Наш опыт хирургического лечения идиопатических сколиозов грудной локализации

94 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616-089-616.711-007.55

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКИХ СКОЛИОЗОВ ГРУДНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ

А.Р. САТТАРОВ, Ш.А. АХМЕДОВ, У.Б. ХАНАПИЯЕВ, А.О. КОБИЛОВ, Д.Х. ЖУМАНИЯЗОВ,

С.В. САТТОРОВ, Ф.К. БОТИРОВ, А.Ж. ЭРНАЗАРОВ, А.С. БЕРДИЕВ

Национальный центр реабилитации и протезирования инвалидов МЗ РУз, г. Ташкент;

Центр реабилитации инвалидов Самаркандской области МЗ РУз, г. Самарканд

КЎКРАК СОҲАСИ ИДИОПАТИК СКОЛИОЗЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ

НАТИЖАЛАРИ

А.Р. САТТАРОВ, Ш.А. АХМЕДОВ, У.Б. ХАНАПИЯЕВ, А.О. КОБИЛОВ, Д.Х. ЖУМАНИЯЗОВ,

С.В. САТТОРОВ, Ф.К. БОТИРОВ, А.Ж. ЭРНАЗАРОВ, А.С. БЕРДИЕВ

ЎзР ССВ Ногиронларни реабилитация қилиш ва протезлаш миллий маркази, Тошкент шаҳри;

ЎзР ССВ Ногиронларни реабилитация қилиш Самарқанд вилояти маркази, Самарқанд шаҳри

OUR EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS OF THORACIC

LOCALIZATION

A.R. SATTAROV, SH.A. AHMEDOV, U.B. HANAPIYAEV, A.O. KOBILOV, D.H. JUMANIYAZOV,

S.V. SATTOROV, F.K. BOTIROV, A.J. ERNAZAROV, A.S. BERDIYEV

National center of rehabilitation and prosthesis of invalids, Tashkent;

National center of rehabilitation of Samarkand region

Мақсад.

Кўкрак соҳаси идиопатик сколиозларини хирургик даволашнинг натижаларини анализ

қилиш.

Материал ва методлар.

52 та кўкрак соҳаси I тип ( Lenke et all.) идиопатик сколиозлари

булган беморлар операция килинган..Беморлар ўртача ёши 15,3 ёш. Операциядан кейинги назорат

ўртача 1,8 йилни ташкил килади. 4 группа операциялар килинган: умуртка деформациясини CDI бўйича

коррекция қилиш; калла суяги ва тўпиқ усти соҳасидан склетли тортиш ва умуртка деформациясини

CDI бўйича коррекция қилиш; дискэктомия ва таналар аро спондилодези аутосуяк билан ва умуртка

деформациясини CDI бўйича коррекция қилиш; калла суяги ва тўпиқ усти соҳасидан склетли тортиш,

дискэктомия ва таналар аро спондилодези аутосуяк билан, умуртка деформациясини CDI бўйича

коррекция қилиш. Операцидан олдин ва кейин беморлар SRS-24 сўровномаси орқали текширилган.

Натижалар.

Сколиотик деформациялар 67,7 то 26,6°гача камайган, ўртача 30,3°. Вентрал

спондилодез операциядан кейинги асоратларни 3 баробар камайтиради. Пастки инструментал

умуртка, пастки стабил умуртка холати, нейтраллаштирилган диск хам касалликнинг операциядан

кейинги кечишига ахамияти йук. Операциядан кейинги деформация пастки инструментал умуртка

киялигининг кўпайишига боглик. Беморларни анкеталашнинг натижалари юкори коникиш эффекти ва

вакт давомида унинг кўпайиши кузатилган. Оғир асоратлар кузатилмаган. Хулоса. Замонавий III авлод

сегментар инструментлари кўкрак соҳаси деформацияларида стабил юкори натижаларга эришишга

ёрдам беради, лекин операциядан кейинги кечиши халигача тушунарсиз.

Калит сўзлар:

кўкрак соҳаси идиопатик сколиозлари, хирургик коррекция, Cotrel — Dubousset

инструментлари.

Objective.

To analyze results of surgical treatment of patients with thoracic idiopathic scoliosis.

Materi-

al and methods.

Fifty-two patients with Lenke type 1 idiopathic scoliosis were operated on. Follow-up periods

ranged from 2 weeks to 8 years (mean 1.8 years). Surgical treatment included four types of operation: spine

deformity correction with CD instrumentation; supramalleolar-and-skull traction and CDI correction; discec-

tomy and interdiv fusion with bone autograft and CDI correction; supramalleolar-and-skull traction, discec-

tomy and underdiv fusion with bone auto graft, and CDI correction. Patients were interrogated with pre-and

postoperative SRS-24 questionnaires.

Results.

Scoliosis was corrected from a mean of 67.7° to 26.6°, with a

mean deformity value being 30.3° at the last follow-up. Thus, postoperative progression of the thoracic curve

with a mean follow-up 1.8 years was 3.7° (9 % from the achieved correction). Anterior fusion provided a three-

fold decrease in postoperative progression. Sagittal shape of the thoracic and lumbar spine remained within

norm limits. The location of the lowest instrumented vertebra (LIV) relative to a neutral vertebra, lower stable

vertebra and neutralized disc did not reliably influence on the postoperative course. Postoperative deformity

progression was associated only with increase in LIV tilt. SRS-24 data showed a high rate of patients' satisfac-

tion with the obtained effect of treatment, the rate growing with the extension of follow-up terms. Severe com-

plications were not observed. Conclusion. Modern 3rd generation segmental instrumentation allows to obtain

stable and high results of treatment for single curve thoracic idiopathic deformities, while all regularities of

postoperative course are not fully understood yet.

Key words:

thoracic idiopathic scoliosis, surgical correction, Cotrel — Dubousset instrumentation.

А.Р. Саттаров с соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 95

Современные классификации идиопатиче-

ского сколиоза унифицируют подход к выбору

лечебной тактики, а именно протяженности зоны

спондилодеза и уровня нижнего инструментиро-

ванного позвонка. Некоторые из этих классифи-

каций представляют интерес исключительно с

исторической точки зрения, другие неприменимы

в силу своей сложности, третьи появились совсем

недавно и еще не успели получить широкого рас-

пространения. Классификация King et al. [3, 8, 20]

в течение многих лет была практически един-

ственной, применявшейся повсеместно, но в силу

ряда недостатков потеряла свое значение [1, 4,

18]. Основным недостатком явилось то обстоя-

тельство, что эта классификация была предложе-

на для дистракции по Harrington, а деформиро-

ванный позвоночник рассматривался исключи-

тельно с точки зрения коррекции во фронтальной

плоскости. Появившаяся позднее классификация

Lenkeetal [9, 10, 12, 18] позволяет учитывать са-

гиттальный контур грудного отдела позвоночни-

ка, поэтому она практически вытеснила класси-

фикацию King, хотя обе они далеки от совершен-

ства. Неоднократно проведенные исследования

показали недостаточно высокую степень их до-

стоверности - одна и та же деформация класси-

фицировалась разными исследователями по-

разному, либо один и тот же исследователь, изу-

чая спондилограммы одного больного с интерва-

лом в несколько недель, давал различные заклю-

чения [6, 9, 11, 13, 17, 21]. Кроме того, отдельные

случаи идиопатического сколиоза приходилось

определять как неклассифицируемые в силу того,

что они не укладывались ни в один из типов де-

формации [2, 7, 8, 27, 29, 30]. Ранее проведенный

нами анализ многочисленных литературных дан-

ных показал, что ничего сколько-нибудь похоже-

го на единство мнений относительно выбора гра-

ниц зоны инструментального спондилодеза не

существует [3, 9, 12, 22, 23], поэтому в своей

практической деятельности мы не считали необ-

ходимым строго придерживаться какой-нибудь из

существующих рекомендаций. Принцип макси-

мального сокращения зоны спондилодеза не был

главенствующим, хотя мы старались во всех слу-

чаях, когда это представлялось возможным,

оставлять свободными минимум два двигатель-

ных сегмента над крестцом. Однако более важ-

ным, чем укорочение зоны спондилодеза, нам

представлялась горизонтализация нижнего ин-

струментированного позвонка и предотвращение

появления или прогрессирования деформации

между артифициальным костным блоком и

крестцом [20, 24].

Цель исследования

- изучение ближайших

и отдаленных результатов хирургического лече-

ния больных с идиопатическим сколиозом груд-

ной локализации.

Материал и методы.

Прооперировано 52

пациента (47 девочек, 5 мальчиков) с грудными

первичными сколиотическими деформациями не

более 90° по Cobb с 2012 по 2016 гг. Средний воз-

раст больных - 15,3 года. Тест Риссера: R0 - у 2

больных, R1 - у 3, R2 -у 5, R3 - у 17, R4 - у 20, R5

- у 5. Правосторонний сколиоз - у 49 больных,

левосторонний - у трех. Сроки послеоперацион-

ного наблюдения варьировали от двух недель до

восьми лет (в среднем - 1,8 года).

Выделено четыре группы операций в зави-

симости от объема: I - коррекция деформации по-

звоночника CDI; II-скелетное вытяжение за кости

свода черепа и надлодыжечные области и коррек-

ция деформации позвоночника CDI; III - дискэк-

томия и межтеловой спондилодез аутокостью и

коррекция деформации позвоночника CDI; IV -

скелетное вытяжение за кости свода черепа и

надлодыжечные области, дискэктомия и межте-

ловой спондилодез аутокостью, коррекция де-

формации позвоночника CDI.

Объем вмешательства в каждом конкретном

случае определялся величиной деформации, сте-

пенью мобильности позвоночника, степенью вы-

раженности дисбаланса туловища, возрастом

больного и наличием сопутствующих заболева-

ний, препятствующих выполнению вентрального

спондилодеза как этапа операции в ходе одного

наркоза. Все операции III и IV групп выполнялись

именно таким образом.

Все больные обследованы методом МСКТ

как до операции, так и на этапах послеоперацион-

ного исследования. Кроме того, все пациенты за-

полняли анкету SRS-24.

Результаты.

Вентральный спондилодез

выполнен 16 больным III и IV групп. Протяжен-

ность зоны спондилодеза -3-5 двигательных сег-

ментов. Дорсальный спондилодез (инструмен-

тальный и костная пластика) произведен 52 боль-

ным. Нижний инструментированный позвонок

оказался на уровне L1в 6, L2 - в 11, L3 - в 22, L4 -

в 13 случаях. Протяженность зоны дорсального

спондилодеза варьировала от 9 до 15 двигатель-

ных сегментов.

Исходная величина сколиотической дефор-

мации составила 67,7° (44-89°), в результате опе-

ративного вмешательства уменьшена до 26,6° (10-

48°). Коррекция деформации, таким образом, со-

ставила 41,1° (60,7 %). Этот показатель значи-

тельно превышал дооперационную коррекцию

сколиотической дуги на ща в положении лежа, в

среднем деформация исправлялась до 40,8° (8-

71°), то есть коррекция составляла 26,9° (39,7 %).

При последнем контрольном обследовании сред-

няя величина деформации была 30,3° (13-52°).

Таким образом, послеоперационное прогрессиро-

вание грудной сколиотической дуги при среднем

Наш опыт хирургического лечения идиопатических сколиозов грудной локализации

96 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

сроке наблюдения 1,8 года составило 3,7°, то есть

9 % от достигнутой коррекции.

Отдельно исследовано влияние вентрально-

го спондилодеза на исход хирургической коррек-

ции сколиоза. С этой целью отобрана группа па-

циентов со сроками наблюдения, превышающими

два года (в среднем 3,3 года). Таких больных ока-

залось 26. Вентральный спондилодез осуществлен

у 9, не проводился - у 17 человек. У больных (17

человек), которым дискэктомия и межтеловой

спондилодез не проведены, исходная деформация

в 59,5° (48-73°) уменьшена до 24,8° (15-36°), а к

концу периода наблюдения увеличилась до 31,8°

(16-52°). В свою очередь, у 9 больных, опериро-

ванных с применением вентрального этапа, ис-

ходная деформация была 83,3° (73-89°), после

операции - 29,3° (17-48°), а в максимально отда-

ленные сроки - 31,5° (20-48°). Таким образом, по-

слеоперационное прогрессирование составило 7 и

2,2° в обеих подгруппах (20,2 и 3,7 % от достиг-

нутой коррекции соответственно). Была сделана

попытка выявить зависимость между уровнем

нижнего инструментированного позвонка, поло-

жением нижнего нейтрального позвонка основной

дуги и потерей коррекции. В 26 случаях, когда

нижний инструментированный позвонок распола-

гался дистальнее нижнего нейтрального позвонка

на 1-3 сегмента, среднее послеоперационное про-

грессирование деформации составило 3,4° (0-9°).

Если же нижний инструментированный позвонок

располагался на уровне нижнего нейтрального

позвонка или на один сегмент проксимальнее (12

случаев), послеоперационное прогрессирование

составило 1,1° (0-3°). Аналогичным образом ис-

следована взаимосвязь уровня нижнего инстру-

ментированного позвонка, нижнего стабильного

позвонка и послеоперационного прогрессирова-

ния при условии, что сроки послеоперационного

наблюдения превышают два года. Выяснилось,

что в случае совпадения уровней нижнего ин-

струментированного позвонка и нижнего ста-

бильного позвонка (27 случаев) среднее после-

операционное прогрессирование составляет 6,5°,

а при отсутствии такого совпадения (16 случаев) -

5,5°. В каждом случае в ходе рентгенографиче-

ского обследования определялся нейтрализован-

ный диск - межпозвонковый диск, который в по-

ложении бокового наклона в обе стороны клино-

видно деформируется, причем клиновидность

симметрична при наклонах вправо и влево. По-

пытка исследовать зависимость между уровнями

нижнего

инструментированного

позвонка,

нейтрализованным диском и послеоперационным

прогрессированием не выявила различия между

теми случаями, когда нижний инструментирован-

ный позвонок располагался сразу над нейтрализо-

ванным диском и теми, когда он был на 1-2 сег-

мента дистальнее. Исходно наклон нижнего ин-

струментированного позвонка на прямой спонди-

лограмме в положении стоя составил 15,4° (2-

33°), сразу после операции - 5,2° (1-18°), а в конце

срока наблюдения - 6,5° (1-22°). Необходимо от-

метить, что исходно значительный наклон (более

10°) нижнего инструментированного позвонка

выявлен у 34 больных из 52, сразу после операции

- только у трех, а в конце срока наблюдения - у

11, причем только у 6 из них этот наклон увели-

чился более чем на 5°. У10 пациентов наклон

продолжал уменьшаться в отдаленном послеопе-

рационном периоде.

Резкая потеря коррекции наклона нижнего

инструментированного позвонка, как показывает

анализ, не связана с возрастом больного, выра-

женностью теста Риссера или динамикой баланса

туловища во фронтальной плоскости. Однако вы-

явлена достаточно четкая связь с послеопераци-

онным прогрессированием деформации. Так, из

шести больных, у которых наклон нижнего ин-

струментированного позвонка превысил в после-

операционном периоде 5°, у пяти выявлена значи-

тельная потеря коррекции -от 7 до 14°.Баланс ту-

ловища во фронтальной плоскости определяется

как величина от стояния центроида тела Th1 по-

звонка от средней крестцовой линии. Исходно

практически у всех больных отмечен дисбаланс

туловища - в среднем 19,6 мм (1-69 мм), сразу

после оперативного вмешательства он уменьшил-

ся до 13,3 мм (1-52 мм), а в отдаленном послеопе-

рационном периоде стал еще меньше - 11,4 мм (2-

42 мм). Анализ динамики дисбаланса туловища

показал еще одну особенность этого процесса, а

именно у 27 больных после операции изменилось

направление наклона туловища. Например, если

до коррекции сколиотической дуги был наклон

вправо на 35 мм, то сразу после операции -

наклон влево на 11 мм. Такая инверсия дисбалан-

са суммарно достигала 70 мм и более. Исследова-

ние величины грудного кифоза по Cobb в пред-

операционном периоде показало, что в большин-

стве случаев (36 пациентов) она находилась в

пределах нормальных параметров - от 20 до 40°

[13]. В семи случаях кифоз был менее 20° (лор-

досколиоз), в девяти - превышал 40° (кифосколи-

оз). В среднем сагиттальный контур грудного от-

дела позвоночника представлял собою кифоз ве-

личиной 28,3° (от -7 до 74°). Коррекция трехмер-

ной деформации позвоночника сохранила его в

пределах нормальных параметров, но уменьшила

до 20,8° (от -3 до 43°). В дальнейшем кифотиче-

ский компонент деформации постепенно увели-

чивался и к концу срока наблюдения составил

26,3° (6-56°). Анализ динамики грудного кифоза

по группам операций показывает, что применение

скелетного вытяжения (II и IV группы) значи-

тельно способствует уплощению грудного кифоза

[5].

А.Р. Саттаров с соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 97

Поясничный лордоз (верхняя замыкатель-

ная пластинка Th12 - верхняя замыкательная пла-

стинка S1) в среднем до операции был равен 53,3°

(36-84°). В результате вмешательства был упло-

щен до 43,3° (25-65°), а к концу срока наблюдения

увеличился до 48,7° (20-70°), оставаясь в преде-

лах нормальных параметров [3]. Анализ величины

лордоза по группам операций продемонстрировал

такое же явление, что и в грудном отделе позво-

ночника - скелетное вытяжение (II и IV группы)

усиливает эффект сглаживания физиологических

изгибов позвоночника. Мы исследовали отдельно

сагиттальный контур переходного грудопояснич-

ного отдела позвоночника (верхняя замыкатель-

ная пластинка Th11 - нижняя замыкательная пла-

стинка L2). Сохранение его в пределах нормаль-

ных параметров крайне важно для последующего

функционирования позвоночного столба. У 52

больных до операции переходный грудопояснич-

ный отдел в среднем был близок к прямой линии -

лордоз 1,0° (от -19 до 42°). Сразу после операции

лордоз несколько усилился - до 3,2° (от -11 до 8°),

а в дальнейшем сформировался незначительный

кифоз - 2,3° (от -14 до 10°). Также исследован са-

гиттальный контур отдела позвоночника, распо-

ложенный между нижним инструментированным

позвонком и краниальной замыкательной пласти-

ной S1 (сагиттальный контур свободных сегмен-

тов). В среднем он менялся следующим образом:

до операции это лордоз, равный 39,5° (17-73°),

после вмешательства несколько уменьшается -

36,0° (20-68°), а затем постепенно увеличивается

и к концу срока наблюдения равен 45,0° (22-73°).

Степень ротации апикального позвонка определя-

лась по методике Nash-Moe [12]. В рассматривае-

мой группе больных дооперационная ротация

апикального позвонка в среднем была 31,7 % (12-

52%), в конце срока наблюдения - 30,1 % (14-41

%), то есть практически осталась неизменной. Бо-

лее того, в пяти случаях отмечено некоторое (до 6

%) усиление торсии. Никакой связи с выполнени-

ем так называемого деротирующего маневра не

отмечено.

Прослеживается выраженное снижение об-

щего интегрального индекса асимметрии почти

наполовину (42,5 %). В конце периода наблюде-

ния отмечается небольшое увеличение как этого

индекса, так и паравертебрального угла на вер-

шине деформации. Этим объясняется клиниче-

ское увеличение реберного горба в отдаленном

периоде после операции. В то же время не отме-

чается рецидива нарушений формы спины в гори-

зонтальной плоскости к окончанию срока наблю-

дения.

Результаты анкетирования. Всего было про-

анализировано 77 анкет. Для анкетирования при-

менялся русскоязычный вариант анкеты SRS-24

[4, 15].

Пол пациентов не повлиял на оценку внеш-

него вида до и после операции. После операции

мальчики отмечают более низкий уровень боли, а

девочки - более высокие показатели функции,

уровень профессиональной активности и удовле-

творенности результатами операции в целом, но

более низкую оценку общей активности. Согласие

на операцию на тех же условиях дали бы 88,23 %

девочек и 88,89 % мальчиков. На момент хирур-

гического лечения пациенты были разделены на

две группы: 10-15 и 15-20 лет. У старших в по-

слеоперационном периоде ниже интенсивность

болевого синдрома и выше оценка внешнего вида

и послеоперационной активности. А вот число

согласившихся бы на операцию на тех же услови-

ях было несколько выше в группе младших паци-

ентов - 89,2 % против 84,1 %. У больных с кор-

рекцией сколиотической дуги менее 50 % отмече-

на более высокая интенсивность болевого син-

дрома и большая активность после операции. Ес-

ли достигнута коррекция дуги больше 50 %, то

выше оценка послеоперационного внешнего вида,

число согласившихся бы на операцию на тех же

условиях в этой группе было выше - 89,2 % про-

тив 81,6%. При сравнении результатов оценки

лечения в динамике (шесть месяцев, один, два

года, свыше двух лет) отмечается постепенное

нарастание всех показателей и снижение выра-

женности болевого синдрома при увеличении

срока после операции. Также отмечено увеличе-

ние числа согласных на операцию на тех же усло-

виях: через шесть месяцев после оперативного

вмешательства 74,5 % пациентов, через один год -

78,3 %, через два года - 82,1 %, свыше двух лет -

89,7 %. Расположение нижнего инструментиро-

ванного позвонка не повлияло на существенные

различия. У шести пациентов в позднем после-

операционном периоде (два года и более) выпол-

нено дополнительное косметическое оперативное

вмешательство: поднадкостничная резекция ре-

бер, формирующих остаточный реберный горб.

При сравнении данных анкетирования в этой

группе до и после резекции отмечается более вы-

сокая оценка внешнего вида после операции,

функции после операции, общей и профессио-

нальной активности, удовлетворенности резуль-

татами лечения. После резекции ребер согласие

на оперативное лечение при тех же условиях со-

ставило 100 %.

Осложнения. Осложнения различной степе-

ни тяжести отмечены у 17 больных. Неврологиче-

ские осложнения выявлены у четырех пациентов:

плечевой плексит (два случая), нарушение ликво-

родинамики (один случай), правосторонняя люм-

боишиалгия (один случай). Все осложнения купи-

рованы. Следует отметить, что в дооперационном

периоде неврологическая симптоматика выявлена

у трех пациентов. В одном случае отмечались

Наш опыт хирургического лечения идиопатических сколиозов грудной локализации

98 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

признаки стеноза поясничного отдела позвоноч-

ного канала, еще у двух больных - симптомы лег-

кой пирамидной недостаточности, не усугубляв-

шиеся при проведении тракционной пробы с пол-

ным весом туловища и не сопровождавшиеся ка-

кими-либо изменениями при МРТ. В послеопера-

ционном периоде ни в одном случае усугубления

неврологической симптоматики не отмечено, а в

отдаленные сроки признаков патологии ЦНС не

выявлено. Механические осложнения в ходе вме-

шательства развились в четырех случаях: трижды

происходил перелом поперечного отростка и один

разсуставного при имплантации соответствую-

щих крюков. Крюки приходилось перемещать на

один уровень дистальнее либо проксимальнее,

что никак не повлияло на исход операции.

Наиболее частым осложнением было разви-

тие в ближайшем послеоперационном периоде

верхне-грудной дуги, отсутствовавшей исходно.

Такое нежелательное явление было отмечено пять

раз, причем ни в одном случае вновь сформиро-

ванная дуга не превышала 35°. В отдаленном по-

слеоперационном периоде это искривление либо

оставалось стабильным, либо несколько умень-

шалось. Попытка выявить причины осложнения

не дала убедительных результатов. Единственной

реальной причиной его развития могло быть не-

верное планирование, а именно -неудачный вы-

бор верхнего инструментированного позвонка.

Стандартная методика предусматривает исполь-

зование в этой роли верхнего концевого позвонка

дуги при условии, что мобильность верхне-

грудного отдела позвоночника сравнима с тако-

вой краниальной половины основной дуги ис-

кривления. Если угол Cobb верхне-грудного отде-

ла позвоночника в положении бокового разгиба-

ния отличается от соответствующего угла крани-

альной половины основной дуги (от верхнего

концевого до апикального позвонка) не более чем

на 17°, это говорит о том, что верхне-грудной от-

дел позвоночника достаточно мобилен и невклю-

чение его в зону блока не грозит развитием дис-

баланса надплечий [15]. У наших пациентов вы-

шеуказанное различие варьировало от 4 до 23°,

причем во всех случаях, кроме одного, оно было

меньше 17°. Возможно, следует полагать, что

приведенная в литературе рекомендация недоста-

точно обоснована. Гнойных осложнений в анали-

зируемой группе больных не отмечено.

Обсуждение. Пациенты из сравнительно

небольшой, но однородной группы с так называ-

емыми С-образными сколиозами прооперированы

с применением CDI и дополнениями в виде

дискэктомии с межтеловым спондилодезом и ске-

летным вытяжением. Такие деформации, которые,

вероятно, можно расценивать как наиболее про-

стые с точки зрения механогенеза сколиоза имен-

но в силу этой причины стоят несколько особня-

ком на фоне общего многообразия искривлений

позвоночного столба. Дополнение, точнее пред-

варение коррекции вентральным этапом, имело

двоякую цель - повысить мобильность наиболее

ригидной апикальной зоны деформации для по-

лучения максимально возможной коррекции и

предотвратить послеоперационное прогрессиро-

вание сколиоза путем формирования костного

блока этой зоны. Показанием к выполнению вен-

трального этапа операции в каждом конкретном

случае служила необходимость достижения одной

или обеих этих целей. Приведенные выше цифры,

как и многочисленные данные литературы, свиде-

тельствуют о высокой эффективности сегментар-

ного инструментария в достижении коррекции и

сохранении полученного эффекта. В то же время

эффективность вентрального этапа хирургами

обсуждается весьма редко. Обращает на себя

внимание то, что интраоперационная коррекция

деформации значительно превышает таковую на

функциональных спондилограммах. Нам не уда-

лось убедительно показать, что локализация ниж-

него инструментированного позвонка относи-

тельно нижнего нейтрализованного позвонка,

нейтрализованного диска и нижнего стабильного

позвонка каким-то образом влияет на сохранение

достигнутой коррекции и восстановление баланса

туловища. Возможно, причина в том, что рас-

сматриваемая группа сравнительно невелика. От-

мечено, что послеоперационное прогрессирова-

ние сколиотической дуги было существенно

больше в I и III группах, где не использовалось

интраоперационное скелетное вытяжение. Можно

предположить, что снижение объемов послеопе-

рационного прогрессирования связано с более

полноценным восстановлением баланса тулови-

ща, достигаемым с помощью скелетного вытяже-

ния. Весьма любопытны данные, касающиеся ди-

намики баланса туловища во фронтальной плос-

кости. Важен сам факт наличия дисбаланса прак-

тически у всех больных анализируемой группы.

Дело в том, что единичная грудная дуга без про-

тивоискривлений, казалось бы, не должна суще-

ственно нарушать статику больного. Однако у 20

больных дисбаланс превышал 20 мм, у остальных

находился в пределах этого показателя. В литера-

туре удалось найти только одно упоминание ди-

намики дисбаланса туловища у больных с еди-

ничными грудными дугами [11]. Это, кстати,

единственная известная нам работа, посвященная

анализу группы таких больных. По данным

Morgan-Houghetal., до операции дисбаланс соста-

вил 19 мм, после вмешательства усилился до 27

мм, а в конце периода наблюдения вернулся к ис-

ходному уровню (20 мм). Анализ показателей ди-

намики нижнего инструментированного позвонка

по группам операций показывает, что при исполь-

зовании скелетного вытяжения (II и IV группы)

А.Р. Саттаров с соавт.

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 99

потери коррекции его положения практически не

происходит. Сагиттальный контур грудного и по-

ясничного отделов позвоночника существенно

менялся. Грудной кифоз в ближайшем послеопе-

рационном периоде становился меньше, хотя и

оставался в пределах нормальных показателей, а в

дальнейшем постепенно усиливался, но также не

превышал норму. Практически это же происходи-

ло и с поясничным лордозом, переходным грудо-

поясничным и пояснично-крестцовым отделами

позвоночника. Важно отметить, что во всех слу-

чаях, когда до операции отмечался грудной

лордоз, удалось восстановить кифотический кон-

тур грудного отдела позвоночника. Достоверной

деротации позвоночника отмечено не было, что

совпадает с данными ряда авторов, исследовав-

ших этот аспект проблемы [7, 14]. Ни в одном

случае не выявлено осложнений, связанных с вы-

полнением переднего и заднего этапов в ходе од-

ного наркоза. Анализ результатов анкетирования

больных показал высокую степень самооценки

результатов оперативного лечения. Рост количе-

ства положительных оценок с увеличением сро-

ков послеоперационного наблюдения говорит о

хорошей приспособляемости пациентов к новым

условиям статики и динамики. В свою очередь,

100 % положительная оценка результата после

операции резекции реберного горба демонстриру-

ет некоторые психологические особенности боль-

ных, нуждающиеся в дальнейшем изучении.

Заключение.

Современный сегментарный

инструментарий III поколения позволяет получать

стабильно высокие результаты при лечении еди-

ничных грудных идиопатических деформаций, но

далеко не все закономерности течения послеопе-

рационного периода представляются до конца

понятными.

Литература:

1.

Дулаев А.К., Тесаков Д.К., Надулич К.А. и

др. Заключительная коррекция сколиотической

деформации по методике Котреля – Дюбуссе по-

сле этапных опраций по аррингтону // Адаптация

различныхсистем организма при сколиотической

деформациипозвоночника. Методы лечения: Тез.

докл. междунар.симпозиума. М., 2003. С. 133–

134.

2.

Ким В.Дж., Койллард К., Ралми С. и

др.Влияние сегментарной транспедикулярной

фиксации на активно растущий позвоночник:

длительное экспериментальное исследование

//Хирургия позвоночника. 2005. № 1.С. 105–111.

3.

Ковальов А.О., Мезенцев А.О., Петренко

Д.Є.та ін. Деклараційний патент України

№6483на корисну модель «Транспедикулярний в

узолкріплення пристрою для фіксації хребта» //

Опубл.16.05.2005. Бюл. № 5.

4.

Мезенцев А.А., Петренко Д.Е. Отдаленные

результаты хирургического лечения ювенильно-

гоидиопатического сколиоза // Ортопед., травма-

тол. и протезир. 2007. № 3. С. 76–80.

5.

Мезенцев А.А., Петренко Д.Е., Барков

А.А.Оценка результатов хирургического лечения

сколиоза с помощью вопросника SRS-30 // Орто-

пед.,травматол. и протезир. 2007. № 4. С. 17–21.

6.

Радченко В.А., Мезенцев А.А. Хирургиче-

скаякоррекция сколиотической деформации по-

звоночника у пациентов с незрелостью скелета,

используя ISJP полисегментарную конструкцию //

SICOT: Тез.докл. 13-й науч.-практ. конф. СПб.,

2002. С. 238.

7.

Сампиев М.Т., Лака А.А., Балашов С.П.

Опытприменения универсального дорсального

инструментария в лечении сколиотической болез-

ни// Хирургия позвоночника. 2005. № 2. С. 46–49.

8.

Akbarnia B.A., Breakwell L.M., Marks D.S., et

al. Dual growing rod technique followed for three to

eleven years until final fusion: the effect of

frequencyof lengthening // Spine. 2008. Vol. 33. P.

984–990.

9.

Akbarnia B.A., Marks D.S., Boachie-AdjeiO.

et al. Dual growing rod technique for the treatmentof

progressive early-onset scoliosis: a multicenter

study// Spine. 2005. Vol. 30. Suppl. 17. P. S46–S57.

10.

Betz R.R., Kim J., D’Andrea L.P., et al. An

innovative technique of vertebral div stapling for

the treatment of patients with adolescent idiopathic

scoliosis:a feasibility, safety, and utility study //

Spine. 2003.Vol. 28. P. S255–S265.

11.

Braun J.T., Akyuz E., Udall H., et al. Three-

dimensional analysis of 2 fusionless scoliosis

treatments:a flexible ligament tether versus a rigid-

shape memoryalloy staple // Spine. 2006. Vol. 31. P.

262–268.

12.

Braun J.T., Hoffman M., Akyuz E., et al.

Mechancal modulation of vertebral growth in the

fusionlesstreatment of progressive scoliosis in an

experimentalmodel // Spine. 2006 Vol. 31. P. 1314–

1320.

13.

Cunningham M.E., Frelinghuysen P.H.,

RohJ.S. et al. Fusionless scoliosis surgery //

CurrOpinPediatr.2005. Vol. 17. P. 48–53.

14.

Early S.D., Newton P.O., White K.K., et al.

The feasibility of anterior thoracoscopic spine

surgeryin children under 30 kilograms // Spine. 2002.

Vol. 27.P. 2368–2373.

15.

Goldberg C.J., Moore D.P., Fogarty E.E., et al.

The rib hump after surgery for early onset spinal

deformity // Stud. Health Technol. Inform. 2002. Vol.

91.P. 465–468.

16.

Grealou L., Aubin C.E., Sevastik J.A., et al.

Simulations of rib cage surgery for the management

of scoliosis deformities // Stud. Health. Technol.

Inform. 2002.Vol. 88. P. 345–349.

17.

McCarthy R.E., McCullough F.L., Luhmann

S.J., et al. Shilla growth enhancing system for the

treatment of scoliosis in children: greater than two

Наш опыт хирургического лечения идиопатических сколиозов грудной локализации

100 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

yearfollow up // SRS 43rd Annual Meeting and

Course,Final Program. Salt Lake City, 2008.

18.

Mineiro J., Weinstein S.L. Subcutaneous

rodding for progressive spinal curvatures: early

results// J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22. P. 290–

295.

19.

Newton P.O., Fricka K.B., Lee S.S., et al.

Asymmetrical flexible tethering of spine growth in an

immaturebovine model // Spine. 2002. Vol. 27. P.

689–693.

20.

Ruf M., Harms J. Pedicle screws in 1- and 2-

year-oldchildren: technique, complications, and effect

on further growth // Spine. 2002. Vol. 27. P. E460–

E466.

21.

Senaran H., Yazici M., Karcaaltincaba M., et

al. Lumbar pedicle morphology in the immature

spine:a three-dimensional study using spiral

computedtomography // Spine. 2002. Vol. 27. P.

2472–2476.

22.

Thompson G.H., Akbarnia B.A., Campbell

R.M. Jr. Growing rod techniques in early-onset

scoliosis// J. Pediatr. Orthop. 2007. Vol. 27. P. 354–

361.

23.

Wall E.J., Bylski-Austrow D.I., Kolata R.J., et

al.Endoscopic mechanical spinal hemiepiphysiodesis

modifies spine growth // Spine. 2005. Vol. 30.P.

1148–1153.

24.

Wild A., Jаger M., Krаmer R., et al. A new

technique for the surgical management of

deformitiesin the growing spine // Biomed. Tech.

(Berl). 2002.Vol. 47. P. 270–271.

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ИДИОПАТИЧЕСКИХ СКОЛИОЗОВ

ГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

А.Р. САТТАРОВ, Ш.А. АХМЕДОВ,

У.Б. ХАНАПИЯЕВ, А.О. КОБИЛОВ,

Д.Х. ЖУМАНИЯЗОВ, С.В. САТТОРОВ,

Ф.К. БОТИРОВ, А.Ж. ЭРНАЗАРОВ,

А.С. БЕРДИЕВ

Национальный центр реабилитации и протезирова-

ния инвалидов, Республика Узбекистан, г. Ташкент

Центр реабилитации инвалидов Самаркандской

области МЗ РУз, г. Самарканд

Цель исследования.

Анализ результатов

хирургического лечения больных с идиопатиче-

ским сколиозом грудной локализации.

Материал

и методы.

Прооперировано 52 пациента с идио-

патическим сколиозом I типа по классификации

Lenke et al. Средний возраст больных 15,3 года.

Сроки послеоперационного наблюдения в сред-

нем составили 1,8 года. Выделено четыре группы

операций: коррекция деформации позвоночника

CDI; скелетное вытяжение за кости свода черепа

и надлодыжечные области и коррекция деформа-

ции позвоночника CDI; дискэктомия и межтело-

вой спондилодеза утокостью и коррекция дефор-

мации позвоночника CDI; скелетное вытяжение за

кости свода черепа и надлодыжечные области,

дискэктомия и межтеловой спондилодезаутоко-

стью, коррекция деформации позвоночника CDI.

До и после операции больные анкетированы с

помощью опросника SRS-24.

Результаты.

Ско-

лиотическая деформация уменьшена в среднем с

67,7 до 26,6°, при последнем контрольном обсле-

довании средняя величина деформации составила

30,3°. Вентральный спондилодез позволил сни-

зить послеоперационное прогрессирование де-

формации в три раза. Положение нижнего ин-

струментированного позвонка относительно

нейтрального позвонка, нижнего стабильного по-

звонка и нейтрализованного диска не оказывало

достоверного влияния на течение послеопераци-

онного процесса. Результаты анкетирования

больных доказывают высокую степень удовле-

творенности полученным эффектом, причем этот

показатель растет по мере увеличения сроков

наблюдения. Тяжелых осложнений не отмечено.

Заключение. Современный сегментарный ин-

струментарий III поколения позволяет получать

стабильно высокие результаты при лечении еди-

ничных грудных идиопатических деформаций, но

далеко не все закономерности течения послеопе-

рационного периода представляются до конца

понятными.

Ключевые слова:

идиопатические грудные

сколиозы, хирургическая коррекция, инструмен-

тарий Cotrel - Dubousset.