Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 179
УДК:616-08:618.1
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Н.Р. НАСИМОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЖИНСИЙ ОРГАНЛАР ПРОЛАПСИНИ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИГА ЗАМОНАВИЙ
ҚАРАШЛАР
Н.Р. НАСИМОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон республикаси, Самарқанд
MODERN VIEW ON THE TACTICS OF TREATMENT OF SEXUAL PROLAPSE
N.R. NASIMOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Свои недуги не принято обсуждать в об-
ществе, тем более, если эти недуги-заболевания
п органов. Но есть такая гинекологическая пато-
логия, которая не дает женщине забыть о ее су-
ществование ни на час, становится причиной не
только физических страданий, но и психологи-
ческих переживаний, ставит под угрозу семей-
ную жизнь [1,3].
Зачастую эта болезнь делает женщину не-
уверенной в себе, замкнутой, необщительной,
значительно снижает трудоспособность. Но, не-
смотря на все эти факторы, не каждая женщина
отважится рассказать о своей проблеме даже
врачу гинекологу.
Природная женская стыдливость, мешаю-
щая пожаловаться доктору на свой недуг, обыч-
но связана с частыми проявлениями этого забо-
левания в виде непроизвольного, неконтролиру-
емого ею самой мочеиспускания при смехе,
кашле, чихании, прыжках , поднятии тяжести.
Другими возможными симптомами болезни яв-
ляются недержание газов и кала. Имя этому за-
болеванию-пролапс гениталий или опущение
стенок влагалища.
Эта болезнь известна врачам издревле и
знакома была еще Гиппократу. Однако и сегодня
пролапс гениталий остается одним из наиболее
распространённых женских заболеваний. И если
ранее считалось , что пролапс половых органов-
это удел пожилых и старых женщин, то сегодня
ученые говорят о том, что эта болезнь « помоло-
дела» и встречается уже среди молодых [1,4].
собственным тонусом половых органов, б) взаи-
моотношениями внутренних органов и согласо-
ванной деятельностью диафрагмы, брюшной
стенки и тазового дна, в) связочным аппаратом
матки (подвешивающий, фиксирующий и под-
держивающий). Поддерживающем аппарате ма-
лого таза можно выделить три уровня [2,6].
Каждый уровень отвечает за поддержание
определенных органов или их частей и имеет
характерную форму. I уровень поддерживает
купол влагалища. Он похож на воронку, верхняя
широкая часть которая фиксирована к костным
структурам, а узкая часть к шейке матки. II уро-
вень выглядит как гамок. Он отвечает за стенки
влагалища, мочевой пузырь уретру и прямую
кишку. Пролапс тазовых органов –это смещение
тазовых органов в просвет влагалища или за его
пределы. Среди различных гинекологических
заболеваний пролапс половых органов занимают
одно из ведущих мест. У женщин репродуктив-
ного возраста они нередко являются причиной
временной и стойкой потере трудоспособности.
Вплоть до инвалидности. Сексуальных рас-
стройств и нарушений детородной функции.
Становятся причиной психических страданий.
Частота встречаемости пролапса половых
органов в структуре гинекологической заболева-
емости по данным различных авторов от 15 до
30%, а у женщин старше 50 лет встречается в 60-
80 случаев [1,3]. Несмотря на улучшение жиз-
ненного уровня населения и снижение занятости
женщин на тяжелом производстве, проблема ле-
чения опущения гениталий остаётся одной из
наиболее актуальных для акушер-гинекологов.
Пролапс гениталий, как правило, сочетается с
анатомической и функциональной недостаточ-
ностью смеженных органов приводит к мочевой
и кишечной инконтиненции [7,9]. В США более
13 миллионов, в германии более 5 миллионов
женщин получили диагноз «пролапс». В Индии
опущение и выпадение влагалища и матки носит
характер эпидемии. В России опущения тазовых
органов встречаются у 40-50% женщин старше
50 лет. Более 200 миллионов женщин во всем
мире и свыше 30 миллионов женщин в России
страдают недержанием мочи. Жалобы на недер-
жание мочи предъявили 38,6% российских жен-
щин. Больше половины из них (57,3%) постоян-
но отмечали симптомы недержания, но только
(4%) из них обращались за помощью к специа-
листу. 38% всех проданных в мире женских ги-
некологических прокладок использовались для
устранения последствий недержания мочи.
Женская сексуальная дисфункция развива-
ется у 27% женщин в возрасте от 18 до 66 лет. В
Японии практически нет проблем с недержанием
Современный взгляд на тактику лечения пролапса половых органов
180 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
мочи. Весь секрет заключается в знаменитой
«семенящей» походке японских женщин, кото-
рая вырабатывается в результате постоянных
тренировок мышц промежности с помощью ко-
стяных шариков разного веса. В Китае очень не-
высок процент женщин с пролапсом, поскольку
большинство женщин предпочитают рожать с
помощью «кесарева сечения». Тем самым они
обезопасили себя от родовых травм, которые
являются основной причиной возникновения
пролапса. В связи с бессимптомным течением,
ранние стадии пролапса выявляются не всегда.
Тем не менее, 10-20% гинекологических опера-
ций производится по поводу пролапса гениталий
и недержания мочи. В среднем риск данных
вмешательств в течение жизни составляет 5-
11%. После перенесенной гистерэктомии частота
опущения влагалища может достигать 43%, а
рецидивы после хирургического лечения про-
лапса наступают приблизительно в 30% случаев.
Опущение тазовых органов у женщин имеет тес-
ную этиопатогенетическую связь со стрессовым
недержанием мочи; сочетание данных видов па-
тологии наблюдается в 60% случаев. Это следует
иметь в виду при обследовании пациенток и вы-
боре метода лечения. В зависимости от уровня
повреждения поддерживающего аппарата орга-
нов малого таза, выделяют следующие локали-
зации пролапса: опущение стенок влагалища
(передней и задней), матки, купола влагалища
после гистерэктомии, промежностную грыжу. В
зависимости от того, какой орган выполняет
грыжевой мешок, образованной влагалищной
стенкой, принято выделять гистероцеле, цисто-
целе, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле. С кли-
нических позиций опущение тазовых органов
можно разделить на простое и осложнённое.
Осложнённое называется такое опущение, кото-
рое приводит к нарушению функции органов,
например недержанию мочи (Попов А.А. 2001).
Этиопатогенез.
Полиэтиологичность дан-
ного заболевания не вызывает сомнения. Из все-
го многообразия факторов можно выделить
наиболее распространенные и существенные.
1.Несостоятельность связочного аппарата
матки и тазового дна (к которой может приво-
дить врожденная дисплазия соединительной
ткани, родовой травматизм, эстрогенная ткани,
возрастные изменения мышечной и соедини-
тельной ткани, некоторые экстрагенитальные
заболевания с обменными нарушениями).
2. Повышенное внутрибрюшное давление,
которое, в свою очередь, также может быть ре-
зультатом нескольких причин (тяжелый физиче-
ский труд, хронические заболевания легких,
хронические запоры и т.д.)
Функция поддерживающего аппарата ма-
лого таза сводится к активному и пассивному
противодействию силе тяжести и повышенному
внутрибрюшному давлению. Активный компо-
нент противодействия обеспечивается постоян-
ным тонусом мышц тазового дна в сочетании с
их рефлекторным сокращением при кашле, сме-
хе, натуживании и т.п. Пассивный компонент
связан с прочными соединительнотканными
структурами-производными тазовой фасции.
Наиболее проста и удобна классификация
М.С. Малиновского:
I степень опущение матки такое положе-
ние органа, при котором шейка матки располага-
ется ниже интерспинальной линии, но не выхо-
дит за пределы половой шели.
II степень неполное выпадение матки ха-
рактеризуется тем, что смещение матки книзу
увеличивается, шейка матки выходит из половой
щели, но тело матки находится в малом тазу.
III степень полное выпадение матки вся
матка выходит за пределы половой щели вместе
со стенками влагалища.
Клиническая картина.
При опущении
половых органов часто развивается симптомо-
комплекс, где наряду с нарушениями функций
половых органов на первый план выступают
урологические, проктологические осложнения,
которые и заставляют больных в ряде случаев
обращаться за помощью к врачам смежных спе-
циальностей(к урологам, проктологам). Но ос-
новным симптомом выпадения матки или ее
шейки, стенок влагалища и соседних органов
является обнаруживаемое самой больной обра-
зование, выбухающее из половой щели. Харак-
терным являются изменение менструальной
функции (альгодисменорея, гиперполименорея),
а также гормональные нарушения. Нередко эти
больные страдают бесплодием, хотя наступление
беременности считается вполне возможным.
Клинически различают 5 степеней опуще-
ния стенок влагалища, матки и их выпадения.
Подобное разделение весьма важно и удобно
при решении вопроса о характере лечения боль-
ной.
I степень- начальная стадия опущения, связанная
с частичным ослаблением мышц тазового дна и
мочеполовой диафрагмы, при котором половая
щель зияет, а передняя и задняя стенки влагали-
ща незначительно опущены.
II степень- более значительное ослабление мышц
тазового дна; опущение стенок влагалища со-
провождается опущением мочевого пузыря и
передней стенки прямой кишки.
III степень-матка опущена, шейка доходит до
входа во влагалище.
Н.Р. Насимова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 181
IV степень- неполное выпадение матки, при ко-
тором шейка выступает за пределы входа во вла-
галище.
V степень- полное выпадение матки с выворотом
стенок влагалища.
Тягостным проявлением болезни является
недержание газов и кала, которые возникают или
в результате травматического повреждения тка-
ней промежности, стенки прямой кишки и ее
сфинктера, или в результате глубоких функцио-
нальных нарушений тазового дна. Часто имеет
место неудержание мочи и газов при кашле и
чихание. У данной группы больных часто встре-
чается варикозное расширение вен, особенно
нижних конечностей, что объясняется, с одной
стороны, нарушением венозного оттока в ре-
зультате изменения архитектоники малого таза,
с
другой-недостаточностью
соединительно-
тканных образований, проявляющейся как «си-
стемная» недостаточность. Опущение стенок
влагалища способствует нарушению региональ-
ного кровообращения в малом тазу, приводя к
венозному застою, что вызывает нарушение сек-
реторной функции в виде чрезмерных белей.
Определяются изменения в свёртывающей си-
стеме крови, склонность к тромбообразованию
что проявляется в виде тромбозов и эмболий в
послеоперационном периоде. Стенки влагалища
при опущении становятся сухими, неэластичны-
ми, грубыми ,отёчными, их складчатость менее
выражена. В них возникают трещины, пролежни,
трофические язвы. Вследствие застоя крови и
лимфы происходит отёк шейки матки. Наличие
пролежней приводит к инфицированию мочепо-
ловых путей. Декубитальную язву, располагаю-
щуюся на стенках влагалища и влагалищной ча-
сти шейки матки, необходимо дифференциро-
вать с раковой опухолью, для чего применяют
кольпоскопию и прицельную биопсию. Диагно-
стика основывается на данных анамнеза, осмот-
ра и пальпации с обязательным бимануальным и
ректальным исследованиями, при которых оце-
нивают состояние мышц тазового дна. До начало
осмотра больной на гинекологическом кресле
необходимо попросить ее потужиться в верти-
кальном положении, чтобы иметь представление
о степени выпадения половых органов. С целью
уточнения диагноза можно захватить шейку
матки пулевыми щипцами и низвести ее книзу,
предварительно обнажив ее в зеркалах. Диффе-
ренциальный диагноз опущения и выпадения
стенок влагалища и матки проводится с кистой
влагалища, выворотом матки, родившимся мио-
матозным узлом. Им необходимо провести рас-
ширенную кольпоскопию, направить к урологу
для обследования состояния мочевой системы.
Лечение пролапса гениталий. Консерва-
тивное лечение.
После обследования больных с
опущением стенок влагалища I степени с целью
предотвращения прогрессирования болезни це-
лесообразно назначить консервативное ком-
плексное лечение, которое включает в себя об-
щеукрепляющее мероприятия, направленные на
повышение тонуса мышц тазового дна и перед-
ней брюшной стенки, диету, постоянный кон-
троль за функцией мочевого пузыря и кишечни-
ка.
При опущениях внутренних половых ор-
ганов, когда последние не достигают преддверия
влагалища и при отсутствии нарушения функций
соседних органов возможно консервативное ве-
дение больных, включающее:
-упражнения Кегеля,
-лечебную физкультуру по Юнусову (произ-
вольное сокращение мышц тазового дна во вре-
мя мочеиспускания до прекращения тока мочи).
-заместительная гормональная терапия,
-использование пессариев, лечебного бандажа.
Для коррекции опущения и выпадения ге-
ниталий наиболее широко применяется хирурги-
ческое лечение. Радикальным и эффективным
методом лечения пролапса органов малого таза
является хирургический , так как консерватив-
ное лечение не предотвращает прогрессирование
заболевания, а применение гормональной тера-
пии ведет к возникновению ряда осложнений
[10,11]. В настоящее время существует более 500
способов хирургической коррекции пролапса
органов малого таза, но предложенные методы
недостаточно эффективны, а частота рецидива
заболевания при них достигает в 25-30% случаев
[5,8]. Сложившуюся ситуацию большинство ис-
следователей связывают с неадекватным мето-
дом оперативного лечения, плохой предопера-
ционной подготовкой и ведение больных после
операции. Хирургические методы, применяемые
для коррекции опущения и выпадения половых
органов, должны отвечать определенным требо-
ваниям: метод должен быть не опасным, техни-
чески несложным, близким к физиологическому
в плане восстановления топографоанатомиче-
ских взаимоотношений половых органов. Обес-
печивать сохранение половой и детородной
функций у женщин репродуктивного возраста,
непосредственные в отдаленные результаты
должны быть без рецидивов. В связи с тем что
опущение стенок влагалища и матки является
заболеванием женщин детородного возраста, то
и его лечение должно проводится в этом же воз-
расте, поскольку регенерация в молодом воз-
расте происходит более интенсивно, результаты
оперативного лечения более устойчивы.
Современный взгляд на тактику лечения пролапса половых органов
182 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
В настоящее время предпочтение отдается
операциям, выполненным влагалищным путем,
важнейшим элементом которых является укреп-
ление мышц к фасции тазового дна. При влага-
лищном оперативном доступе не требуется ис-
пользование дополнительной дорогостоящей
аппаратуры, осложнения со стороны легких
встречаются реже и быстрее поддаются коррек-
ции, так как свободному дыханию и сталкива-
нию не препятствуют болевые опущению в све-
жей ране передней брюшной стенки. Работа ки-
шечника быстрее восстанавливается, и атония
почти не наблюдается.
Нагноений брюшной стенки и послеопера-
ционных грыж не бывает. И наконец как бы хо-
рошо ни заживала рана после брюшино-
стеночного сечения, резонным является желание
сохранить брюшную стенку без рубца. Кроме
того, имеет значение психологический момент:
больные гораздо легче соглашаются на опера-
цию, если ее производит через влагалище без
вскрытия брюшной стенки.
Наибольшее распространение получили
следующие виды операций. 1. Передняя коль-
поррафия, кольпоперинеоррафия с леваторопла-
стикой. Эта операция при опущении матки и
влагалища II-III степени для женщин любого
возраста и отсутствии эффекта от консерватив-
ного лечения при опущении I степени. Рецидивы
недержания мочи после передней и задней пла-
стики составляют 5-20%. 2. Манчестерская опе-
рация. В 1808 г. Дональд из Манчестера предло-
жил операцию передней и задней пластики вла-
галища с одновременной ампутацией шейки
матки. В 1915 г. Фортижил модифицировал дан-
ный метод, предложив соединять края разреза
передней стенки влагалища с разрезом на культе
шейки матки и фиксировать боковые связки с
боковой поверхности. Показаниями служат не-
полное выпадение матки с элонгацией шейки
матки в сочетании с опущением передней и зад-
ней стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле,
недержанием мочи при напряжении. Выполняет-
ся при II-IV степени опущения матки и стенок
влагалища у женщин молодого и среднего воз-
раста.
Литература:
1.
Адамян Л.В. Современные возможности ле-
чения пролапса гениталий и стрессового недер-
жания мочи / И.Ф. Козаченко, Б.Е. Сашин, К.Н.
Арсланян // Проблемы репродукции. – 2008. –
Спецвыпуск. – с. 109-110
2.
Аполихина И.А. Распространенность и соци-
альные аспекты недержания мочи у женщин /
И.А. Аполихина, В.В.Константинов, А.Д. Деев//
Акушерство и гинекология, 2005, 5, 32-36
3.
Аполихина
И.А.
Роль
акушерско-
гнекологических факторов риска в возникнове-
нии недержания мочи / И.А. Аполохина, В.В.
Константинов //Возможности новых технологий
в урогинекологии и тазовой хирургии. – М.,
2005, с. 210-211
4.
Иоселиани М.Н. Роль этиопатологического
подхода к хирургии пролапса органов малого
таза / М.Н. Иоселиани, Е.Г. Готсиридзе, А.В.
Хелая // Груз. Мед.новости. – 2006. – Т. 139,
с.64-66
5.
Ищенко А.И. Комбинированный метод опе-
ративного лечения опущения и выпадения внут-
ренних половых органов /А.И. Ищенко, О.Ю.
Горбаленко // Современные технологии в диа-
гностике и лечении гинекологических заболева-
ний. – М., 2006, с. 164-165
6.
Symptomatic and quality of life outcomes after
site-specific fascial reattachment for pelvic organ
prolapse repaire / A.M. Fayyad, E.Redhead,
N.Awan et al. // Int. Urogynecol.J.Pelvic Floor Dys-
funct. – 2008. – Vol.19, N.2, p. 191-197
7.
Tegerstedt G., Miedel A., M.M.-Schmidt et al.
Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: A
population-based approach // // Am. J. Obstet.
Gynecol. 2006. - Vol. 194, № 1. - P. 73-81.
8.
Trivers KF et al. Oral contraceptives and survival
in breast cancer patients aged 20 to 54 years. Epi-
dem Biomarkers Prev 2007, 16, 9: 1822–7.
9.
Validation of telephone administration of 2 con-
dition-specific quality of- life questionnaires / E.J.
Geller, E.R. Barbee, J.M. Wu et al. // Am. J. Obstet.
Gynecol. - 2007. - Vol. 197, N 6. - P. 632.el-4.
10.
The effect of age on short-term outcomes after
abdominal surgery for pelvic organ prolapse / H.E.
Richter, P.S. Good, K.Kenton et al. // J.Am. Geriatr.
Soc. – 2007. – Vol. 55, N 6, p.857-863
The surgical technique and early postoperative
complications of the Gyncare Prolift pelvic floor
repair system / A. Lucioni, D.E.Rapp, E.M.Gong et
al.// Can. J.Urol. – 2008. – Vol.15, N 2, p. 4004-
4008.
