24 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)
УДК: 618.31-072.1
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
М.Ф. АМОНОВА, Г.Ш. ЭЛЬТАЗАРОВА, Д.И. ТУГИЗОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЭКТОПИК ҲОМИЛАДОРЛИКДАН КЕЙИНГИ РЕАБИЛИТАЦИЯГА ЯНГИЧА ЁНДАШУВ
М.Ф. АМОНОВА, Г.Ш. ЭЛЬТАЗАРОВА, Д.И. ТУГИЗОВА
Самарқанд Давлат Тиббиёт Институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
NEW APPROACHES TO REHABILITATION AFTER ECTOPIC PREGNANCY
M.F. AMONOVA, G.Sh. ELTAZAROVA, D.I. TUGIZOVA
Samarkand State Medical Institute
, Republic of Uzbekistan,
Samarkand
Ушбу ишда бачадондан ташқари ҳомиладорликда найларнинг ёрилиши туфайли юзага келадиган
геморрагик шокда аёллар ўлими билан якун топадиган ҳолат ва летал якун топмайдиган ҳолат-“near
maiss” билан солиштирма клиник анализ ўтказилиши олиб борилган. Бунда қон йўқотиш туфайли
аденогипофизда юзага келган характерли морфологик ўзгаришлар ифодаланган. Бу эса критик ҳолатда
яшаётган беморларни реабилитациясига қаратилган.
Калит сўзлар:
эктопик ҳомиладорлик, геморрагик шок, аденогипофиз, реабилитация.
The work includes the clinical comparative analysis of ectopic pregnancy’s mortality cases caused by
hemorrhagic shock and near miss. Current results contain morphological changes in the adenohypophysis
which depend on the amount of hemorrhage and determine the direction of rehabilitation measures in a group
of patients who experienced hemorrhage shock.
Keywords:
ectopic pregnancy, hemorrhagic shock, adenohypophysis, rehabilitation.
Внематочная беременность относится к ме-
дико-социальной проблеме настоящего времени и
входит в пятерку наиболее часто встречающихся
патологий в структуре материнской смертности
(МС) в мире.
В последнее десятилетие отмечается тен-
денция к неуклонному росту частоты ВБ во всем
мире
за счет увеличения частоты воспалительных
заболеваний органов малого таза, артифициаль-
ных абортов и раннему началу половой жизни,
внедрением программ вспомогательных репро-
дуктивных технологий
. Частота повторной внема-
точной беременности (ВБ) колеблется от 4 до12%.
Наиболее распространенной локализацией экто-
пической беременности является маточная труба
(98,5%)
, нарушение целостности которой может
привести к массивному кровотечению, угрожаю-
щему жизни женщины. Последствия геморраги-
ческого шока не ограничиваются нарушениями
кровоснабжения, лимфооттока и иннервации ор-
ганов периферического эндокриннозависимого
звена репродуктивной системы (матка – яичники
–трубы), но и лежат в основе изменений деятель-
ности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и,
в целом, определяют дезорганизацию иерархиче-
ских принципов её функционирования.
Вышеизложенное определило цель иссле-
дования: обосновать необходимость патогенети-
ческих подходов к реабилитации у пациенток,
едва не погибших от массивных кровотечений в
связи с прервавшейся трубной беременностью,
для достижения которой были определены сле-
дующие задачи:
1. провести клинический анализ материн-
ских смертей и случаев, едва не завершившихся
летальным исходом («near miss») по причине мас-
сивных кровотечений при внематочной беремен-
ности;
2. дать морфометрическую и иммуногисто-
химическую характеристику поражения аденоги-
пофиза при кровотечениях, связанных с прерыва-
нием трубной беременности и определить их кор-
реляционные связи с объемом кровопотери;
3. обосновать необходимость патогенетиче-
ских подходов к реабилитационным мероприяти-
ям для пациенток, едва не погибших от массив-
ных кровотечений, связанных с внематочной бе-
ременностью.
Материал и методики исследования.
Проведен сравнительный клинический анализ
материнских смертей (МС) (n=12) и случаев едва
не завершившихся летальным исходом – «near
miss» (n=29), произошедших по причине массив-
ных кровотечений в результате прервавшейся
трубной беременности. Анализировались резуль-
таты макро- и микроскопических исследований,
данные морфологических, морфометрических и
иммуногистохимических исследований. Гистоло-
гическое исследование проводилось бинокуляр-
ным микроскопом «Бимам Р-11» с последующей
микрофотосьемкой. Морфометрические расчеты
проведены с помощью пакета прикладных про-
грамм Statistica 6.0 фирмы Statsoft.
Результаты и их обсуждение.
Возрастной
состав больных, составивших случаи МС и «near
miss», отличался и характеризовался превалиро-
ванием в случаях с летальным исходом женщин в
возрасте старше 30 лет – 9 (75,0%).
В группе «near miss» пациенток в возраст-
ном диапазоне до 30 лет и от 31 года и старше
М.Ф. Амонова, Г.Ш. Эльтазарова, Д.И. Тугизова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 25
оказалось равное количество – соответственно
14(48,4%) и 15(51,7%). У каждой погибшей паци-
ентки от кровотечения, развившегося в результате
разрыва маточной трубы с формированием гемо-
перитонеума, в анамнезе были беременности, из
них роды отмечались лишь у двух (16,7%), а у
остальных 10-ти женщин (83,3%) беременности
завершались артифициальными (80%) и самопро-
извольными абортами (20%). В группе «near miss»
(n=29) геморрагический шок был также обуслов-
лен прервавшейся трубной беременностью с раз-
витием внутрибрюшного кровотечения. Первобе-
ременными являлись 6 пациенток (20,7%). Пред-
шествующие беременности отмечались у 23-х
женщин (79,3%). У 4-х пациенток (17,4%) в
анамнезе не было родов, а предыдущие заверша-
лись артифициальными абортами. Рожавшие па-
циентки в данной группе, в отличие от случаев
МС, составляли большинство – 19 из 29-ти
(82,6%), при этом одни и двое родов в анамнезе
встречались у равного количества больных (у 9-ти
из 23-х- 39,1%), трое родов выявлено лишь у од-
ной пациентки – (4,3%).
Сроки прерывания трубной беременности
соответствовали I триместру и в среднем состав-
ляли в группе МС 7,4±1,8, а в группе «near miss»
6,8±0,9 недель гестации. Более чем у 2/3 пациен-
ток (у 8-ми из 12-ти, 66,7%) группы МС заболева-
ние началось остро в виде внезапного приступа
болей внизу живота и потери сознания. Среди ед-
ва не погибших пациенток («near miss») госпита-
лизация в стационар позднее 24 часов от момента
развития клинических симптомов отмечалась с
достоверно меньшей частотой (6 из 29-ти – 20,7%,
p<0,05).
Суммарный объем кровопотери в обеих
группах варьировал от 1000 до 3000 мл. Тяжелы-
ми осложнениями, которые в группе МС опреде-
ли летальный исход, а в группе «near miss» разви-
тие критических состояний, явились геморрагиче-
ский шок и синдром ДВС. В группе МС суточная
летальность имела место в 9 случаях (75,0%),
остальные 3 женщин (25,0%) находились в стаци-
онаре более 4-х суток. Микроскопически в стенке
маточной трубы отмечалась инвазия интерстици-
ального цитотрофобласта. В случаях неполного
трубного аборта в маточных трубах отмечалось
резкое полнокровие, кровяные свертки и темная
жидкая кровь в просвете; среди кровяных сверт-
ков часто встречались ворсины хориона с дис-
трофическими изменениями.
В случаях полного трубного аборта в
брюшной полости среди кровяных свертков обна-
руживались ворсины хориона. В маточной трубе
отмечались фрагментация мышечного слоя с оча-
говыми, обширными кровоизлияниями по ме-
жмышечным пространствам, обострение хрони-
ческого воспаления. Во внутренних органах, как
правило, выявлялись признаки геморрагического
шока и синдрома ДВС. Массивные кровотечения
приводили к нарушению важнейшего звена го-
меостаза – гемостаза, в которой дисбаланс коагу-
ляции, фибринолиза, эндотелиальных клеток со-
судистого русла и тромбоцитов сопровождался
прогрессированием кровотечения и развитием
синдрома ДВС.
Убедительным доказательством синдрома
ДВС, развившимся на фоне различного объема
кровопотери оказалась сопоставимая частота
тромбоза микрососудов. При этом заслуживало
внимания двукратное увеличение удельного про-
цента микрокист, которые встречались чаще и
были больше по объему в случаях МС от крово-
потери в объеме от 2200 до 3000 мл.
Вероятно, количество микрокист находится
в прямой зависимости от гипертрофии базофиль-
ных клеток.
Важной дополнительной характеристикой
выявленной гипертрофии базофилов аденогипо-
физа послужили иммуногистохимические данные,
которые позволили конкретизировать продукцию
гормонов этими клетками в зависимости от объе-
ма кровопотери. Так, у женщин с кровопотерей до
2000 мл с помощью антител против адренокорти-
котропного гормона (АКТГ) в большинстве ги-
пертрофированных базофилов была выявлена
умеренная иммуноположительная реакция. Гра-
нулы иммуноположительного материала равно-
мерно распределились в их цитоплазме, с некото-
рой их концентрацией в краевой зоне плазмолем-
мы.
При кровопотере от 2200 до 3000 мл, отме-
чалась выраженная гиперпродукция АКТГ в ба-
зофилах аденогипофиза, поскольку иммунополо-
жительные гранулы были более выражены в пе-
риферийных отделах цитоплазмы, что свидетель-
ствовало о повышенной продукции АКТГ.
Антитела против ФСГ и ЛГ не выявили су-
щественных отличий в зависимости от величины
кровопотери, что свидетельствует об отсутствии
их гиперпродукции в базофилах.
Установлено, что развитие некротических
изменений аденогипофиза зависит не только от
объема кровопотери, но также и от её продолжи-
тельности, поскольку при досуточной летально-
сти некроз аденогипофиза отмечен в 25% случаев,
а при наступлении смерти спустя 4 суток после
начала кровотечения – в 75%. Сопоставление
морфометрических показателей объективно сви-
детельствовало о более значимых структурных
изменениях аденогипофиза при кровотечениях
превышающих 2000 мл.
Таким образом, достоверная причинная за-
висимость патоморфологических изменений аде-
ногипофиза от объема кровопотери характеризует
компенсаторный механизм в условиях острой
Новые подходы к реабилитации после эктопической беременности
26 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)
надпочечниковой недостаточности, свойственной
любому шоку, в том числе и постгеморрагиче-
скому. Полученные результаты в группе МС поз-
воляют экстраполировать выявленные изменения
и прогнозировать их высокую вероятность разви-
тия у больных, едва не погибших от массивных
кровотечений в связи с прервавшейся трубной
беременностью.
Характерные морфометрические изменения
гипофиза представляют собой инициальные ста-
дии синдрома Шихана, который в полной мере
развивается при длительном прогрессировании
гипопитуитаризма, что обосновывает направлен-
ность реабилитационных мероприятий для паци-
енток, едва не погибших от массивных кровоте-
чений, связанных с внематочной беременностью.
Литература:
1. Давыдов А.И. Роль трансвагинальной эхогра-
фии в системе диагностики внематочной береме-
ности / А.И. Давыдов, В.С. Попова // Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. –
2011.-Т. 10, №.3. С. 34-38.
2. Истомина Н.Г.Современные медицинские тех-
нологии, применяемые в диагностике и лечении
эктопической беременности / Н.Г. Истомина,
А.Н.Баранов // Журнал акушерства и женских бо-
лезней. - 2008. - Т. LVII, № 1. - С. 109-115.
3. Махотин А.А. Оптимизация протокола ранней
неинвазивной диагностики эктопической бере-
менности / А.А.Махотин, Н.Е.Махотина, А.И.
Шевела // Вестник Новосибирского государ-
ственного университета. Серия: Биология, клини-
ческая медицина. 2011. Т. 9, № 2. С. 82-86.
4. Семёнова О.К.Состояние репродуктивной
функции у женщин с внематочной беременностью
/ О.К. Семёнова, Л.А.Егорова // Проблемы жен-
ского здоровья. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 67-69.
5. Чернова И.С. Современые аспекты этиологии и
патогенеза эктопической беременности (обзор
литературы) / И.С. Чернова, А.В. Козаченко //
Проблемы репродукции. 2009. № 5. С. 28-32.
6. Chen Z.Y., Liu J.H., Liang K., et al. The diagnostic
value of a multivariate logistic regression analysis
model with transvaginal power Doppler ultrasonog-
raphy for the prediction of ectopic pregnancy // J Int.
Med. Res. – 2012. –Vol. 40(1). – P.184-193.
7. Crochet P., Agostini A. Prognostic value of human
chorionic gonadotropin levels 4 days after a single
dose of methotrexate for ectopic pregnancy // Clin
Evid (Online). – 2012. -10; 1406-09.
8. Molina Sosa A. Conservative, laparoscopic and
medical treatment of ectopic pregnancy / Source //
Ginecol Obstet Mex. - 2007. - 75(9):539-48.
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСЛЕ ЭКТОПИЧЕСКОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
М.Ф. АМОНОВА, Г.Ш. ЭЛЬТАЗАРОВА,
Д.И. ТУГИЗОВА
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В работе проведен сравнительный клиниче-
ский анализ материнских смертей и случаев, едва
не завершившихся летальным исходом – «near
mаiss», по причине геморрагического шока, раз-
вившегося в результате разрыва маточной тру-
бы при эктопической беременности. Представ-
лены данные характерных морфологических из-
менений аденогипофиза в зависимости от объема
кровопотери, определяющие направленность реа-
билитационных мероприятий в группе пациенток,
переживших критические состояния.
Ключевые слова:
эктопическая беремен-
ность, геморрагический шок, аденогипофиз, реа-
билитация.
