н., Северин С.Е. Молекулярные
основы патологии апоптоза // Архив патологии.
2011. — Т. 63, № 1. - С. 51-60.
3.
Волянский Ю.Л., Колотова Т.Ю., Васильев
Н.В. Молекулярные механизмы программиро-
ванной клеточной гибели // Успехи современной
биологии. 2008. - Т. 114, № 6. - С. 679-692.
4.
Гендлин Г.Е., Шило В.Ю., Томилина H.A. и
соавт. Гипертрофия миокарда левого желудочка
и ее прогностическое значение при хронической
болезни почек // Клин, нефрология. — 2009. —
№1. С.22-29.
5.
Гирина М.Б. Перспективы изучения тканево-
го кровотока методом высокочастотной ультра-
звуковой допплерографии // Методы исследова-
ния микроциркуляции в клинике: Материалы
научно-практической конференции. СПб, 2009. -
С. 28-40.
6.
Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика
заболеваний почек инадочечников Москва: Три-
ада X, 2012. — 96 с.
7.
Дядык A.JL, Багрий А.Э., Лебедь И.А. и со-
авт. Гипертрофия левого желудочка у больных с
хронической почечной недостаточностью.// Кар-
диология. 2009. - № 2. - С.76-82.
8.
Зусь Б.А., Команденко М.С., Шулутко Б.И. и
соавт. К методике клинико морфологических
сопоставлений при хроническом гломерулоне-
фрите // Тер. архив. -2010. -Т.63, №7. -С.91-94.
9.
Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, ли-
попротеиды и атеросклероз. — СПб.: Издатель-
ство «Питер Пресс», 1995. — 304 с.
10.
Кутырина И.М., Руденко Т.Е., Дзигоева М.Ю.
Ремоделирование сосудов при хронической по-
чечной недостаточности // Клинич. мед. — 2005.
№2. —1. С.16-21.
11.
Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель
клетки: апоптоз. М: Медицина, 2001. - 190 с.
12.
Мухин H.A., Арутюнов Г.П., Фомин В.В.
Альбуминурия маркер поражения почек и риска
сердечно - сосудистых осложнений // Клин,
нефрология. - 2009. - №1. - С.5-10.
13.
Мухин Н. А., Моисеев В. С. Кардиореналь-
ные соотношения и риск сердечно-сосудистых
заболеваний // Вестн. РАМН. 2003. - № 11. - С.
50
14.
Blacher J., Demuth K., Guerin A.P. et al.
Association
between
plasma
homocysteine
concentrations and cardiac hypertrophy in end-stage
renal disease // J. Nephrol. 2010. - Vol.12, №4. -
P.248-255.
15.
Asberg A., Holdaas H., Jardine A.G. et al.
Fluvastatin reduces atherogenic lipids without any
effect on native endothelial function early after
kidney trasplantation // Clin.Transplantation. 2008. -
Vol. 17, № 4. - P. 385-391.
16.
Ashkenazi A. Targeting death and decoy
receptors of the tumor-necrosis factor superfamily //
Nature Rev. Cancer. 2008. - Vol.2, № 6. - P. 420-
430.
17.
Baigent C., Burbury K., Wheeler D. Premature
cardiovascular disease in chronic renal failure //
Lancet. 2012. - Vol. 356. - P. 147-152.
18.
Baigent C., Landry M. Study of Heart and Renal
Protection (SHARP) // Kidney Int. Suppl. 2012. -
Vol. 84. - P. 207-210.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ХРОНИЧЕСКОЙ НЕФРОГЕННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ф.И. ХАЛМЕТОВА, Х.А. НАИМОВА
Ташкентская Медицинская Академия,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
Цель исследования: оценка в сравнитель-
ном аспекте влияния Амлодипина и Небилета на
ремоделирование сердца у больных ХБП III ста-
дии с умеренной НАГ. Материалы и методЫ: В
исследование были включены 40 больных с
нефрогенной артериальной гипертензией, раз-
вившейся вследствие хронической болезни по-
чек. Результаты: исследование выявило у боль-
ных ХБП III стадии с умеренной НАГ имеется
нарушения внутрисердечной гемодинамики. Вы-
воды: Полученные данные свидетельствуют об
улучшении показатели внутрисердечной гемо-
динамики у всех пациентов после 3-х месячной
терапии Амлодипином и Небилетом.
Ключевые слова:
нефрогенная артери-
альная гипертензия, ремоделирование миокарда,
скорость клубочковой фильтрации, гипертро-
фия миокарда, β-адреноблокаторы, амлодипин,
небилет.
